B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI THANH THY

NH GI HIU QU CA PHNG

PHP GHP T THN MNH XNG

S BO QUN LNH SU TRN THC

NGHIM V NGI

LUN N TIN S Y HC

H NI - 2015

B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI THANH THY

NH GI HIU QU CA PHNG

PHP GHP T THN MNH XNG

S BO QUN LNH SU TRN THC

NGHIM V NGI

Chuyn ngnh: M phi thai hc

M s: 62720103

LUN N TIN S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:

1. PGS.TS Nguyn Khang Sn

2. PGS.TS Nguyn Th Ho

H NI - 2015

LI CAM OAN

Ti l Bi Thanh Thy, nghin cu sinh kha 30 Trng i hc Y H

Ni, chuyn ngnh M phi thai hc, xin cam oan:

1. y l lun n do bn thn ti trc tip thc hin di s hng dn

ca Thy Nguyn Khang Sn v Thy Nguyn Th Ho.

2. Cng trnh ny khng trng lp vi bt k nghin cu no khc

c cng b ti Vit Nam.

3. Cc s liu v thng tin trong nghin cu l hon ton chnh xc, trung

thc v khch quan, c xc nhn v chp thun ca c s ni

nghin cu.

Ti xin hon ton chu trch nhim trc php lut v nhng cam kt ny.

H Ni, ngy 30 thng 12 nm 2014

Ngi vit cam oan

Bi Thanh Thy

LI CM N

Li u tin cho php ti xin by t lng tri n su sc ti PGS.TS

Nguyn Khang Sn, ngi hng dn khoa hc, ngi thy tn tnh truyn

t nhng kin thc, kinh nghim qu bu v to mi thun li trong sut qu

trnh hc tp ti hon thnh c lun n ny.

Ti xin by t lng bit n su sc n PGS.TS Nguyn Th Ho,

ngi thy lun ch bo, ng vin, ht lng gip cho ti trong qu

trnh thc hin ti v hon thnh lun n ngy hm nay.

Ti xin by t lng bit n su sc ti GS.TS Trnh Bnh, PGS.TS.

Nguyn Th Bnh, nhng ngi thy u tin truyn cho ti lng yu ngh,

nhng kinh nghim qu bu trong hc tp v nghin cu khoa hc ti c

c thnh cng ngy hm nay.

Ti xin by t lng bit n chn thnh n TS.Nguyn Mnh H,

Trng B mn M Phi thai hc, Trng i hc Y H Ni, ngi

lun to mi iu kin, gip ti trong sut qu trnh hc tp v nghin cu.

Ti xin gi li cm n su sc n PGS.TS Ng Duy Thn, xin chn

thnh cm n cc anh ch em ging vin, k thut vin v y cng B mn M

Phi thai hc, Trng i hc Y H Ni; cc cn b vin chc khoa Hnh thi,

B t lnh bo v Lng Ch tch H Ch Minh, nhng ngi to iu kin,

gip , chia s nhng kinh nghim qu bu ti thc hin thc nghim v

cc k thut nghin cu hon thnh ti ny.

Ti xin chn thnh cm n cc bc s, y t phng khm Ngoi thn kinh,

khoa Ngoi thn kinh, Bnh vin Vit c H Ni nhit tnh gip , to

thun li ti thu thp s liu bnh nhn v hon thnh ti.

Ti xin gi li cm n chn thnh n:

Ban Gim hiu, Phng o to Sau i hc, Trng i hc Y H Ni.

Ban Gim hiu, cc Phng chc nng, Ban ch nhim khoa Y hc c

s v B mn M Phi thai hc, Trng i hc Y Dc, i hc Thi

Nguyn lun ng vin, to iu kin cho ti trong sut qu trnh hc tp

v nghin cu.

Xin c gi li cm n n cc gia nh v bnh nhn gip ti

c c s liu trong lun n ny. Xin cm n bn b, ng nghip ng

vin, ng h ti rt nhiu trong qu trnh hc tp.

Cui cng, ti xin ghi nh cng n sinh thnh, nui dng v tnh yu

thng ca cha m, cha m chng cng s ng h, gip , ng vin ca

chng, hai con v cc anh ch em trong gia nh, nhng ngi lun bn

ti, l ch da vng chc ti yn tm hc tp v hon thnh lun n.

H Ni, thng nm 2015

NCS. Bi Thanh Thy

MC LC

T VN

Chng 1. TNG QUAN

1.1. c im gii phu, m hc xng vm s

1.1.1. c im gii phu

1.1.2. Cu to m hc xng s

1.2. Ti to sinh l ca xng vm s

1.2.1. S ct ho xng vm s thi k phi thai

1.2.2. Qu trnh ti to sinh l xng

1.2.3. Qu trnh lin xng gy

1.3. Lch s pht trin ghp xng s t thn

1.4. Vt liu v phng php bo qun ghp xng s t thn

1.4.1. Vt liu ghp xng s t thn

1.4.2. Phng php bo qun mnh xng s ghp t thn

1.4.3. Phng php bo qun lnh su mnh xng s c chiu tia

gamma

1.5. Qu trnh lin xng sau ghp mnh xng s t thn trn th gii

v Vit Nam

1.5.1. Qu trnh ti to hi phc sau ghp xng t thn

1.5.2. Tnh hnh nghin cu sau ghp t thn mnh xng s bo

qun lnh su trn th gii v Vit Nam

Chng 2. I TNG V PHNG PHP NGHIN CU

2.1. i tng nghin cu

2.2. Vt liu phng tin

2.3. Phng php nghin cu

2.3.1. Thc nghim ghp t thn mnh xng s th bo qun lnh su

1

3

3

3

3

6

7

8

13

15

18

18

21

23

28

28

31

36

36

38

38

38

2.3.2. Nghin cu hnh thi cc mnh xng s ngi bo qun lnh

su theo thi gian

2.3.3. Nghin cu kt qu sau ghp t thn mnh xng s bo qun

lnh su trn ngi

2.4. a im nghin cu

2.5. Thi gian nghin cu

2.6. Phng php x l s liu

2.7. o c trong nghin cu

Chng 3. KT QU NGHIN CU

3.1. Kt qu nghin cu trn thc nghim

3.1.1. Biu hin ton thn ca th

3.1.2. c im i th v vi th xng s th cc nhm nghin cu

3.1.3. c im mnh xng s th di knh hin vi in t qut

3.2. S thay i cu trc hnh thi ca cc mnh xng s ngi bo

qun lnh su theo thi gian

3.2.1.c im i th cc mnh xng s ngi theo thi gian bo

qun lnh su.

3.2.2. c im vi th cc mnh xng s ngi theo thi gian bo

qun lnh su.

3.3. Kt qu nghin cu trn ngi

3.3.1. Mt s c im ca cc bnh nhn nghin cu

3.3.2. Mt s c im ca cc mnh xng bo qun lnh su

3.3.3. Thi gian v s ln theo di sau ghp t thn cc mnh xng

s ngi theo thi gian bo qun lnh su.

3.3.4. Kt qu sau ghp t thn mnh xng s bo qun lnh su.

Chng 4. BN LUN

4.1. Kt qu thc nghim ghp xng s bo qun lnh su

44

45

49

50

50

50

53

53

53

53

62

71

71

72

78

78

79

81

82

87

87

4.1.1. Biu hin ton thn v ti ch vt m cc thi im theo di

4.1.2. S thay i cu trc hnh thi sau ghp t thn mnh xng s

bo qun lnh su chiu tia gamma

4.2. c im cu trc hnh thi cc mnh xng s ngi sau bo qun

lnh su theo thi gian

4.3. Bn v kt qu sau ghp t thn mnh xng s bo qun lnh su

trn ngi.

4.3.1.V mt s c im ca bnh nhn nghin cu

4.3.2.V mt s c im ca cc mnh xng s bo qun lnh su

4.3.3.V thi gian v s ln n khm theo di sau ghp t thn

mnh xng s bo qun lnh su chiu tia gamma

4.3.4. V kt qu sau ghp t thn mnh xng s bo qun lnh su

chiu tia gamma.

4.4. Nhng ng gp mi ca ti

KT LUN

KHUYN NGH

HNG NGHIN CU TIP THEO

TI LIU THAM KHO

DANH SCH BNH NHN

PH LC

87

88

97

102

102

103

105

106

110

112

113

113

DANH MC CC CH VIT TT

AATB: American Association of Tissue Banks/ Hip hi ngn hng m Hoa K

APASTB: Asia Pacific Association of Surgical Tissue Banking/Hip hi ngn

hng m ngoi khoa chu Thi Bnh Dng

ARCTS: American Red Cross Tissue Services/T chc cung cp dch v v

m thuc Hi ch thp Hoa K

BMP: Bone Morphogenetic Protein/Protein hnh thi xng

BQLS: Bo qun lnh su

EATB: European Association of Tissue Banks/ Hip hi ngn hng m chu u

FDGF: Platelet Derived Growth Factor

FGFs: Fibroblast Growth Factors

GH: Growth hormone

HVTQ: Knh hin vi in t qut

IGFs: Insulin Like Growth Factor

IL: Interleukin

PTH: Parathyroid Hormone

TGF : Transforming Growth factor

TNF: Tumor necrosis factors

SEM: Scanning electron microscope

DANH MC HNH

Hnh 1.1. Cc loi t bo xng 4

Hnh 1.2. Qu trnh to xng thi k phi thai 8

Hnh 2.1. Vng xng s sau khi khoan l 40

Hnh 2.2. khuyt v mnh xng sau khi tch khi hp s th 41

Hnh 2.3.

Hnh 2.4.

Hnh 2.5.

Mnh xng s th c t vo khuyt khi ghp t thn

v sau ng da u.

S m hnh nghin cu

S quy trnh x l, bo qun lnh su xng s

42

51

52

Hnh 3.1. Tnh trng th sau ly mnh xng s th bo qun v ghp

t thn

53

Hnh 3.2. Cu trc vi th bn xng s th l bnh thng 54

Hnh 3.3. Cu trc vi th bn xng s th l i chng 55

Hnh 3.4. i th xng s th l thc nghim nhm TN1 56

Hnh 3.5. Vi th xng s th l thc nghim nhm TN1 57

Hnh 3.6. Vi th xng s th l thc nghim nhm TN2 (H.E x250) 58

Hnh 3.7. Vi th xng s th l thc nghim nhm TN2 (H.E x500) 59

Hnh 3.8. Vi th xng s th l thc nghim nhm TN2 (H.E x500) 59

Hnh 3.9. i th xng s th l thc nghim nhm TN3 60

Hnh 3.10. Vi th xng s th l thc nghim nhm TN3 61

Hnh 3.11. Xng s th l bnh thng di knh HVTQ (x150) 62

Hnh 3.12. Xng s th l bnh thng di knh HVTQ (x500) 63

Hnh 3.13. Cht nn xng s th di knh HVTQ 64

Hnh 3.14. Xng s th l thc nghim nhm TN1 (HVTQ, x15) 65

Hnh 3.15. Xng s th l thc nghim nhm TN1 di knh HVTQ 66

Hnh 3.16. Vng ghp xng s th l thc nghim nhm TN1

(HVTQ, x15) 67

Hnh 3.17. Hnh nh vng xng s th b ph hy l thc nghim 68

Hnh 3.18. Cc ht tinh th khong mi hnh thnh vng cu xng l

thc nghim nhm TN2 di knh HVTQ

69

Hnh 3.19. Vng ghp xng s th l thc nghim nhm TN3 di

knh HVTQ

70

Hnh 3.20. Vng cu xng s th l thc nghim nhm TN3 70

Hnh 3.21. Vng mnh xng ghp b ph hy l thc nghim nhm

TN3 di knh HVTQ

71

Hnh 3.22. Mnh xng s ngi c BQLS nhm N2 72

Hnh 3.23. Mnh xng s ngi c BQLS nhm N3 72

Hnh 3.24. Cu trc vi th xng s ngi nhm N1 (H.E x100) 73

Hnh 3.25. Cu trc vi th xng s ngi nhm N1 (H.E x250) 74

Hnh 3.26. Xng s ngi BQLS nhm N2 (H.E x100) 75

Hnh 3.27. Xng s ngi BQLS nhm N2 (H.E x250) 75

Hnh 3.28. Xng s ngi BQLS nhm N2 (H.E x500) 76

Hnh 3.29. Xng s ngi BQLS nhm N2 (H.E x100) 77

Hnh 3.30. Xng s ngi BQLS nhm N3 (H.E x500) 77

Hnh 3.31. Mnh xng ghp t thn vng thi dng nh ca

bnh nhn

84

Hnh 3.32. khuyt v mnh xng s ghp t thn sau 12 thng

vng trn bnh nhn

84

Hnh 4.1. Vi th xng vm s ch trc v sau chiu tia gamma 99

Hnh 4.2. Si collagen xng s ch trc v sau chiu tia gamma 100

DANH MC BNG

Bng 2.1: Cc mc nh gi s vng chc ca mnh xng

sau ghp

48

Bng 2.2: Cc mc nh gi thm m sau ghp 49

Bng 3.1: Phn b tui ca bnh nhn nghin cu 78

Bng 3.2: Gii tnh ca bnh nhn nghin cu 78

Bng 3.3: Thi gian t khi bo qun n khi ghp li xng 79

Bng 3.4: Kch thc mnh xng s bo qun lnh su 79

Bng 3.5: Tnh trng mnh xng s sau bo qun lnh su 80

Bng 3.6: V tr ghp t thn mnh xng s bo qun lnh su 80

Bng 3.7: Thi gian theo di sau ghp 81

Bng 3.8: S ln n khm theo di ca bnh nhn sau ghp t thn 81

Bng 3.9: Biu hin thn kinh trc v sau ghp t thn 82

Bng 3.10: Tnh trng vng ghp 82

Bng 3.11: c im mnh xng ghp trn phim X quang s 83

Bng 3.12: Kt qu s vng chc ca mnh xng ghp vi xng ch 85

Bng 3.13: Kt qu thm m sau ghp t thn mnh xng s 85

Bng 3.14: Kt qu s hi lng ca bnh nhn 86

1

T VN

Ghp xng ngy cng ph bin trn th gii, ti M c hng triu n

v xng bo qun theo qui trnh ca Hip hi ngn hng m Hoa K c

phn phi ghp cho cc bnh nhn [1],[2]. Vit Nam, nhu cu ghp

xng ngy cng tng cc lnh vc phu thut thn kinh, phu thut to

hnh[3],[4].

Hp s c chc nng bo v no v c vai tr quan trng v thm m.

Khuyt s l mt s ton vn ca hp s, c th do nhiu nguyn nhn, nhng

thng gp sau phu thut m hp s can thip thng tn bn trong do

chn thng hoc cc bnh l ngoi khoa ca no. Ti v tr khuyt vm s,

no ch c che ph bi da v mt lp m mng di da, do nh hng

kh nng bo v no v gy au u, suy nhc thn kinh Khuyt s cn

nh hng thm m, lm bnh nhn lo u, mt t tin trong cuc sng, gim

kh nng lao ng v ho nhp x hi. Phu thut ti thit khuyt s nhm ti

to s ton vn hp s bo v no, d phng v iu tr hi chng khuyt

s, khi phc thm m, s t tin, ho nhp cuc sng ca bnh nhn [5].

Nhiu nm qua, Vit Nam, t l nn nhn chn thng s no do tai nn

giao thng thng mc rt cao, trong rt nhiu trng hp phu thut

m hp s l nhng ngi tr, ang tui lao ng, do nhu cu iu tr

khuyt s ngy cng nhiu [6],[7],[8],[9].

Vt liu v phng php phu thut nh hng quan trng n thnh

cng ca vic ti thit khuyt s. Nhiu loi vt liu c nghin cu

nhng khng c vt liu no l duy nht ti u, vic tip tc nghin cu tm

ra cc phng php hiu qu v kinh t v cng ngh ghp xng s lun

l vic lm ht sc cn thit. Cho n nay, cc nh phu thut thn kinh vn

thng u tin la chn ghp t thn mnh xng s do vt liu ny c

2

nhng u im nh: sn c, r tin, trnh c s thi loi mnh ghp v s

ly nhim cc bnh[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16].

Trong thi gian ch c ghp li, mnh xng s phi c bo qun

tm thi. C nhiu phng php bo qun nh: vi di da bng, bo qun

ng kh, nhng cc phng php ny li c nhng hn ch nh: d nhim

trng, tiu xng, bnh nhn phi chu hai vt m hoc k thut phc tp, ch

s dng c cho nhng khuyt tn nh. Phng php c s dng nhiu

hin nay l bo qun lnh su [17],[18],[19],[20],[21],[22],[23].

Trn th gii v Vit Nam c nhng nghin cu nh gi ghp t

thn xng s bo qun lnh su, nhng vn cc nh khoa hc v lm sng

quan tm l s phn, din bin qu trnh lin sau ghp mnh xng s bo

qun lnh su mc vi th v siu vi th, th n nay vn cha c cu tr li

y , Vit Nam cha c nghin cu no v vn ny. Do nghin cu

c thc hin gp phn cung cp thm nhng thng tin mi cho chuyn

ngnh m hc, cng nh gip cho cc nh lm sng c thm c s thng tin

khi la chn vt liu ti thit hp s nhm nng cao hiu qu iu tr cho bnh

nhn l cn thit. Tuy nhin, vic nghin cu din bin m hc qu trnh lin

xng khng thc hin c trn ngi v l do o c trong nghin cu y

hc nn phi tin hnh trn thc nghim. V vy chng ti thc hin ti

gm cc mc tiu sau:

1. Nghin cu qu trnh lin xng sau ghp t thn mnh xng s

bo qun lnh su trn th thc nghim.

2. Nghin cu s bin i cu trc hnh thi ca cc mnh xng s

ngi c bo qun lnh su theo thi gian.

3. nh gi hiu qu ghp t thn mnh xng s bo qun lnh su

bnh nhn chn thng s no.

3

Chng 1

TNG QUAN

1.1. c im gii phu, m hc xng vm s

1.1.1. c im gii phu

Mt trn ca hp s l vm s, gm: xng trn, hai xng nh, mt

phn xng thi dng v phn gian nh xng chm. Xng trn nm

pha trc hp s, thng c m gii p hp s v c tnh thm m cao

nht. Xng nh gm hai xng to nn phn trn vm s, xng nh c

tc che ph nn khi xng b khuyt th t nh hng n thm m nhng nh

hng nhiu n chc nng ca v no. Xng thi dng cng gm hai

xng ca thnh bn hp s, phn hay c to hnh ca xng thi dng l

phn trai. Xng chm nm pha sau di hp s, ch mt phn nh tham

gia cu to vm s, y l xng t b thng tn, nu c khuyt tn cng t

nh hng v mt thm m do c tc che ph, do nhu cu to hnh xng

chm khng nhiu nh cc vng khc [24].

1.1.2. Cu to m hc xng vm s

Xng vm s gm: hai bn xng c thuc loi xng ct mc c

gi l bn ngoi v bn trong, nm mt ngoi v mt trong tm xng s,

gia hai bn xng l lp xng Havers xp. Pha mt ngoi ca bn ngoi

xng vm s l mng lin kt, lt mt trong bn trong l mng cng [25].

Ging nh m xng ni chung, m xng vm s gm c:

- Cht nn xng s: gm c cht nn v c v cht nn hu c.

Cht nn v c gm cc mui Ca+2

, K+, Mg

+2, trong ch yu l

mui calci di dng tinh th hydroxyapatit [Ca10(PO4)6(OH)2], ngoi ra cn

c mui natri di dng phosphat, cacbonat hay citrat[25],[26].

Cht nn hu c gm nhng phc hp protein nh glycoprotein l

nhng glycosaminoglycan kt hp vi protein. Ngoi ra, cn c mt s

4

protein lin kt vi cc phn t carbohydrat v mt s protein khc nh:

osteonectin c nh hng n tng trng to ct bo; osteocalci l nhng

phn t protein c bit khng collagen c sn xut t to ct bo gi vai

tr quan trng trong qu trnh calci ho ca xng v c nh cc

hydroxyapatit vo cc si collagen, s lin kt ny lm cho xng tr nn

cng rn [25],[26].

- Si lin kt: Si collagen chim ti 95% phn hu c, vi trong cht

nn m xng, ch yu l collagen type I, mt lng nh typ III, IV v

FACIT collagen (gm: collagen typ IX, XII, XIV, XIX, XX v XI, thuc gia

nh Fibril Associated Collagens with Interrupted Triple Helices - nhm

collagen ng knh nh, c th xc nh cc giai on nht nh ca s

hnh thnh xng), si lin kt l thnh phn chnh m bo sc bn c hc

ca xng [25],[26].

- Cc t bo xng: C 4 loi

Hnh 1.1. Cc loi t bo xng

[Ngun t John Wiley &Sons, Inc]

+ Tin to ct bo (osteoprogenitor cells): L nhng t bo km bit

ho, thng xut hin trn mt xng, lp trong ca mng xng. Bo tng

t bo nht mu, nhn hnh trng. Trong qu trnh to xng, tin to ct bo

gin phn v bit ha tr thnh to ct bo [25],[26].

5

+ To ct bo (osteoblast): l nhng t bo hnh a din hoc hnh lng

tr, c nhnh bo tng ni vi nhau hoc ni vi t bo si nm trong ty

xng. To ct bo xut hin ni cn to xng, thng chng xp thnh

mt hng trn mt cc b xng ang hnh thnh to ra nn protein, tng hp

collagen v gin tip tham gia lm lng ng cc mui khong trn nn .

Ngoi ra, to ct bo sn xut cc yu t iu chnh tham gia qu trnh ti to

xng, l: dng protein to hnh xng (Bone Morphogenetic Protein -

BMP), yu t tng cng chuyn dng (Transforming Growth factor ,

TGF ), yu t tng trng nguyn bo si a kim (bFGF), yu t tng

trng ngun gc tiu cu (FDGF). To ct bo cng c vai tr trong s hu

xng [25],[26].

+ T bo xng (osteocyte): thn t bo nm trong xng, cc nhnh

bo tng nm trong vi qun xng ni vi cc nhnh bo tng ca cc t

bo bn cnh. T bo xng gi vai tr quan trng trong s trao i canxi

gia xng v dch ngoi bo do tit ra osteocalci. Cc t bo xng c

ngun gc t to ct bo, khng c kh nng sinh sn, chng hot ng nh

nhng b phn nhn cm ca xng cm nhn v khi ng qu trnh ti

to xng [25],[26].

+ Hy ct bo (osteoclast): l t bo chnh tham gia vo qu trnh hu

xng, ngun gc t tu xng theo mu ti m xng. Hu ct bo c kch

thc ln (80 m), nhiu nhn (50 60 nhn), nhn hnh cu, bo tng c

nhiu lysosom cha enzym tiu hu cc si collagen ca khun hu c v

tit cc acid lm ho tan mui calci. Hy ct bo c cc vt lm siu vi, cc vi

nhung mao n su vo cht cn bn gip t bo gn cht vo b mt xng

c canxi ho v to ra cc khong Howship do hot ng hu xng to

thnh [25],[26],[27],[28].

6

nhng ni cn ph hu xng, hu ct bo xut hin hy mui

khong, tiu hy nn protein cht cn bn, gii phng cc sn phm chuyn

ho v dch ngoi bo xung quanh khu vc tiu xng, vn chuyn vo h

tun hon. Hot ng hu xng c th c kch thch bi cc yu t nh

Parathyroid Hormone (PTH), interleukine 1 (IL-1), yu t tng trng ,

1,25 dihydroxyvitamin D3. Vic c ch cc hu ct bo c th do:

calcitonin, gamma interferon, cc yu t tng trng chuyn dng

(osteoprotegerin). S bin mt ca hu ct bo khi vng xng ang ti to

l s cht theo chng trnh thi im kt thc giai on hu xng trong

qu trnh ti to v c s thay i hnh dng nh nhn b c c, bo tng

mt cc vi nhung mao v cc vt lm siu vi, t bo tch khi b mt xng

c khong ho [27],[28].

+ Ty xng: l loi ty nm trong hc ty vng xng xp,

nhiu mao mch kiu xoang, c cung cp v dn lu bi mt s lng ln

ng mch, tnh mch mt trong v ngoi ca xng s [25].

+ Mng xng s: l mng lin kt, c nhiu mao mch mu. Mng

xng cng c kh nng sinh xng do c nhiu tin to ct bo, nhng c

ghi nhn l kh nng to xng yu hn so vi xng di [25],[26].

1.2. Ti to sinh l ca xng vm s

S to xng (ct ho) din ra cc thi k: phi thai, sau khi tr ra

i, trong qu trnh sng ca con ngi, ngay c khi xng b tn thng.

C hai kiu ct ho l: ct ho trong mng (ct ho trc tip) v ct ho

trn m hnh sn (ct ho gin tip). c hai kiu ct ho ny u xut hin

xng li (xng nguyn pht) v s c thay th bi xng l (xng th

pht) trong qu trnh to xng. xng li, cc b si collagen trong cht

nn c kch thc khng u nhau, khng sp xp theo hng nht nh,

thnh phn mui khong thp, t l t bo xng cao. Xng Havers c v

7

Havers xp u c cu trc l xng, cht nn to cc l xng nm st nhau,

trong mi l xng, cc si collagen xp song song nhau nhng khc hng

vi cc si collagen ca l xng bn cnh [25],[26],[27].

1.2.1. S ct ho vm s thi k phi thai

Trong thi k phi thai, xng vm s c to thnh t m lin kt

nguyn thu, theo cch ct ho trc tip, cc hin tng xy ra gm:

- Xut hin cc trung tm ct ho v cc l xng u tin: Cc t bo

trung m sinh sn, hnh thnh mt s trung tm ct ho. mi trung tm ct

ho, cc si collagen xut hin y cc t bo trung m xa nhau, cc t bo

ny bit ho thnh to ct bo. Cht cn bn c li nhim osseomucoid cng

vi cc si collagen to thnh m dng xng. Sau cc si collagen trng

ln, mui vi v mui khong khc lng ng trn lm cho xng tr nn

cng. Cc to ct bo dn b vi trong cht cn bn nhim mui vi bin

thnh t bo xng, m dng xng tr thnh m xng. T trung tm ct

ho, nhng b xng to ra cc pha theo hng nan hoa, cc b xng mi

ni vi nhau lm cho mng lin kt ca vm s bin thnh mt mng xng.

Khong cch gia cc b xng lc u rng, nhiu m lin kt v mch

mu, sau dn hp li, l xng u tin c hnh thnh.

- M lin kt mt ngoi ca l xng u tin tr thnh mng xng.

Lp trong ca mng xng tip tc to cc l xng tip theo v chng ln

nhau. Mt trong ca l xng trong cng cng c m lin kt nh vo v tr

thnh mng cng bc ngoi b no.

- Vic p thm cc l xng lm xng s dy ln. Xng vm s

dn pht trin theo chiu rng bng s ct ho lan dn t vng trung tm ra

mi pha. Khi tr c sinh ra, vm s cu to bi m xng c, s ct ho

lan ti vng ranh gii gia cc xng. Sau khi tr ra i, qu trnh to xng

tip tc lan rng lm cho nhng mng lin kt gia cc trung tm to xng

8

cha b ct ho (thp) tr thnh xng tht s. Mng xng tip tc p cc

l xng lm cho xng dy hn. Khong cch gia cc tm xng vm s

(lp gia ca xng vm s) b ph hu to ra cc hc thng ni vi nhau

cha tu to huyt v ngn cch nhau bng nhng vch xng. Do c qu

trnh p thm cc l xng t mng xng, s ph hu ca lp trong, nn

hp s c pht trin cha no b. Bnh thng, hp s tip tc pht trin

cho n khi tr 8 tui v tip tc dy ln cho n khi 20 tui. dy cc vng

ca xng vm s c s khc nhau, trung bnh khong 5 milimet, vng nh

dy nht; bn trong xng mng hn bn ngoi [25].

Hnh 1.2. Qu trnh to xng s thi k phi thai.

[Ngun t John Wiley &Sons, Inc]

1.2.2. Qu trnh ti to sinh l xng

Xng l t chc sng, thng xuyn c s i mi v xy dng li.

Qu trnh ti to xng l mt qu trnh phc tp, chu s nh hng ca

9

nhiu yu t nh: chuyn ho, dinh dng, ni tit, tp luyn tui

ang pht trin, hot ng ca to ct bo mnh hn hu ct bo, di tc

ng ca cc yu t tng trng qu trnh xy dng xng din ra, xng

mi c hnh thnh v tr khc ni hu xng, gip cho xng pht trin.

ngi trng thnh, xng c v xng xp c thay i lin tc bi

qu trnh xy dng v ti to. Xng c chim khong 20% din tch xng,

trong mi nm khong 3% c i mi. Xng xp chim khong 80%

din tch v khong 25% c i mi hng nm [25],[26],[27].

- Din bin ti to sinh l xng: Qu trnh ti to xng tri qua cc

hin tng: thoi ho, phc hi v sa cha. Qu trnh ny lp i lp li lin

tc v xut hin ng b nhiu v tr trn xng, c th chia qu trnh ny

thnh 4 giai on: giai on tiu xng, giai on ti to, giai on hnh thnh

xng v giai on ngh. bt k thi im no cng c khong 10% xng

c ti to li v 90% xng cn li giai on ngh. Thi gian thc hin

ht mt chu k ti to xng khong 6 thng, giai on tiu xng ko di 10

-14 ngy, giai on hnh thnh xng khong 150 ngy.

Giai on tiu xng c bt u bng s thu ht cc hu ct bo tp

trung n v tr c hot ho trn b mt xng v to nn tiu xng.

Trong qu trnh ny, cc hu ct bo gn cht vo b mt xng, lm tiu

xng bng cch tit ra acid hydrochloric v cc enzym phn hu protein ln

b mt xng, nh lm tiu hu collagen v cc protein khc ca khun

xng. Sau khi kt thc ph hu xng cc hu ct bo tr nn bt hot, l

tn hiu bt u giai on to xng [26],[27],[28].

Giai on ti to xng c bt u bng s thu ht cc to ct bo

n tp trung cc tiu xng trn b mt xng, xy ra khi c cc tc

nhn kch thch nh: mnh xng ghp, cc t bo sinh xng, hoc trong

mi trng thun li. Cc to ct bo tp trung thnh tng m xp theo hnh

10

khi tng hp, tch t v hng cc phn t protein vo khun xng v

sau khong ho hnh thnh xng mi [26],[27],[28].

Qu trnh hu xng v to xng lin tc din ra, gn lin cht ch

vi nhau, c gi cn bng tui trng thnh cho n 30 - 40 tui, sau

cng vi s lo ho dn ca c th theo thi gian, hot ng ca cc to ct

bo s gim dn v b ln t bi s tng hot ng ca cc hu ct bo [26].

- Cc yu t tham gia iu ho ti to xng [25],[26],[27].

Nhng kch thch c hc v nhng vng xng b tn thng l nhng

ni qu trnh ti to xng s din ra. Qu trnh iu ho ti to xng c

iu chnh bi h thng hormon v cc yu t hot ng ti ch nh cc t

bo xng, cc yu t pht trin... Sn phm cui cng ca qu trnh ny l

duy tr khun xng vi thnh phn hu c chnh l collagen c khong

ho v kt qu l xng c ti to, i mi.

PTH: l hormon lm tng gii phng canxi t xng vo mu do tc

ng ti s bit ho v hot ng ca t bo xng, to ct bo, hu ct bo.

Growth hormone (GH): l hormon gy kch thch sn v xng pht

trin do lm tng lng ng protein, tng tc sinh sn ca t bo sn thnh

t bo xng.

Hormon tuyn gip (thyroid): rt cn thit chuyn m sn thnh m

xng v lm tng hu xng. Calcitonin: nh hng n hu ct bo gin

tip qua vic kch thch AMPc (cyclic adenosine monophosphate).

Insulin: tc ng ln to ct bo, kch thch tng hp cht nn xng.

Dihydroxy vitamin D3: c vai tr tng hp th Ca+2

rut, xng

thng qua s tng tng hp osteocalci v vy cn thit cho s trng thnh v

calci ho ca xng.

11

Glucocorticoid: gy ra s bit ho cc t bo dng to ct bo, nhng

cng nh hng lu di l gy c ch to xng. Cc hormon sinh dc nh

estrogen v androgen cn cho s trng thnh ca m xng.

Cc yu t iu chnh ti ch:

- Yu t tng trng ging insulin (IGFs): bn cht l nhng polypeptid

c trng lng phn t 7600 dalton. IGF 1 v IGF 2 c tng hp t

nhiu t chc trong c xng, c lu hnh trong h tun hon v hot

ng sinh hc tng t nhau. xng, IGF 1 tp trung t hn nhng c tc

dng sinh hc mnh gp 4 -7 ln so vi IGF 2, IGF hot ng nh nhng

cht xc tc v c tc dng mnh hn IGF c tng hp t ni khc a

n. IGF 1 trc tip iu chnh chc nng ca to ct bo, lm tng s sao

chp ca collagen typ I v lm gim s sao chp ca enzym tiu protein cht

nn (Matrix metalloproteinnase MMP - 13) cn thit tiu hu collagen, do

lm gim thoi bin collagen xng, duy tr khun xng v khi lng

xng. S tng hp IGF - 1ca xng c iu chnh bi cc yu t tng

trng v cc hormon, s tng hp IGF-2 ch chu s iu chnh ca cc yu

t tng trng [29],[30].

- TGF- : c ba loi l TGF 1, TGF 2, TGF 3, c tng hp

t xng v cc t chc khc. l nhng polypeptid c trng lng phn t

mi loi l 25000 dalton. Cc TGF c tc dng sinh hc tng ng

nhau, lm tng s lng to ct bo nh vic kch thch s sao chp ca cc

tin to ct bo v tc ng kch thch trc tip ln vic tng hp collagen ca

xng. Tng hp collagen xng c iu chnh bi TGF thng qua

nhiu c ch, trong c s gia tng s lng t bo c nng lc lm bc l

kiu hnh ca cc t bo to xng v tc ng trc tip ln chc nng ca to

ct bo. TGF cn lm gim hu xng do lm gim kh nng nhn ln ca

12

cc hu ct bo. TGF - lm trit tiu s hu xng, khi xng s to

xng ca qu trnh ti to xng [29],[30].

- BMPs: l gia nh protein thuc TGF , BMPs c vai tr trong s di

c, phn chia, bit ho v cht t nhin ca t bo, chc nng tu thuc nng

ca BMPs, loi t bo v m. Cho n nay, c khong 20 protein khc

nhau thuc BMPs c pht hin v nhiu sn phm cha BMPs c chp

nhn ng dng rng ri trong iu tr lm sng.

BMPs xut hin cc giai on khc nhau ca ti to xng v c vai

tr kch thch qu trnh to xng, bit ho t bo, tng cng qu trnh ct

ho v iu khin qu trnh sn xut cht cn bn xng. BMP1 iu khin

qu trnh sn xut cht cn bn xng. BMP3 khi ng qu trnh bit ho t

t bo trung m thnh t bo xng v cng c tc dng ging BMP8 l iu

khin qu trnh sinh xng. BMP2, BMP7, BMP9 thc y qu trnh ct ho

ti vng m tn thng, trong : BMP2 kch thch qu trnh to can xng,

to sn ti vng tn thng nh s di c cc t bo trung m, sinh sn, khi

ng cc protein c vai tr trong hn gn thng tn, bit ho t bo trung m

thnh t bo xng, BMP7 xut hin nhiu vng can xng iu khin qu

trnh ct ho v kch thch cc t bo xng trng thnh, BMP9 thc y

qu trnh lin xngCon ng dn truyn BMPs b c ch bi cc cht i

khng nh Noggin, Chordin, Cerberus, Follistatin, cc cht ny tng tn

thng xng khng lin. BMP4 lin quan n s to can xng v kch

thch di c ca t bo n nhn trong mu. BMP5,6 cng iu khin qu trnh

ct ho v ng vai tr trong qu trnh trng thnh ca t bo sn

[29],[30],[31],[32],[33].

- FGFs: bn cht l nhng polypeptid c trng lng phn t mi loi

khong 1700 dalton, c tng hp t xng v cc t chc khc. FGFs c

tc dng kch thch t bo xng nhn ln v tng hp collagen xng. FGF

13

base c hiu lc mnh hn FGF acid. FGF base c ch sao chp collagen typ

I trong cc to ct bo. Tc dng kch thch ca cc FGFs ln t chc tn to

c lin quan n s nhn ln ca cc t bo xng gi rng chng c vai tr

quan trng trong qu trnh sa cha v lm lnh t chc xng. FGFs lm

tng MMP -13 do lm thoi bin collagen xng, ng thi lm tng s

lng tin to ct bo khi u cho qu trnh to xng [27],[29],[30].

- FDGF: bn cht l polypeptid c trng lng phn t 30000 dalton,

c phn lp t tiu cu v c xem l yu t quan trng khi u qu

trnh lm lnh vt thng. FDGF tc dng ti s nhn ln ca t bo, kch

thch xng tng hp collagen, lm tng lng hu ct bo v MMP -13 [29].

- Cc cytokin: gm cc interleurkin nh IL - 1, IL - 4, IL - 6, IL-11,

dng cc yu t kch thch (CSF) v cc yu t hoi t u (TNF). Cc yu t

ny c nh hng quan trng n qu trnh ti to xng v kch thch s hu

xng bng cch tng s lng hu ct bo [27],[29],[30],[34].

- Yu t tng trng ni m (Vascular endothelial growth factors -

VEGF): l yu t tng trng mch mu ng vai tr quan trng trong vic

lm lnh ni xng tn thng [31],[32].

1.2.3.Qu trnh lin xng gy

Khi xng b gy, din bin qu trnh lin xng l mt qu trnh phc

tp, lin quan nhiu yu t, t mc phn t, t bo ti vng tn thng v

ton b c th. V mt m hc, qu trnh lin xng gy thng din ra theo

bn giai on: vim, to can xng, sa cha can xng v hi phc hnh thi

xng [25],[27].

- Giai on vim: Xut hin ngay sau khi xng gy, ko di trong

khong 3 tun, nh im l ngy th 3 ti ngy th 5 sau chn thng. Lc

tc ng lm gy xng s ng thi lm tn thng c mch mu mng

xng v ty xng dn ti hoi t cc t bo ti gy, cc t bo ny s gii

14

phng cc yu t hot ha thnh mch gy tng qu trnh gin mch v thm

thu thnh mch, do tng lu lng mu ti gy. Trn nn ca cc mu

ng hnh thnh t cc t bo vim, cc nguyn bo si xut hin to ra

collagen dn thay th cc mu ng bng t chc ht [25],[27].

- Giai on to can xng:

+ Hnh thnh can xng mm: din ra trong 1- 3 tun u, giai on

ny nhiu mch mu tn to c to ra bi cc t bo gc ty xng. Cc t

bo trung m xm nhp vo vng tn thng v bit ha ty thuc vo iu

kin ti ch nh: nng oxy t chc, sc cng gin v cc yu t kch thch

pht trin ti ch. Sc cng gin ti ch s hot ha t bo gc sinh cc

nguyn bo si. nhng ni c nng xy thp v cng gin thng

xuyn, cc t bo gc s to cc nguyn bo sn (chrondrocyte), sau cc

can sn s to cu ni gia hai u xng gy, cng chnh cc can sn ny s

lm gim cng gin v dn ti s lin xng. Tin to ct bo s tng sinh

nhanh chng mi trng giu xy v t b cng gin c hc, nhng vng

ny to nn can xng cng trc tip. Can xng mm c to ra nh s

bin i t t chc ht sang t chc canxi ho tm thi, bao gm cc to ct

bo v nguyn bo sn cng h thng cc si collgen, cc cht gian bo dng

xng v sn. S khong ho can xng mm xut hin u tin ch tip

gip gia cc u xng gy, tun t t u ny sang u kia ca gy cho

n khi hai u xng gy c ni lin nhau. Can xng giai on ny rt

mm v d gy [26],[27].

+ Hnh thnh can xng cng: can xng mm tip tc pht trin, cc

t bo sn cng h thng si collagen c s lng ng canxi to mi trng

cho cc t bo gc i vo bin i thnh cc nguyn bo xng, cc t bo

ny bin i sn khong ha thnh cc b xng cng sp xp dc theo

15

cc vi qun. S ct ho to thnh cc b xng cng m bo ni lin gy

vng chc [26],[27].

- Giai on sa cha can xng: qu trnh ny hi phc cu trc m

hc cho xng. Di s tc ng ca cc lc c hc, t chc can xng ti

y c s thay i v hnh th thch hp vi chc nng ca xng. S sa

cha c thc hin bi cc n v ti to xng (bone modelizing unit -

BMU) gm c cc hu ct bo, to ct bo v din ra theo mt trnh t c

lp i lp li [26],[27].

- Giai on hi phc hnh thi xng: Giai on ny ko di mt n

nhiu nm, ngi ln khng th hi phc nh hnh th ban u [26],[27].

1.3.Lch s pht trin ghp xng s t thn

T thi tin s , vic ti to hp s tng c thc hin, nhng

nghin cu kho c cho thy mt s qun th Nam Thi Bnh Dng

ngi ta s dng v da sa cha l khuyt s, thm ch ngi Peru

thi tin s cn dng nhng tm vng to hnh hp s [13],[35],[36]. n

th k 16, cc nh phu thut Php trong chin tranh th gii th nht cng li

cp n vic s dng nhng tm vng ti to s [13],[37],[38],[39].

Nm 1668, ca ghp xng s u tin c tin hnh nhng l mt

trng hp ghp xng d loi, nhiu tc gi ghi nhn Van Meekren s

dng xng ch sa cha khim khuyt s cho mt ngi n ng Nga

[13],[14],[35],[36],[37].

Nm 1821, phng php ghp xng t thn c thc hin u tin

bi Von Walther. Vo nm 1861, Lopold Ollier cng cho thy ghp xng

t thn l kh thi v cng nhn rng mnh xng khng c mng xng vn

c th sng v pht trin trong mt mi trng thch hp [13]. Cho ti nm

1867, Lopold Ollier nhn mnh n vai tr ca mng xng trong vic ti

to xng [14]. William Macewen (1885) s dng mnh xng vm s

16

ca bnh nhn to hnh khuyt s cho chnh nhng bnh nhn . Nm

1890, Muller W pht trin thm thnh k thut np trt (sliding flap) bng

cch ch s dng bn ngoi ca mnh xng vm s to hnh mun sau

phu thut. Ngi u tin s dng bn ngoi khng c mng xng to

hnh khuyt l Sohr. Nm 1893, Barth A cng b mt bi bo v cy ghp

xng. Tc gi Konig F cng n lc thc hin ghp xng v c nhng ng

gp quan trng trong k thut ti to hp s bng s dng xng t thn. Sau

, vic s dng xng t thn ghp s tr nn ph bin giai on

u th k 20 [13],[35],[36],[37].

Vit Nam, t thp k 60, phng php ghp s t thn c nhiu

nh phu thut thn kinh thc hin. Nm 1978, Phm Gia Triu, Nguyn Vn

Knh v Nguyn Huy Phan bo co 118 trng hp v s bng sn sn t

thn. Nm 1995, ng nh Nam cng bo co 53 trng hp sa cha

khuyt s bng xng mo chu t thn. Nm 1990, V Tn Sn v cng s

s dng vt liu l mnh xng s t thn bo qun di da bng iu

tr cho bnh nhn [trch dn theo 6]. Nghin cu ca Nguyn Cng T v

cng s (2009) cho thy kt qu tt sau phu thut to hnh khuyt vm s

ln sau m gii phng chn p no do chn thng bng xng s t thn bo

qun lnh su [40]. Ngoi ra, nhiu nghin cu khc s dng mnh xng s

bo qun lnh su ghp li cho bnh nhn khuyt s v t nhng kt

qu kh quan [9],[41],[42],[43].

Bn cnh vic s dng xng t thn, cc nh phu thut thn kinh s

dng kim loi nh nhm, hp kim, nha cng, xi mng che nhng

khim khuyt s [13],[34],[35],[36].

Nm 1940, methyl methacrylate c khm ph v c s dng ch

yu trong lnh vc phu thut hm mt, sau c gii thiu l vt liu sa

cha khuyt s. Nm 1943, Gurdijian E.S, Webster J.F v Brown J.C dng

17

bt acrylic to hnh s, nhng nm sau methyl methacrylate c ng

dng ngy cng nhiu hn [13]. Polymethyl methacrylate u tin c s

dng trn ng vt, sau c s dng trn ngi v c dng rng ri t

sau nm 1954 [13],[14],[34],[35]. Vt liu t hp carbon composite c s

dng trong vic to hnh hp s ti Lin X thi im trc nhng nm

1980, sau mt s tc gi nh: Trn Hnh, Phan Vn An, Nguyn Cng

Tcng nghin cu, ng dng composite carbon thc hin phu thut

cc trng hp khuyt tn ln hp s v t c nhng kt qu thnh

cng nht nh [44],[45],[46],[47].

Nh vy, t cui th k 19 n nay, cc nh phu thut thn kinh c th

c nhiu la chn phng php ti to hp s, cc vt liu c s dng nh

xng hoc cc vt liu khc nh: kim loi, cc vt liu sinh hc thin nhin

(nha cy, san h, x c, ng voi), vt liu tng hp nhn to (gm s, thu

tinh sinh hc, ximng ) thay th trong cc trng hp khng c xng

hoc khng th dng xng ti to hp s, nhm p ng c nhu cu

ca bnh nhn [48],[49],[50],[51],[52],[53],[54]. Trong , vic s dng

xng t thn l rt ph bin, theo nghin cu ca Komiya.K v cng s

(2003), Hip hi chnh hnh kho st qua 5 nm trn ton nc Nht c tng

s 92.984 ca ghp xng, trong ghp xng t thn chim 69%, ghp

xng ng loi chim 3% v thay th xng bng vt liu tng hp chim

28% [55]. Vit Nam, xng t thn cng vn l loi vt liu c s dng

nhiu nht v ghp xng t thn l phng php ph bin trong ti to

khuyt s; ghp xng ng loi t kh thi v ngun xng hin tng rt him

bi phong tc tp qun; ghp xng d loi cng cha tng c s dng; i

vi ghp vt liu khc thay th xng cng c p dng nhng vn c nhiu

bt li nh: t, khng thun li trong qu trnh phu thut hoc thm khm

sau khi ghp

18

1.4. Vt liu v phng php bo qun ghp xng s t thn

Ghp xng t thn thng t hiu qu cao v nhanh nht trong vic

ti to xng v c s tng hp sinh hc hon ho, khng c nguy c thi

hi mnh ghp. Ghp xng t thn c nh gi l tiu chun vng trong

bt k trng hp ghp xng no, y l phng php c s dng nhiu

nht [56],[57],[58],[59],[60]. Theo mt nghin cu so snh kt qu ti to

khuyt tt s vi xng t thn v vt liu alloplastic c tin hnh trn

22 bnh nhn nam, trong c 11 bnh nhn c ghp xng t thn, 6

bnh nhn c ghp li titan v 5 bnh nhn c ghp vi tm

polymethylmethacrylate. Sau 18 n 24 thng, kt qu khng c nhim trng

hu phu hoc cc bin chng cc bnh nhn c phu thut vi ghp

xng t thn, cc ng vin ca hp s c ci thin; 01 trng hp

nhim trng th cp trong s bnh nhn ti to li vi tm

polymethylmethacrylate; 01 bnh nhn nhim trng 02 bnh nhn sau ti

thit s vi titan. T kt qu nghin cu cho thy ghp xng t thn t kt

qu tt hn v min dch, c tnh c sinh hc [61].

Tuy nhin, trong nhng trng hp mnh xng ghp khng dng li

c th vn phi dng vt liu khc thay th xng.

1.4.1.Vt liu ghp xng s t thn

Trong phng php ghp xng t thn ti to hp s, vic la

chn s dng vt liu nh th no ph hp vi bnh nhn rt quan trng.

Vt liu dng ghp to hnh khuyt s i hi nhiu c im ring, khng

ging nh cc vt liu dng trong chn thng chnh hnh. Ngoi yu cu

nh: khng c o thi v mt sinh hc, m bo vng chc, cn phi m

bo tt c chc nng bo v no tc l vt liu ghp phi c cc c tnh c

- l cng gn ging xng s cng tt

19

Vt liu xng t thn trong phu thut ghp t thn: l nhng

mnh xng c ly t mt phn khc ca chnh c th bnh nhn ghp

vo ni thiu xng. Xng t thn l loi vt liu tt v l thnh phn vn c

ca c th bnh nhn [31],[32],[62]. Cc mnh xng t thn c th p ng

c hu ht cc tnh nng chung cn c cc vt liu ghp s c nhiu tc

gi thng nht [14],[32],[62] l phi:

- Ph hp vi khuyt tn s no, t c kn hp s.

- C kh nng chng nhim trng (d tit trng).

- C tnh ph hp m v tng thch sinh hc.

- Dn nhit thp.

- Thu x, khng t tnh.

- C bn, khng b ion ho v n mn.

- D to hnh v c tnh thm m.

- t tn km.

- Sn c s dng.

phc v cho vic ghp xng t thn ti to hp s, ngi ta c th

s dng: xng s, xng chu, xng sn, xng b vai, xng c, xng

chy. Mi loi xng c nhng thun li v hn ch nht nh [14],[31],[58].

+ Xng s: l vt liu l tng nht trong phu thut ti to khuyt s.

u im l: xng s t thn c cong v ph hp vi hnh thi khuyt tn

nht, c th sng v ho nhp vo ch th ghp, khng dn nhit v khng

gin n, bn chc khi c kt hp, khng b phn ng, c tnh thm m cao,

kh nng bo v v tnh cht sinh hc tng ng xng s xung quanh, r

tin, lun sn c, khng phi phu thut ly xng vng khc do bnh

nhn khng phi chu nhiu vt m [14],[31],[58],[63].

+ Xng chu: c th cung cp mnh ghp kch thc rng, c kt qu

tt vng trn hc mt, nhng khuyt nh di 30 cm2, vic tn to mch

20

mu nhanh v hp th nhanh hn, c s tng ng vi cc ng vin ca

hp s do c cong nht nh. ng nh Nam (1995) s dng mnh

ghp t xng chu 53 bnh nhn, kt qu tt vi cc trng hp khuyt

s kch thc nh di 30cm2 [trch theo 8]. Tuy nhin, xng chu c nhc

im l: d c bin chng khi ly xng nh xut huyt, thng rut, tn

thng thn kinh [31].

+ Xng sn: phng php ly xng sn ti to hp s c

ph bin rng ri vo u th k 20. Mnh xng sn ghp thng mng,

cung cp xng cng v xng xp, h tr tt cho vic ti to xng s,

mnh ghp xng sn cng c th c s dng nh mt ngun xng sn

sa cha khuyt s rng. Tuy nhin, xng sn mm nn gy kh khn

khi ghp v vic s dng mnh ghp ny phu thut to hnh vng trn c

th em li kt qu khng cao v mt thm m, mt khc d xy ra cc bin

chng trong v sau phu thut nh bin dng ngc, c vn v h hp

[14],[31],[62].

+ Xng b vai: l mt la chn tt trong ghp xng t thn, nhng t

c s dng do kh khn trong vic ly xng v thng c t l bin

chng cao [14],[31],[57].

+ Xng c: c u im l vic tn to mch mu nhanh hn, hp th

nhanh hn. Tuy nhin, vic ly xng c ghp s khng c s dng rng

ri do vic ly xng kh khn, phc tp v kch thc xng c c th

khng so vi khuyt s [14],[31],[57].

+ Xng chy: ti thit thm m hp s cho bnh nhn, ngi ta c

th s dng xng chy [14]. Hin nay, xng chy him khi c s dng v

vic ly xng kh khn v gy au n cho bnh nhn, mt khc lng

xng thu c nh, t thch hp vi hnh dng s, c bit vic to ng

21

vin s i vi xng chy cng khng d dng v d gy gy xng chy

nhng vng ly xng i [14],[57].

Nhn chung, vt liu xng t thn ti to khuyt tn hp s a

dng. Mi loi vt liu cng u c nhng thun li v c nhng mt hn ch.

Khng c vt liu no ti u cho mi trng hp. Vic quyt nh la chn

loi vt liu ph hp s l yu t quan trng ng gp vo thnh cng ca

vic ti to khuyt s. V l thuyt v theo quan im ca cc nh lm sng,

cc mnh xng s ghp t thn l loi vt liu p ng y nht v cc

tiu ch cn c cc vt liu ghp s hin nay, trnh cho bnh nhn phi phu

thut ly xng vng khc.

Phng php ghp t thn iu tr khuyt s l s dng mnh xng s

ca chnh bnh nhn to hnh hp s cho chnh h, tuy nhin mnh xng

ny khng th s dng c ngay m phi ch cho n khi tnh trng bnh

nhn tt ln, thng thng phi hng thng, thm ch hng nm, do vy phi

bo qun c mnh xng trong thi gian ch i ghp li.

1.4.2. Phng php bo qun mnh xng s ghp t thn

T nhng nm cui th k 18 n u th k 20 cho n nay, c

nhiu phng php bo qun xng c p dng, tuy nhin vn cha c mt

phng php no t ti u. Tu theo iu kin, mnh xng c th c bo

qun theo phng php khc nhau:

- Phng php bo qun bng ho cht: ngi ta s dng mt ong

bo qun xng ghp ng loi [64]. Mt ong c tc dng st khun tt v

kn khng kh, nhng y ch l phng php bo qun trong thi gian ngn,

cht lng m bo qun khng cao.

- Phng php hp nhit: Phng php bo qun ny lm cht v hy

hoi t bo, lm tiu hy cc protein c trong xng, do xng bo qun

mt ht tc dng sinh xng v thng b o thi [trch theo 8].

22

- Phng php bo qun xng di da u, da bng: u th k 20

cha c ngn hng bo qun m, ngi u tin xut vi mnh xng s

trong m m di da bng lu gi mnh xng l Kreider C.D (1920), cc

tc gi: Stula R.T (1984), Tsukagohi T, Satoh K v Hosaka Y (1998) cng

cp thc hin phng php bo qun ny [13],[14],[65]. Bo qun xng

s di da u cng c thc hin bi Pasaoglu.A v cng s (1996)

[66]. Nm 2011, Morina A v cng s cng vn s dng phng php bo

qun di da bng [67]. Cn Vit Nam, phng php bo qun mnh

xng di da bng c s dng t cui thp nin 90 ti khoa Ngoi thn

kinh bnh vin Ch Ry [trch theo 45].

Tuy nhin, cc tc gi u thng nht rng bn cnh kh nng bo qun

mnh xng tm thi, phng php bo qun ny c nhc im chung l: d

tiu xng, nguy c nhim trng v bnh nhn phi chu hai vt m Hin

nay, phng php bo qun vi mnh xng s di da u hoc di da

bng l phng php t c p dng, cn c dng nhng ni cha c

trung tm bo qun m.

- Phng php kh khong: l phng php loi b canxi trong xng.

Sau khi thc hin to hnh hp s cho 42 bnh nhn khuyt s bm sinh v

chn thng, Moss SD v cng s (1995) cho rng cn tho lun thm v cht

liu bo qun theo phng php ny [68].

- Phng php bo qun ng kh: u im ca phng php ny l

sau khi ng kh, tnh khng nguyn gim ng k, d vn chuyn do bo

qun mu nhit thng. Tuy nhin, phng php bo qun ng kh

xng c nhc im l: khng gi c t bo sng, nh hng nhiu n

tnh c hc ca xng, chi ph cao do k thut phc tp, ch p dng c

cho cc m ghp c kch thc tng i nh v thng c s dng

23

ghp ng loi. Phng php ny cng t c s dng bo qun xng s v

thi gian cn bo qun xng s thng cng khng qu di ngy [2],[19].

- Phng php bo qun lnh su: Odom GL v cng s (1952), Abbott

KH (1953) thng bo s dng thnh cng mnh xng s c bo qun

lnh su nhit -70oC trong vic ghp t thn to hnh hp s [trch theo

8]. Trong cc phng php bo qun xng ghp t thn, phng php

bo qun lnh su c nhiu u im nh: c th bo qun lu di, khng lm

bin tnh v hao mn xng, c th ch ng ghp li mnh xng, chi ph

bo qun hp l, nn c s dng rng ri trn th gii [2],[11],[19].

C ch bo qun lnh su l s dng nhit siu lnh (di -40oC,

-80oC, c th bo qun trong nit lng -196

oC) bo tn cc c tnh sinh

hc ca xng. Vic h thp nhit ca m xng bng phng php lnh

su nhm gy c ch tm thi hot tnh ca cc enzym m khng gy bin

tnh ng k protein ca m [2],[19].

Nguyn tc bo qun lnh su l gi cho m khng b phn hu trong

mt thi gian di nhng sau thi gian bo qun lnh su, mu m xng phi

t cc tiu chun: V trng, khng gy bin i ng k cc c tnh sinh

hc ca xng, bo tn tnh chu lc i vi xng, gim ti a phn ng

min dch, chi ph r [2],[19].

m bo tnh v trng, ngi ta c th x l bng ho cht hoc

chiu x. Phng php kh trng bng ethylen oxide c nhc im li

trong mnh ghp mt d lng ha cht c th gy vim mn tnh v lm tht

bi phu thut ghp. Do vy ngy nay nhiu ngn hng bo qun m s dng

chiu tia gamma kh trng m ghp [2],[19].

1.4.3. Phng php bo qun lnh su mnh xng s chiu tia gamma

Phng php bo qun lnh su mnh xng s l phng php

c s dng trn th gii v Vit Nam c ng dng trn 10 nm.

24

T nm 2002 n nay, trn c s quy trnh ca Hip hi Ngn hng m chu

Thi Bnh Dng, labo Bo qun M B mn M - Phi, Trng i

hc Y H Ni (nay l Trung tm H tr sinh sn v Cng ngh m ghp

Bnh vin i hc Y H Ni) bo qun cc mu xng s bng my lnh

c hc, nhit duy tr t -70oC n -85

oC, c chiu tia gamma m bo

tnh v trng ca mnh xng s n khi ghp li [19].

Theo bo co ca Quch Th Yn, Ng Duy Thn (2012): t thng

2/2002 n 12/2010, labo Bo qun m B mn M - Phi, Trng i hc

Y H Ni c 3587 mu xng s c bo qun, trong ghp li 2217 mu

chim 61,8%, ch yu thi gian bo qun l 3 6 thng chim 73,6%, 38

bnh vin khu vc pha Bc, s mu v s bnh vin gi xng s bo

qun lnh su tng qua cc nm, bnh vin Vit c c s mu gi nhiu nht

chim 53,2% [6],[7].

Ngoi ra, ti cc bnh vin a phng cng trin khai bo qun m

xng s ghp t thn, tuy nhin vic kh trng mnh xng s c khc

nhau, nhiu ni khng chiu x m ch x l qua dung dch c khng sinh,

nhit bo qun cng c s khc nhau -30oC n -37

oC [8],[9],[41],[42].

T khi mnh xng s c thu nhn bo qun n khi c ghp

li, quy trnh bo qun lnh su c chiu tia gamma bao gm cc bc: thu

nhn m, x l m, ng gi v bo qun m, chiu x v r ng [2],[19].

*Cc yu t tc ng ti mnh xng s bo qun lnh su c chiu tia

gamma

Mc ch bo qun xng l ghp li, nn tiu chun ti u sau khi

c bo qun l cc sn phm khng b mt i nhng c tnh sinh hc vn

c ca n. V vy vn c nhiu nh khoa hc quan tm trong qu trnh

bo qun lnh su mnh xng s c chiu tia gamma l: cc yu t nh nhit

25

, thi gian bo qun, t bo m cht do chiu x... s nh hng nh th

no n cht lng cc mnh xng s bo qun?

Nhit l tng bo qun l ngn chn c s phn gii protein,

lipid v gim min dch do ng lnh [69],[70]. Nhit bo qun m nh

th no l ph hp c tho lun nhiu trn th gii, thc t cho thy

nhit bo qun cc ngn hng m c s khc nhau, t -20oC n -196

oC.

Theo AATB, nhit bo qun lnh su m c t mc -80oC. Tiu

chun chung ca EAMST cng khng c tho thun quc t v nhit bo

qun c th, do nhit bo qun lnh su cc ngn hng m chu u

cng rt khc nhau: EATB khuyn co bo qun m nhit -40oC n

-80oC, trong khi Hip hi y t ca c ngh nhit bo qun l -70

oC

[2],[71].

Thi gian bo qun xng ph thuc vo nhit bo qun, theo Hip

hi ngn hng m chu u v Hoa K: Nhit t 4oC n -10

oC m c th

c bo qun di 14 ngy tun, nhit -18oC n - 40

oC c th bo

qun m xng c 6 thng, t - 40oC n - 80

oC c th bo qun c 5

nm. Bo qun -196oC (bo qun trong nit lng): m c th c bo qun

v thi hn v hu ht cc enzym ngng hot ng nhng chi ph bo qun rt

tn km [2].

nh hng ca nhit v thi gian bo qun ti tnh cht c hc ca

xng c nghin cu v cho thy: xng c bo qun lnh su t 2

n 5 nm cng khng c nhng bt li ln cc tnh nng c - sinh hc ca

m xng [2],[19]. Theo Tomford W.W, nhit lnh su dng bo qun tm

thi m xng c th duy tr trong khong - 80oC, mc nhit ny cc

enzym cng hu nh khng hot ng hoc hot ng rt t, do m xng

c th c bo qun trong 5 nm v chi ph bo qun thp hn so vi bo

qun nhit -196oC [2],[69],[70],[72].

26

Trong s nhng nguyn tc x l v bo qun m xng ghp, tnh v

trng l nguyn tc quan trng hng u [6],[20],[69],[70],[73]. Nguyn Th

Thu Hng (2007) nghin cu kho st tnh trng nhim khun ca 410 mnh

xng s trc bo qun lnh su gi ti labo Bo qun M B mn M -

Phi, Trng i hc Y H Ni t 2002 2005, kt qu cho thy: trc bo

qun c 4,9% trng hp cy khun dng tnh, mt s yu t lin quan nh

bnh l xng, tnh trng ng gi, vn chuyn v x l mnh m [20]. Qua

thy rng mc d m xng ghp c th c kim sot, tun th cc

nguyn tc v trng trong qu trnh thu hoch v x l m, song vic kh

khun m ghp gn nh bt buc v thc t khng th kim sot c ton b

cc bc ca qui trnh, tnh v trng ca m ghp c m bo ch yu da

vo kim tra sau khi kh trng.

Chiu x bng tia gamma l phng php vt l tit khun ph bin

nht hin nay trong qui trnh x l, bo qun lnh su m xng cc ngn

hng m [2],[19],[57],[58]. Hu ht cc sn phm m ghp cng nh cc vt

liu sinh hc thay th m u c kh trng bng tia gamma v n c u

im: loi tr c mm bnh c trong m, khng ph hu m liu ph hp

v c th gim ng k tnh khng nguyn ca m. Tia gamma c hiu ng

git t bo do t gy DNA v hiu ng ny c th xy ra liu bc x tng

i thp, s gim tnh sinh min dch sau chiu x cng do nguyn nhn git

cc t bo [69],[70],[74],[75].

Tuy c tc dng kh trng tt nhng liu bc x cao hn, tia gamma

cng c hiu ng bin tnh thnh phn cht nn, thng qua tc dng ln cc

phn t cht nn, tia bc x cng gy ra cc nh hng bt li n tnh cht

ca m ghp. Tuy nhin, iu ny khng nh hng n cc c tnh vt l

ca m ghp (do thnh phn cht cn bn quyt nh), cc c tnh ny ch

thay i khi quy trnh x l tc ng ln thnh phn cht cn bn trc khi

27

ghp hoc do cht cn bn b cc t bo sng tc ng ln (sau khi ghp). L

Th Hng Nhung (2006) nghin cu thc nghim la chn liu chiu tia

gamma kh trng cho mnh xng s ch bo qun lnh su, kt qu tia

gamma vi liu 10,15, 25 kGy khng gy bin i cu trc m nn ca xng

vm s ch bo qun nhit -70oC [76]. Theo nghin cu ca cc tc gi

Ng Duy Thn v L Th Hng Nhung (2012), bn c hc ca mnh xng

sau chiu x tia gamma ph thuc vo liu chiu, vi liu tia gamma 20 25

kGy th s thay i bn c hc trong gii hn chp nhn c [77].

Nhiu nghin cu ch ra rng liu chiu cng cao s ph hy m

cng ln, lm gim cc c tnh vt l cn thit ca mnh ghp, liu 50kGy c

th lm gim 30% bn c hc ca m xng. Nh vy, liu chiu tia

gamma an ton v hiu qu phi l liu thp nht c tc dng kh khun, theo

tiu chun ca AATB l 25 30 kGy, mt s ngn hng dng liu 10 15

kGy [58],[69],[70]. Liu chiu x thng dng cc ngn hng m cc nc

theo tiu chun ca Hip hi ngn hng m Chu Thi Bnh Dng l

25kGy, liu chiu tia gamma c s dng ti labo Bo qun m B mn

M - Phi, Trng i hc Y H Ni l 25kGy [19],[20],[76],[77]. Tuy

nhin, nu khng ch trng v m bo v trng da trn qun tr cht lng

ton b quy trnh th cc vi khun gy nhim trng c hi c th pht trin

trong sn phm trc chiu x, s to lng ln c t trong sn phm sau

chiu x, nh hng ti m ghp.

Hai yu t th hin vai tr ca mt m ghp xng: th nht l kch

thch s to thnh xng mi xm nhp v thay th dn mnh ghp, th hai l

to ra khung chu lc hay phc hi s lin tc ca mt xng b khuyt trc

. Trn thc t th mnh xng cht c th p ng c c hai yu cu v

sinh hc v vt l ni trn. Tuy nhin, p ng hai yu cu trn th mnh

xng ghp phi c p st tr li vng cung cp mu ca vt ch, ngha l

28

phi hn ch ti a hin tng tiu xng trong qu trnh bo qun v phi c

nh mnh ghp tt v vng chc, ngoi ra cn c vai tr ca nhit bo

qun, thi gian... Nh vy, vic la chn phng php v thc hin nghim

ngt quy trnh bo qun mnh xng s c ng gp quan trng vo s thnh

cng khi ghp t thn trn lm sng.

1.5. Qu trnh lin xng sau ghp t thn mnh xng s trn th gii

v Vit Nam.

1.5.1.Qu trnh ti to hi phc sau ghp xng t thn

Hin nay, vic ghp xng trong iu tr ph bin trn th gii v

Vit Nam, lp y khuyt trong cc phu thut phc hi cc khuyt hng

xng do cc nguyn nhn nh: chn thng, m u ngi ta c th s dng

ghp xng t thn [78],[79],[80],[81],[82],[83]. Cng ging qu trnh lin

xng gy, qu trnh lin xng sau ghp l mt qu trnh din bin phc tp.

Vic hiu bit mt cch su sc v y v qu trnh ti to, lin xng v

lin mnh ghp l v cng quan trng trong ng dng lm sng, gip cc bc

s phu thut iu tr c nhng quyt nh la chn vt liu, nhng iu chnh

ph hp em li kt qu ti u cho bnh nhn.

Trong qu trnh lin xng, s xm nhp l qu trnh xng ch lin

vo xng ghp, m xng ch xm ln vo xng ghp v dn dn thay th

n [1]. Qu trnh thay th gm: s sinh xng mi v hy xng ghp. S

hy xng c thc hin l nh cc hy ct bo. S sinh xng mi do cc

to ct bo tng hp cc thnh phn cht nn v gy lng ng mui canxi ln

to thnh cht cn bn xng [25]. Qu trnh sinh xng mi c thc

hin dc theo cc ng hm Howship do hu ct bo to thnh khi hu

xng, hoc cc khong trng ca tu xng v ng Havers sn c trong

xng ghp, v vy qu trnh trn c gi l thay th b trn [13]. Hai

29

tc ng chnh trong qu trnh to xng mi thay th xng ghp l kch to

xng v dn to xng [1],[31],[36],[59].

Kch to xng (osteoinduction): l qu trnh bit ho cc t bo trung

m thnh cc t bo xng nh: hu ct bo, to ct bo v nguyn bo sn

di tc dng ca cc cytokin, cc protein to hnh xng c trong cht nn

ca xng ghp [1],[27],[28],[29],[30].

Dn to xng (osteoconduction): l qu trnh di c cc t bo u

dng xng t m xng ch vo cc khong trng ca mnh ghp. Qu trnh

ny thng xy ra th ng, ph thuc vo cu trc xp ca mnh ghp, cung

cp dinh dng ca xng ch ti nn ghp v s tip xc ca mnh ghp vo

nn ghp [1],[36].

Trong kch to xng hay dn to xng, ngun gc qun th to ct

bo mi hnh thnh u xut pht t nn ghp. Do nguyn tc c bn trong

k thut ghp xng l m xng ghp phi c c nh cht ch v c tip

xc tt vi nn ghp ca m xng ch. M xng mi hnh thnh s c

ti cu trc v t nn chnh thng qua cc qu trnh hu xng v sinh xng

th cp. Sau thi gian di, hnh thi xng dn hi ho vi tng cc lc c

hc tc ng ln xng [25],[26].

Cc nh nghin cu, trong c Bauer TW v Muschler GF(2000)

tng hp qu trnh xm nhp m ghp gm cc hin tng l: Hnh thnh

khi mu t, gii phng cc yu t ti ch; Vim v pht trin cc m si kt

ni vng lin k m ghp; Mch mu xm nhp vng ghp; Ti hp thu; Hnh

thnh xng mi, kt hp xng ghp v xung quanh, tu sa

[31],[32],[84],[85].

Din bin qu trnh ti to sau ghp xng t thn

i vi m ghp xng t thn, s ti to hi phc thng din bin

thun li v khng b cn tr ca hng ro min dch. Qu trnh ny c th

30

chia lm hai bc c bn: th nht l s kt hp gia cc cnh ca mnh ghp

vo cc cnh ca xng ch, th hai l tu sa v hp thu dn dn vt liu

ghp, ng thi thay th n bng xng mi [31],[85]. M ghp xng xp

v m ghp xng c khng c s khc bit trong giai on sm, s khc

nhau gia chng ch th hin trong giai on sau 2 tun.

u tin, cc cc mu ng hnh thnh s ngn chn s mt mu t nn

ghp, ng thi lm mt ngun nui mnh ghp, dn n hoi t dn dn,

ngoi tr mt s t bo ngoi vi mnh ghp c th sng st nh dinh dng

qua thm thu. Tun u tin, xung quanh mnh ghp tp trung nhiu t bo

lympho, tng bo, hu ct bo. Mt lp m si mng hnh thnh qua mnh

ghp cha cc bch cu a nhn, n nhn. Tun th hai, qu trnh vim ni

trn gim mnh, s lng m si tng ln cng vi nhiu hu ct bo. Cc i

thc bo xm nhp vo cc mnh ghp theo cc ng Havers v dn dn tiu

ho cc mnh t bo xng b hoi t trong cc ng xng. Mt s vi mch

c th c tn to v xm nhp mnh ghp trong giai on ny, m ghp

t thn bt u c s khc bit v tc khi phc cc mch mu, tc hu

xng ghp, sinh xng mi v thay th xng ghp [26],[28],[31],[85].

Trong xng xp, mch mu tn to xm nhp kh nhanh vo cc hc

trng ca tu xng b thoi bin. xng c, mch mu xm nhp chm

hn, dc theo cc ng Havers c sn. Mch mu tn to mang theo mt s t

bo trung m sau ny c th c kch thch, bit ho thnh cc tin to ct

bo, sau l to ct bo v hu ct bo. Nh vy, xng xp, s khi

phc mch mu xy ra nhanh hn xng c.

xng xp, trong cc khong trng do tu xng hoi t li c

cc mch mu tn to xm nhp, qu trnh sinh xng mi s c khi pht

trc. Cc to ct bo to ra cht cn bn xng, hnh thnh cc l xng mi

lt ln vch ca cc hc tu c. Xng ghp hoi t tr thnh khu vc li b

31

bao bc kn bi xng mi. Mt vi thng sau, cc hu ct bo tng dn hot

tnh v dn tip cn tiu hu li xng b hoi t. Trong cc hc trng xut

hin cc t bo tu xng mi. Ton b mnh ghp xng xp t thn c th

c thay th sau vi thng n mt nm, u tin xy ra s gia tng cng

chc ca xng ghp sau gim dn v bnh thng.

Trong m ghp xng c, qu trnh thay th c bt u bng s hu

xng. Ngay tun th hai sau khi ghp xng t thn, hot tnh hu ct bo

tng ng k v t n cc i sau khong 6 tun. Hot tnh hu ct bo

sau gim dn nhng vn cn cao hn bnh thng trong khong mt nm.

S hu xng bt u vng ngoi vi mnh ghp, sau xm nhp c vo

vng trung tm, qu trnh hu xng din ra dc theo cc ng Havers v

Volkmann c. Sau khong 12 tun, qu trnh sinh xng mi c khi pht.

cng chc ca mnh ghp hi phc ti mc i chng sau khong 1 nm.

Trn phim X quang, thng thy m ca xng ghp gim trong vng 6

thng u, sau dn khi phc ti mc bnh thng trong khong 2 nm.

Do vy, ngi ta nh gi thi gian hi phc vo khong 2 nm. c im

khc bit ca xng c so vi xng xp trong ghp xng t thn l xng

c c th ho ng vi xng ch m khng thay th ht, thm ch sau nhiu

nm [trch dn theo 8].

1.5.2.Tnh hnh nghin cu sau ghp t thn mnh xng s bo qun

lnh su.

Trn th gii, phng php ghp t thn mnh xng s bo qun lnh

su c nhiu ni thc hin, a s nghin cu nh gi kt qu trn lm

sng [79],[80],[81],[89],[90].

Crotti FM v cng s (1979) nghin cu bn cht ca s to xng v

bo qun nhit -30oC, cho rng: xng s c bo qun lnh su l tnh

trng l tng trc khi c ghp li, thnh cng sau ghp li l 13/15 bnh

32

nhn [82]. Cng trong nm 1979, Prolo DJ v cng s thng bo kt qu

nghin cu ghp xng s ti, xng s bo qun lnh su -20oC trong

bacitracin, thi gian lu tr t 1 35 thng v c quan st di knh hin vi

hunh quang v chp X quang, kt qu l: 48/53 bnh nhn c nh gi

ghp thnh cng chim 90,6%, phng php bo qun lnh m khng gy

c t bo, xng s ghp l cht liu l tng to hnh hp s, c s hu

xng v bi p dn [86].

Osawa M v cng s (1990) sau thi gian theo di trung bnh mt nm

27 trng hp ghp xng s bo qun lnh su, kt qu cho thy khng c

bin chng nghim trng, tho mn v thm m, c 01 trng hp phi loi

b xng v p xe ngoi mng cng v tc gi cng cho rng kh trng l mt

phng php n gin, khng lm tng nguy c bin chng sau phu thut

[83]. Robotti.E (1992), nhn xt rng vic s dng xng s t thn bo qun

lnh l phng php d dng v hiu qu [trch dn theo 8]. Asano Y (1993)

phu thut cho 110 bnh nhn khuyt s bng xng s bo qun lnh su,

ng cng cho rng y l phng php n gin, r tin v t bin chng [81].

Fuminori Ozaki (1994) bo co 206 trng hp c phu thut to

hnh hp s bng ghp t thn cc mnh xng bo qun ng lnh nhit

-20oC, kt qu l 198 trng hp an ton chim 96%, c 8 trng hp tiu

xng sau ghp [87].

Nm 2002, Nagayama K v nhm tc gi Nht Bn nghin cu

206 bnh nhn c ghp xng s bo qun -16oC sau khi x l n gin

ngm xng trong 200mg Amikacine. Kt qu cho thy: nhim trng phi

loi b xng chim t l 3,88% [88].

Iwama T, Yamada J v cng s (2003) nh gi qua 37 bnh nhn c

ghp xng s bo qun lnh su -35oC v 12 bnh nhn c xng bo qun

-84oC, thi gian bo qun trung bnh 50,6 ngy, sau theo di xng bng

33

chp X quang v nh gi lm sng, thm m, thi gian theo di 14 147

thng. Kt qu: 95,9% khng c bin chng trong thi gian tip theo, t v

lm sng v thm m, yu t quan trng nht cho thnh cng l s tip gip

gia mnh xng v mp khuyt [89].

Grant GA v cng s (2004) nghin cu s dng xng t thn ti

to khuyt s sau phu thut gii p 40 tr em v thanh thiu nin c tui

t 4 thng n 19 tui, din tch khuyt khong 14 - 147cm2

. Trong s ,

50% c triu chng tiu xng, t l ny c s tng quan ng k vi din

tch khuyt, tuy nhin cc tc gi cng cho rng cn c nh gi li vi s

lng mu cao hn [90].

Theo thng bo ca Bhaskar.IP v cng s (2011) khi nghin cu kho

st trn din rng ti cc trung tm phu thut thn kinh trn ton nc c

cho thy s khc bit v vic thc hin bo qun mnh xng s, iu c

th l yu t lin quan n t l bin chng cao, tnh trng nhim trng v ti

hp thu xng. Cng theo mt thng bo khc ca tc gi ny v cc cng s

vo thng 11/2011 cho thy: t l nhim trng cao v ti hp thu xng

bnh nhn ti to hp s vi np s bo qun lnh c lin quan n vic bo

qun, trong nhm tc gi cho rng vic bo qun lnh -30oC trong hn 6

thng l khng m bo yu cu, cn tip tc nghin cu cc tc ng ca

iu kin bo qun, nghin cu lm sng v c bn nhm m t c im tc

ng ca thc tin qun l mnh xng s vi iu kin bo qun lnh su

trn nhng c tnh sinh hc v y sinh ca hp s [23].

Vit Nam, nhng trung tm ng dng bo qun lnh su m xng

s phc v lm sng ghp t thn iu tr khuyt s c mt s kt qu

ng khch l [8],[9],[40],[41],[42].

Bo co kt qu phu thut to hnh vm s bng xng s t thn bo

qun lnh su ca Nguyn Kim Chung (2000) cho thy: Thi gian t khi

34

m s n khi t li xng s bo qun l 145,8 tun, theo di bnh nhn

ghp li xng bo qun sau 6 thng c hin tng nhim trng l 9,3% v

tiu xng chim 0,9% [9].

Nm 2002, Bnh vin a khoa Nng p dng bo qun np s

bng ng lnh nhit -37oC sau khi x l n gin bng nc mui sinh

l v Gentamycine, Nguyn Ngc B v cng s ti to 75 trng hp khuyt

s trong 3 trng hp phi loi b mnh xng v nhim trng [41].

Nhm bc s ca Bnh vin a khoa trung tm An Giang phu thut

to hnh khuyt vm s bng mnh ghp t thn bo qun lnh su -33oC

cho 200 bnh nhn t 3/2005 2/2006, kt qu cho thy ch c 5 bnh nhn

c bin chng [42].

Trn Thanh Bo (2007) cng tin hnh ghp mnh xng s x l

n gin bng nc mui sinh l v Gentamycine , bo qun nhit -370C

sau 8-12 tun cho 102 bnh nhn. Kt qu tt sau 3 thng t 97,9% v sau 1

nm t 93,76% [8].

Cc tc gi Nguyn Cng T, Nguyn nh Hng v Quch Vn Kin

(2009) cng nh gi cao hiu qu ca phng php bo qun lnh su mnh

xng s ghp t thn trong phu thut to hnh khuyt vm s ln sau m

gii phng chn p no do chn thng, t l thnh cng sau ghp li xng

t 91,2%, thi gian theo di sau ghp gii hn trong nm u tin [40].

Mt s cc nghin cu thc nghim khc pht hin kh nng ti to

xng khi ghp t thn mnh xng s bo qun lnh su trn ng vt.

Nghin cu thc nghim ghp t thn mnh xng s ch sau bo qun ng

lnh -70oC, kt qu cho thy: ti khu vc khim khuyt xng d gim s

lng t bo to xng nhng vn c kh nng ti to xng [91]. Reuther.T

v cng s (2010) nghin cu trn cu so snh ghp xng ti, xng

bo qun lnh su v s tng thch ca chng. Kt qu cho thy thnh cng

35

ca s tng thch xng sau ghp, bo qun lnh su gi c cc t bo

tim nng to xng [92]. Theo kt qu so snh phng php bo qun lnh

su -80oC v lu tr di da mnh xng s trn m hnh chut ca nhm tc

gi t cc trng i hc New York cho rng: mnh xng sau bo qun 10

ngy khi c ghp li, s hp nht xng cn hn ch [93].

Nh vy, ty theo iu kin tng ni, c s khc nhau trong vic la

chn nhit bo qun lnh su mnh xng s cc trung tm bo qun

trn th gii v Vit Nam. Tuy cc nghin cu trn lm sng cho thy mt

phn nhu cu ghp xng s t thn c p ng, nhng hiu qu ca

phng php ny cha c nh gi ht. Vit Nam, cng c rt t nghin

cu nh gi kh nng lin xng sau khi bnh nhn ra vin mt thi gian di

thng qua vng chc mnh ghp, thm m, cng nh s hi lng, ho nhp

cuc sng ca bnh nhn sau ghp mnh xng s bo qun lnh su.

Trn thc nghim nhng cng b v qu trnh lin sau ghp t thn

xng s bo qun lnh su ti to khuyt s l khng nhiu, kt qu

nghin cu trn ch v chut c nh gi l vng khim khuyt xng sau

ghp c kh nng tng thch v to xng, qu trnh lin m xng ghp

t thn c nhiu thun li, cc yu t cn thit qu trnh ti to xng l b

khung (gin gio), mch mu nui dng, s xut hin cc t bo v cc

protein, tuy nhin din bin qu trnh lin xng ny nh th no, s phn

mnh xng ghp c c thay th bng xng mi hay khng th vn cha

r rng? Qu trnh lin sau ghp xng s bo qun lnh su c chiu tia

gamma ng vt khc v trn ngi din bin ra sao, hin cng cha c cu

tr li, trong khi y l vn nhiu nh khoa hc, c bit cc nh lm sng

quan tm v n nh hng n quyt nh la chn vt liu, phng php

ghp ph hp nhm em li li ch cho bnh nhn. Chnh v th chng ti

nh hng n nghin cu ny mong gp phn gii quyt nhng vn trn.

36

Chng 2

I TNG V PHNG PHP NGHIN CU

2.1. i tng nghin cu

* Mc tiu 1: Gm 25 th. Tiu chun:

- Th c, kho mnh, 3 thng tui

- Trng lng mi th t 1,8 2 kg

- Trung tm nghin cu d v th Sn Ty cung cp.

- Th c nui dng theo ch th nghim

* Mc tiu 2: Gm 15 mu xng s ngi.

Tiu chun:

- Cc mu xng u ca cc bnh nhn chn thng s no c m

hp s, c tin s khe mnh, khng mc cc bnh mn tnh.

- Cc mnh xng s ca cc bnh nhn ny u c ly ra, vn

chuyn n labo Bo qun M B mn M - Phi, Trng i

hc Y H Ni theo ng quy trnh ca labo.

- 5 mu xng s mi c chuyn n labo v cha c x l bo

qun lnh su l nhng mnh xng v nh.

- 5 mu xng s c gi x l, bo qun lnh su di 5 nm

(4 nm 8 thng)

- 5 mu xng s c gi x l, bo qun lnh su trn 5 nm

(6 nm).

- Tt c cc mu xng ny c xc nh khng th ghp li do

bnh nhn t vong hoc gia nh khng n ly li.

- c s ng cho php s dng xng phc v nghin

cu khoa hc ca ngi nh bnh nhn, trng labo Bo qun M

- B mn M - Phi, Trng i hc Y H Ni.

37

* Mc tiu 3: Gm 30 bnh nhn c hn khm li. y l nhng bnh

nhn c mnh xng s gi bo qun lnh su ti labo Bo qun M B

mn M - Phi, Trng i hc Y H Ni v c ghp t thn ti khoa

Phu thut thn kinh Bnh vin Vit c H Ni trong thi gian t nm 2011

n nm 2012. Vic phu thut ly mnh xng s v ghp t thn mnh

xng s bo qun lnh su c thc hin bi cc bc s chuyn khoa,

theo quy trnh ti phng m.

- Tiu chun chn bnh nhn:

+ Bnh nhn b chn thng s no phi m hp s v c ghp t

thn ti Bnh vin Vit c H Ni.

c im mnh xng s: 01mnh, khng b v, khng b rn nt.

Mnh xng c ng gi, vn chuyn ng qui trnh, gi bo

qun lnh su ti labo Bo qun M B mn M - Phi, Trng

i hc Y H Ni.

+ Khng phn bit gii tnh

+ tui: t 18 n 60.

+ Bnh nhn c a ch, s in thoi lin lc hoc gi th hn lch

khm li nhm thu thp thng tin theo di sau ghp.

+ Bnh nhn hoc ngi nh c gii thch v ng tham gia

nghin cu.

- Tiu chun loi tr bnh nhn:

+ Bnh nhn mc cc bnh mn tnh c th nh hng n qu trnh

lin xng: i ng, lao, HIV...

+ Bnh nhn cha c ch nh ghp t thn mnh xng s bo qun

lnh su.

38

+ Bnh nhn khng c ch nh ghp t thn mnh xng s bo

qun lnh su v c ch nh s dng cc vt liu khc thay th

(titan, gm s, vt liu composite cacbon).

+ Bnh nhn hoc ngi nh khng ng tham gia nghin cu

2.2. Vt liu Phng tin

- Chung nui th m bo mi th/chung

- Thc n ca th theo tiu chun phng th nghim

- B dng c phu tch v khun

- My khoan tay, my khoan in Marathon SDE H37L v b mi

khoan dng khoan xng s th

- Gng tay v khun, kim ch khu da.

- Nc mui sinh l, betadin, cn 700C

- Thuc thiopental, adrenalin, khng sinh

- Sng v khun, nhn ghi k hiu l v nhm thc nghim

- Ti v khun 3 lp, bng, bng, gc

- T lnh, t lnh su 850C.

- Knh hin vi quang hc Olympus CH20, Nht Bn

- Knh hin vi in t qut JSM 5410 LV ca hng Jeol Nht Bn.

- Bnh n theo di bnh nhn.

2.3. Phng php nghin cu

2.3.1. Thc nghim ghp t thn mnh xng s th bo qun lnh su

- Thit k nghin cu: Nghin cu thc nghim m t

- Phn l thc nghim: 25 th c chia thnh 03 l.

+ L th nht (L th bnh thng, k hiu BT): c 5 th.

Sau khi c ct khi hp s, cc mnh xng s th c c nh,

lm tiu bn xem xt cu trc cc mc vi th v siu vi th.

+ L th hai (L i chng, k hiu C): gm 5 th.

39

o Cc mnh xng sau khi c ly t hp s th th c x l,

kh trng bng tia gamma liu 25kGy v bo qun lnh su

nhit -85oC theo ng qui trnh.

o Thi gian bo qun lnh su l 4 tun.

o Sau , cc mnh xng s bo qun c lm tiu bn xem

xt cu trc cc mc vi th v siu vi th.

+ L th ba (L thc nghim, k hiu TN): gm 15 th.

o Cc mnh xng s ca cc con th ny ngay sau khi c ct t

hp s s c x l, kh trng bng tia gamma liu 25kGy v

bo qun lnh su -85oC theo ng qui trnh.

o Bo qun lnh su cc mnh xng s ny trong 4 tun.

o Ghp t thn cc mnh xng s bo qun lnh su cho mi th.

o Ngay sau ghp li xng s, chia 15 th l ny thnh 3 nhm

theo di theo th t thi gian: 4, 8, 16 tun sau ghp. S tun

theo di sau ghp t thn da trn s tham kho cc nghin cu

trn th gii [94],[95],[96],[97],[98],[99],[100],[101].

o Cui mi thi im theo di 4 tun (nhm TN1), 8 tun (nhm

TN2), 16 tun (nhm TN3), ly cc mu xng s th nhm

tng ng lm tiu bn vi th, siu vi th nhm nh gi qu

trnh lin xng v mt hnh thi m hc theo cc khong thi

gian sau ghp li xng s.

- Cc k thut nghin cu

+ K thut gy m th: s dng thuc thiopental vi liu lng l

25mg/kg cn nng th.

* Cch pha thuc thiopental:

Ha tan 1000mg thiopental trong l bng 10ml nc ct.

Ly ra 0,25ml dung dch ha tan v 0,75ml nc ct.

40

Kt qu c 25mg thiopental trong 1ml dung dch thuc gy m

cho th.

* Cch tim: St khun, tim vo tnh mch ra tai th.

+ K thut khoan ly xng s th:

o Lm sch, st khun

o Rch da u khong 3 cm

o Bc l xng vng nh tri ca th

o nh hnh, o kch thc mnh xng s: mnh xng s hnh

trn vi ng knh 1cm, din tch 1cm2.

o Chn mi khoan v khoan l theo hnh dng, kch thc nh.

o Tch mnh xng s

o Cm mu

o Khu da che ph khuyt xng

o St khun

Hnh 2.1.Vng xng s th sau khi khoan l (vng khoanh trn)

41

Hnh 2.2. khuyt v mnh xng (1cm2) sau khi tch khi hp s th

+ Qui trnh thu nhn, x l, bo qun xng s: thc hin theo qui

trnh bo qun lnh su mnh xng s ti labo Bo qun M B

mn M Phi, Trng i hc Y H Ni. Cc bc gm:

o Cy khun nh gi tnh trng v khun u vo.

o X l mnh xng s trong iu kin v trng:

Ct lc cn c

Ra sch mnh xng s trong nc mui sinh l lnh v

trng n khi nc trong.

o ng gi mnh xng s trong ba lp vt liu v trng, t trong

ra ngoi l:

Ti vi v trng

Ti polyethylen (PE) mng v trng hn kn ming ti, trong

c cha nhn m s thng tin mnh xng.

Ti PE dy bao ngoi.

o Bo qun trong t lnh su nhit -85oC.

o Kh khun bng chiu tia gamma liu 25kGy t ngun Co 60

trong iu kin nhit -65oC bng bng CO2.

+ K thut ghp li mnh xng s th:

42

o Kim tra vi khun ln hai sau chiu x

o Rch da theo vt m c

o Bc tch lp da u

o Bc l b khuyt s

o t mnh xng s r ng vo khuyt

o C nh, ng da u

o St khun

Hnh 2.3. Mnh xng s th (vng mi tn) c t vo khuyt khi

ghp t thn (A) v hnh nh sau ng da u (B)

+ K thut vi th:

o S lng, kch thc v v tr ly mu xng s:

Mi th c ly mt mnh xng, kch thc 0,5 cm x 0,5cm

V tr ly xng: vng nh tri.

i vi l thc nghim (ghp li xng bo qun), mu xng

c ly m bo gm c ba phn: phn xng hp s, phn ni

gia mnh xng bo qun v xng hp s, phn mnh xng

bo qun c ghp li.

o Cc bc k thut:

C nh mu v kh canxi bng dung dch acid Tricloacetic

Chy nc, ty cn, ngm nn

A B

43

c block

Ct lt mng 4 - 5m

Nhum Hematoxylin Eosin (H.E)

Ln knh

Quan st v chp nh vi th bng knh hin vi quang hc.

+ K thut siu vi:

o Ly mu xng nhm chng v mu xng s vng ranh gii

mnh ghp trong cc nhm thc nghim

o Cc bc k thut:

Pha mu xung: cc mu xng c kch thc 0,5cm x 0,5cm

( s kh cc cht hu c trong mu xng c ng u).

Kh cht hu c trong cc mu xng bng dung dch natri

hypoclorit 5% x 3-5 ngy (s dng 25 -30 ml dung dch natri

hypoclorit 5% cho mt gam xng).

Ra mu di vi nc chy 24 gi.

Kh nc trong cc mu bng cn c nng tng dn theo

qui trnh:

Cn 500 x 5 pht/ln x 1 ln

Cn 700 x 20 pht/ln x 1 ln

Cn 850 x 20 pht/ln x 1 ln

Cn 960 x 20 pht/ln x 1 ln

Cn 1000 x 20 pht/ln x 2 ln.

Kh cn trong cc mu xng bng ether theo qui trnh:

Cn 1000 ether nguyn cht (1/1) x 20 pht/ln x 1 ln.

Ether nguyn cht x 20 pht/ln x 1ln.

Lm kh mu trong khng kh.

M ph mu bng my JFC-1200

44

Nghin cu mu trn knh hin vi in t qut JSM - 5410LV.

- Ch tiu nghin cu:

+ nh gi tnh trng ton thn

+ nh gi tnh trng i th:

o Nhng thay i t chc xung quanh

o Tnh trng nhim trng

o S thi ghp cc nhm th thc nghim.

+ Hnh nh vi th mnh xng s bo qun lnh su sau ghp li v

ti vng tip rp mnh xng ghp vi xng ch ca cc nhm

th cc thi gian theo di, qua nh gi:

o Kh nng ho nhp m

o S hnh thnh cc mch mu tn to

o Can x sn, cc t bo vim, t bo to xng, hu xng

+ Hnh nh khong ho b mt ca mnh xng s th bo qun lnh

su cc l thc nghim so vi l bnh thng, l i chng di

knh hin vi in t qut pha khong.

2.3.2. Nghin cu hnh thi cc mnh xng s ngi bo qun lnh su

theo thi gian

- Thit k nghin cu: Nghin cu m t phn tch

- Phn nhm nghin cu: 3 nhm.

+ Nhm 1(K hiu N1): gm 5 mu xng s ngi, mi c chuyn

n labo theo ng quy trnh v cha c bo qun lnh su.

+ Nhm 2 (K hiu N2): gm 5 mu xng s ngi c x l, bo

qun lnh su vi thi gian 4 nm 8 thng (di 5 nm).

+ Nhm 3 (K hiu N3): gm 5 mu xng s ngi c x l, bo

qun lnh su vi thi gian 6 nm (trn 5 nm).

- K thut m hc

45

+ Mi mnh xng s c ca ly mt mu kch thc 0,5cm x0,5cm

lm tiu bn vi th.

+ Cc bc k thut:

o C nh v kh can xi cc mu xng s

o Chy nc, ty cn, ngm nn

o c block

o Ct lt mng 4- 5m

o Nhum Hematoxylin Eosin (H.E).

o Ln knh

o Quan st tiu bn v chp nh di knh hin vi quang hc.

- Ch tiu nghin cu

+ c im cu trc i th, vi th ca cc mnh xng s ngi khng

bo qun lnh su.

+ S thay i cu trc i th, vi th ca cc mnh xng s ngi sau

khi bo qun lnh su vi thi gian: 4 nm 8 thng v 6 nm.

2.3.3. Nghin cu kt qu sau ghp t thn mnh xng s bo qun lnh

su trn ngi

- Thit k nghin cu: Nghin cu m t phn tch

- C mu: Ch ch 30 bnh nhn theo tiu chun nghin cu

- K thut chn mu: Chn mu thun tin theo thi gian.

- Ni dung nghin cu:

+ Mt s c im bnh nhn nghin cu v v tr khuyt xng s

+ Mt s c im mnh xng s v thi gian bo qun lnh su

+ Thi gian theo di sau ghp t thn mnh xng s bo qun lnh su

+ Kt qu sau ghp t thn mnh xng s bo qun lnh su c chiu

tia gamma liu 25kGy:

46

o c im hnh thi vng ghp v kh nng bo v no sau ghp t

thn mnh xng s bo qun lnh su.

o vng chc vng ghp xng s t thn

o Thm m sau ghp t thn mnh xng s bo qun lnh su

o S hi lng sau ghp li xng s cc i tng nghin cu.

- K thut thu thp s liu:

+ Bc 1: La chn bnh nhn tiu chun nghin cu thng qua

thng tin trn h s lu ti labo Bo qun M B mn M - Phi,

Trng i hc Y H Ni

+ Bc 2: i chiu thng tin bnh nhn c chn t ni bo qun

xng vi thng tin trn h s lu bnh nhn iu tr khuyt s ti

khoa Phu thut thn kinh - Bnh vin Vit c H Ni xc nh

ng bnh nhn theo tiu chun nghin cu, ngy bnh nhn ra vin

xc nh thi gian hn khm li cho bnh nhn.

Thi gian xc nh hn bnh nhn hn khm ln th nht l 6

-12 thng sau khi ra vin, ln 2 l 12 thng sau, ln 3: 6 thng sau ln

2, thi gian theo di ti a l 30 thng.

+ Bc 3: Lin h, gii thch bnh nhn hoc ngi nh bnh nhn

ng tham gia nghin cu.

+ Bc 4: Lp bnh n bnh nhn gi xng bo qun lnh su v theo

di sau ghp t thn mnh xng s bo qun lnh su (theo mu

bnh n nghin cu)

+ Bc 5: Hn ngy bnh nhn n khm ti phng khm Ngoi thn

kinh ca Bnh vin Vit c H Ni.

+ Bc 6: T chc khm cho bnh nhn

o Phng vn trc tip bnh nhn (theo mu)

47

o Khm lm sng: thc hin cng bc s chuyn khoa phu thut thn

kinh Bnh vin Vit c.

o Chp X quang do cc cn b chuyn khoa X quang m nhim.

o c phim X quang

+ Bc 7: Khi bnh nhn khng n khm li, thu thp thng tin (theo

mu bnh n nghin cu) qua in thoi, th nh gi tnh trng

bnh nhn v s hi lng.

- Ni dung thng tin thu thp:

+ Tui

+ Gii

+ V tr khuyt xng s

+ Thi gian bo qun xng

+ Kch thc mnh xng bo qun

+ Tnh trng mnh xng s sau bo qun lnh su

+ Thi gian theo di sau ghp li

+ Tnh trng khm lm sng thi im khm li

o nh gi ton trng:

Trng thi tnh to hay hn m

Cc ch s: Mch, nhit , huyt p

o Hi chng khuyt s

Tnh trng au u (so vi trc khi ghp t thn)

Co git, ng kinh

Hay qun, mt mi, kch thch

o Ti vt m v vng ghp mnh xng s bo qun lnh su

Tnh trng so: phng, lm

Vng xng ghp: Lm khuyt hay phng hay hn hp

R dch nhim khun

48

Mnh xng s di ng, bp bnh.

o X quang:

m xng ghp so vi xng ch

Khong trng tip rp xng ch v xng ghp.

Biu hin khc: lin xng, khuyt xng

+ Tiu ch nh gi lm sng:

o Hin tng tiu xng:

Nhn thy cc vt li lm vng ghp xng s

S thy vng ghp xng s v ranh gii thy c ni mt

mm so vi cc vng xung quanh.

Trn phim X quang: thy hnh nh gim m xng ghp so

vi xng ch v hoc thiu ht xng so vi ln khm trc.

o vng chc ca mnh xng ghp: Chng ti chia theo ba mc

l: tt, t, khng t.

Bng 2.1. Cc mc nh gi s vng chc ca mnh xng sau ghp

Mc c im vng ghp

Tt - Khong ranh gii mnh ghp v xng ch hp

(0,5 cm di 1cm) trn phim X quang

- Mnh xng ghp khng di lch, khng bp bnh.

t - Ranh gii mnh ghp v xng ch rng (t 1cm

2cm) trn phim X quang.

- Mnh xng ghp khng di lch, khng bp bnh.

Khng t - Ranh gii mnh ghp v xng ch rng (trn 2cm)

trn phim X quang.

- C di lch, bp bnh mnh xng ghp

o nh gi chc nng bo v no: thng qua kt qu tnh trng vt

m v mnh ghp, hin tng tiu xng v hi chng khuyt s.

49

o nh gi v thm m: thng qua tnh trng so vng ghp phng

hay lm hay li, cc bin chng khc sau ghp li nh: nhim

khun, r dch

Bng 2.2. Cc mc nh gi thm m sau ghp

Mc c im vng ghp

Tt

- So phng, vng ghp khng khuyt lm

- Khng r dch

- Mnh xng ghp khng c s di lch, bp bnh.

t

- Vng ghp lm, c th pht hin mc d c tc che.

- Khng r dch

- Mnh xng ghp khng c s di lch, bp bnh

Khng t

- Vng ghp lm su, khuyt xng ln, d pht hin

- C r dch

- C s di lch, bp bnh xng ghp

o nh gi s hi lng sau ghp: chng ti chia cc mc c th

nh sau:

Rt hi lng: Bnh nhn hon ton thoi mi, t tin lao ng, ha

nhp cuc sng nh bnh thng.

Hi lng: Bnh nhn lao ng v ha nhp cuc sng nhng cn

cha thoi mi.

Khng hi lng: Bnh nhn lo lng, khng t tin, c tm l mun

thay bng vt liu khc.

Khng kin.

2.4. a im nghin cu

- B mn M - Phi, Trng i hc Y H Ni

- Khoa phu thut thn kinh Bnh vin Vit c H Ni.

- Khoa Hnh thi - Vin 69 B t lnh Bo v Lng Ch tch H Ch Minh

50

2.5. Thi gian nghin cu: t thng 01/2012 n thng 6/2014.

2.6. Phng php x l s liu: S liu c nhp bng phn mm

Epidata 2.0. Phn tch s liu bng cc thut ton thng k y hc trn

phn mm STATA 10.0 tnh tn s, t l phn trm vi cc bin

nh tnh; tnh trung bnh, lch chun vi cc bin nh lng.

2.7. o c trong nghin cu

- Cc mnh xng s ngi dng nghin cu phi c s ng ca

bnh nhn v, hoc ngi nh, trng labo bo qun, bc s chuyn

khoa phu thut thn kinh.

- Cc s liu thu thp c t kt qu nghin cu ch nhm phc v mc

ch nghin cu khoa hc, khng nhm mc ch no khc.

- Cc bnh nhn nghin cu c gii thch r rng v mc ch ca

nghin cu v nhng li ch khi tham gia nghin cu.

+ Nhng li ch ca bnh nhn khi tham gia nghin cu:

Bnh nhn c thm khm lm sng kim tra tnh trng ton

thn v ti ch vt m sau ghp t thn mnh xng s bo qun

lnh su.

Bnh nhn v ngi nh bnh nhn s c thng bo cc thng tin

lin quan n tnh trng sc kho sau mi ln khm li, c t vn

x tr sm khi pht hin cc bin chng.

+ Vic khm kim tra sau ghp t thn mnh xng s bo qun lnh su

khng gy ra nhng tai bin ri ro cho bnh nhn tham gia nghin cu.

- S tham gia ca bnh nhn l hon ton t nguyn, bnh nhn c th t

rt lui khi nghin cu nu mun.

51

Hnh 2.4. S m hnh nghin cu

L bnh

thng

L i

chng

L thc

nghim

TB vi th,

siu vi

Bo qun

4 tun

TB vi th,

siu vi

Bo qun

4 tun

Ghp li

Theo di

16 tun

Theo di

8 tun

Theo di

4 tun

Vi th

Siu vi

th

Thc nghim trn th

Khng

bo qun

BQ di

5 nm

BQ trn

5 nm

i th

Vi th

c im hnh thi MXS

ngi theo thi gian BQ

Trn ngi

c im

lm sng

X quang Thm m

Hi lng

La chn bnh nhn NC

trn h s ti labo BQ

i chiu bnh nhn

NC trn h s ti Khoa

PTTK BVV

Lin h, gii thch, mi

BN tham gia, hn khm

T chc khm li v

nh gi

52

Hnh 2.5. S quy trnh x l, bo qun lnh su xng s

Nhn xng Chun b x l

Ly bnh phm

kim tra vi khun

nc mui

lnh v trng ra

khay

Trng ln cui Ct lc, ra

sch

Cho vo ti vi

Cho m s

xng vo ti

Hn kn

ming ti

Cy khun trong

bung cy

a xng vo

t lnh -85oC v

ch chiu x

Hon tt h s

53

Chng 3

KT QU NGHIN CU

3.1. Kt qu nghin cu trn thc nghim

3.1.1. Biu hin ton thn ca th

Sau khi c ly mnh xng s, cc th tnh to, khng c biu hin

nhim trng ton thn, ti ch vt m kh, lm nh, khng chy dch, th n

ung bnh thng.

Trong 4 tun ch ghp li mnh xng s bo qun lnh su, cc th

tng cn, vng khuyt xng s thy mm, lm nh, so da u kh, lng

mc che kn vt m.

Sau khi c ghp t thn mnh xng s bo qun lnh su, th cc

nhm u kho mnh, tng cn, vt m kh, s vng ghp bng phng khng

cn vt lm, khng c di lch mnh xng ghp, da u lin tt sau 1 tun.

Hnh 3.1. Tnh trng th sau ly mnh xng s bo qun v ghp t thn

3.1.2. c im i th v vi th xng s th cc nhm nghin cu

3.1.2.1. L bnh thng v l i chng

Mnh xng s th khi va c ly khi hp s bo qun lnh su

c hnh trn, ng knh 1cm, mu hng ti.

54

Di knh hin vi quang hc, xng s th c cu to bi hai bn

xng c, gia hai bn xng l cc vch xng xen k nhng hc cha tu

xng kch thc khng u. Bn xng c to bi lp mng gm nhng

l xng c xu hng song song mng xng, trn c cc xng cha t

bo xng. St pha hc tu c mt s h thng xng Havers (Hnh 3.2)

Hnh 3.2. Cu trc vi th bn xng s th l bnh thng (H.E x500)

1. Cc l xng song song; 2. ng Havers; : xng cha t bo

l i chng, cc mnh xng s th c bo qun lnh su c chiu

tia gamma liu 25 kGy th c mu sc nht hn, khng cn t chc phn

mm, mu t. Cu to vi th mnh xng s bo qun cng gn tng t

nh l bnh thng nhng cc xng sng hn, nhiu xng chng ti

khng quan st thy t bo xng, mt s t xng cn t bo nhng nhn

teo nh, sm mu (Hnh 3.3).

1

2

55

Hnh 3.3. Cu trc vi th bn xng s th l i chng (H.E x500)

1.Vng hc ty; 2. ng Havers; : xng

3.1.2.2. L thc nghim

* c im xng s th sau ghp t thn mnh xng s bo qun

lnh su nhm 4 tun (nhm TN1)

Sau khi bc l da, kt qu quan st trn hp s cc th bng mt thng

thy: vng xng ghp c mu sm hn xng xung quanh. Ranh gii

gia xng ch, xng ghp r rng v c gn kt bi m lin kt nhng

cha vng chc (Hnh 3.4-A).

Khi bc l mng lin kt, mt ngoi mnh xng ghp c mu vng,

kh bng phng, mt mm; mt trong ca mnh xng ghp hi lm so

vi b mt xng lnh, c nhng khuyt nh, s gn kt vi xng ch cn

lng lo (Hnh 3.4-B).

2

2

1

56

Hnh 3.4. i th xng s th l thc nghim nhm TN1

(A): Mt ngoi; (B): Mt trong; : Mnh xng ghp

Hnh nh di knh hin vi quang hc cho thy mng lin kt ph mt

ngoi vng xng ghp c hin tng phn ng dy ln. C s xut hin ca

cc t bo vim nh tng bo, bch cu. M lin kt mch tn to do t

chc lin kt v mch mu tng sinh, xm nhp vo vng ranh gii gia

xng lnh v xng ghp, xen k vi cc mnh xng ghp tn ti di

dng cc mnh nh (Hnh 3.5).

B

A

57

Hnh 3.5. Vi th xng s th l thc nghim nhm TN1 (H.E)

A. phng i x100 ln B. phng i x250 ln

1. Vng xng ch; 2. Mng lin kt phn ng dy ln;

3. M lin kt mch; 4. Mnh xng ghp; : Mch mu tn to

4

A

B

1

4

3

2

3

4

4 3

58

* c im xng s th sau ghp t thn mnh xng s bo qun lnh su

nhm 8 tun (nhm TN2)

Sau 8 tun ghp t thn mnh xng s bo qun lnh su, mt ngoi

vng xng ghp sm mu hn xung quanh, ranh gii xng lnh v xng

ghp kh r; mt trong mnh xng ghp mu vng nht, b mnh xng

ghp hi lm so vi mt trong xng, b mt sn si.

Khi quan st hnh nh trn cc tiu bn vi th, chng ti thy c hin

tng to xng mi trm ln cc phn xng ghp c v an xen trn nn

m lin kt xm nhp vo trung tm. Cc m lin kt v mch mu tn to

xm nhp vo mnh ghp. To ct bo to thnh dy st b mt l xng. Cc

m lin kt c xu hng to cc hc tu cha ty to huyt v t bo m

(Hnh 3.6, hnh 3.7).

Hnh 3.6. Vi th xng s th l thc nghim nhm TN2 (H.E x250)

1.Xng mi; 2. Mnh xng ghp;

3.M lin kt mch xm nhp; : Dy to ct bo.

1

2

3

59

Hnh 3.7. Vi th xng s th l thc nghim nhm TN2 (H.E x500)

1. Mnh xng ghp; 2. Hy ct bo

3.M lin kt mch; 4. Xng mi; : To ct bo.

Hnh 3.8. Vi th xng s th l thc nghim nhm TN2 (H.E x500)

1. M lin kt mch; 2. Vng xng ang hnh thnh;

: T bo hnh cu sng mu dng nguyn bo sn

Vng xng li tip gip xng ch c cc t bo hnh cu, sng mu

dng nguyn bo sn nm trn m nn tin ct a mu eosin (Hnh 3.8).

1

2

3

1 4 2

4

60

* c im xng s th sau ghp t thn mnh xng s bo qun lnh su

nhm 16 tun (nhm TN3).

Quan st i th thy ng ghp kh xc nh hn. Mt ngoi bn

xng ghp kh bng phng v chc. Mt trong bn xng li lm khng u

nhng rn chc, c mt s khuyt nh, ranh gii mnh xng ghp v

xng ch cn kh r; s gn kt chc chn, tuy nhin c nhng ch cha

hon ton c lp y (Hnh 3.9).

Hnh 3.9. Mnh xng s th l thc nghim nhm TN3 (hnh mi tn)

(A): Mt ngoi (B): Mt trong

A

B

61

mc vi th: dy lp m lin kt b mt mnh ghp, vng trung

tm vn cn kh dy. Hin tng vim, tng sinh tn mch gim.

Hnh 3.10. Cu trc mnh xng s th l thc nghim nhm TN3 (H.E)

(A): phng i x100 ln; (B): phng i x500 ln;

1. Mnh xng ghp; 2. M x sn