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Boletín epidemiológico semanal
(Weekly epidemiological record/Relevé épidémiologique hebdomadaire)
23 de FEBRERO de 2018, 93.o año
No 8, 2018, 93, 73–96
http://www.who.int/wer
Documento de posición de la OMS sobre las vacunas BCG
Febrero de 2018
Introducción
De conformidad con su cometido de brindar orientación a los Estados Miembros en asuntos de política
sanitaria, la OMS publica una serie de documentos de posición actualizados regularmente sobre
vacunas y combinaciones de vacunas contra enfermedades que afectan a la salud pública internacional.
Estos documentos se refieren principalmente al uso de las vacunas en programas de inmunización a
gran escala. En ellos se resume la información básica esencial sobre las enfermedades y las vacunas, y
al final se enuncia la posición actual de la OMS sobre el uso de estas últimas a nivel mundial.
Los documentos son examinados por funcionarios de la OMS y expertos externos, y son analizados y
aprobados por el Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico en materia de Inmunización
(SAGE) de la OMS (http://www.who.int/immunization/sage/en/). Para evaluar sistemáticamente la
calidad de los datos disponibles se utiliza el método GRADE; el cuadro explicativo de los datos
científicos en que se basan las recomendaciones refleja el proceso decisorio del SAGE. En la página
http://www.who.int/immunization/position_papers/position_paper_process.pdf se explica el proceso
de elaboración de los documentos de posición sobre vacunas.
Los documentos de posición van dirigidos principalmente a los funcionarios nacionales de salud
pública y a los directores de los programas de inmunización, pero también pueden ser de interés para
los organismos internacionales de financiación, los grupos consultivos sobre vacunas, los fabricantes
de vacunas, la comunidad médica, los medios de información científica y el público en general.
El presente documento de posición de la OMS sobre la vacuna BCG (bacilo de Calmette-Guérin), que
reemplaza al publicado en 20041 y a las directrices revisadas de la Organización, publicadas en 2007,
sobre la vacunación con BCG en lactantes con riesgo de infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), 2 incorpora los avances recientes en materia de tuberculosis (TB), ofrece nuevas
orientaciones sobre la inmunización de los niños infectados por el VIH, y vuelve a hacer hincapié en la
importancia de la vacunación con BCG al nacer. Asimismo, contiene recomendaciones sobre el uso de la BCG en la prevención de la lepra. En octubre de 2017, el SAGE examinó las recomendaciones
relativas a la utilización de las vacunas BCG. Los datos presentados en esa reunión pueden consultarse
en: www.who.int/immunization/sage/meetings/2017/october/presentations_background_docs/en/.
1 Véase el N.º 4, 2004, pp. 27–38. 2 Véase el N.º 21, 2007, pp. 181–196.
2
Antecedentes
Epidemiología
Tuberculosis
El agente etiológico de la TB humana es la bacteria Mycobacterium tuberculosis. Otros miembros del
complejo M. tuberculosis que también pueden causar enfermedad en el ser humano son M. bovis,
M. africanum, M. canettii, M. caprae, M. microti y M. pinnipedii.
En los niños, la TB es más frecuente entre los menores de 5 años. Aunque en la mayoría de las
poblaciones la forma predominante en los niños es la TB pulmonar, la TB extrapulmonar también es
frecuente (aproximadamente un 30 a 40% de los casos). La TB extrapulmonar puede presentarse en
localizaciones anatómicas muy variadas. En los niños, la TB suele aparecer en el año siguiente a la
infección; la TB infantil es por consiguiente un indicador de la continuidad de la transmisión de
M. tuberculosis en la comunidad.3
Los lactantes y los niños pequeños (sobre todo los menores de 2 años) corren el riesgo de padecer
enfermedad diseminada grave, con una elevada tasa de mortalidad. En el lactante, el tiempo
transcurrido entre la infección y la aparición de la enfermedad puede ser más breve que en niños
mayores, y la presentación puede ser más aguda, asemejándose a una neumonía grave recurrente o
persistente. Debe sospecharse la TB cuando haya una mala respuesta a antibióticos convencionales
apropiados. En estas situaciones suele haber un caso originario identificable.3
El riesgo de TB está aumentado en los adolescentes, en los que suele ser bacilífera y presentarse como
una enfermedad pulmonar de tipo adulto. Por consiguiente, la TB del adolescente suele ser infecciosa
y constituye una fuente de transmisión.3
Se calcula que en el mundo hay 1700 millones de personas infectadas por M. tuberculosis y que un 5
a 15% de ellas padecerán TB activa en algún momento de su vida.4, 5 Se calcula que en 2016
contrajeron TB activa 10,4 millones de personas: 6,2 millones de hombres, 3,2 millones de mujeres y
aproximadamente 1 millón de niños (500 000 del sexo masculino y 490 000 del femenino). Un 10%
del total estaban infectados por el VIH.5 En 2016 murieron de TB 1,7 millones de personas, entre ellas
400 000 infectadas por el VIH. Se calcula que entre los fallecidos hubo 253 000 niños (201 000 VIH-
negativos y 52 000 VIH-positivos).
La tasa mundial media de éxitos terapéuticos en personas diagnosticadas recientemente de TB fue del
83% en 2015. El tratamiento de la TB salvó 53 millones de vidas entre 2000 y 2016, de las cuales más
de 3 millones en 2016. El ritmo de disminución de la incidencia y de la tasa de mortalidad de la TB es
de aproximadamente un 2% y un 3% al año, respectivamente. Sin embargo, pese a los progresos
realizados, la TB siguió siendo la principal causa infecciosa de muerte en 2016.5 Ese año, la tasa de
letalidad osciló entre menos de un 5% en unos pocos países y más del 20% en la mayoría de los países
de la Región de África de la OMS, hecho que refleja las desigualdades existentes entre los países con
respecto al acceso al diagnóstico y al tratamiento de la TB.5
M. tuberculosis sigue propagándose sobre todo en entornos pobres, hacinados y mal ventilados. La
infección por el VIH, la malnutrición, el consumo de tabaco y la diabetes son factores predisponentes.
De los 10,4 millones de casos incidentes de TB que hubo en el mundo en 2016, se estima que 1,9
millones estuvieron relacionados con la subalimentación, 1 millón con la infección por el HIV,
0,8 millones con el tabaquismo y 0,8 millones con la diabetes.5 Entre los grupos de población con
mayor riesgo de TB se encuentran los menores de 5 años y las personas infectadas por el VIH. Otros
grupos vulnerables son los refugiados, los migrantes, la población urbana pobre y los reclusos.5
3 WHO. Guidance for national TB programmes on the management of tuberculosis in children: second edition, 2014.
Disponible en http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21535en/s21535en.pdf, consultado en diciembre de 2017. 4 Houben RM et al. The Global Burden of Latent Tuberculosis Infection: A Re-estimation Using Mathematical Modelling.
PLoS Med. 2016;13(10):e1002152. 5 WHO. Global TB Report 2017. Disponible en http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/, consultado en
noviembre de 2017.
3
La TB es prevenible y curable, pero en la mayoría de los casos no se diagnostica. En 2016 solo se
notificaron a los programas nacionales de lucha contra la TB un 40% del millón de casos estimados
de TB en niños. La tos y la expectoración también son menos frecuente en los niños, y la obtención de
muestras puede resultar difícil.5 El riesgo de TB activa tras la primoinfección es mayor en niños muy
pequeños: 40 a 60% durante el primer año de vida.6 El riesgo de TB pulmonar oscila entre menos del
0,5% y el 2% en niños de 5 a 10 años, y entre el 10% y el 20% en los mayores de 10 años. Los niños
muy pequeños corren mayor riesgo de enfermedad grave, como meningitis tuberculosa o TB miliar
diseminada, que son las causas habituales de muerte por TB en la infancia. Los que mueren por TB
suelen ser niños muy pequeños o que nunca han recibido tratamiento.7 Los niños expuestos a la TB no
suelen recibir tratamiento profiláctico (por desfase entre las políticas y las prácticas o porque el
tratamiento profiláctico no está disponible). Se cacula que en 2014 se infectaron por M. tuberculosis
67 millones de niños.5 En 2016, solo 161 740 menores de 5 años habían recibido tratamiento
profiláctico (es decir, el 13% de los 1,3 millones de candidatos a él).5
Según las estimaciones de la OMS, en 2016 hubo 600 000 nuevos casos de resistencia a la rifampicina
—el fármaco de primera línea más eficaz—, 490 000 de los cuales tenían TB multirresistente (TB-MR). Solo el 22% de los candidatos al tratamiento para la TB-MR lo iniciaron en 2016. Los datos mundiales
muestran que la tasa media de curación de los pacientes con TB-MR tratados es tan solo del 54%. Se
calcula que en 2016 el 6,2% de los casos de TB-MR tenían TB ultrarresistente (TB-XR). La tasa de
éxito del tratamiento en pacientes con TB-XR fue del 30% en 2014.
Lepra
La lepra es causada por M. leprae y afecta principalmente a la piel y a los nervios periféricos. Es una
enfermedad estigmatizante, sobre todo cuando se acompaña de deformidades. Los casos tienden a
producirse en conglomerados. La lepra afecta principalmente a los adultos, pero también aparece en
niños, generalmente después de los 5 años, aunque puede hacerlo antes. Se notifica con más frecuencia
en el sexo masculino en todas las regiones, y la causa de esta diferencia no está clara. Raramente es la
principal causa de muerte, pero se asocia a discapacidades que pueden aparecer a consecuencia de la
neuritis en cualquier momento en el curso de la enfemedad, incluso meses o años después de
completado el tratamiento antibiótico. Los efectos indirectos de la enfermedad pueden ser responsables
de que la tasa de mortalidad sea mayor que en la población general.8
La eliminación de la lepra como problema de salud pública (prevalencia inferior a 1 por 10 000) se
logró a nivel mundial en 2000, y a nivel nacional en la mayoría de los países endémicos en 2005,
gracias a la detección temprana y al tratamiento antibiótico combinado (poliquimioterapia). Pese a
todo, en 2016 se notificaron más de 200 000 casos, entre ellos 12 819 nuevos casos con deformidades
visibles clasificadas como discapacidad de grado 2. La incidencia de nuevos casos está disminuyendo
a un ritmo de aproximadamente un 3% al año.9, 10 La Región de Asia Sudoriental de la OMS es la que
tiene mayor carga de lepra, pero se han notificado casos en 114 países. En 2016, la OMS presentó una
estrategia mundial quinquenal para reducir la carga de la enfermedad en la que se establecieron tres
metas principales para 2020: 1) ningún caso de discapacidad de grado 2 en pacientes pediátricos,
2) reducción de los nuevos casos de lepra con discapacidad de grado 2 a menos de 1 por millón, y
3) ningún país cuya legislación permita la discriminación por el hecho de padecer lepra.8
6 Marais BJ et al. The clinical epidemiology of childhood pulmonary tuberculosis: a critical review of literature from the
pre-chemotherapy era. Int J Tuberc Lung Dis. 2004;8(3):278–285. 7 Jenkins HE et al. Mortality in children diagnosed with tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect
Dis. 2017;17(3):285–295. 8 WHO. Global Leprosy Strategy 2016-2020-Accelerating towards a leprosy free world. Disponible en
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/208824/14/9789290225096_en.pdf, consultado en octubre de 2017. 9 Véase el N.º 35, 2017, pp. 501–520. 10 Cambeau E et al. Results of the global antimicrobial resistance surveillance network for leprosy 2009–2015: a call for
vigilance for all communicable diseases, 2018. [En prensa]
4
El modo de transmisión de M. leprae no está claro.11 Probablemente se produzca por inhalación de
gotículas que contienen M. leprae, aunque no se puede excluir la transmisión por contacto cutáneo u
otros medios. El reservorio animal de M. leprae es el armadillo.
Úlcera de Buruli y otras infecciones por micobacterias no tuberculosas (MNT)
La úlcera de Buruli, causada por M. ulcerans, es una enfermedad crónica debilitante que afecta a la
piel, y a veces al hueso, y que puede producir desfiguración permanente y discapacidad crónica.12 En
la Región de África de la OMS, la incidencia estimada de la úlcera de Buruli es de 21 a 320 casos por
100 000, aunque las tasas notificadas son menores. En 2016 se notificaron 1864 nuevos casos en 11
países,13 y entre 2006 y 2016 se notificaron más de 42 000 casos en África, Sudamérica y la Región
del Pacífico Occidental de la OMS.12, 14 Los países muy endémicos, con más de 100 casos notificados
en 2016, son Australia, Benin, Camerún, Côte d’Ivoire, Ghana, Nigeria y la República Democrática
del Congo. Los menores de 15 años y los mayores de 49 son quienes corren mayor riesgo de
infección.15 La detección y el tratamiento antibiótico precoces son la piedra angular de la estrategia de
control de la úlcera de Buruli. El modo de transmisión no está totalmente esclarecido.14
Otras MNT pueden causar enfermedades muy diversas, como neumopatías, linfadenitis y lesiones
cutáneas, sobre todo en personas inmunodeprimidas.16 La mayoría de las infecciones pulmonares son
causadas por bacterias del complejo M. avium, por M. kansasii y por M. abscessus.17 Como el
diagnóstico de las infecciones por MNT resulta complicado, todavía no se ha elucidado plenamente la
epidemiología de las MNT patógenas. Las MNT suelen adquirirse a partir del medio ambiente, más
que por transmisión de persona a persona.18
Patógeno
Mycobacterium spp
Las bacterias del género Mycobacterium son bacilos delgados e inmóviles, con paredes celulares
complejas ricas en lípidos, que se identifican con la tinción ácido-alcohol resistente de Ziehl-Neelsen.
Las micobacterias son aerobios estrictos. Las especies de este género se diferencian tradicionalmente
por la velocidad y la temperatura óptima de crecimiento, la producción de pigmentos y pruebas
biológicas. Las bacterias pertenecientes al complejo M. tuberculosis comparten como característica un
crecimiento lento que explica los largos periodos de incubación tras la infección por estos
microorganismos.
M. tuberculosis y M. leprae son patógenos intracelulares, mientras que M. ulcerans es capaz de residir
en la matriz extracelular de los tejidos subcutáneos, donde causa infecciones necrosantes crónicas.
Las micobacterias ambientales pueden ser más prevalentes en entornos cálidos y húmedos que en
entornos templados. Entre las micobacterias ambientales, las más ubicuas son las especies del
complejo M. avium. Los datos indican que la exposición a MNT, como las del complejo M. avium,
presentes en el medio ambiente puede producir reactividad cruzada y modular el curso de la infección
por M. tuberculosis. Las especies de micobacterias pueden diferenciarse mediante pruebas genéticas y
mediante cromatografía de líquidos de alta presión de sus ácidos micólicos.17-19
11 Walker SL et al. The clinical immunological features of leprosy. Br Med Bull. 2006;77/78:103–121. 12 WHO. Fact Sheet Buruli ulcer. Disponible en http://www.who.int/buruli/en/, consultado en octubre de 2017. 13 Australia, Benin, Camerún, Côte d’Ivoire, Gabón, Ghana, Japón, Nigeria, Togo, Papua Nueva Guinea y República
Democrática del Congo. 14 Röltgen K and Pluschke G. Epidemiology and disease burden of Buruli ulcer: a review. Research and Reports in
Tropical Medicine, November 2015. 15 Debacker M et al. Risk factors for Buruli ulcer, Benin. Emerg Infect Dis. 2006;12(9):1325–1331. 16 Van Ingen J. Diagnosis of nontuberculous mycobacterial infections. Semin Respir Crit Care Med. 2013;34(1):103–109. 17 Johnson M and Odell J. Nontuberculous mycobacterial pulmonary infections. J Thorac Dis. 2014; 6(3): 210–220. 18 Kendall BA and Winthrop KL. Update on the epidemiology of pulmonary nontuberculous mycobacterial infections.
Semin Respir Crit Care Med. 2013;34(1):87–94. 19 Hanekom W et al. Tuberculosis (and Leprosy), in Plotkin; Vaccines 7th edition, 2017.
5
Enfermedad
Tuberculosis
M. tuberculosis se propaga por gotículas suspendidas en el aire cuando una persona con TB pulmonar
activa tose y expulsa las bacterias al aire. La TB afecta generalmente a los pulmones, aunque también
puede tener otras localizaciones (TB extrapulmonar), sobre todo en niños. Los síntomas y signos
varían considerablemente con la edad, el estado inmunitario, la localización de la infección y la
gravedad de la enfermedad.
Tras la inhalación, M. tuberculosis llega a los pulmones, donde el crecimiento bacteriano en los
macrófagos alveolares y los macrófagos locales derivados de la médula ósea inicia una respuesta
inflamatoria local. Sin embargo, M. tuberculosis puede propagarse del lugar de la primoinfección a
otras partes del cuerpo a través de la linfa y la sangre. En algunos casos, sobre todo en niños
pequeños, la propagación hematógena puede ocasionar enfermedad primaria grave, en particular TB
miliar o meningitis tuberculosa. Mientras está confinado dentro de los macrófagos, M. tuberculosis
puede permanecer latente en el tejido huésped. Aunque la reactivación de la infección tuberculosa
latente suele asociarse a inmunodeficiencias, como ocurre en pacientes con coinfección por el VIH, en
los que el riesgo es más elevado, los mecanismos que dan lugar a la reactivación siguen sin
esclarecer.20 En la población general, por término medio, un 5 a 15% de las infecciones latentes
progresan a TB activa pasados meses o incluso decenios.5 En personas inmunocompetentes, la
reactivación de la TB pulmonar puede tener origen en los granulomas (masas con abundantes
macrófagos que contienen los bacilos), generalmente localizados en los vértices pulmonares. Los
síntomas clínicos clásicos de la TB son tos crónica, fiebre moderada, sudores nocturnos, cansancio,
pérdida de apetito y pérdida de peso.21
La respuesta inmunitaria a la infección por M. tuberculosis implica un proceso celular complejo que
no está plenamente esclarecido, hecho que plantea problemas a la hora de crear nuevas vacunas
antituberculosas. En el niño, la protección frente a la enfermedad diseminada se asocia a una
respuesta de tipo Th1 en la que participan linfocitos T CD4+ productores de interferón gamma
(IFN-γ). El sistema inmunitario no es capaz de controlar completamente la infección y eliminarla, con
lo que progresa al estado latente.19
Lepra
La lepra es una enfermedad infecciosa crónica que afecta principalmente a la piel y a los nervios
periféricos y que puede ocasionar grandes deformidades. Se cree que la gran mayoría de las personas
infectadas por M. leprae no contraen la enfermedad, lo cual indica que la inmunidad del huésped tiene
un importante papel en la progresión y el control de la enfermedad.22 Los síntomas clínicos de la lepra
también varían en función de la respuesta inmunitaria del huésped.23
Los casos de lepra se clasifican como paucibacilares (hasta 5 lesiones cutáneas) o multibacilares (más
de 5 lesiones cutáneas y/o afectación de al menos un tronco nervioso y/o frotis positivo). El periodo
de incubación oscila entre 2 y 20 años, o incluso más. Las secuelas consisten en deformidades y
déficits sensoriales y visuales permanentes. La lepra raramente es mortal.
Úlcera de Buruli y otras infecciones por MNT
La úlcera de Buruli es una enfermedad necrosante de la piel y otros tejidos. Generalmente comienza
como una pápula indolora o un nódulo subcutáneo que evolucionan a lo largo de semanas o meses
hasta formar una úlcera necrosante que puede causar desfiguración permanente y discapacidad
20 Antonucci G et al. Risk factors for tuberculosis in HIV-infected persons. A prospective cohort study. The Gruppo
Italiano di Studio Tubercolosi e AIDS (GISTA). JAMA. 1995;274(2):143–148. 21 Guirado E and Schlesinger LS. Modeling the Mycobacterium Tuberculosis Granuloma- the Critical Battlefield in Host
Immunity and Disease. Front Immunol. 2013;4:98. 22 Godal T et al. Subclinical infection in leprosy. Br. Med. J. 1973;3(5880):557–559. 23 Ridley DS et al. Classification of leprosy according to immunity. A five group system. Int. J. Lepr. Other Mycobat. Dis.
1966;34(3):255–273.
6
crónica. M. ulcerans produce micolactona, una toxina que causa daño tisular e inhibe la respuesta
inmunitaria.12 Otras infecciones por MNT pueden causar una amplia gama de manifestaciones
clínicas, entre ellas neumopatías.
Diagnóstico
Tuberculosis
TB activa
La TB pulmonar activa puede diagnosticarse por los cambios radiográficos y la positividad
bacteriológica, que a menudo preceden la aparición de los síntomas. Esto indica que el cribado de la
TB es útil y puede estar justificado en grupos de alto riesgo.
El examen microscópico de los frotis de esputo sigue siendo la principal técnica diagnóstica utilizada
en muchos entornos con alta carga de TB, pese a ser una prueba con una sensibilidad relativamente
baja. La sensibilidad es aún menor en pacientes con TB extrapulmonar, niños y personas con
coinfección por el VIH, dado que no producen expectoración y otras muestras biológicas son más
difíciles de obtener. En pacientes con TB extrapulmonar y en niños, la obtención de muestras para la
microscopía suele ser difícil. La microscopía para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) no
permite distinguir M. tuberculosis de las MNT, los microorganismos viables de los no viables ni las
cepas fármacosensibles de las fármacorresistentes. Los programas de lucha contra la TB deberían
remplazar la microscopía como prueba diagnóstica inicial por las pruebas diagnósticas rápidas
recomendadas por la OMS (por ejemplo, Xpert MTB/RIF, PCR o Ultra), que permiten detectar
simultáneamente la TB y la TB fármacorresistente en un plazo de 24 a 48 horas.24
Los niños suelen tener enfermedad paucibacilar, por lo que una prueba negativa no descarta la TB. El
diagnóstico de la TB en niños depende de una evaluación minuciosa de todos los datos
proporcionados por una cuidadosa anamnesis sobre la exposición, la exploración clínica y las
investigaciones pertinentes. Aunque a veces no se puede obtener, debe buscarse siempre que sea
posible una confirmación bacteriológica de la TB mediante microscopía, cultivo o pruebas
genotípicas (moleculares; por ejemplo, Xpert MTB/RIF) de muestras respiratorias o no respiratorias,
según esté indicado en función de la presentación clínica.3
Infección latente
La infección tuberculosa latente se define como un estado de respuesta inmunitaria persistente a la
estimulación por los antígenos de M. tuberculosis, en ausencia de manifestaciones clínicas que
indiquen TB activa. No hay una prueba de referencia para la infección latente. Se pueden utilizar la
prueba cutánea de la tuberculina (PCT) o una prueba de liberación de IFN-γ (IGRA), pero estas
pruebas no son un requisito para iniciar la profilaxis antituberculosa en pacientes infectados por el
VIH ni en contactos domésticos de menos de 5 años.25 Las directrices de la OMS sobre la infección
latente abordan la probabilidad de progresión a la TB activa en determinados grupos de riesgo, la
epidemiología subyacente y la carga de TB, la disponibilidad de recursos y la probabilidad de un
impacto general en la salud pública.
La PCT (inyección intradérmica de derivado proteínico purificado) se viene utilizando desde hace
decenios en el diagnóstico de la infección latente. Su positividad es un marcador de hipersensibilidad
retardada a los antígenos de M. tuberculosis y de otras micobacterias emparentadas. Su especificidad se
ve afectada por la exposición previa a las vacunas BCG, a algunos reactivos de la prueba cutánea y a las
micobacterias presentes en el medio ambiente. Su sensibilidad disminuye con la edad y las alteraciones
de la inmunidad celular. La interpretación de los resultados depende de la situación epidemiológica y de
la edad y el estado de salud general del paciente.
24 WHO. Compendium of WHO guidelines and associated standards: ensuring optimum delivery of the cascade of care for
patients with tuberculosis. 2017. Disponible en http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/259180/1/9789241512572-
eng.pdf, consultado en noviembre de 2017. 25 WHO. Updated and Consolidated Guidelines on the Programmatic Management of Latent Tuberculosis Infection, 2018.
[En prensa]
7
La IGRA es una prueba más reciente, basada en el hecho de que los linfocitos T sensibilizados a los
antígenos de M. tuberculosis responden a la reestimulación liberando IFN-γ. Al contrario de la PCT,
la IGRA requiere muestras de sangre fresca para obtener el material celular adecuado y un equipo de
laboratorio avanzado. Aunque la IGRA tiene mayor especificidad y menor reactividad cruzada con la
BCG que la PCT, ni una ni otra predicen con exactitud el riesgo de contraer TB activa. Estas pruebas
no sirven para el diagnóstico de la TB activa.26
Lepra
Para diagnosticar la lepra es esencial la presencia de al menos uno de los tres signos cardinales:
1) lesión cutánea con clara pérdida de sensibilidad, 2) engrosamiento de un tronco nervioso periférico,
o 3) frotis cutáneo positivo para BAAR. La proporción de pacientes con lepra positivos para BAAR en
el examen de frotis de cortes de piel y/o el examen histopatológico de la biopsia cutánea varía según el
país. En los programas de lucha contra la lepra, la mayoría de los casos se diagnostican únicamente por
la clínica.27 Recientemente, algunos centros de atención terciaria también realizan PCR (reacción en
cadena de la polimerasa) con muestras cutáneas para detectar la presencia de DNA de M. leprae.
Úlcera de Buruli y otras infecciones por MNT
Para diagnosticar la úlcera de Buruli existen diversos métodos histopatológicos, de cultivo y de PCR,
aunque la enfermedad puede diagnosticarse por la clínica.28 Las infecciones por MNT se diagnostican
principalmente por cultivo.29
Tratamiento
Tuberculosis
El tratamiento consiste en poliquimioterapia durante varios meses.30 En pacientes con TB pulmonar
fármacosensible se debe utilizar un tratamiento basado en la rifampicina durante 6 meses (2 meses
con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, seguidos de 4 meses con isoniazida y
rifampicina). Sin un tratamiento adecuado, por término medio mueren el 45% de los pacientes con TB
VIH-negativos y la práctica totalidad de los infectados por el VIH.31
La TB-MR es causada por bacterias que no responden a los dos fármacos antituberculosos de primera
línea más potentes: la isoniazida y la rifampicina. La TB-MR y la TB resistente a la rifampicina pueden
tratarse con fármacos de segunda línea, cuya disponibilidad y eficacia son limitadas y necesitan
tratamientos considerablemente más prolongados. Para luchar contra la TB resistente a la rifampicina y
la TB-MR, la OMS alienta a los países a que pongan en práctica las cinco medidas prioritarias
siguientes: 1) prevenir la aparición de fármacorresistencia mediante un tratamiento de calidad de la TB
fármacosensible; 2) ampliar las pruebas rápidas y la detección de los casos fármacorresistentes;
3) proporcionar un acceso inmediato a un tratamiento eficaz y una atención adecuada; 4) prevenir la
transmisión con medidas eficaces de control de la infección, y 5) incrementar el compromiso político y
la financiación. Para proseguir las investigaciones destinadas a desarrollar nuevos instrumentos para
26 WHO. Policy statement: Use of tuberculosis interferon-gamma release assays (IGRAs) in low- and middle-income
countries.2011. Disponible en http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44759/1/9789241502672_eng.pdf?ua=1&ua=1,
consultado en octubre de 2017. 27 WHO. Global Leprosy Strategy 2016–2020. Disponible en
http://www.searo.who.int/entity/global_leprosy_programme/documents/global_leprosy_strategy_2020/en/, consultado
en octubre de 2017. 28 WHO. Buruli ulcer - Diagnosis of Mycobacterium ulcerans disease. Disponible en
http://www.who.int/buruli/information/diagnosis/en/, consultado en octubre de 2017. 29 Yon JR et al. Diagnosis and Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Lung Disease: Clinicians’ Perspectives. Tuberc
Respir Dis (Seoul). 2016;79(2):74–84. 30 WHO. Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care (2017 update). Disponible en
http://www.who.int/tb/publications/2017/dstb_guidance_2017/en/, consultado en octubre de 2017. 31 Tiemersma EW et al. Natural history of tuberculosis: duration and fatality of untreated pulmonary tuberculosis in HIV
negative patients: a systematic review. PLoS One. 2011;6(4):e17601.
8
hacer frente a la TB-MR es necesario promover y apoyar intervenciones inmunoterapéuticas que
mejoren el tratamiento, y en particular las estrategias de vacunación terapéutica.32
Lepra
Para tratar la lepra, la OMS recomienda la poliquimioterapia. El tratamiento de referencia para los
adultos consiste en 6 meses de poliquimioterapia para los casos paucibacilares, y 12 meses para los
multibacilares.33 Los datos proporcionados por el actual sistema de vigilancia liderado por la OMS
para evaluar la fármacorresistencia de la lepra en 18 países endémicos han revelado que en el periodo
2009–2015 el 6,8% de las cepas de M. leprae tenían mutaciones relacionadas con la resistencia a los
antibióticos de primera y segunda línea.10
Úlcera de Buruli y otras infecciones por MNT
La úlcera de Buruli se trata con rifampicina y claritromicina durante 8 semanas. No se han
comunicado fracasos del tratamiento. En casos con afectación extensa es necesaria la cirugía.34 Otras
infecciones por MNT se tratan con la administración prolongada de combinaciones de antibióticos; la
cirugía puede ser necesaria en caso de fármacorresistencia o fracaso del tratamiento médico.
Prevención
Tuberculosis
Entre los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas se encuentra el poner fin a la
epidemia de TB de aquí a 2030 (Objetivo 3). Para alcanzar este objetivo, los Estados Miembros de la
OMS aprobaron en 2015 la Estrategia Fin a la Tuberculosis, que tiene por finalidad reducir en un 95%
las muertes por TB de aquí a 2035, en comparación con las cifras de 2015.35
En esta estrategia, los esfuerzos por controlar la propagación de M. tuberculosis y prevenir la
morbilidad y la mortalidad de la TB se agrupan en tres pilares. El pilar 1, sobre la atención y la
prevención integradas y centradas en el paciente, se centra en la detección y tratamiento precoces de
todos los pacientes con TB y la prevención en las poblaciones de riesgo; uno de sus componentes es la
vacunación contra la TB. El pilar 2 se centra en las políticas y los sistemas de apoyo destinados a
fortalecer los sectores sanitario y social con el fin de prevenir la TB y acabar con ella. El pilar 3 aboga
por la intensificación de la investigación y la innovación.35
La vacunación del lactante con la BCG, al nacer o lo antes posible, es uno de los componentes clave
del pilar 1 de la Estrategia Fin a la Tuberculosis. Se calcula que una elevada cobertura mundial (90%)
y el uso generalizado de la BCG en los programas de vacunación sistemática del lactante podrían
prevenir más de 115 000 muertes por cohorte de nacimiento en los primeros 15 años de vida.35
Lepra
Hay pruebas de que la quimioprofilaxis y la vacunación con BCG pueden proporcionar una cierta
prevención primaria de la lepra. Un estudio indica que hay un efecto protector combinado cuando la
administración de la BCG al nacer se sigue de profilaxis con rifampicina tras la exposición.36, 55
Úlcera de Buruli y otras infecciones por MNT
Hay datos limitados que indican que la BCG ofrece una cierta protección contra la úlcera de Buruli y
otras infecciones por MNT.37
32 WHO. Treatment of drug-resistant TB: Resources. Disponible en http://www.who.int/tb/areas-of-work/drug-resistant-
tb/treatment/resources/en/, consultado en octubre de 2017. 33 WHO. Guidelines for Leprosy treatment, 2018. [En prensa]. 34 WHO. Role of specific antibiotics in Mycobacterium ulcerans (Buruli ulcer) management. Disponible en
http://www.who.int/buruli/information/antibiotics/en/, consultado en octubre de 2017. 35 WHO. The End TB Strategy. 2015 Disponible en http://www.who.int/tb/strategy/end-tb/en/, consultado en octubre de 2017. 36 Schuringa RP et al. Protective effect of the combination BCG vaccination and rifampicin prophylaxis in leprosy
prevention. Vaccine. 2009; 27:7125–7128.
9
Vacunas BCG (bacilo de Calmette-Guérin)
Las vacunas BCG están entre las más antiguas y se utilizaron por vez primera en humanos en 1921.
La BCG es una vacuna con bacterias vivas atenuadas derivadas de una cepa de M. bovis aislada
originalmente en 1902 en una vaca tuberculosa.38 El aislado se cultivó durante 13 años, a lo largo de
los cuales perdió su virulencia. Desde la década de 1920, la cepa BCG original ha sufrido pases en
diferentes condiciones en distintos laboratorios de todo el mundo, lo cual ha dado lugar a más de 10
cepas de fabricación. En los países que presentan informes a la OMS, las cepas utilizadas con más
frecuencia son la cepa rusa (Moscow-368), la subcepa búlgara (Sofia SL222) y la cepa Tokyo 172-1.39
Para normalizar las vacunas BCG, la OMS introdujo en 1956 un sistema de lotes de siembra
liofilizados. La vacuna reconstituida contiene bacilos vivos y muertos. El número de bacilos
cultivables por dosis y la composición bioquímica de la vacuna pueden variar dependiendo de la cepa
y el método de producción. La OMS ha publicado recomendaciones para garantizar la calidad,
seguridad y eficacia de las vacunas BCG.40 La Organización recomienda que todas las vacunas BCG
utilizadas en los programas de inmunización sean conformes con las normas de la OMS.
La BCG es en la actualidad la única vacuna disponible contra la TB. Aunque se ha demostrado una
eficacia significativa en varias poblaciones, la protección no ha sido constante frente a todas las
formas de TB ni en todos los grupos de edad. Por otra parte, no hay pruebas de su eficacia cuando se
utiliza como profilaxis tras la exposición.19 Por consiguiente, están en fase de desarrollo varias
vacunas experimentales, algunas de las cuales están siendo investigadas en estudios clínicos de fase
avanzada. Algunas están ideadas para ser utilizadas como vacunación de recuerdo tras la vacunación
neonatal con BCG. También hay algunas vacunas contra la lepra en fase de desarrollo. Por el
momento no hay vacunas candidatas contra la úlcera de Buruli ni otras infecciones por MNT. La
BCG también se utiliza como tratamiento contra el cáncer de vejiga.
Características, contenido, posología, administración y conservación de las vacunas
En el mundo hay disponibles varias vacunas BCG fabricadas con diferentes cepas. Las vacunas BCG
suelen administrarse por inyección intradérmica. Para algunos productos está autorizada la
administración percutánea con dispositivos multipunción. La administración de la vacuna con una
técnica correcta por un profesional sanitario capacitado es importante para garantizar que la dosis sea
la adecuada y para optimizar la eficacia y la seguridad de la BCG. La vacunación con BCG suele
causar una cicatriz en el punto de inyección debido a una reacción inflamatoria local. Sin embargo, la
formación de cicatriz no es un marcador de protección, y aproximadamente un 10% de los receptores
de la vacuna no presentan cicatrices.41, 42
La dosis habitual de la vacuna reconstituida es de 0,05 ml para los lactantes menores de 1 año, y de
0,1 ml para los mayores de 1 año.43 La BCG no está disponible en combinación con otras vacunas.
La vacuna no debe exponerse a la luz solar directa ni al calor, y debe conservarse a temperaturas entre
2 y 8 °C.40, 43
37 Zimmermann P et al. Does BCG vaccination protect against non-tuberculous mycobacterial infection? A systematic
review and meta-analysis. 2017, personal communication (Department of Paediatrics, The University of Melbourne,
Parkville, Australia). 38 Luca S et al. History of BCG Vaccine. MAEDICA- a Journal of Clinical Medicine. 2012;8(1):53–58. 39 WHO. V3P database (Data 2017). Disponible en
http://www.who.int/immunization/programmes_systems/procurement/v3p/platform/en/, consultado en noviembre de 2017. 40 WHO. Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of BCG vaccines. Disponible en
http://who.int/biologicals/areas/vaccines/TRS_979_Annex_3.pdf?ua=1, consultado en octubre de 2017. 41 Dhanawade SS et al. Scar formation and tuberculin conversion following BCG vaccination in infants: A prospective
cohort study J Family Med Prim Care. 2015;4(3): 384–387. 42 Rani SH et al. Cell mediated immunity in children with scar-failure following BCG vaccination. Indian Pediatr.
1998;35(2):123–127. 43 WHO. Prequalified Vaccines. Disponible en https://extranet.who.int/gavi/PQ_Web/, consultado en octubre de 2017.
10
Inmunogenia, eficacia y efectividad
Eficacia y efectividad de la BCG frente a la tuberculosis pulmonar: datos de estudios aleatorizados controlados y estudios observacionales
La eficacia y la efectividad de la vacunación con BCG contra la TB varía considerablemente según
los estudios y las poblaciones. En una amplia revisión sistemática y metaanálisis de 18 ensayos
clínicos aleatorizados controlados se comparó la incidencia de la TB pulmonar en participantes
vacunados y no vacunados con BCG, y se examinó la eficacia de la vacuna en diferentes grupos
definidos de antemano en función de la edad de vacunación, la positividad previa de la PCT, la
distancia al ecuador y la calidad de los estudios. El análisis de los resultados de los ensayos clínicos
en los diferentes subgrupos reveló que, en general, la eficacia de la vacuna fue mayor en los estudios
con menor riesgo de sesgos de detección diagnóstica. Entre los vacunados en el periodo neonatal, la
protección contra la TB pulmonar fue del 59% (RR: 0,41; IC95: 0,29 a 0,58). En los estudios en los
que la BCG se administró en la infancia y en los que se realizó un cribado riguroso con la PCT, la
protección contra la TB pulmonar fue del 74% (RR: 0,26; IC95: 0,18 a 0,37). En los estudios en los
que no se realizó un cribado riguroso con la PCT, la protección media contra la TB pulmonar fue
menor, dado que en esos estudios podrían haber participado niños con PCT positiva o expuestos a
micobacterias. Teniendo en cuenta estos factores en el análisis estadístico de los resultados de cada
estudio, la aparentemente mayor protección contra la TB pulmonar observada en los entornos más
alejados del ecuador disminuyó en el análisis multivariado (P < 0,054). Los autores sugieren que el
efecto restante de la latitud podría deberse al hecho de que el cribado mediante la PCT no excluye
necesariamente la exposición a todas las micobacterias presentes en el medio ambiente.44
En una revisión sistemática y metaanálisis de 12 estudios de cohortes, la protección contra la TB
pulmonar osciló entre el 44% y el 99% en 11 estudios y fue nula en el estudio restante.45 La
protección varió en función de la edad; la vacunación neonatal proporciónó una protección del 82%
contra la TB pulmonar (RR: 0,18; IC95: 0,15 a 0,21). En escolares con PCT negativa, la protección
contra la TB pulmonar fue del 64% (RR: 0,36; IC95: 0,30 a 0,42). En la misma revisión también se
evaluaron ocho estudios de casos y controles. En siete de ellos, la efectividad de la vacunación
neonatal con BCG fue del 54% (OR: 0,46; IC95: 0,40 a 0,52); en el estudio restante, realizado en
niños mayores, la protección fue mínima. Estos estudios observacionales de la efectividad de la
vacunación corroboran los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados controlados, que indican
que la vacunación con BCG confiere una elevada protección en los neonatos y una protección
moderada en los escolares con PCT negativa.45
Eficacia y efectividad de la BCG contra la TB meníngea y miliar: datos de estudios aleatorizados controlados y estudios observacionales
Los resultados de un metaanálisis de seis ensayos clínicos aleatorizados controlados mostraron una gran
eficacia de la vacuna, que redujo la TB grave en un 85% (RR: 0,15; IC95: 0,08 a 0,31). La mayor
protección se obtuvo en los vacunados en el periodo neonatal, en los que la TB grave se redujo en un
90% (RR: 0,10; IC95: 0,01 a 0,77), y en los escolares con PCT negativa, en los que la enfermedad grave disminuyó en un 92% (RR: 0,08; IC95: 0,03 a 0,25). Las pruebas a favor de una protección contra la
enfermedad grave fueron escasas tras la vacunación de escolares o de personas de edad más avanzada
que no se sometieron a un cribado riguroso mediante PCT. No obstante, los casos de TB grave fueron
pocos (0–3), por lo que los intervalos de confianza fueron amplios y las estimaciones imprecisas.44
En una revisión sistemática y metaanálisis de 14 estudios de casos y controles se examinó la
efectividad de la BCG contra la TB meníngea y miliar.46 El estudio reveló que la incidencia de la TB
44 Mangtani P et al. Protection by BCG vaccine against tuberculosis: A systematic review of randomized controlled trials.
Clin Infect Dis. 2014;58(4):470–480. 45 Abubakar I et al. Systematic review and metaanalysis of the current evidence on the duration of protection by bacillus
Calmette–Guérin vaccination against tuberculosis. Health Technol Assess 2013;17(37). 46 Trunz BB et al. Effect of BCG vaccination on childhood tuberculous meningitis and miliary tuberculosis worldwide: a
meta-analysis and assessment of cost-effectiveness. Lancet. 2006;367(9517):1173–1180.
11
meníngea se redujo en un 73% (IC95: 67% a 87%), y la mayor protección se obtuvo en los estudios
realizados en Latinoamérica (efectividad vacunal del 87%; IC95: 78% a 92%), en comparación con
los realizados en Asia (efectividad vacunal del 69%; IC95: 60% a 76%). La incidencia de TB miliar
disminuyó en un 77% (IC95: 58% a 87%) según cuatro estudios realizados en Asia y Latinoamérica.
Estos estudios confirman los datos anteriores que indican que la vacunación con BCG confiere una
elevada protección contra las formas graves de la TB.
Pruebas emergentes de que la vacuna BCG protege contra la primoinfección por M. tuberculosis
Hasta hace poco, generalmente se consideraba que, pese a proteger contra la TB grave, la BCG no
prevenía la primoinfección por M. tuberculosis. Sin embargo, las pruebas de que ello es así han sido
escasas, en gran medida debido a las limitaciones de la PCT, que no distingue entre las respuestas
positivas debidas a la infección por M. tuberculosis, a la vacunación con BCG y a la infección por
MNT. Por consiguiente, se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis para determinar si la
BCG confiere protección contra la primoinfección por M. tuberculosis, utilizando para ello la IGRA.47
Dicha revisión reveló que los niños vacunados con BCG expuestos a personas con TB pulmonar
bacilífera tenían un 19% menos de infecciones que los niños no vacunados (IC95: 8 a 29). La protección
contra la infección varió en función de la calidad de los estudios, siendo mayor en los estudios de más
calidad, basados en la escala de Newcastle-Ottawa, y en los estudios realizados en regiones templadas.
Estos datos muestran un efecto protector moderado de la vacunación con BCG contra la infección por
M. tuberculosis, lo cual representa un importante beneficio adicional de la vacuna.
Eficacia y efectividad de la BCG contra la lepra
La eficacia y la efectividad de la BCG contra la lepra se ha analizado recientemente en dos revisiones
sistemáticas.48, 49 En cinco estudios la BCG se mostró efectiva para prevenir la lepra, con un RR total
combinado de 0,45 (IC95: 0,34 a 0,56).48 Sin embargo, la heterogeneidad entre los diferentes estudios
fue considerable (I2 = 98%), y la reducción del riesgo osciló entre el 20% y el 80%.48 Entre los
factores que podrían explicar esta heterogeneidad se encuentran la duración del seguimiento, el
número de dosis de BCG, la latitud del lugar de realización del estudio, el año de publication y la
población vacunada. La reducción del riesgo fue mayor en un estudio de contactos de pacientes con
lepra (RR: 0,20, IC95: 0,14 a 0,28)50 que en cinco estudios de la población general (RR: 0,52 a
0,80).51, 52, 53, 54 El año de publicación, el número de dosis y la latitud no tuvieron efectos claros en las
estimaciones de la eficacia de la BCG. Los datos sobre los efectos de la edad en la eficacia de la
vacunación fueron limitados. De cualquier modo, la BCG mostró mayores efectos en los vacunados
antes de los 15 años que en los vacunados más tarde.
47 Roy A et al. Effect of BCG vaccination against Mycobacterium tuberculosis infection in children: systematic review and
meta-analysis. BMJ. 2014;349(aug04_5):g4643. 48 Merle CS et al. BCG vaccination and leprosy protection: review of current evidence and status of BCG in leprosy
control. Expert Rev Vaccines. 2010;9(2):209–222. 49 Poobalan A et al. Systematic review on the effectiveness and efficacy of BCG against leprosy. 2017, published summary
in the SAGE BCG working Group report. Disponible en
http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2017/october/1_BCG_report_revised_version_online.pdf, consultado
en noviembre de 2017. 50 Stanley SJ et al. BCG vaccination of children against leprosy in Uganda: final results. J Hyg (Lond). 1981;87(2):233–
248. 51 Bagshawe A et al. BCG vaccination in leprosy: final results of the trial in Karimui, Papua New Guinea, 1963–1979. Bull
World Health Organ. 1989;67(4):389–399. 52 Lwin K et al. BCG vaccination of children against leprosy: fourteen-year findings of the trial in Burma. Bull World
Health Organ. 1985;63(6):1069–1078. 53 Tripathy SP. The case for B.C.G. Ann Natl Acad Med Sci. 1983;19(1):11–21. 54 Gupte MD et al. Comparative leprosy vaccine trial in south India. Indian J Lepr. 1998;70(4):369–388.
12
Eficacia y efectividad de la BCG frente a la úlcera de Buruli y otras infecciones por MNT
Los efectos de la vacunación con BCG sobre la úlcera de Buruli y otras infecciones por MNT se
analizaron recientemente en una revisión sistemática. 55 Con respecto a la úlcera de Buruli, la
vacunación tuvo una eficacia de aproximadamente un 50% (RR: 0,5; IC95: 0,37 a 0,69) en África. El
análisis también reveló el efecto protector de la BCG contra la linfadenitis por MNT en niños: la
incidencia de infecciones por MNT en niños de países de ingresos elevados es menor en los
vacunados con BCG (RR: 0,04; IC95: 0,01 a 0,21). Otros datos que apuntan en el mismo sentido
proceden de los países europeos, donde se ha señalado un aumento de las infecciones por MNT tras la
interrupción de la vacunación universal con BCG.55, 56 , 57
Efectos inespecíficos de la BCG
Hay varios estudios sobre la posibilidad de que la BCG tenga efectos inespecíficos, además de sus
efectos específicos sobre las enfermedades contra las que va dirigida.19 Los datos sobre los posibles
efectos inespecíficos de la BCG en la mortalidad por todas las causas sugieren un posible efecto
beneficioso. La vacunación con BCG se asoció en cinco ensayos clínicos a una reducción de la
mortalidad por todas las causas (RR: 0,70; IC95: 0,49 a 1,01). El riesgo relativo medio en nueve
estudios observacionales (con un seguimiento sobre todo en el primer año de vida) fue de 0,47 (IC95:
0,32 a 0,69; I2 = 63%), aunque se consideró que estos estudios tenían un alto riesgo de estar
sesgados.58, 59 En los estudios que han examinado las respuestas del IFN-γ in vitro, los efectos han
mostrado una dirección homogénea que indica que la BCG tendría efectos inmunológicos inespecíficos.
Sin embargo, la calidad de los datos no ofrece confianza con respecto a la naturaleza, la magnitud ni la
cronología de los efectos inmunológicos inespecíficos tras la vacunación con BCG, ni con respecto a la
importancia clínica de los resultados.60, 61, 62 Un análisis más detallado necesitaría una integración de los
estudios epidemiológicos e inmunológicos.63 La estimación del impacto de la BCG en la mortalidad por
todas las causas en el lactante y el niño merece nuevas investigaciones. Se han elaborado diseños de
estudios para examinar rigurosamente estas cuestiones y se publicarán protocolos de investigación.
Duración de la protección y revacunación
En una revisión sistemática se ha concluido que la protección tras la primovacunación del lactante
podría durar hasta 15 años en algunas poblaciones.45 Se ha observado una protección más prolongada en
personas con PCT negativa antes de la vacunación y en las vacunadas en el periodo neonatal. Sin
embargo, se ha comprobado que la protección disminuye con el tiempo. En un estudio realizado en la
zona septentrional de Norteamérica, el seguimiento a largo plazo de adultos que se habían vacunado en
55 WHO. BCG Working Group Report, SAGE meeting October 2017. Disponible en
http://www.who.int/entity/immunization/sage/meetings/2017/october/1_BCG_report_revised_version_online.pdf?ua=1,
consultado en octubre de 2017. 56 Romanus V et al. Atypical mycobacteria in extrapulmonary disease among children. Incidence in Sweden from 1969 to
1990, related to changing BCG-vaccination coverage. Tubercle and lung disease: the official journal of the International
Union against Tuberculosis and Lung Disease. 1995;76(4):300–310. 57 Trnka L et al. Six years’ experience with the discontinuation of BCG vaccination. 4. Protective effect of BCG
vaccination against the Mycobacterium avium intracellulare complex. Tubercle and lung disease: the official journal of
the International Union against Tuberculosis and Lung Disease. 1994;75(5):348–352. 58 Higgins JPT. Association of BCG, DTP, and measles containing vaccines with childhood mortality: systematic review.
BMJ. 2016; 355: i5170. 59 SAGE meeting of April 2014: Background documents. Session: Non-specific effects of vaccines on mortality in children
under 5 years of age. Disponible en
http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/april/1_NSE_Backgroundpaper_final.pdf?ua=1, consultado en
enero de 2018. 60 Véase el N.º 89, 2014, pp. 221–236. 61 Véase el N.º 92, 2017, pp. 301–320. 62 Young FY. Non-specific effects of childhood vaccines. BMJ. 2016;355:i5434. 63 Kandasamy R. Non-specific immunological effects of selected routine childhood immunisations: systematic review.
BMJ. 2016; 355:i5225.
13
el periodo neonatal reveló una protección contra todas las formas de TB al cabo de 50 a 60 años.64 Los
datos de un estudio retrospectivo llevado a cabo en Noruega también aportó pruebas de una protección a
largo plazo que disminuía después de 20 años.65 Esta última observación fue confirmada por un estudio
observacional reciente hecho en Inglaterra que mostró una protección durante 20 años frente a todas las
formas de TB en niños vacunados en edad escolar, periodo tras el cual la protección disminuyó.66
Los ensayos clínicos y los estudios de cohortes y de casos y controles han proporcionado escasas o nulas
pruebas de que la revacunación de adolescentes y adultos tras la primovacunación en la lactancia tenga
efectos protectores contra la infección por M. tuberculosis ni la TB.67, 68, 69, 70, 71, 72 La revacunación con
BCG se ha estudiado en el contexto de la profilaxis tras la exposición para prevenir la lepra en contactos
de pacientes, pero estos estudios no han aportado pruebas de un efecto beneficioso. Un estudio
aleatorizado controlado centrado en niños de edad escolar llevado a cabo en Brasil no mostró ningún
efecto protector,73 mientras que en un estudio realizado en Malawi la revacunación en niños y adultos
confirió una protección adicional del 49% (IC95: 0 a 75%).70 Estas diferencias entre distintos estudios y
poblaciones podrían reflejar diferentes tipos de exposición natural a diversas especies de micobacterias.
Seguridad de la vacuna
Aproximadamente el 95% de las personas vacunadas con BCG sufren en el punto de inyección una
reacción caracterizada por una pápula que puede ulcerarse y que se cura al cabo de 2 a 5 meses,
dejando una cicatriz superficial. Esto se considera normal. Los eventos adversos tras la vacunación
con BCG dependen de varios factores, como la cepa vacunal, el número de bacilos viables en el lote y
la técnica de inyección. Entre los eventos adversos graves se encuentran las reacciones locales en el
punto de inyección tales como abscesos, ulceración grave o linfadenitis supurante, generalmente
causada por la inyección subdérmica accidental de la vacuna. La aparición de las pruebas moleculares
ha facilitado la identificación de eventos raros, como la becegeítis diseminada, que puede afectar entre
1,56 y 4,29 casos por millón de dosis74 y tiene una elevada tasa de letalidad. La becegeítis también
varía en función de la cepa, y puede tener una incidencia de hasta un 1% en lactantes y en niños
infectados por el VIH. 75 , 76 Más de 12 meses después de la vacunación pueden aparecer
complicaciones relacionadas con la BCG en la piel alejada del punto de inoculación, los intestinos, los
huesos (osteítis) o la médula ósea (osteomielitis). La infección por VIH se asocia al síndrome
64 Aronson N et al. Long-term Efficacy of BCG Vaccine in American Indians and Alaska Natives: A 60-Year Follow-up
Study. JAMA. 2004;291(17):2086–2091. 65 Nguipdop-Djomo P et al. Duration of BCG protection against tuberculosis and change in effectiveness with time since
vaccination in Norway: a retrospective population-based cohort study. Lancet Infect Dis. 2016;16:219–226. 66 Mangtani P et al. The duration of protection of school-aged BCG vaccination in England: a population – based case-
control study. Int J Epidemiol, 31 August 2017. 67 Leung CC et al. A strong tuberculin reaction in primary school children predicts tuberculosis in adolescence. Pediatr
Infect Dis J. 2012;31(2):150–153. 68 Tala-Heikkila MM et al. Bacillus Calmette-Guerin revaccination questionable with low tuberculosis incidence. Am J
Respir Crit Care Med. 1998; 157(4 Pt 1):1324–1327. 69 Sepulveda RL et al. Case-control study of the efficacy of BCG immunization against pulmonary tuberculosis in young
adults in Santiago, Chile. Tuber Lung Dis. 1992;73(6):372–377. 70 Karonga Prevention Trial Group. Randomised controlled trial of single BCG, repeated BCG, or combined BCG and killed
Mycobacterium leprae vaccine for prevention of leprosy and tuberculosis in Malawi. Lancet. 1996;348(9019):17–24. 71 Rodrigues LC et al., Effect of BCG revaccination on incidence of tuberculosis in school-aged children in Brazil: the
BCG-REVAC cluster-randomised trial. Lancet. 2005;366(9493):1290–1295. 72 Barreto ML et al. Evidence of an effect of BCG revaccination on incidence of tuberculosis in school-aged children in
Brazil: Second report of the BCG-REVAC cluster-randomised trial. Vaccine. 2011;29(31):4875–4877. 73 Cunha SS et al. BCG revaccination does not protect against leprosy in the Brazilian Amazon: a cluster randomised trial.
PLoS Negl Trop Dis. 2008;2(2). 74 Lotte A et al. Second IUATLD study on complications induced by intradermal BCG vaccination. Bulletin of the
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. 1988;63(2):47–59. 75 Hesseling AC et al. Disseminated bacille Calmette–Guérin disease in HIV-infected South African infants. Bull World
Health Organ. 2009; 87(7):505–511. 76 Azzopardi P et al. Bacille Calmette-Guérin vaccine-related disease in HIV-infected children: a systematic review. Int J
Tuberc Lung Dis. 2009;13(11):1331–1344.
14
inflamatorio de reconstitución inmunitaria debido a la BCG. Otros síndromes que se han relacionado
con la BCG son la uveítis y lesiones cutáneas como el lupus vulgar.
En un informe australiano55 de todos los eventos adversos notificados de forma pasiva tras la
vacunación con BCG en menores de 7 años se registraron, por orden decreciente de frecuencia:
abscesos, reacciones en el punto de inyección y linfadenopatías. Otros eventos señalados de forma
coincidente con la BCG (es decir, no reconocidos como eventos adversos tras la vacunación ni
evaluados con respecto a la causalidad) consistieron en infecciones, reacciones y erupciones cutáneas,
eritemas, defectos de cicatrización, pirexia, errores de vacunación, dolor, disminución del apetito,
episodios de hiporreactividad hipotónica, irritabilidad, enfermedad de Kawasaki, meningoencefalitis
herpética y osteomielitis.
Los datos sobre la frecuencia de eventos adversos tras la vacunación con BCG son limitados y en su
mayoría se basan en notificaciones pasivas. Sin embargo, en un ensayo clínico aleatorizado controlado
realizado en Dinamarca se registró una tasa de linfadenitis regional de 6,1 (IC95: 3,3 a 10) por 1000
vacunados. Todos los niños, incluso aquellos con supuración, se curaron sin secuelas en un plazo de 4 a
6 meses con tratamiento conservador. No obstante, en algunas circunstancias pueden ser necesarias la
aspiración o la cirugía.77 Con respecto a las variaciones de las tasas de eventos adversos relacionados
con la vacunación, solo hay datos publicados acerca de la cepa danesa SSI, con cifras que oscilan entre
0,71 por 1000 en Singapur en 2009–2010 y 10,14 por 1000 en Arabia Saudita en 2007–2010.78, 79, 80 La
osteítis y la osteomielitis por BCG, que suelen afectar a los huesos largos, son raras y tienen buen
pronóstico. La frecuencia publicada de eventos adversos tras la vacunación oscila entre 0,01 y 30 por
millón de vacunados, y es variable en función del lote.81 También se ha señalado una frecuencia de 700
por millón de vacunados, al parecer debida a variaciones entre lotes.82 La becegeítis diseminada se
observa sobre todo en personas con inmunodeficiencias primarias (se pueden producir brotes familiares
si esta complicación no se reconoce antes de que todos sean vacunados con BCG) o infección por el
VIH.81 Su incidencia estimada es de 2 a 34 por millón, pero en un brote que afectó a poblaciones
indígenas de Canadá se registró una frecuencia de 205 (IC95: 42 a 600) por millón de vacunados.83
Varios informes indican que la vacunación con BCG del niño y el adulto en poblaciones en las que la
lepra es endémica puede producir ocasionalmente lesiones de lepra paucibacilar.84
Poblaciones epeciales
Embarazadas y madres lactantes
Aunque no se han observado efectos nocivos en el feto, no hay datos suficientes sobre la seguridad de
la vacunación con BCG durante el embarazo.43 No hay contraindicaciones para la vacunación con
BCG en madres lactantes.43, 85
77 Nissen TN et al. Adverse reactions to the Bacillus Calmette-Guérin (BCG) vaccine in new-born infants-an evaluation of
the Danish strain 1331 SSI in a randomized clinical trial. Vaccine. 2016;34(22):2477–2482. 78 Alrabiaah AA et al. Outbreak of Bacille Calmette-Guérin-related lymphadenitis in Saudi children at a university hospital
after a change in the strain of vaccine. Ann Saudi Med. 2012;32(1):4–8. 79 Engelis A et al. BCG-SSI(®) vaccine-associated lymphadenitis: Incidence and management. Medicina (Kaunas).
2016;52(3):187–191. 80 Soh SB et al. Investigations into an outbreak of suppurative lymphadenitis with BCG vaccine SSI(®) in Singapore.
Vaccine. 2014;32(44):5809–5815. 81 Lotte A et al. A bibliography of the complications of BCG vaccination. A comprehensive list of the world literature
since the introduction of BCG up to July 1982, supplemented by over 100 personal communications. Adv Tuberc Res.
1984;21:194–245. 82 Romanus V. First experience with BCG discontinuation in Europe. Experience in Sweden 15 years after stopping
general BCG vaccination at birth. Bull Int Union Tuberc Lung Dis. 1990;65(2-3):32–35. 83 Talbot EA et al. Disseminated bacille Calmette-Guérin disease after vaccination: case report and review. Clin Infect Dis.
1997;24(6):1139–1146. 84 Richardus RA, et al. Clinical manifestations of leprosy after BCG vaccination: an observational study in Bangladesh.
Vaccine. 2015;33(13):1562–1567. 85 National Center for Immunization and Respiratory Diseases. General recommendations on immunization ---
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011;60(2):1–64.
15
Lactantes infectados por el VIH
Hay pruebas de que los niños infectados por el VIH al nacer y vacunados con BCG tras el parto que
posteriormente presentan sida corren mayor riesgo de padecer becegeítis diseminada.2 Aunque la BCG
es una vacuna segura en lactantes inmunocompetentes, en los infectados por el VIH pueden aparecer
eventos adversos graves tras la vacunación. Se ha comprobado que el inicio precoz del tratamiento
antirretrovírico, antes de la progresión inmunológica o clínica de la infección por el VIH, reduce
considerablemente el riesgo de adenitis regional del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria
asociado a la BCG.86 Los datos observacionales de un estudio de cohortes realizado en Sudáfrica han
confirmado el bajo riesgo: presentaron linfadenitis el 0,6% de 12 748 niños en tratamiento
antirretrovírico que fueron vacunados con BCG.55, 86 En algunos países, el retraso en el diagnóstico de la
infección por VIH en lactantes expuestos al virus retrasan la vacunación con BCG. Todavía están por
determinar las repercusiones de esos retrasos en los niños VIH-positivos y en la incidencia de la TB.
Lactantes prematuros y con bajo peso al nacer
De acuerdo con los escasos datos procedentes de pequeños estudios observacionales realizados en
diferentes entornos donde la TB es muy endémica, la vacunación con BCG al nacer es segura y eficaz en lactantes prematuros sanos nacidos entre las 32 y las 36 semanas de gestación.55, 87, 88, 89, 90, 91, 92 Los
datos sobre la vacunación de lactantes muy prematuros y extremadamente prematuros93 son limitados.
Los resultados de tres ensayos clínicos aleatorizados controlados realizados en un mismo entorno muy
endémico de África Occidental revelaron que la vacunación con BCG de los lactantes de bajo peso al
nacer (aproximadamente 1500 g) tiene un efecto beneficioso en la mortalidad global durante la
lactancia; sin embargo no hay estudios sobre la seguridad y la eficacia.55, 94, 95, 96 Con respecto a la
vacunación de lactantes con un peso al nacer muy bajo o extremadamente bajo, 97 no hay datos
suficientes para evaluar la seguridad, la inmunogenia ni la eficacia de la BCG.
Viajeros
La adquisición de la infección por M. tuberculosis durante los viajes está bien documentada. En un
estudio, la incidencia de la conversión de la PCT en adultos tras viajes prolongados a países con alta
86 Rabie H et al. Early antiretroviral treatment reduces risk of bacille Calmette-Guérin immune reconstitution adenitis. Int J
Tuberc Lung Dis. 2011;15(9):1194–1200. 87 Saroha M et al. Immunogenicity and safety of early vs delayed BCG vaccination in moderately preterm (31–33 weeks)
infants. Hum Vaccin Immunother. 2015;11(12):2864–2871. 88 Dawodu AH et al. Tuberculin conversion following BCG vaccination in preterm infants. Acta Paediatr Scand.
1985;74(4):564–567. 89 Thayyil-Sudhan S et al. Safety and effectiveness of BCG vaccination in preterm babies. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 1999;81(1):F64-6. 90 Camargos P et al. Tuberculin skin reactivity after neonatal BCG vaccination in preterm infants in Minas Gerais, Brazil,
2001–2002. Rev Panam Salud Publica. 2006. 91 Sedaghatian MR and Kardouni K. Tuberculin response in preterm infants after BCG vaccination at birth. Arch Dis Child
1993;69:309–311. 92 Sedaghatian MR et al. BCG vaccination and immune response in preterm infants: The role of gestational age. Emirates
Med J 2009;27:25–28. 93 WHO. Definition of preterm birth: Moderate to late preterm: 32 to <37 weeks; Very preterm: 28 to <32 weeks; Extremely
preterm: <28 weeks. Disponible en http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/, consultado en noviembre de 2017. 94 Roth A et al. Low birth weight infants and Calmette-Guérin bacillus vaccination at birth: community study from Guinea-
Bissau. Pediatr Infect Dis J. 2004;23(6):544–550. 95 Biering-Sørensen S et al. Early BCG-Denmark and Neonatal Mortality Among Infants Weighing <2500 g: A
Randomized Controlled Trial. Clin Infect Dis. 2017; 65(7): 1183–1190. 96 Biering-Sørensen S et al. Rapid Protective Effects of Early BCG on Neonatal Mortality Among Low Birth Weight Boys:
Observations From Randomized Trials. J Infect Dis. 2018;217(5):759–766. 97 WHO. Definition of birth weight: Low birth weight: <2500 g; Very low birth weight: <1500 g; Extremely low birth
weight: <1000 g. Disponible en http://www.who.int/whosis/whostat2006NewbornsLowBirthWeight.pdf, consultado en
noviembre de 2017.
16
incidencia de TB fue de 35 por 1000 personas-mes de viaje (IC: 20 a 62). 98 El riesgo de TB
relacionada con los viajes depende de varios factores, como la incidencia de la enfermedad en el país
visitado, la duración del viaje, la intensidad del contacto con la población local y, en particular, la
edad del viajero. Quienes mayor riesgo corren son quienes visitan a familiares en países con gran
incidencia de TB. Hay pocos datos sobre la posible eficacia preventiva de la vacunación con BCG
antes del viaje.99
Administración junto con otras vacunas
Hay pruebas de que la BCG se puede administrar de forma segura junto con las vacunas contra la
difteria, la tosferina y el tétanos, la poliomielitis, la hepatitis B, Haemophilus influenzae de tipo b y el
sarampión y la rubéola.43, 55 No hay pruebas de que ello reduzca la inmunogenia ni se han descrito
problemas de seguridad.55
Costoefectividad
El examen de los análisis económicos de la BCG indican que la vacunación de los lactantes es
costoefectiva en países en desarrollo y en entornos con tasas de incidencia de TB > 20/100 000 o >
5/100 000 casos bacilíferos al año.55, 100 Además, la vacunación de puesta al día de los niños en edad
escolar también puede ser efectiva en entornos de alto riesgo.101 En países con baja incidencia de TB,
los estudios han revelado que la vacunación selectiva de determinadas poblaciones, como los
inmigrantes de países con alta incidencia y los profesionales sanitarios, es más costoefectiva que la
vacunación universal.55, 101 Sin embargo, la aplicación efectiva de esta estrategia depende de la
existencia de un sistema de vigilancia sólido que asegure la exactitud de los datos, así como de la
identificación rigurosa de los grupos de alto riesgo. La estimación exacta de la costoefectividad de la
BCG ha de tener en cuenta datos que no figuran en el presente resumen, tales como la duración de la
protección más allá de los 10 años, los nuevos datos sobre la protección contra la primoinfección o la
protección contra la lepra y otras afecciones por MNT.55 No se han encontrado estudios sobre la
costoeficacia de la BCG en la prevención de la lepra.
Posición de la OMS
Se recomienda la vacunación con BCG en países o entornos con gran incidencia de TB102 y/o gran
carga de lepra.103 También se puede considerar la vacunación en entornos donde haya úlcera de
Buruli. Las vacunas disponibles con bacilos vivos atenuados son seguras y efectivas, sobre todo para
prevenir las formas más graves de la TB, tales como la meningitis tuberculosa y la TB miliar en
niños; asimismo, confieren protección contra la lepra.
Estrategia de vacunación universal al nacer
En países o entornos con elevada incidencia de TB102 y/o gran carga de lepra,103 se debe administrar
una dosis única de BCG al nacer a todos los recién nacidos sanos104 con el fin de prevenir ambas
98 Cobelens FG et al. Risk of infection with Mycobacterium tuberculosis in travellers to areas of high tuberculosis
endemicity. Lancet. 2000;356(9228):461–465. 99 Ritz N et al. To BCG or not to BCG? Preventing travel-associated tuberculosis in children. Vaccine. 2008;26:5904–5909. 100 Tu H-AT et al. A review of the literature on the economics of vaccination against TB. Expert Rev Vaccines.
2012;11(3):303–317. 101 Pereira SM et al. Effectiveness and cost-effectiveness of first BCG vaccination against tuberculosis in school-age
children without previous tuberculin test (BCG-REVAC trial): A cluster-randomised trial. Lancet Infect Dis Elsevier
Ltd. 2012;12(4):300–306. 102 Los países con gran incidencia de TB son aquellos en los que la tasa de notificación es superior a 40 casos de TB (en
cualquiera de sus formas) por 100 000 habitantes por año. 103 Como la lepra tiende a aparecer en conglomerados de casos, no es posible definir la alta carga de lepra en todo un país, y
hay que evaluarla a nivel subnacional. 104 WHO. Evidence to recommendation table: Need for vaccination at birth vs at 6 weeks. Disponible en
http://www.who.int/entity/immunization/policy/position_papers/bcg_vaccination_birth_vs_6weeks.pdf, consultado en
enero de 2018.
17
enfermedades.105, 106 Si la vacunación no se puede realizar al nacer, la BCG se administrará en cuanto
sea posible, sin retrasos, a fin de proteger al niño antes de que se produzca la exposición.
La administración de la BCG junto con la dosis neonatal de vacuna contra la hepatitis B es segura y
muy recomendable. Para evitar que se pierdan oportunidades de proceder a la vacunación neonatal,
los viales multidosis de BCG deben abrirse y utilizarse aunque ello suponga un desperdicio de vacuna
no utilizada. Hay que corregir toda renuencia de los profesionales sanitarios a abrir viales de BCG y a
desperdiciar parte de su contenido.
Estrategia de vacunación selectiva de grupos de riesgo al nacer107
Los países con baja incidencia de TB108 o lepra pueden optar por vacunar selectivamente a los recién
nacidos pertenecientes a grupos con alto riesgo de padecer cualquiera de las dos enfermedades. Los
grupos de alto riesgo en los que hay considerar la vacunación son:
• Los recién nacidos cuyos padres (u otros familiares o contactos íntimos) tengan o hayan tenido TB
o lepra.
• Los recién nacidos en cuyos hogares vivan personas que tengan contacto con países en los que
haya una elevada incidencia de TB y/o una alta carga de lepra.
• Los recién nacidos pertencientes a cualquier otro grupo con riesgo local de TB y/o lepra.
Cambio de la vacunación universal a la vacunación neonatal selectiva de grupos de riesgo
A los países cuyas tasas de TB están disminuyendo se les alienta a que evalúen periódicamente la
epidemiología de la enfermedad y determinen si procede cambiar de la vacunación universal con
BCG a la vacunación selectiva de grupos de riesgo. Antes de cambiar a la vacunación selectiva, los
países también deberían evaluar las repercusiones de ese cambio en la prevención de la lepra. Como
la lepra tiende a presentarse en conglomerados geográficos, la evaluación epidemiológica deberá efectuarse a nivel nacional y subnacional.
Cuando se plantee el paso de la vacunación universal a la vacunación selectiva de grupos de riesgo, se
recomienda disponer de un sistema eficaz de vigilancia de las enfermedades que permita notificar las
tasas de casos de TB pulmonar con confirmación bacteriológica. Asimismo, sería útil disponer de
datos sobre la tasa anual de casos de meningitis tuberculosa en menores de 5 años.
Vacunación de grupos de edad más avanzada
La vacunación con BCG de los niños en edad escolar no vacunados con PCT o IGRA negativas puede
proporcionar una protección a largo plazo (hasta 20 años o más). Se recomienda la vacunación con
BCG en los siguientes grupos de más edad:
• Niños mayores, adolescentes y adultos no vacunados con PCT o IGRA negativas procedentes de
medios con elevada incidencia de TB y/o gran carga de lepra.
• Niños mayores, adolescentes y adultos no vacunados con PCT o IGRA negativas que se desplacen
de medios con baja incidencia de TB y/o baja carga de lepra a entornos con elevada incidencia de
TB y/o alta carga de lepra.
105 WHO. Evidence to recommendation table: BCG efficacy against TB. Disponible en
http://www.who.int/entity/immunization/policy/position_papers/bcg_efficacy_tb.pdf, consultado en enero de 2018. 106 WHO. Evidence to recommendation table: BCG efficacy against leprosy. Disponible en
http://www.who.int/entity/immunization/policy/position_papers/bcg_efficacy_leprosy.pdf, consultado en enero de 2018 107 WHO. Evidence to recommendation table: Selective vaccination. Disponible en
http://www.who.int/entity/immunization/policy/position_papers/bcg_evidence_recommendation_table_selective_vaccin
ation.pdf, consultado en enero de 2018. 108 Los países con baja incidencia de TB son aquellos en los que la tasa de notificación es inferior a 10 casos de TB (en
cualquiera de sus formas) por 100 000 habitantes por año.
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• Personas no vacunadas con PCT o IGRA negativas y riesgo de exposición profesional en zonas
con alta o baja incidencia de TB (por ejemplo, profesionales sanitarios y de laboratorio,
estudiantes de medicina, funcionarios de prisiones y otras personas con exposición profesional).
Migrantes – Si no están ya vacunados, los migrantes procedentes de países con alta incidencia de TB
que se desplacen a países con baja incidencia deben ser sometidos a pruebas de detección de la
infección por M. tuberculosis. La vacunación no es obligatoria, pero en caso de retorno al país de
origen deberían consultar para saber si necesitan vacunación con BCG.
Revacunación109
Los estudios realizados han aportado escasas o nulas pruebas de que la repitición de la vacunación
con BCG aporte beneficios adicionales contra la TB o la lepra. Por consiguiente, no se recomienda la
revacunación, aunque la PCT o la IGRA sean negativas. La ausencia de cicatriz tras la vacunación
con BCG no indica ausencia de protección y no es una indicación para la revacunación.
Vacunación de grupos de población especiales, contraindicaciones y precauciones
La vacunación con BCG está contraindicada en quienes tengan alergia conocida a cualquiera de los
componentes de la vacuna.
Embarazadas y madres lactantes – Como precaución y en ausencia de pruebas adecuadas sobre su
seguridad, no se recomienda la vacunación con BCG durante el embarazo. Aunque los datos sobre la
seguridad y la inmunogenia de las vacunas BCG en madres lactantes son limitados, pueden
administrarse a estas mujeres.
Personas inmunodeprimidas e infectadas por el VIH110 – La vacunación con BCG está contraindicada
en personas con deficiencias de la inmunidad celular o inmunodeficiencia combinada grave,
síndromes de inmunodeficiencia (por ejemplo, VIH/sida, inmunodeficiencia congénita conocida o
presunta, leucemia, linfoma y otras neoplasias malignas) y en pacientes sometidos a tratamientos
inmunosupresores (por ejemplo, corticosteroides, alquilantes, modificadores de la respuesta biológica,
antimetabolitos o irradiación). Los lactantes expuestos a tratamientos inmunosupresores in utero o a
través de la lactancia materna tampoco deben ser vacunados con BCG.
Los niños que ya están infectados por el VIH cuando reciben la BCG al nacer corren mayor riesgo de
padecer becegeítis diseminada. Si embargo, si las personas infectadas por el VIH, entre ellas los niños,
están recibiendo tratamiento antirretrovírico, se encuentran clínicamente bien y están
inmunológicamente estables (CD4% > 25% en los menores de 5 años o número de linfocitos CD4 ≥ 200
en los mayores de 5 años), deben ser vacunadas con BCG.
En general, las poblaciones con alta prevalencia de infección por el VIH son también quienes
presentan mayor carga de TB; en estas poblaciones, los riesgos asociados a la vacunación con BCG
superan los beneficios de la potencial prevención de la TB grave mediante la vacunación al nacer, por
lo que se recomienda:
• Vacunar a los recién nacidos cuyas madres tengan un estado serológico desconocido, dado que los
beneficios de vacunación superan los riesgos.
• Vacunar a los recién nacidos con estado serológico desconocido, pero cuyas madres estén
infectadas por el VIH, siempre que no presenten signos clínicos compatibles con infección por el
VIH, independientemente de que la madre esté recibiendo o no tratamiento antirretrovírico.
• Aunque los datos al respecto son limitados, posponer la vacunación con BCG en los recién nacidos
con infección por el VIH confirmada mediante pruebas virológicas tempranas hasta que se haya
109 WHO. Evidence to recommendation table: Need for revaccination. Disponible en
http://www.who.int/entity/immunization/policy/position_papers/bcg_evidence_recommendation_table_revaccination.pdf,
consultado en enero de 2018. 110 WHO. Evidence to recommendation table: BCG vaccination in HIV-infected. Disponible en
http://www.who.int/entity/immunization/policy/position_papers/bcg_evidence_recommendation_table_hiv.pdf,
consultado en enero de 2018.
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iniciado el tratamiento antirretrovírico y se haya confirmado que el lactante se encuentra estable
desde el punto de vista inmunológico (CD4 > 25%).
Viajeros – Antes de vacunar a personas no vacunadas de países no endémicos con PCT o IGRA
negativas que vayan a viajar a países donde la TB es endémica, se debe efectuar una evaluación
individual del riesgo basada en la duración del viaje y en la incidencia de la TB en el país de destino.
Los niños pequeños no vacunados que vayan a viajar a países con alta incidencia de TB deben ser
vacunados, sobre todo si se prevé que dichos viajes se vayan a repetir en la infancia.
Lactantes prematuros y con bajo peso al nacer – Aunque los datos son limitados, los lactantes con
prematuridad moderada a tardía (edad gestacional > 31 semanas) y los de bajo peso al nacer (< 2500 g)
que estén sanos y clínicamente estables deben ser vacunados con BCG al nacer o, como máximo, al
recibir el alta de la unidad de cuidados neonatales para integrarse en la comunidad. Se les debe
administrar la dosis de BCG normal para el lactante y no es necesaria la revacunación. En otros niños
con bajo peso al nacer, en especial aquellos con peso muy bajo o extremadamente bajo, el momento
óptimo para la vacunación debe basarse en una evaluación individualizada de su estado clínico.
Recién nacidos de madres con TB pulmonar – Los recién nacidos asintomáticos de madres con TB
pulmonar confirmada por pruebas bacteriológicas deben recibir tratamiento profiláctico si se ha
excluido que padezcan TB, y deben ser sometidos a un seguimiento periódico para confirmar la
ausencia de TB. Si el lactante sigue asintomático, no hay pruebas inmunológicas de que padezca TB y
es VIH-negativo, se le debe vacunar con la dosis habitual para lactantes.
Administración de vacunas BCG
Como la BCG reconstituida no contiene conservantes, los viales multidosis abiertos deben desecharse
al final de la sesión de vacunación o, como máximo, a las 6 horas de su apertura. La dosis habitual de
la vacuna reconstituida es de 0,05 ml para los lactantes menores de 1 año, y de 0,1 ml para los
mayores de 1 año. Las vacunas BCG deben administrarse por inyección intradérmica. La formación
de una ampolla permite comprobar que la inyección intradérmica se ha efectuado correctamente. La
BCG debe inyectarse en una zona de piel limpia y sana, de preferencia en la cara lateral del brazo. No
hay datos publicados acerca de la eficacia o efectividad y de la seguridad de la administración en otras
zonas anatómicas. Entre los numerosos productos BCG disponibles, no hay ninguno preferido,
cualquiera que sea el grupo de edad o de riesgo.
Administración junto con otras vacunas
La administración de la BCG junto con otras vacunas utilizadas habitualmente en la infancia es segura.
Vigilancia
En la actualidad, los casos de TB en niños se notifican a la OMS divididos en dos grupos de edad: 0 a
4 años y 5 a 14 años. Para entender mejor la efectividad de la vacunación a diferentes edades se
debería alentar la notificación por año de edad y, a ser posible, por meses en los menores de 1 año.
También se debería registrar el estado vacunal de los casos de TB, a ser posible con información
sobre el producto y el lote utilizados. Se alienta una notificación similar de los casos de lepra.
Prioridades de investigación
El desarrollo de nuevas vacunas es una de las grandes prioridades de la investigación. Son necesarias
vacunas que proporcionen mayor protección que la BCG y prevengan todas las formas de TB, incluso
la fármacorresistente, así como la reactivación de la TB, y que sean efectivas en todos los grupos de
edad, incluso en personas infectadas por el VIH, y en todas las poblaciones. Asimismo, hay que
alentar el desarrollo de vacunas más efectivas contra la lepra.
Hay que efectuar un seguimiento de la vacunación con BCG de los niños infectados por el VIH, entre
ellos los tratados con antirretrovíricos, a fin de obtener más datos sobre la efectividad y la seguridad.
Asimismo, son necesarios más datos sobre las estrategias destinadas a mejorar la vacunación a tiempo
y a reducir el desperdicio de vacunas en las preparaciones multidosis. Mediante estudios a largo plazo
se podrían explorar la efectividad de la BCG, la duración de la protección que confiere, sobre todo en
climas templados, y sus efectos en la morbilidad y la mortalidad por todas las causas.
![[Micro] mycobacterium leprae](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/55d6fd2cbb61eb344d8b45f6/micro-mycobacterium-leprae.jpg)
