PENATALAKSANAAN DAN KOMPLIKASI SINDROM NEFROTIK\

Proteinuria adalah manifestasi utama dari sindrom nefrotik dan penyebab

dari komplikasi, beberapa tindakan harus diimplementasikan untuk menolong

mengurangi proteinuria.1 Pengobatan sindrom nefrotik terdiri dari pengobatan

spesifik yang ditujukan kepada penyakit dasar, dan pengobatan non spesifik untuk

mengurangi proteinuria, mengontrol edema dan mengurangi komplikasi.Tidak ada

pedoman klinis khusus dan hanya ada beberapa penelitian dengan kualitas yang

tinggi pada penatalaksanaan sindrom nefrotik pada dewasa. Rekomendasi

khususnya berdasarkan seri kasus awal, penelitian observasional lainnya dan

pendapat ahli.2 Target terapi utama pada pasien nefrotik adalah mengurangi

proteinuria sebisa mungkin pada kadar paling rendah. 3

a. Penatalaksanaan spesifik

Pada diabetes, kontrol metabolik adalah adalah penatalaksanaan utama.

Penatalaksanaan nefrotik sindrom dengan penyebab spesifik beragma tergantung

penyakit penyebab, contohnya penatalaksanaan kuratif atau paliatif dari penyakit

neoplasitk, terapi antivirus pada hepatitis atau terapi imunosupresif pada penyakit

sistemik. Diantara penayakit ginjal primer yang paling sering dialami adalah

glomerulopati membranosa, glomerulosklerosis segmental dan perubahan

glomerulopati minimal. Kelaian imunologis yang mendasari dicurigai pada tiga

penyakit ini. Obat-obatan imunosupresif atau imunomodulator merupakan adalah

pengobatan utama pada kasus ini, strategi

Terapeutik di buat berdasarkan gambaran klinis dan histologis. Meskipun

telah di tatalaksanan dengan penatalaksanaan spesifik, terapi nonspesifik protektif

juga harus diimplementasikan pada pasien dengan sindrom nefrotik. 3

b. Penatalaksanaan non spesifik

1. Cairan dan nutrisi

Asupan sodium harus dikurangi kurang dari 3 g/hari untuk mengurangi

edema dan hipertensi dan memaksimalkan efek dari ACE inhibitor dan ARBs. 3

Asupan cairan harus di batasi ( kira-kira kurang dari 1,5 L per hari ). 2 Asupan

protein menjadi hal yang diperdebatkan pada sindrom nefrotik. Beragam

penelitian telah menunjukkan bahwa diet protein yang tinggi (untuk mengkoreksi

hilangnya protein dari urin) tidak efektif dalam mengatasi hipoalbuminaemia.

Lagipula, peningkatan asupan protein cenderung lebih jauh meningkatkan

proteinuria dan hiperfiltrasi, dan hal ini lagipula sangat menganggu. Sebaliknya,

diet protein rendah (< 0,8 g/kg/hari) memberikan sedikit efek anti-proteinuria

yang mungkin bermanfaat. Sebagai tambahan, diet rendah protein telah

menunjukkan dapat membantu mengurangi proteinuria, dengan asupan protein

harian 0,7 g/kg.hari. Pasien harus diawasi secara hati-hati, untuk menghindari

malnutrisi. 1,2 Protein dalam sayuran kelihatanya lebih menguntungkan

dibandingkan protein hewani dalam mengurangi proteinuria. Bagaimanapun,

pengeluaran protein dari otot merupakan masalah utama pada pasien nefrotik, dan

diet protein yang rendah dapat meningkatkan risiko malnutrisi, sehingga tidak

direkomendasi.,2,3

Dalam praktiknya kami merekomendasikan asupan protein 0,8-1 g/kg.hari,

dengan sumber protein dari sayuran atau ikan. Suplementasi intravena dari

albumin tidak bermanfaat dan tidak direkomendasikan, kecuali pada kasus

hipovolemia berat. Konsultasi kepada ahli gizi direkomendasikan pada semua

pasien nefrotik.3

2. Diuretik

Diuretik adalah penatalaksanaan medis utama untuk sindrom nefrotik,

namun, belum ada bukti untuk mengarahkan pemilihan dan dosis obat.

Berdasarkan pendapat para ahli, dieresis harus mencapai target penurunan berat

badan 0,5 sampai 1 kg per hari untuk menghindari gagal ginjal akut atau kelainan

elektrolit. Loop diuretic, seperti furosemid (Lasix) atau bumetanide paling sering

digunakan. Dosis besarnya (yaitu 80 sampai 120 mg furosemide) sering

dibutuhkan, dan obat ini khusus diberikan intravena karena absorbs oralnya yang

buruk dan dapat menyebabkan edema intestinal. Kadar albumin serum yang

rendah juga membatasi keefektifan dan kebutuhan terhadap dosis yang lebih

tinggi. Diuretik thiazide, diuretic hemat kalium atau metazolone (Zoroxolyn)

mungkin berguna sebagai diuretic tambahan atau diuertik sinergis.2

3. ACE Inhibitors (ACEI) dan Angiotensin Reseptor Blocker (ARB)

ACEI dan ARB dapat menurunkan tekanan darah dan keduanya memiliki

efek dalam menurunkan proteinuria. Pengunaan ACE inhibitor merubakan

intervensi yang paling penting, bahkan pada pasien normotensi. 1 Angiotensin-

converting enzyme inhibitors (ACEI) telah menunjukkan mampu dalam

mengurangi proteinuria dan mengurangi risiko perburukan penyakit ginjal pada

pasien dengan sindrom nefrotik. Dosis rekomendasi masih belum jelas, dan dosis

enalapril (Vasotec) berkisar 2,5 sampai 20 mg/hari. Kebanyakan individu dengan

sindrom nefrotik harus diawali dengan terapi ACEI untuk mengurangi protenuria

dengan menghiraukan tekanan darah.2

4. Albumin

Albumin intravena telah ditawarkan untuk memperbaiki dieresis, karena

edema dapat disebabkan oleh hipoalbuminemia dan menyebabkan tekanan

onkotik meningkat. Bagaimanapun, tidak ada bukti yang menunjukkan

keuntungan dari terapi dengan menggunakan albumin, efek yang merugikan

seperti hipertensi dan edema pulmonal, dan harganya yang mahal menjadikan

penggunaannya terbatas.2

5. Kortikosteroid

Penatalaksanaan dengan kortikosteroid masih menjadi hal yang

kontroversial dalam penatalaksanaan sindrom nefrotik pada dewasa. Tidak ada

keuntungan yang terbukti, namun direkomendasikan pada beberapa orang yang

tidak respom terhadap penatalaksanaan konservatif. Penatalaksanaan anak dengan

sindrom nefrotik berbeda, dan lebih jelas bahwa anak dapat merespon dengan baik

terhadap pengobatan kortikosteroid. 2 Banyak ahli merekomendasikan

penggunaan kortikosteroid, khususnya pada individu dengan perubahan penyakit

yang minimal, bagaimanapun efek samping dari kortikosteroid sering

mengakibatkan penghentian dalam pemakaian. 2

Kebanyakan penyebab dalam sindrom nefrotik akan respon terhadap

pengobatan terapi imun. Penyeakit dengan perubahan minimal pada dewasa

biasanya ditatalaksanan dengan prednisolone, dan cyclophosphamide akan

ditambhakan pada kasus relaps atau resistensi steroid. FSGS (Focal Segemental

glomerulosclerosis) memiliki respon yang buruk terhadap pengobatan steroid dan

kebanyakan pasien responnya telah meningkat dengan terapi kombinasi

cyclosporine dengan prednisolon. Setelah mengekslusikan glomerulopathy

membranaseous, pasien diterapi dengan siklus alternatif bulanan dari

metilprednisolon dan chlorambucil pada kasus peningkatan yang cepat terhadap

gagal ginjal,, dialysis dan transplantasi ginjal menjadi bahan pertimbangan.1

6. Terapi merendahkan kadar lemak dalam darah

Tinjauan dari Cochrane menilai keuntungan dan bahaya agen penurun kadar

lemak pada sindrom nefrotik. Bebera bukti menunjukkan peningkatan risiko

atherogenesis atau infark miokard pada individu yang mengalami sindrom

nefrotik, berkaitan dengan peningkatan kadar lemak. Bagaimanapun peranan dari

pengobatan untuk meningkatkan kadar lemak masih tidak diketahui dan pada saat

ini keputusan untuk memulai terapi penurun kadar lemah pada sindrom nefrotik

harus dilakukan dengan kondisi yang sama pada pasien lainnya.2 Obat penurun

lemak seperti golongan statin seperti simvastation, pravastatin dan lovastatin

dapat menurunkan kolesterol LDL, Trigliserida dan meningkatkan kolesterol

LDL.5 Hiperlipidemia berkaitan dengan sindrom nefrotik yang mungkin juga bisa

diatasi dengan intervensi nonfarmakologis seperti mengonsumsi diet protein

kedelai untuk merendahkan total kolesterol dan kadar LDL. Penggunaan minyak

ikan telah menunjukkan dapat merendahkan trigliserida dan VLDL. Namun

sampai saat ini statin masih merupakan pengobatan utama karena telah terbukti

dapat menurunkan kadar LDL.1

7. Antibiotik

Belum ada data uji klinik prospektif mengenai penatalaksanaan dan

pencegahan infeksi pada dewasa yang mengalami sindrom nefrotik. Risiko yang

tidak pasti terhadap infeksi pada sindrom nefrotik di Amerika Serikat, saat ini

bukan merupakan indikasi untuk pemberian antibiotik.2 Karena pasien nefrotik

rentan terhadap infeksi, vaksin pneumokokus biasanya direkomendasikan

meskipun keuntungannya belum sepenuhnya dipelajari.1

8. Terapi Antikoagulan

Belum ada rekomendasi saat ini untuk antikoagulan profilaksis untuk

mencegah kejadian thromboembolik pada individu dengan sindrom nefrotik yang

sebelumnya mengalami trombotik, dan manifestasi klinis yang beragam. Tinjauan

Cochrane sedang dalam proses. Individe dengan risiko thromboembolisme yang

tinggi (berdasarkan riwayat sebelumnya, diketahui ada koagulopati) harus

dipertimbangkan untuk antikoagulan profilaksis selama mereka mengalami

sindrom nefrotik yang aktif.2

Komplikasi Sindrom Nefrotik

a. Keseimbangan nitrogen

Proteinuria masif dapat menyebabkan keseimbangan nitrogen menjadi

negatif. Penurunan massa otot sering ditemukan tetapi gejala ini edema

anasarka dan baru tampak setelah edema menghilang. Kehilangan massa otot

sebesar 10-20% dari massa tubuh (lean body mass) tidak jarang dijumpai pada

SN.5

b. Hiperlipidemia dan lipiduria

Hiperlipidemia merupakan keadaan yang sering menyertai sindrom

nefrotik. Kadar kolesterol umumnya meningkat sedangkan trigliserid

bervariasi dari normal sampai sedikit meninggi. Peningkatan kolesterol

disebabkan meningkatnya LDL (low density lipoprotein), lipoprotein utama

pengakut kolesterol. Kadar trigliserid yang tinggi dikaitkan dengan

peningkatan VLDL (very low density lipoprotein), selain itu ditemukan pula

peningkatan IDL (intermediate density lipoprotein) dan lipoprotein (Lp)A

sedangkan HDL (Hih density lipoprotein) cenderung normal atau rendah.

Mekanisme hiperlipidemia pada sindrom nefrotik dihubungkan dengan

peningkatan sintesis lipid dan lipoprotein hati dan menurunnya katabolisme.

Lipiduria sering ditemukan pada sindrom nefrotik dan ditandai dengan

akumulasi lipid pada debris sel dan cast seperti badan lemak berbentuk oval

(oval fat bodies) dan fatty cast. Lipiduria lebih dikaitkan dengan proteinuria

daripada dengan hiperlipidemia.5

c. Hiperkoagulasi

Komplikasi tromboemboli sering ditemukan pada sindrom nefrotik akibatan

koagulasi intravaskular . Pada sindrom nefrotik akibat GNMN kecenderungan

terjadinya trombosis vena renalis cukup tinggi sedangkan sindrom nefrotik pada

GNLM dan GNMP frekuensinya kecil. Emboli paru dan trombosis vena dalam

(deep vein thrombosis) sering dijumpai pada sindrom nefrotik. Kelainan itu

disebabkan oleh perubahan tingkat aktivitas fisik berbagai faktor koagulasi

intrinsic dan ekstrinsik. Mekanisme hiperkoagulasi pada pasien sindrom nefrotik

cukup kompleks meliputi peningkatan fibrinogen , hiperagregasi trombosit dan

penurunan fibrinolis. Gangguan koagulasi yang terjadi disebabkan oleh

peningkatan sintesis protein oleh hati dan kehilangan protein melalui urin.3,4,5

d. Infeksi

Sebelum era antibiotik , infeksi sering merupakan penyebab kematian pada

sindrom nefrotik terutama oleh organism berkapsul. Infeksi pada sundrim nefrotik

terjadi akibat defek imunitas humoral, selular dan gangguan sistem komplemen.

Penurunan IgG . IgA dan gamma globulin sering ditemukan pada sindrom

nefrotik oleh karena sintesis yang menurun atau katabolisme yang meningkat dan

bertambah banyaknya yang terbuang melalui urin. Jumlah sel T dalam sirkulasi

berkurang yang menggambarkan gangguan imunitas selular. Hal ini dikaitkan

dengan keluarnya transferin dan zinc yang dibutuhkan oleh selT agar dapat

berfungsi dengan normal.2,5

e. Gangguan fungsi ginjal

Pasien sindrom nferotik mempunyai potensi untuk mengalami gagal ginjal akut

melalui berbagai mekanisme. Penruunan volume plasma dan atau sepsis sering

menyebabkan timbulnya nekrosis tubular akut. Mekanisme lain yang

menyebabkan gagal ginjal adalah terjadinya edema intrarenal yang menyebabkan

kompresi tubulus ginjal. Sindrom nefrotik yang progresif dan berkembang

menjadi PGTA. Proteinuria merupakan faktor risiko penentu terhadap

progresivitas SN. Progresivitas kerusakan glomerulus, perkembangan

glomeruloskerosis, dan kerusakan tubulointerstitium dikaitkan dengan proteinuria.

Hiperlipidemia juga dihubungkan dengan mekanisme terjadinya

glomerulosklerosis dan fibrposis interstitium pada sindrom nefrotik.4,5

f. Komplikasi lain pada sindrom nefrotik

Malnurtrisi kalori protein dapat terjadi pada penderita sindrom nefrotik

dewasa terutama apabila disertai dengan proteinuria yang masif, asupan oral yang

kurang dan proses katabolisme yang tinggi. Hipertensi tidak jarang ditemukan

sebagai komplikasi sindrom nefrotik dikaitkan dengan retensi natrium dan air.

DAFTAR PUSTAKA

1. Keddis MT and Karnath BM. The nephhrotic syndrome. Hospital

physician. 2007: 25- 38

2. Kodner C. Nephrotic syndrome in adults: diagnosis and managemen. Am

Fam Physician. 2009;80(10):1129-1134,1136

3. Seigneux DS and Martin PY. Management of patients with nephrotic

syndrome. Swiss Med WKLY. 2009;139(29-30):416-422

4. Park SJ and Shin JI. Complication of nephritic syndrome. 2011. Korean J

pediatr 2011;54(8):322-328

5. Prodjosudjadi W. 2008 . Sindrom nefrotik. In. Buku Ajar Ilmu penyakit

dalam FKUI. Jakarta. p.547-549