DOCUMENTO DE APOYO A LA SEDACION PALIATIVA

PARA EL PROFESIONAL SANITARIO

AREA HOSPITALARIA CORDOBA CENTRO

Comisión Área de Cuidados Paliativos

18/04/12

INTRODUCCION

• Este “documento de apoyo a la sedación paliativa”, pretende ser una guía para el profesional sanitario que precise de realizar dicha técnica, en los pacientes en situación de terminalidad, durante el ejercicio de su especialidad. Intenta servir como ayuda a la toma de decisiones y a la aplicación de los puntos importantes y recomendados a tener presente en el proceso de sedación. En ningún momento sustituirá los documentos y guías de práctica clínica aceptados a nivel autonómico y nacional. (*)

Exploraciones Complementarias - HURS.url

13. Cuidados Paliativos

Documento de apoyo a la sedación

Guía rápida de apoyo a la sedación

INTRODUCCION

• La sedación paliativa puede llevarse a cabo en diferentes ámbitos (Hospital o domicilio) por cualesquiera de los recursos asistenciales definidos en el Proceso Asistencial de Cuidados Paliativos, siempre que el equipo de profesionales tenga competencias para ello:

Unidades de hospitalización: por el personal de cada Servicio, con o sin el apoyo de los recursos específicos de CCPP (ESCP)

Área de Observación (recomendamos limitar la aplicación de sedación en este área a aquellos casos urgentes y no demorables), por el personal del SCCU con o sin el apoyo del ESCP

Domicilio, por el personal del Equipo Básico de Atención Primaria, y/o por el personal de DCCU y/o personal del ESCP.

• CONCEPTO SEDACION PALIATIVA (1): Administración de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de la persona en situación terminal o de agonía, para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios, previo consentimiento informado explícito en los términos establecidos en la Ley.

• La sedación se ha de considerar como un tratamiento adecuado para aquellos pacientes en situación de sufrimiento intolerable y que no han respondido a tratamientos adecuados. No debe instaurarse por angustia o alivio de familiares y/o equipo terapéutico.

•No debe ser confundido, ni por la intencionalidad, ni por objetivo de resultado, ni técnicamente con otro tipo de procedimientos como la Eutanasia o Suicidio Asistido (procedimientos ética y legalmente inaceptables en la actualidad)

PROCEDIMIENTO PARA LA SEDACION

Todo proceso de sedación, debe implicar una detallada evaluación del profesional tras la cual, éste debe tener claro:

• ¿existe indicación de practicar una sedación?• ¿estamos respetando la autonomía del

paciente?• y sólo por último, ¿cuál es la técnica adecuada

(fármacos, vía de administración...) para realizar la sedación?

La indicación y aplicación, de la sedación implica realizar un seguimiento del nivel de sedación y necesidades del paciente.

•Se deben aclarar dudas, temores, miedos de la familia, mostrándonos accesibles para ello. •Facilitar intimidad. •No es recomendable poner plazos de tiempo. •Conveniente el contacto con familiar para informar de la “burocracia” de la muerte.

•La atención a los enfermos terminales, implica la atención al enfermo y a su familia, de modo integral.

• Es recomendable una atención conjunta (médico/a y enfermera/o) con la finalidad de unificar criterios, dar sensación de trabajo en

equipo…

Este documento podrá ser utilizado como “documento de historia domiciliara” con la finalidad de mejorar la continuidad asistencial del paciente (que puede precisar de atención por los distintos recursos asistenciales). Sin embargo, este documento NO EXIME de la necesidad legal de registro en Hª Clínica (en el formato establecido por cada recurso) del procedimiento llevado a cabo para proceder a la sedación. Siendo lo mínimo exigible:

•Justificación de la indicación de sedación, con reseña del síntoma refractario

•Mecanismo por el que se ha obtenido el consentimiento del paciente

•Descripción de técnica farmacológica utilizada y ajustes de medicación

•Seguimiento del proceso

Fármacos frecuentes con indicación de sedación:

Dosis de inicio: Dosis Rescate

MIDAZOLAM Vida media 2 a 5 h, Se utiliza cada

4 h.

Sedante más utilizado Viales de 5 mg/5ml 15 mg/3 mlDOSIS MAXINA:160-200 mg/24h

Bolus:2’5-5 mg SC (1/2 en IV)

hasta titularInfusión contínua: 10-20

mg/24h

BOLOS:Dosis: dosis necesaria para

lograr la inducción. Aprox 1/6 dosis /24h

LevomepromazinaVida media 15-30h

Antipsicótico, analgésico, antiemético y sedante.

Indicado para sedación en caso de delirium como 1ª opción

Vial 25 mg/mlDOSIS MAXIMA: 300

mg/24h

Bolus:Dosis de inducción de 12´5

a 25 mg SCInfusión Continua:50-100 mg/24h SC(VIA I.V. MITAD DE

DOSIS)

BOLOS:12.5 mg SC

FenobarbitalVida media 50-150hSuspender benzodiacepinas y

neurolepticos previo a su uso

Reducir 50% opioides

Barbitúrico recomendado ante fracaso de anteriores

Amp de 200 mg en 1 ml Bolus: 100-200 mg SCInfusión Continua:1mg/kg/h y ajustar

Recates de 100 mg SC

PropofolInicio acción 30 sg.Vida media 5 minSuspender benzodiacepinas y

neurolepticos previo a su uso

Reducir 50% opioides

Anestésico acción ultracorto

Viales de 10 mg/ml de 20 ó 50 ml

Viales de 20 mg/ml de 50 ó 100 ml

SOLO VIA IVBolus: 1-1´5 mg/Kg IV en

1-3 minInfusión continua:2 mg/Kg/h. y ajustar

Rescate: 50% de la dosis de inducción.

Otros fármacos frecuentemente utilizados en la situación de enfermedad terminal, pero SIN INDICACION SEDANTE

Dosis de inicio: Dosis Rescate

Cloruro mórfico: No indicado como sedanteIndicado para tto dolor y/o disnea

Viales al 1% y al 2% (10 y 20 mg en 1cc respectivamente)

Debemos de TITULAR necesidad para comienzo de uso. Si el paciente está con opioides previamente: calcular dosis equianalgésicas

Indicar rescates cada 4 h, equivalentes hasta 1/6- 1/10 de dosis en 24h

Mezcla con midazolam, haloperidol, levomepromazina, buscapina,escopolamina1 dosis oral = ½ dosis subcutánea = 1/3 dosis IV

Haloperidol Vida media: 13-25h

Neuroléptico de acción antiemética y algo sedante. Indicado en deliriun y vómitos

Vial de 5mg/ml.Vía administración:Oral, i.m, s.c, e i.v.

Dosis 1´5 a 2´5 mg SC cada 20 min, hasta efecto (máximo 3 dosis).Infusión contínua:5-20 mg/24h

BOLOS:Dosis necesaria para inducíon

Buscapina Indicado como antisecretor a nivel pulmonar y gástrico

Amp de 1ml: 20 mg Bolus:20 mg SC o IV/ 4-6hInfusión Continua:20-100 mg/24h SC o IV

Escopolamina Indicado como antisecretor a nivel pulmonar y gástrico

Amp de 1 ml: 0´5 mg Bolus:0´5 – 1 mg SC o IV/ 4-6hInfusión Continua:2- 8 mg/24h SC o IV

DOCUMENTO DE APOYO A LA SEDACION PALIATIVA.Ficha recogida de Datos

• FECHA: ......................................• PACIENTE: ................................ • DIAGNOSTICO: ..........................................................• MEDICO RESPONSABLE:..........................................• SERVICIO:....................................................................• CENTRO SALUD:........................................................• SOLICITADO APOYO DE RECURSOS AVANZADOS DE CUIDADOS PALIATIVOS:

– No– Si FECHA: ---/------/-----

SITUACIÓN CLINICA: Paciente en situación terminal, que presenta síntomas refractarios al tratamiento. Paciente en situación de agonía. Paciente fuera de situación de agonía (precisa de consenso de profesionales).

Dentro del Equipo Con otra especialidad Con el ESCP

Síntoma o síntomas que presenta: Dolor, Hemorragia masiva, Disnea, Sufrimiento psicológico, Delirium, Otros: ..........

ESCALA DE RAMSAY.

I Paciente agitado, angustiado IV Paciente con respuesta rápida a presión glabelar o estímulo doloroso

II Paciente tranquilo, orientado y colaborador V Paciente con respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulo doloroso

III Paciente con respuesta a estímulos verbales VI Paciente sin respuesta

PROCESO DE OBTENCION DEL CONSENTIMIENTO PARA LA SEDACIÓN.

1. Información al paciente de su situación avanzada y de la necesidad de disminuir su estado de conciencia para controlar sus síntomas, otorgándonos su consentimiento.

2. Previamente, ha quedado reflejado en Hª Clínica, el consentimiento del paciente para, llegado éste momento, se procediera a disminuir su conciencia para controlar los síntomas. (Intervención de Planificación Anticipada)

3. Debido a la situación clínica el paciente no puede manifestarse:– ¿Tiene voluntad vital anticipada? Consultar Registro de Voluntades Vitales Anticipadas

(teléfono 902505060): Nº de referencia: …………– No – Si: Nombre del representante: ……………………………..

– Se informa a la familia de la situación clínica del paciente, así como de la indicación de sedación para controlar síntomas, se consideran los valores y deseos previamente expresados por paciente, otorgándonos su autorización:

• Esposa/o• Padre • Madre • Hijo/a • Representante • Otros

FÁRMACO - DOSIS VÍA VELOCIDAD INFUSIÓN

Suero fisiológico Suero glucosado 5% Suero glucosalino

Midazolam ...................................mg/24h Levomepromazina: ........................mg/24h Otros (fenobarbital, propofol) .................mg/24h

Vía intravenosa Vía Subcutánea

12 ml/h 21 ml/h 42 ml/hRecomendable mantener velocidad infusión constante y usar

bolos en extradosis como rescate.

INDICAR MEDICACION DE RESCATE:Midazolam:.................... ...mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6h si agitaciónLevomepromazina ...... ...mg Subcutáneo / Intravenoso cada 8 h si agitaciónOtros:……………………….mg Subcutáneo / Intravenosa cada ……/h

MEDICACIÓN SEDANTE

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

OTRA MEDICACION HABITUAL EN EL TRATAMIENTO DE SÍNDROME ULTIMOS DIAS

FÁRMACO - DOSIS VÍA VELOCIDAD INFUSIÓN

Suero fisiológicoSuero glucosado 5%Suero glucosalino

oCloruro Mórfico..........................mgr/24hoBuscapina......................................mgr/24hoEscopolamina:...... ........................mgr/24hoHaloperidol………………………mg/24hoMetoclopramida.......... .................mgr/24h

Vía intravenosa Vía Subcutánea

12 ml/h21 ml/h42 ml/hRecomendable mantener velocidad infusión constante y usar bolos en extradosis como rescate.

INDICAR MEDICACION DE RESCATE:Cloruro Mórfico................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4h si dolor y/o disneaBuscapina..........................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6 h. si agitación y/o estertoresEscopolamina....... ............mg Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6 h si agitación y/o estertoresHaloperidol.................. .....mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 8 h. si agitaciónOtros..................................mg Subcutáneo / Intravenoso cada ........h si……...............

Una vez instaurada la sedación, precisa de seguimiento del nivel de sedación, de la presencia de otros síntomas, de la situación emocional y necesidades de la familia.

ESCALA DE RAMSAY ACTUAL (especificar): I II III IV V VIIncidencias: ..........................................................................................................Observaciones:......................................................................................................

REVISIÓN MEDICA FECHA: ..................

Fármaco y dosis de rescate, total mg/24h

Midazolam Cl Mórfico Buscapina/escopolamina Otros

FÁRMACO - DOSIS VÍA VELOCIDAD INFUSIÓN

Suero fisiológico Suero glucosado 5% Suero glucosalino

Midazolam ...................................mg/24h Haloperidol ....................................mg/24h Levomepromazina: ........................mg/24h Otros (fenobarbital, propofol) .................mg/24h Cloruro mórfico.............................mg/24h Buscapina.......................................mg/24h Escopolamina:...... .........................mg/24h Metoclopramida........... ..................mg/24h

Vía intravenosa Vía Subcutánea

12 ml/h 21 ml/h 42 ml/h Recomendable mantener velocidad infusión

constante y usar bolos en extradosis como rescate.

NUEVO TRATAMIENTO: (reajustar la dosis en infusión continua en función de las dosis de rescate necesarias y del control de la sintomatología)

INDICAR MEDICACION DE RESCATE: (reajustar/actualizar la dosis de rescate para cada fármaco si fuese necesario)Midazolam:.......................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6h si agitaciónHaloperidol.......................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 8 h. si agitación Levomepromazina ...........mg Subcutáneo / Intravenoso cada 8 h si agitaciónCloruro Mórfico.................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4h si dolor o disneaBuscapina..........................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6 h. si agitaciónEscopolamina....... ............mg Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6 h si agitaciónOtros..................................mg Subcutáneo / Intravenoso cada ................h si...........................

GUÍA RÁPIDA PROCESO DE SEDACION

1ª Opción

-Revisión nivel de sedación (E Ramsay)

Evaluación clínica del paciente

Evaluación del estado emocional de la familia

-Proporcionar apoyo, confidencialidad, intimidad y disponibilidad.

SEGUIMIENTO DEL PROCESO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

-Consignar en H.Cª

-Registrar el proceso de ajuste dosis y parámetros de respuesta

Existe un síntoma refractario que justifique la sedación

¿Han sido tratados los síntomas de modo eficaz?

Agitación/confusión: ¿Impactación fecal , retención urinaria, deshidratación, efecto 2º (dexametasona, opioides), enfado…?

Disnea: ¿descartadas causas tratables, uso adecuado de morfina?

Dolor: ¿correcta titulación de opioides, vía de administración adecuada, uso de coanalgésico?

CONSULTAR CON OTROS ESPECIALISTAS

y/o ESCP

INDICACION

ES COMPETENTE EL PACIENTE

NO1. Consulta de Registro VVA.2. Evaluar deseos y valores expresados por

paciente3. Consentimiento por representación. Pacto con

familia

SITras un proceso adecuado de información y comunicación, el paciente otorga su consentimiento.

El consentimiento verbal se considera suficiente, pero es imprescindible su registro en la Historia clínica

SI

CONSENTIMIENTO

DELIRIUM

Midazolam Levomepromazina2ª Opción

3ª OpciónFenobarbitalPropofol iv

DISNEA

DOLOR

HEMORRAGIA

ANSIEDAD/PANICO/OTROS

MidazolamLevomepromazina

DUDAS

SI

SI

DU

DA

S

DUDAS