DO CONHECIMENTO À AÇÃO: LIMITAÇÕES DE DESCRIÇÕES DETERMINISTAS DO PAPEL DA CIÊNCIA NA MEDICINA Kenneth Rochel de Camargo Jr. IMS-UERJ

DO CONHECIMENTO À AÇÃO: LIMITAÇÕES DE DESCRIÇÕES DO CONHECIMENTO À AÇÃO: LIMITAÇÕES DE DESCRIÇÕES DETERMINISTAS DO PAPEL DA CIÊNCIA NA MEDICINADETERMINISTAS DO PAPEL DA CIÊNCIA NA MEDICINA

Kenneth Rochel de Camargo Jr.Kenneth Rochel de Camargo Jr.IMS-UERJIMS-UERJ

DETERMINISMODETERMINISMO

“Uma inteligência que, por um dado instante, conhecesse todas as forças pelas quais a natureza é animada e a situação respectiva dos seres que a compõem, e que além disso ela fosse vasta o suficiente para submeter estes dados à análise, abraçaria na mesma fórmula os movimentos dos maiores corpos do universo e aqueles do menor átomo: nada seria incerto para ela, e o futuro, como o passado, seriam presente a seus olhos.” Laplace, Pierre-Simon “Théorie analytique des probabilités” (Paris:Gauthier-Villars, 1886:vi-vii)

O DEMÔNIO DE LAPLACE:O DEMÔNIO DE LAPLACE:

DETERMINISMO & CONHECIMENTODETERMINISMO & CONHECIMENTO

CONHECIMENTO (1)CONHECIMENTO (1)

- “Constructed coherencing” e “UBK”Bates, D “Closing the circle: how Harvey and his contemporaries played the game of truth, part 1” (Hist Sci, xxxvi:213-232, 1998) and “Closing the circle: how Harvey and his contemporaries played the game of truth, part 2” (Hist Sci, xxxvi:245-267 - 1998)

- Objeto problemático

- Análise tripartite: “Jogo” intelectual, progressiva complexificação lembra decadência da astronomia ptolemaicaWelbourne, M Knowledge (Montréal & Kingston:McGill-Queen's University Press, 2001)

- “Elevator word”Hacking, I The social construction of what? (Cambridge, Mass:Harvard University Press, 1999)


Asserções aceitas como válidas por grupos específicos de investigação ou pesquisa, segundo procedimentos de validação também aceitos pelos mesmos grupos, que ao fim apontam para a construção de agregados coerentes que são por sua vez aninhados numa rede de asserções similares, previamente validadas.

Proposta:Proposta:


Fleck, L Genesis and development of a scientific fact. (Chicago:University of Chicago Press, 1979 [1935])

coletivo de pensamento: (...) uma comunidade de pessoas mutuamente trocando idéias ou mantendo interação intelectual, encontraremos por implicação que esta provê o 'portador' especial para o desenvolvimento histórico de qualquer campo de pensamento, bem como para o estoque de conhecimentos e nível cultural dados

estilo de pensamento: (...) uma constrição definida sobre o pensar, e ainda mais; é a totalidade da preparação e prontidão intelectuais para uma forma particular de ver e agir e nenhuma outra mais

círculos esotérico/exotérico; tipos de textos


A topografiasocioepistêmica de Fleck


O campo biomédico

1.HIV causes AIDS.

““DESEMPACOTANDO” O UBK DESEMPACOTANDO” O UBK MÉDICOMÉDICO

2.HIV is the name that scientific culture gives the virus widely believed to cause AIDS.

3.HIV is the compromise name proposed by an international commission to resolve the bitter dispute over the 'discovery' of a virus judged by many to be a causative factor in the infection and immune deficiency hat can lead to the specific clinical conditions diagnosed as AIDS.

4.HIV is the acronym adopted in 1986 by the international scientific community to name the virus hypothesized to cause immune deficiency in humans and eventually AIDS, another acronym, adopted in 1982 to designate a collection of more than fifty widely diverse clinical conditions believed to be given the opportunity to develop as the result of a severely deficient immune system;

5.HIV is a hypothesized microscopic entity called a virus (from Latin virus, poison) invented by scientists in the nineteenth century as a way to conceptualize the technical cause and consequences of specific types of infectious disease. A virus cannot reproduce outside living cells; it enters into another organism's host cell and uses that cell's biochemical machinery to replicate itself (in the case of HIV, often years after initial entry), at which point the cell's DNA, with which the virus is integrated, is transcribed to RNA, which in turn becomes protein. Our knowledge of this 'life story' has been produced by an intense national research effort focused both on HIV and on drugs designed to disrupt its life history at various points; as the major subject of scientific investigation and pharmaceutical research efforts and the major recipient of AIDS research funding, HIV is, therefore, as Joseph Sonnabend puts it, 'metaphorically representative of other interests.'”

Treichler, P How to have theory in an epidemic: cultural chronicles of AIDS. (Durham:Duke University Press, 1999:168-169)

A ESTRUTURA DA DOENÇAA ESTRUTURA DA DOENÇA

ELEMENTOS EXPLANATÓRIOEIXOS

MORFOLÓGICO SEMIOLÓGICODomínio disciplinar Fisiopatologia Anatomia Patológica Clínica MédicaCategoria central Causa Lesão CasoDefinição de doença Processo Expressão de lesões Gestalt semiológicoMétodo característico Experimental Descritivo Conjetural/

observacionalPeríodo histórico Segunda metade XIX Fim XVIII/ início XIX XVIII

Coerente com a descrição de diferentes modos de conhecer (ways of knowing) proposta por Pickstone: experimentação, análise e história natural (respectivamente).

Pickstone, JV Ways of knowing. (Manchester:Manchester University Press, 2000)

CIÊNCIA E MEDICINA (1)CIÊNCIA E MEDICINA (1)

Isselbacher, KJ et al. (eds) Harrison's principles of internal medicine, 13th Edition. (New York: McGraw-Hill, 1994)


“First, new types of evidence are now being generated which, when we know and understand them, create frequent, major frequent, major changeschanges in the way that we care for our patients. Second, it is increasingly clear that, although we need (and our patients would benefit from) this new evidence daily, we usually fail to get it. Third, and as a result of the foregoing, both our up-to-date knowledge and our clinical performance deteriorate with time. Fourth, trying to overcome this clinical entropy through traditional continuing medical education programs doesn't improve our clinical performance.”

Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W & Haynes RB Evidence-based Medicine: how to practice & teach EBM. (Edinburgh, UK:Churchill Livingstone, 1997:5)


“Ora, a clínica não é uma ciência e jamais o será, mesmo que utilize meios cuja eficácia seja cada vez mais garantida cientificamente. A clínica é inseparável da terapêutica e a A clínica é inseparável da terapêutica e a terapêutica é uma técnica de instauração ou de restauração do terapêutica é uma técnica de instauração ou de restauração do normal, cujo fim escapou à jurisdição do saber objetivo, pois é a normal, cujo fim escapou à jurisdição do saber objetivo, pois é a satisfação subjetiva de saber que uma norma está instauradasatisfação subjetiva de saber que uma norma está instaurada.”

Canguilhem, G. O normal e o patológico. (Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1982:185)


“Highly innovative drugs — medicines that contain new active Highly innovative drugs — medicines that contain new active ingredients and also provide significant clinical improvement ingredients and also provide significant clinical improvement — are rare— are rare. Over the 12-year period examined, just 153 out of a total of 1,035 new drug approvals (or 15%) were for such drugs, priority-rated NMEs. Lipitor, Viagra, Fosamax, Avandia, Actos, and Plavix were among the drugs in this category. By contrast, drugs By contrast, drugs providing modest innovation are commonproviding modest innovation are common. In 1989–2000, 472 new drugs or 46% of the total approved were standard IMDs.”

(NME: New Molecular Entity; IMD: Incrementally Modified Drug)

The National Institute for Health Care Management Research and Educational Foundation. Changing Patterns of Pharmaceutical Innovation. (Washington, DC:NIHCM, 2002:3)

http://www.nihcm.org/pubsmain.html

PRIMEIRO ESTUDOPRIMEIRO ESTUDO

A teoria na prática: clínicos em açãoA teoria na prática: clínicos em açãoCamargo Jr. KR & Coeli CM “Theory in practice: why good medicine and

scientific medicine are not necessarily the same thing” AHSE 11(1):77-89, 2006

MÉTODOS (A)MÉTODOS (A)

2. Avaliação de sinopses clínicas de atendimento por referees independentes (escores de adequação história/exame físico com hipótese(s) diagnóstica(s) e destas com conduta)

TriangulaçãoTriangulação:

1. Observação de consultas ambulatoriais por estudantes de medicina

RESULTADOS (A)RESULTADOS (A)

• Baixa correlação entre os scores dos avaliadores: 16.4 % (p < 0.001) para a primeira correlação e 14.4% (p < 0.001) para a segunda. Os valores obtidos mostram baixa concordância; poderiam ter sido produzidos por eventos aleatórios.

• Prática concreta se afasta em graus variados das normas prescritas;

• Inadequação no enfrentamento de aspectos subjectivos da prática;

• Sinopses majoritariamente bem avaliadas;

CONCLUSÕES (A)CONCLUSÕES (A)

A teoria não determina a prática;

Afastamento das normas prescritas não significa baixa qualidade;

Incapacidade em dar conta de aspectos fundamentais da demanda (exemplo da hipertensão arterial).

SEGUNDO ESTUDOSEGUNDO ESTUDO

A epistemologia intuitiva dos clínicosA epistemologia intuitiva dos clínicosCamargo Jr, KR “The thought style of physicians: strategies for keeping up

with medical knowledge” Social Studies of Science 32(6):827-855, 2002

MÉTODOS (B)MÉTODOS (B)

Entrevistas com estudantes de medicina – seleção de entrevistados (duas escolas médicas do RJ)

Entrevistas com 14 + 10 professores:

● Primeira linha: background acadêmico; características mais importantes num médico; escola médica ideal

● Segunda linha: atualização, seleção, pesquisa

Análise de temas recorrentes

RESULTADOS (B)RESULTADOS (B)

Estrutura recorrente:Estrutura recorrente:

• Terceiro movimento: porém (ai porém...) - ceticismo e desconfiança

• Segundo movimento: procurando agulhas em múltiplos palheiros – estratégias de seleção

• Primeiro movimento: o trabalho do médico nunca acaba – nunca se sabe o suficiente. (efeito Sísifoefeito Sísifo)

CONCLUSÕES (B)CONCLUSÕES (B)

Estilo de pensamento dos clínicos é intuitivo, cético e defensivo

“Underempowerment” dos médicos

Informação textual (livros, revistas, internet);

Comunicações orais passivas (simpósios, congressos, etc.)

Experiência pessoal;

Paradigma indiciário na seleção de fontes

Hierarquia de fontes:

TERCEIRO ESTUDOTERCEIRO ESTUDO

O caso da genéticaO caso da genética

GENÉTICAGENÉTICA

Dois marcos recentes:

Lewontin: Crítica do reducionismo biológico - Biologia como ideologia

Mudanças na episteme? Ressurgência de narrativas genocêntricas em vários domínios discursivos

- Sequenciamento do genoma: junho de 1999

- Clonagem de mamífero (Dolly): julho de 1996

RESULTADOS (C)RESULTADOS (C)

ImprensaImprensa:

- Determinismo?

EntrevistasEntrevistas (em andamento):

- Deslizamento: modelo probabilístico -> causalidade

ArtigosArtigos:

- Ganhos futuros

- Simplificação exagerada

- Determinismo

ANÁLISE (C)ANÁLISE (C)

gen 1

.

.

.

gen 2

gen 3

gen n

traço 1

.

.

.

traço 2

traço 3

traço n

espécieespécie

nichonicho

REPRESENTAÇÃO “FOLK”REPRESENTAÇÃO “FOLK”

CONCLUSÕES (C)CONCLUSÕES (C)

As progressivas reconfigurações operadas nos conhecimentos que migram de coletivo em coletivo são retrabalhadas e articuladas com o UBK de cada coletivo, nos termos do seu estilo de pensamento.

Há também uma direcionalidade ideológica nesta captura, que se articula com concepções de corte conservador sobre a “natureza humana”.

No caso específico da genética, o modelo dominante nos núcleo dos círculos esotéricos de origem é o da complexidade biológica; contudo, a retradução destes conhecimentos tende a ser capturada pelo modelo determinista.

DETERMINISMO & CONHECIMENTODETERMINISMO & CONHECIMENTO

CONHECIMENTO & BIOMEDICINACONHECIMENTO & BIOMEDICINA

CIÊNCIA & CONHECIMENTO (1)CIÊNCIA & CONHECIMENTO (1)

“Espelho Mágico” - Maurits Cornelis Escher – Litografia, 1940

CIÊNCIA & CONHECIMENTO (2)CIÊNCIA & CONHECIMENTO (2)

“Répteis” - Maurits Cornelis Escher – Litografia, 1943

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