15.09.2017

1

Siri Heier spesialbioingeniør /tromboseutredning

Seksjon for hemostase og trombose (SHOT)

Avdeling for Medisinsk Biokjemi, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet

1

13. September 2017, Kurs i  koagulasjon BFI

«DOAK»‐INTERFERENS ISPESIALKOAGULASJON

DISPOSISJON

1. Våre «verktøy» til å avdekke medikamentinterferens og preanalytiske feil i tromboseutredning.

2. Interferens av «DOAK» i lupus assay og antitrombin assay

3. «Caser»

15.09.2017

2

Thrombophilia panel ‐ Hva gjør vi?

Antitrombin (chromogenic) ‐ IIa, Xa

Fritt protein S

Protein C (chromogenic)

Faktor V Leiden

Prothrombin genmutasjon

Lupus antikoagulant (dRVVT, SCT)

3

Kromogene/Immunologiske metoder6000‐ 7000/år

«Clottemetoder»5000‐6000/år

Anti‐kardiolipin antistoff (IgG, IgM)Anti‐beta2GPI‐antistoff (IgG, IgM) Kemiluminicens

5000‐6000/år

Preanalytisk «screening» i  tromboseutredning

Hvordan bruke «rutinekoagulasjon» til å avdekke 

medikamentinterferens og andre preanalytiske feil når vi analyserer spesialkoagulasjon ?

15.09.2017

3

Hvilke rutinekoagulasjonsanalyser er det anbefalt å gjøre i forbindelse med utredning 

av økt trombosetendens?

66

Routine coagulation tests, Prothrombin time (PT), APTT and thrombin time, help to characterize anticoagulant effects (eg. Heparin, vitamin K antagonists, directthrombin inhibitors and Factor Xa inhibitors) 

….or sample suitability (eg serum sample, improper anticoagulant) 

CLSI, Lupus anticoagulant, H60‐A, 2014

15.09.2017

4

Preanalyse

• I OUS er ca 90% av spesialkoagulasjonsprøvene tilsendt fra primærhelsetjenesten eller andre sykehus.

• Det er viktig med gode screeningtester for å avdekke flest mulig preanalytiske forhold som kan interferere i våre analyser.

88

Det er viktig å vite hvilket antikoagulantia pasienten bruker

…..fordi mange typer antikoagulantiakan interferere i målingen og gi et feilaktig analyseresultat……… 

15.09.2017

5

Tube Type 3.2% Citrate EDTA Sodium Heparin Serum

Assay Mean/Range

APTT (s) 29/25‐33 68/45‐92 NCD NCD

PT (s) 12.4/11.5‐13.2 23/19‐27 NCD NCD

dRVVT (s) 34.6/27‐43 55/45‐64 NCD NCD

FV activity (%) 113/84‐142 71/39‐103 81/59‐103 23/13‐33

FVII activity (%) 115/50‐180 116/51‐182 77/43‐107 308/80‐437

FVIII activity (%) 141/80‐202 7.5/2‐19 <1 4.5/1.3‐7.7

FIX activity (%) 122/97‐148 115/63‐168 <1 350/135‐565

VWF:Ag (%) 122/50‐194 143/59‐228 70/42‐98 101/32‐169

VWF:RCo (%) 114/41‐188 131/46‐215 37/13‐60 74/25‐124

PC activity (%) 111/66‐155 152/100‐205 <1 21.6/0‐70

PS activity (%) 96/73‐119 30/17‐42 <1 15.3/0‐39.5

Free PS Ag (%) 108/72‐144 131/91‐171 126/94‐159 131/97‐164

AT activity (%) 102/86‐118 121/105‐138 126/108‐143 47/30‐65

Favaloro, seminars in thrombosis and hemostasis 2009

• Det er viktig å avdekke feil prøvemateriale fordi måling av protein C , protein S og Antitrombin i feil prøvemateriale kan gi falsk for lave verdier . Kun lave verdier er patologiske.

15.09.2017

6

Rutinekoagulasjon som en del av tromboseutredning

2012APTTss (faktorfølsomt) Trombintid Fibrinogen) 2013

PT‐Quick

APTT Protrombintid (PT) Quick>12,5 sek Marevan> 37 sek

TrombintidUfraksjonert heparin

(LMWH  /heparin plasma ?)

FibrinogenSerum ?

(EDTA plasma ?(K))

Thrombophilia panel 2013

15.09.2017

7

Nye antikoagulantia

• Direkte trombinhemmereDabigatran‐etexilate (Pradaxa®) – Boehringer Ingelheim

• Direkte Faktor Xa hemmereRivaroxaban (Xarelto®) – Bayer

Apixaban (Eliquis®)C

Edoxaban (Lixiana®)

1313

Hva skjer med tromboseutrednigen

når «DOAK» blir introdusert i 2013/2014?

15.09.2017

8

15

Vi vil vite om FXa hemmereer tilstede i prøven eller ikke

• Heparin • Rivaroksaban• Apixaban

1616

Det er viktig å vite om pasienten bruker rivaroksaban (Xarelto) eller apixaban (Eliquis)

…..fordi rivaroksaban (Xarelto) eller apixaban (Eliquis) kan interferere i målemetodene og gi feilaktige analyseresultater……

15.09.2017

9

APTT >37

«DOAK» (F‐Xa hemmer) ?

Protrombintid (PT) Quick>12,5 sek Marevan

«DOAK» (F‐Xa hemmer) ?

TrombintidUfraksjonert heparin /II a hemmer

(LMWH  /heparin plasma ?)

FibrinogenSerum ?

(EDTA plasma ?(K))

Thrombophilia panel 2013

APTTProtrombintid (PT) Quick

>12,5 sekAnti-FXa aktivitet

Kalibrert mot heparin!> 37 sek

Trombintid Fibrinogen 

Thrombophilia panel 2014

15.09.2017

10

Rutinekoagulasjon i tromboseutredning

2012APTT SSTrombintid Fibrinogen

2013PT‐Quick

Anti-FXa aktivitetKalibrert mot heparin!

Rivaroksaban målt i et anti‐FXa assay

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

anti

-FX

a ak

tiv

itet

(L

MW

H)

Rivaroksaban (ug/L)

Rivaroksaban sin effekt på anti-FXa-aktivitet (LMWH)

Stago

ILs

15.09.2017

11

Apixaban målt i et anti‐Fxa assay

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 300,00 350,00

Riv

aro

ksab

an(u

g/L

)

Apixaban (ug/L)

Apixaban sin effekt på LWMH

Stago

ILs

> 1,0 IU/mL – Det er sannsynligvis rivaroksaban eller 

apixaban i prøven

15.09.2017

12

Rutinekoagulasjon i tromboseutredning

Anti‐FXa er brikken vi trengte.

2424

Det er viktig å vite om pasienten bruker rivaroksaban (Xarelto) eller apixaban (Eliquis)

…..fordi rivaroksaban (Xarelto) eller apixaban(Eliquis) kan interferere i målemetodene og gi feilaktige analyseresultater……

Hvordan?

15.09.2017

13

SCT

SCT

Direkte trombin‐hemmere

Direkte Faktor Xa hemmere

15.09.2017

14

SCT

• Både F‐IIa hemmere og F‐Xahemmere vil forlenge koagulasjonstiden i begge SCT testene og kan gi falske positive (og falske normale) svar på totalratio. 

dRVVT

15.09.2017

15

29

Direkte trombin‐hemmere

dRVVT

dRVVT

• Både F‐IIa hemmere og F‐Xahemmere vil forlenge koagulasjonstiden i begge dRVVTtestene og kan gi falske positive (og falske normale) svar på totalratio.

15.09.2017

16

Antitrombin

• Antitrombin målt med Xa metode kan  gi falskt normalisering av antitrombin hos pasienter som bruker Xa – hemmere ( Rivaroksaban, Apixsaban)

• Antitrombin målt med IIa metode kan gi falsk normalisering  hos pasienter som bruker IIahemmer

(Dabigatran)  

Katla‐regelen

15.09.2017

17

Katla‐ regelen

• Know your reagents

(Våre LA reagens tåler LWMH opp til 1 U/mL)

(Vi må vite hvilken antitrombinmetode vi kjører) 

• AT (antitrombin)

• LA (Lupus antikoagulant)

• Viktig å vite om når man kjører lupusantikoagulant og antitrombin

Analyser trombintid (TT)og fibrinogenNB! Rekvirer TT10‐2og Fibr2 (interne analyser)

Flytskjema tromboseVed analysering av tromboseprøver analyseres alltid APTT, PT Quick og Anti‐Xa akt. (heparin) som interne analyser.

Ikke analyser prøvene før normalplasma og kontroller er godkjenteIKKE TEKNISK VALIDER NOEN INTERNE ANALYSER SOM ER GULFARGET

APTT < 25 sek IKKE TEKNISK VALIDER SVARET

APTT > 37 sek

APTT ”failed” PT Quick > 12,5 sek eller < 9,4 sekog/ellerAnti‐FXa akt (heparin) > 0,1 IU/mL

SCT–S > 1,33 eller < 0,7dRVVT‐S > 1,31 eller < 0,7

SCT‐C > 1,31 eller < 0,7dRVVT‐C > 1,12 eller < 0,7

SCT‐TR > 1,29 eller < 0,7dRVVT‐TR > 1,19 eller < 0,7

Analyser trombintid (TT)og fibrinogenNB! Rekvirer TT10‐2 og Fibr2 (interne analyser)

IKKE TEKNISK VALIDER SVARET

IKKE TEKNISK VALIDER SVARET

Legg inn kommentar BKO XXX ”APTT er sterkt forlenget (> 120 sek)” som svar til APTT

Eksempel på Screen ratio

Hvis Antitrombin, Fritt Protein S og Protein C alle er under sin respektive referansegrense (se regler for omkjøring):

IKKE TEKNISK VALIDER SVARENE.

15.09.2017

18

APTT > 37 sek PT Quick > 12.5 sek Anti-FXa akt (heparin) HØY

~1000 thrombophilia investigations/år

7000 thrombophilia investigations/år

«Preanalytisk» kommentering (standardkommentarer)

Slutkommentering (medisinsk faglig)(automatiske standardkommentarer på AT, S, C, FV Leiden og protrombingenmutasjon)

Case 

• 55 år gammel dame

• Innlagt med lungeembolisme

• Bestilling : Lupusantikoagulant

15.09.2017

19

Svar på «screening»

• APTT : 38 sek (25sek‐37 sek) 

• PT‐Quick :15,4 sek (9,4 sek‐12,5sek) 

• Fibrinogen :2,8 g/L (2,0g/L‐4,0g/L

• Trombintid :17 sek (<21 sek)

• Anti‐FXa :2,30 IU/dL (<0,1IU/dL)

• Den veldig høye Anti‐FXa verdien viser at vi har interferens av en FXa hemmer 

(ikke LWMH når APTT ikke er høyere)

Svar på lupustestene

• SCT‐S ratio 1,70 (<1,33)    

• SCT‐C ratio 1,41 (<1,31)

• SCT (totalratio)  1,21 (<1,29)

• dRVVT‐S ratio 2,71 (<1,31)

• dRVVT‐C ratio 2,85 (<1,12)

• LAdRVVT (totalratio) 0,95 (<1,19)

15.09.2017

20

• Anti‐Xa aktivitet målt i denne prøven tyder på at pasienten bruker en Faktor‐Xa hemmer (Rivaroksaban (Xarelto) eller Apixaban (Eliquis)).  Faktor‐Xa hemmere kan interferere i våre analyser og gi feilaktige analyseresultater. Vennligst oppgi bruk av antikoagulantia på rekvisisjonen. Prøve til utredning av økt trombosetendens kan tas før pasientene settes på behandling med de direkte per orale antikoagulantia, men helst 1 uke etter avsluttet behandling. 

Svaret på A‐FXa hjelper oss til å gi våre rekvirenter mere presise kommentarer, og sikrer at feilaktig svar på Lupusantikoagulant og Antitrombin IKKE blir gitt ut når pasienten går på «DOAK»

15.09.2017

21