7/26/2019 DMP CURS 2

1/16

DMP CURS 2

DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL DISTROFIILOR

MUSCULARE PROGRESIVE

1. GENERALITI

n conturarea diagnosticului pozitiv al distrofiilor musculare progresive, explorrile

paraclinice aduc o serie de date deosebit de utile n completarea diagnosticului clinic. Printre

acestea putem aminti:

a. E.M.G miogen, fr reac ie de degenerescen electric b. Modificri E!Gc. Examenul anatomo"patologic #$istologie, $istoc$imie% & tabloul $istologic variind n

func ie de etapa miodistrofieid. Ecografia muscular & datorit rela iei dintre severitatea anomaliilor mezenc$imale

din mu c$i i ecogenitate. 'u toate acestea, o ecografie normal nu poate exclude o

boal neuromusculare. 'omputer tomografia muscular & valorile de atenuare #sczute% la '( sunt corelate cu

gradul de degenerare muscular i nlocuire grsoas. '("ul normal nu exclude boala.f. )ezonan a magnetic nuclear muscular & imaginile de rezonan magnetic asigur

cel mai bun contrast al esutului moale i o excelent diferen iere ntre parenc$imul

muscular, grsime, fibroz i edemg. Examenul de ser & cre te aldolaza, transaminazele, 'P!, *+

$. Examenul de urin & cre te creatinuria, scade creatininuria

-

7/26/2019 DMP CURS 2

2/16

2. ASPECTE PARTICULARE N DISTROFIA

MUSCULAR PROGRESIV

2.1. DISTROFIA MUSCULAR DUCHENNE

+iagnosticul clinic de distrofie muscular +uc$enne poate fi sus inut paraclinic prin:

ivele serice ale 'P!, ce sunt mult crescute n stadiile preclinice ale bolii 're terea ecogenit ii mu c$iului la examinarea cu ultrasunete. n stadiile

avansate, ecogenitatea muscular este n general crescut i cre te n paralel cu

pierderea for ei musculare. Gemenii sunt mai ecogeni dec/t solearul. Ecourile

osoase i ale fasciilor diminu modificrile miopatice pe electromiogram i

confirmat prin demonstrarea modificrilor patologice la biopsia muscular. '$iar n stadiile precoce ale bolii, nainte ca semnele clinice distinctive s apar,

mu c$iul arat de0a modificri $istologice #necroza fibrelor musculare, modificri

$ialine evidente, fibroz endomisial i regenerarea fibrelor%. Pe msur ce boala

progreseaz, regenerarea tinde s se reduc. n stadiul tardiv al bolii sunt nlocuite

aproape complet fibrele musculare extrafusale cu esut adipos i colagen.

Distrofie muscular Duchenne (A.M., , 1 ani!

1ibre musculare cu nuclei picnotici, axializa i

2

7/26/2019 DMP CURS 2

3/16

n stadiile precoce, '( arat $ipodensit i localizate la unii mu c$i. Primii afecta i

sunt va tii laterali i mediali, adductorii coapselor, bicepsul femural, fesierii i

gemenii. Moletul devine $ipertrofic sau pseudo$ipertrofic. (reptat ariile de

atenuare sczute se unesc i dau mu c$iului un aspect ters, neclar. 'roitorul i

dreptul intern, semitendinosul i semimembranosul i pstreaz de obicei structura

lor normal i se mresc de volum, p/n n stadiile finale c/nd devin de asemenea

$ipoden i. Mrimea mu c$iului este normal, doar u or sczut sau crescut n stadiile

timpurii, )M arat valori (-anormal de mari la nivelul coapselor, i u or

descrescute la nivelul tricepsului sural. 3alorile (-scad rapid cu progresia bolii. n

stadiile tardive, intensit ile crescute ale semnalelor ( - i ( 2indic lipomatoza

muscular.

2.2. DISTROFIA MUSCULAR BECKER

+atele paraclinice ce nso esc tabloul clinic n distrofia muscular 4ec5er sunt

urmtoarele:

're terea important a nivelului seric al 'P! n cazurile timpurii de distrofie

muscular 4ec5er. 6ceast cre tere poate fi nt/lnit i n distrofia +uc$enne,

diagnosticul diferen ial ntre cele dou tipuri de distrofii musculare neput/ndu"se

face n func ie de acest criteriu. +in punct de vedere anatomopatologic, modificrile aprute n aceast afec iune

sunt n general asemntoare celor din distrofia muscular +uc$enne #mici grupri

de fibre bazofile, fagocitoza i necroza fiind mai reduse ca n distrofia muscular

+uc$enne, nuclei interni mai numero i ca n distrofia muscular +uc$enne, reac ii

inflamatorii mai reduse ca n distrofia muscular +uc$enne, proliferare de grade

variabile a esutului con0unctiv%. 7cazional apar fibre 8m/ncate de molii9 sau fibrersucite. Gradul de diferen iere a diferitelor tipuri de fibre cu reac ia 6(P"azic de

rutin la p ,; este mai clar n distrofia muscular 4ec5er dec/t n distrofia

muscular +uc$enne.

7/26/2019 DMP CURS 2

4/16

Distrofie muscular "ec#er ( D.$., ,1% ani!

esut con0unctivo"adipos abundent ntre fibrele musculare atrofiate #8atrofie de grup9%.ucleii fibrelor musculare sunt mai numero i discret reac ie inflamatorie.

+istribu ia anomaliilor n distrofia muscular 4ec5er este similar cu cea din tipul

+uc$enne, dar sunt mai pu in pronun ate.Mu c$ii fesieri, ai coapsei, cu excep ia

croitorului, a dreptului intern, lungului adductor i la unii pacien i a

semitendinosului i semimembranosului, devin atrofici. =pre deosebire de tipul

+uc$enne, infiltrarea gras a moletului este mai u oar ca cea a mu c$ilor

paravertebrali.

;

7/26/2019 DMP CURS 2

5/16

2.3. DISTROFIA MUSCULAR FACIO-SCAPULO-HUMERAL IFORMA SCAPULO-PERONIER (EMERY DREIFUSS)

+iagnosticul paraclinic se bazeaz pe urmtoarele aspecte:

+in punct de vedere morfopatologic, se eviden iaz fibre musculare mici, angulare,

rsp/ndite singure sau n grupuri mici. n biopsii este evident necroza redus i

aspectul de fibre musculare 8m/ncate de molii9.

Distrofie muscular facio&sca'ulo&humeral ($.D., , 1 ani!

1ibre musculare de dimensiuni variate, unele cu aspect inelar

ucleii dispu i central sunt mari i rotunzi.

E!G"ul se caracterizeaz prin grade variate de bloc >i readucerea undelor P, mai

t/rziu urmate de aritmie atrial >i paralizie atrial. n unele cazuri modificrile

E!G pot fi prezente de timpuriu, dar n alte cazuri nici nu apar. Monitorizarea

7*(E) poate fi folositoare n sesizarea aritmiei >i pacema5er"ul poate fi

salvator. 'P! este doar moderat crescut n contrast cu cre>terea important din +istrofia

+uc$enne >i 4ec5er, nivelele rareori dep>ind sutele. 3aloarea '!P la purttori

?

7/26/2019 DMP CURS 2

6/16

pare a fi normal, dar Emer@ >i +reifuss au observat o u>oar cre>tere n ; din --

purttori studiaAi. EMG a fost considerat de obicei miopatic, dar unii autori au gsit modificri ce

pledau pentru denervare n unele cazuri. 'ea mai clar anomalie poate fi observat prin intermediul rezonan ei magnetice

nucleare la nivelul bicepsului, tricepsului >i mu>c$ilor centurii scapulare. 3alorile

(-sunt crescute n mu>c$ii drept femural >i biceps femural. Bntensitatea semnalului

pe =(B) >i imaginile de msurare (2 se coreleaz cu activitatea bolii. Ele se

normalizeaz dup un tratament cu succes.

2.4 DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARINGIAN+iagnosticul clinic este completat de urmtoarele date paraclinice:

ivelele serice ale 'P! sunt crescute de 2 ori p/n la ? ori fa de valoarea

normal, n special la pacien ii cu disfunc ie semnificativ a membrelor. ivelele serice crescute la Bg6 >i BgG la indivizii clar afectaAi, dar nu >i la membrii

neafectaAi ai familiilor. EMG la nivelul mu>c$ilor cranieni afectaAi sau ai membrelor afectate arat fie

discrete semne ale unui proces miopatic ,fie un model amestecat miopatic >idegenerativ.

(estul cu edorfoniu este uneori folosit pentru a exclude miastenia gravid n

cazurile ,,sporadice9. (estele pentru evaluarea disfagiei constau n:

o (est de ng$iAire a CD ml ap rece ca g$eaAa #4oc$ard >i colaboratorii%o 1ibroscopia direct este folosit pentru a elimina leziunile faringelui,

laringelui >i esofaguluio Manometria #a0ut la nAelegerea procesului%o Bmaginile cu pr/nzuri de bariu arat dinamica mu>c$ilor faringienio =cintigrafia cu radionuclizi este c$iar mai bun, art/nd o nt/rziere uria>

n evacuarea faringian, la toate cazurile. ici unul dintre teste nu e specific, dar poate a0uta la selectarea pacienAilor pentru

tratamentul c$irurgical >i pentru dispensarizare mai eficient. 'ele mai multe informaAii asupra naturii >i particularitAii distrofiei musculare

oculo"faringiene sunt eviden iate fr dubii de studiile patologice ale biopsiei

musculare.

7/26/2019 DMP CURS 2

7/16

Distrofie muscular oculo&farin)ian ( *.S., , % ani!

Fnele fibre musculare sunt $ialinizate i prezint vacuole intracitoplasmatic #sgeata%

2.. DISTROFIA MUSCULAR CONGENITAL

+atele paraclinice completeaz tabloul clinic i constau n:

'P! poate fi moderat crescut, n special n fazele timpurii, dar poate fi i n

limitele normalului. +e obicei nu atinge nivelul din distrofia muscular

+uc$enne. EMG arat un model miopatic. Miosonografia copiilor afecta i arat de obicei cre terea considerabil a

ecogenit ii i 8umbrirea9 ecogenit ii osoase la nivelul extremit ilor

inferioare. n boala 8central core9 ecografia muscular arat ecogenitatemarcant crescut a musculaturii coapsei.

Bmaginile '( i )M arat n miopatia nemialin densitate sczut i cre terea

intensit ii semnalului, indic/nd cre terea con inutului n esut adipos a

flexorilor dorsali ai piciorului. n boala 8central core9, dup efectuarea '("ului

la nivelul coapsei pacien ilor, se vor eviden ia $ipodensit i n special n

mu c$ii croitori. 6spectele morfopatologice sunt specifice fiecrei entit i n parte:

o

4oala 8'entral core9: prin te$nici speciale se observ prezen a anumeroase arii ca un miez, lipsite de activitate enzimatic. Fneori

7/26/2019 DMP CURS 2

8/16

exist doar o singur arie pe o fibr sau alternativ pot exista 2, < sau

mai multe.o 4oala Multimiezurilor: multimiezurile se aseamn cu miezurile mici

nestructurate ce se extind pe mai pu in de -DD Hm i sunt astfel vizibile

ca arii de activitate sczut n preparatele 6(P"azice. =e mai observ o

predominan a fibrelor de tip -, dar multimiezurile se pot gsi n

ambele tipuri de fibre.o Miopatii 'entronucleare: prezen a a numero i nuclei centrali ntr"o

propor ie mare a fibrelor musculare.o +ispropor ia congenital a tipurilor de fibre: tipul - sau 26 de fibre este

semnificativ mai mare dec/t celalte tipuri de fibre. +iferen a ntre

diametrul mediu al celui mai mare tip de fibr i cel al celui mai mic tip

poate a0unge i p/n la -2I.o Miopatia emalin: si ia denumirea de la o structur cu con inut

proteic asemntor cu un baston, ce se gse te n aceast boal de

obicei n asociere cu material anormal al liniei J. +e i bastona ele pot

fi vzute n sec iuni colorate tricromic, ele nu sunt n mod obi nuit

aparente #vizibile% n preparatele KE.

C

7/26/2019 DMP CURS 2

9/16

2.!. DISTROFIA MIOTONIC

+iagnosticul este dificil de confirmat la copil, pentru c EMG nu arat descrcri

miotonice i biopsia muscular este de obicei normal.+in punct de vedere paraclinic, investiga iile au eviden iat:

're>teri ale enzimelor serice la toAi bolnavii Electromiografii cu traseu miogen >i cu prezenAa ,,salvelor miotonice9 la toAi

pacienAii cu miotonie =teinert Modificri osoase evidenAiate prin examene radiologice corespunztoare

#$iperostoz frontal intern, aplatizarea bolAii craniene, cifoscolioz, deformri

toracice% Examenul '( a evidenAiat microcefalie >i $iperostoz frontal intern

Examenul anatomopatologic al fragmentelor de biopsie muscular a prezentataspecte caracteristice ntregului sublot de pacien i cu miotonie =teinert:

1ibre musculare de variate dimensiuni, cu rare fibre atrofiate abundent

esut con0unctiv"adipos, care disociaz fibrele musculare

Miotonie Steinert (M.C., , 22 ani!

1ibre musculare de variate dimensiuni, cu rare fibre atrofiate abundent, esut con0unctivo"adipos, care disociaz fibrele musculare

'itoplasma fibrelor musculare este omogenizat, intens eozinofil, nucleii

sunt $ipercromatici i internaliza i # +i)ura %

7/26/2019 DMP CURS 2

10/16

Bnele striate #miofibrile ce pierd orientarea longitudinal >i devin circulare,

ncon0ur/nd un mnunc$i de fibre dispuse longitudinal% Mase sarcoplastice

Proliferare a Aesutului con0unctiv, mai redus ca n cazurile de +.M.4ec5er

Multiplicarea fibrelor intrafusale

-D

7/26/2019 DMP CURS 2

11/16

DIAGNOSTICUL POZITIV, DIFEREN IAL,

TRATAMENT I SFAT GENETIC N DISTROFIILE

MUSCULARE PROGRESIVE

1. DIAGNOSTICUL POZITIV

+iagnosticul pozitiv al distrofiilor musculare progresive se pune prin existenAa

sindromului clinic MB7GE #descris anterior%, examenele biologice, electrofiziologice

#EMG% modificate corespunztor mu>c$iului distrofic >i prin aspectele examenului $istologic:

6tingerea tuturor fibrelor musculare ale fasciculelor, dar inegal, cu aspect

vrgat 'entralizarea nucleilor #unii anormal $ipertrofiaAi% 1ibre necrozate >i fibre normale sau $ipertrofiate Proliferarea important de Aesut con0unctiv cu suprancrcare grsoas

6lte date ce pot completa diagnosticul pozitiv de distrofie muscular progresiv sunt

reprezentate de aspectele ultrastructurale specifice mu c$iului distrofic i imaginile ob inute

prin '( muscular, ecografie muscular i )M muscular.

2. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

+iagnostic diferenAial al miopatiilor se impune a fi fcut cu:

-. =indromul neurogen #amiotrofii distale, fasciculaAii musculare, )7( abolite, reacAie

idiomuscular pstrat, tulburri senzoriale, piramidale >i viteza conducerii nervoase

sczute%. Ex. polinevrite, poliradiculonevrite, poliomelit anterioar subacut sau

cronic, amiotrofia simpl tip Lerding offmann sau !ugelberg"Lelander

#fasciculaAii >i traseu miogen%.2. =indromul miastenic #deficit motor variabil accentuat dup efort >i spre sear,

ameliorat de anticolinesterazice%.

--

7/26/2019 DMP CURS 2

12/16

i sindrom piramidal%.

3. TRATAMENT

n urma stabilirii diagnosticului de certitudine al pacienAilor cu distrofie muscular

progresiv, pa>ii urmtori sunt reprezentaAi de tratamentul corespunztor. n practica medical

exist dou modalitAi de tratament asociate >i anume:

-. (ratamentul curativ n cadrul cruia se asociaz terapia medicamentoas,

recuperatorie >i c$irurgical2. (ratamentul profilactic #care const n sfat genetic corespunztor formelor

clinico"genetice de distrofie muscular progresiv%, acordat familiilor

pacienAilor dispensarizaAi cu aceast afecAiune.

3.1. TRATAMENT CURATI"

7/26/2019 DMP CURS 2

13/16

o 'arbamazepin, antidepresive triciclice si benzodiazepine #n distrofiile

musculare cu miotonie%.

i

distal lent progresiv din distrofia muscular oculofaringian #+M71%.BntervenAiile c$irurgicale sunt singurele mi0loace eficiente n ameliorarea celor 2

simptome ma0ore ale bolii.n prezent se folosesc dou tipuri de corec ie: )ezecAia aponevrozei ridictorului pleoapei cu o porAiune scurt din lungimea

mu>c$iului #n total -; & 2? mm%. =uspensia frontal a pleoapelor c/nd nu mai exist funcAie remanent a

ridictorului pleoapei.

7peraAia este contraindicat la pacienAii cu oftalmoplegie marcat, sindrom de Noc$i

uscat9 sau funcAie orbicular proast. 7 alternativ este folosirea intermitent a oc$elarilor cu

susAinere a pleoapei n timpul activitAilor precum conducerea, cititul etc.

+isfagia este o problem mai serioas >i poate fi ameninAtoare pentru viaA. Prima

operaAie raportat n caz de +M71 dateaz din -;.

u exist un consens cu privire la timpul cel mai potrivit de executare a miotoniei

mu>c$iului cricofaringian >i a altor fibre musculare anulare ale sfincterului esofagian superior.(otu>i simptome precum pierdere marcant n greutate n ultimele trei luni, necare aproape

fatal >i pneumonie recurent de aspiraAie trebuie s indice evaluarea c$irurgical. =fincterul

esofagian superior acAioneaz ca o barier pasiv disfuncAia #oboseala% mu>c$ilor faringieni

cauzeaz stagnarea bolusului n faringele inferior. =ecAionarea sfincterului a0ut n aproape

toate cazurile pe timp scurt. +in nefericire, simptomele vor aprea n aproximativ ?DI din

pacienAi dup ani, >i doar puAini sunt considerabil amelioraAi dup o perioad de -D ani.

'ontraindicaAiile c$irurgiei sunt disfonia sever >i sfincter esofagian inferior incompetent.+ilatarea sfincterului esofagian superior cu bu0ii nu a fost n mod excesiv folosit.

ntr"un mic studiu pilot cu urmrire de scurt durat, procedura a fost folosit in disfagie

precoce, cu bune rezultate temporare.

7/26/2019 DMP CURS 2

14/16

grup de cercettori din +epartamentul de eurologie 'alifornia, =an 1rancisco, au ncercat

c/teva experien e clinice pe bie i cu distrofie muscular progresiv pentru a evalua

posibilitatea i siguran a acestei metode. nainte de ini ierea implantrii de miobla ti s"au

evaluat efectele ciclosporinei 6 #'=6%, medicament imunosupresor, folosit n vederea

mbunt irii efectelor pozitive ale Prednisonului n distrofia muscular +uc$enne. 6utorii au

artat prin reac ia polimerazei P') c din miobla ti, deseori au rezultat copii de distrofin ce

au putut fi identificate n < din -D cazuri #bie i% la - lun de la transplant.'iclosporina 6 i prednisonul ar interfera cu producerea diferitelor cito5ine care

mpiedic regenerarea fibrelor musculare lezate. 6lternativ, ciclosporina 6 ar promova

expresia genei ce codific distrofina, iar metil prednisolona cre te expresia distrofinei n

culturile de miobla ti #printr"un mecanism molecular diferit%. +e i Prednisonul pare s creasc

masa muscular la bie ii cu distrofie muscular +uc$enne, 'iclosporina 6 excit, asupra

musculaturii sc$eletice, eliberarea crescut de 'adin rezervele intracelulare. +ac

'iclosporina 6 cre te calciul ce poate fi eliberat din reticulul sarcoplasmatic din mu c$ii

sc$eletici ai pacien ilor cu distrofie muscular +uc$enne, aceasta ar putea fi cauza cre terii

for ei musculare.7ricare ar fi mecanismul, acest efect apare benefic, ca o nou direc ie n dezvoltarea

procedurilor terapeutice.6nalizele )M efectuate nainte de implantare au artat o infiltrare grsoas

semnificativ a mu c$iului i esutului con0unctiv n cantitate crescut. u s"a observat nici o

sc$imbare semnificativ n compozi ia sau pe aria de sec iune a mu c$iului tibial anterior la -

lun si luni dup implantarea miobla tilor.u este clar ce factori sunt responsabili pentru eficien a sczut a transferului de

miobla ti n distrofia muscular progresiv. Pentru a investiga posibilitatea c aceste celule au

fost extravazate n urma ac iunii unor factori mecanici, s"a in0ectat o solu ie salin la un

subiect normal n aceea i manier ca i implantul de miobla ti. 1luidul s"a dispersat bine n

0urul traseului de in0ec ie i nu s"a observat extravazarea dup exerci iul muscular intens. 6stfel, pare improbabil o redistribu ie fizic a celulelor n afara mu c$iului.

3/rsta pacientului poate fi important deoarece < pacien i cu distrofin detectabil

erau printre cei mai tineri, cu cea mai redus fibroz muscular i nlocuire grsoas. esutul

con0unctiv crescut n mu c$ii distrofici, poate fi o barier mpotriva ma0orrii i fuziunii

miobla tilor.Posibilitatea unui re0et al miobla tilor trebuie luat n calcul, n urma raportrii recente

a formrii de 6' serici mpotriva miobla tilor i miotubilor.

-;

7/26/2019 DMP CURS 2

15/16

3.2. TRATAMENT PROFILACTIC

i poate de asemenea furniza o cale de diagnostic antenatal al

feAilor masculi #prin biopsie corionic% n sarcin timpurie.

7/26/2019 DMP CURS 2

16/16

=e face un test P') multiplex, pentru a detecta o dele ie i simultan c/teva 8'6"

repeat"loci9 n gena +M+, cu scopul de a exclude contaminarea matern i ca verificare a

$aplotipului. n unele cazuri este de asemeni necesar o analiz =out$ern & blot fie pentru a

detecta o dele ie, o duplica ie sau pentru a vizualiza o band 0onc ional. )ezultatul testului prenatal este disponibil ntr"o sptm/n, dou. ntr"un numr mic

de cazuri #2?I%, un risc crescut nu poate fi exclus, fie pentru c muta ia nu este cunoscut i a

aprut o ncruci are n gene #riscul depinde de pozi ia ncruci rii%, fie pentru c mama este

posibil s apar in unei linii germinale mozaicat #risc -;I%.4iopsia muscular fetal n fetusul de sex masculin cu risc a fost descris ca o

alternativ la diagnosticul prenatal pentru distrofia muscular +uc$enne. (otu i, aceast

te$nic nu este aplicat frecvent, datorit riscului pierderii produsului de concep ie #?I% i

pentru c biopsia trebuie s fie fcut t/rziu n timpul sarcinii.

4. SFAT GENETIC

n -2, prin metode de investigare molecular genetice, a fost identificat gena >i

produsul su proteic la purttorii din familiile afectate, cu precizie de ?"CI.

6poi, n -?, prin te$nici de biologie molecular au fost descoperi i mar5erii 6+

specifici, posibilitatea depistrii unui ft purttor al genei patogenice la o femeie purttoare de

gen patologic, n sptm/na a -;"a de sarcin, stabilind un diagnostic prenatal.

6cest diagnostic prenatal este foarte util n sfatul pe care medicul genetician >i

neurologul l pot acorda familiilor respective. n cazul prognosticului nefavorabil, sarcina

poate fi ntrerupt, n primul trimestru de sarcin.

'orecAia defectelor genetice la ft, prin metode de terapie genetic intrauterin sunt

propuse n perspectiva terapeutic a acestei afecAiuni.

-