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DOCTEUR EMMANUEL RICHELME CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE. IMPUTABILITE DES LESIONS CHRONIQUES DE LA CHEVILLE. Dr Emmanuel RICHELME Groupe ICOS Clinique JUGE. PROBLEMATIQUES. «l’entorse de la cheville» : un fourre tout bien pratique Examen initial souvent négligé - PowerPoint PPT Presentation
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DOCTEUR EMMANUEL RICHELMEDOCTEUR EMMANUEL RICHELME
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUECHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
IMPUTABILITE DES LESIONS
CHRONIQUES DE LA CHEVILLE
Dr Emmanuel RICHELME Groupe ICOS Clinique JUGE
PROBLEMATIQUES•«l’entorse de la cheville» : un fourre
tout bien pratique •Examen initial souvent négligé •Diagnostic tardif : peu de paraclinique
initiale •Contexte d’AT •Espoir et méfiance vis à vis de l’expert
PARFOIS SIMPLE
•Fracture luxation de la cheville •Arthrose tibio talienne post
traumatique •Arthrodèse de cheville
PARFOIS MOINS SIMPLE
•«Entorse de la cheville»•Diagnostic tardif de rupture du
tibial postérieur •Pied plat valgus effondré •Nécessité d’une double arthrodèse
de l’arrière pied
PARFOIS COMPLIQUE
•«entorse de cheville» sur atcd d’entorses à répétition
•contusion osseuse à l’IRM •LODA médiale d’apparition
secondaire
PARFOIS IMPOSSIBLE
•femme 34 ANS ,AS, «entorse» au travail
•paraclinique sub normale (sequelles de rupture de FTA )
•infiltration inefficace •cheville douloureuse et stable ....
Florilège suspect •«Je viens pour un AT» •«je me suis fait mal à l’armée il y a
longtemps»•«ils avaient pas nettoyé le sol chez
LEADL»•«cette c... m’a pas vu alors que j’arrivais
tranquille en moto»•«ils m’ont fait une infection nocosomiale
a l'hôpital»•«mon avocat m’a dit que c’était très
grave»
PREMIER FILTRE:L’INTERROGATOIR
E•Mécanisme lésionnel (pas forcément de corrélation mais ...)
•ATCD infantiles (fractures , ostéochondrite)
•Passé sportif (sports à risques foot, rugby, basket etc...)
•Signes fonctionnels «à la Raimu»
DEUXIEME FILTRE: L’EXAMEN CLINIQUE •Parfois non contributif
•Signes objectifs (volume )•Comparatif ( hyperlaxité chronique ,
PPV)•Examen couché et debout , passif et
actif ,actif contre résistance •Certaines lésions sont «insimulables»
TROISIEME FILTRE:LA PARACLINIQUE •Intérêt des examens avant
«l’accident» (on peu toujours rêver )•Echographie ...•Radio «normale»•IRM+++•Scintigraphie •Arthroscanner •Attention à l’algodystrophie
radiologique ...
PRINCIPALES LESIONS
•Lésions ligamentaires •Lésions ostéocartilagineuses •Lésions tendineuses
Lésions ligamentaires
•Lésions du ligament collatéral latéral
•Lésions du collatéral médial •Lésions du tibio fibulaire distal •Lésions du spring ligament
Lésions du collatéral latéral
•Elongation ou rupture du FTA •Entorse «grave « avec atteinte du
FTA et du CF •Association à des lésions d’autre
faisceaux et à un oedème osseux
Conséquences possibles
•Aucunes •Conflit antéro externe •Instabilité
Conflit antéro latéral
(impigement)•Sequelle de rupture du FTA •Cicatrisation hypertrophique •Douleurs , blocage , empatement
angle tibio talo fibulaire •Diagnostic echo++ , IRM •Traitement : infiltration ,
arthroscopie , ligamentoplastie
Instabilité de cheville •En général sequellaire d’une lésion
du FTA et du CF •Pathologies associées (tendinopathie
des fibulaires , LODA ) •Diagnostic CLINIQUE (instabilité /
hyperlaxité ) •Paraclinique : echo , IRM , clichés
dynamiques •Traitement : chirurgical
Lésions du collatéral médial
•2 faisceaux (superficiel et profond)•Réception avec valgus •Echographie / IRM•Isolé /associé à equivalent bimalléolaire
/associé à une lésion du spring ligament
•Souvent chirurgical , sinon instabilité , baillement médial , arthrose
Lésions tibio fibulaires distales •3 faisceaux •Mécanisme :choc contre résistance
cheville en rotation externe et en talus•Radio / Echographie (dynamique)•Isolée ou associée (entorse LCL ou
fracture)•Complet avec diastasis : chirurgical
Lésion du spring ligament
•Anatomie •Traumatisme en éversion •PPV avec impulsion unipodale
conservée •Echographie / IRM •Isolé ou associé (LCM , TTP)•Traitement chirurgical (plastie ou
arthrodèse arrière pied )
Lésions ostéochondrales
•Dome talien (LODA ou LODT) ou pilon tibial
•«Entorse qui traîne»•Radio initiale (+/-), IRM (hypersignal en
T2)•Scintigraphie (fixation) , Arthroscanner •Traitement chirurgical (artrhroscopie ou
greffe) selon localisation et si pas d’atteinte en miroir
Lésions tendineuses
•Tendon calcanéen •Tendons fibulaires •Tendon tibial postérieur
Rupture du tendon calcanéen
•Ruptures partielles (vraies ou fausses)
•Plaies mal explorées (valeur relative du CMI)
•Excès de longueur ou tendinopathie inflammatoire
•Chirurgie , injection de concentrés plaquettaires
Lésions des tendons fibulaires •Rupture traumatique du
rétinaculum supérieur•Tendinopathie fissuraire sur laxité
chronique
Rupture de la gaine
•Traumatisme en dorsiflexion forcée •Douleur et apparition d’une
instabilité •Radio (arrachement ) echographie
dynamique •Traitement chirurgical
Tendinopathie fissuraire
•Sur sollicitation des tendons fibulaires
•Conséquences d’une instabilité latérale
•Post traumatique : lésion surajoutée plutôt qu’isolée
•Lien direct difficile à établir
Rupture du tendon du tibial postérieur•Traumatisme rare •Douleur aigüe •Effondrement en PPV avec
impulsion unipodale impossible •Echographie +++; IRM •Séquelles importantes si non
diagnostiqué
Je vous remercie de votre attention