Documento para el Funcionamiento de los Equipos ... · Documento para el Funcionamiento del EMD se pretende ... del Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC): ... actores claves

Documento para el Funcionamiento

de los Equipos Multidisciplinarios en los

hospitales (EMD)

Managua, 2010

MINISTERIO DE SALUD

Documento para el Funcionamiento de los Equipos Multidisciplinarios

en los hospitales (EMD)

Managua, 2010.

Documento para el Funcionamiento de los Equipos Multidisciplinarios en los hospitales2

Diseño: Carlos Grádiz ToruñoImpresión: Octubre, 2010

Créditos

Dirección Superior del Ministerio de Salud: Dra. Sonia Castro Ministra de Salud Dr. Elías Guevara Viceministro Dr. Enrique Beteta Secretario General Dr. Carlos Cuadra Director de Normación, DGECA

Equipo Técnico del MINSA: Dr. Luis Carballo Coordinador Componente ITS/VIH y Sida Dra. Sonia Doña Vigilancia Epidemiológica ITS/VIH y Sida Dra. Aurora Soto Componente ITS/VIH y Sida. Lic. Rosa Amelia Varela Componente ITS/VIH y Sida. Dra. Adilia Castrillo CONISIDA Dra. Arlen Estrada CONISIDA Dra. Xiomara Hernández CONISIDA Dra. Marilyn González Responsable Componente ITS/VIH y Sida, Carazo Lic. Remigia Franco Enfermera, Equipo Multidisciplinario HEODRA Lic. Glenda Martínez Enfermera, Equipo Multidisciplinario HHAV Lic. Carmen Díaz Nutricionista, Equipo Multidisciplinario HIMJR Lic. Ana Patricia Díaz Farmacéutica, Equipo Multidisciplinario H. España Lic. Ruth Álvarez Epidemióloga, Equipo Multidisciplinario, HRC Lic. Maricela Méndez Psicóloga, Equipo Multidisciplinario HHAV

Asistencia Técnica Dr. José Ramón Espinoza Especialista en VIH, UNICEF Dra. María Delia Espinoza Oficial de VIH, UNICEF Dr. Reynaldo Aguilar Oficial VIH, OPS.

Documento para el Funcionamiento de los Equipos Multidisciplinarios en los hospitales 3

Indice

I. Presentación ........................................................................................................................5

II. Introducción .........................................................................................................................7

III. Antecedentes .....................................................................................................................10

Accesibilidad a los servicios de salud .............................................................................................................10Integralidad de las acciones en los servicios de salud ....................................................................................10Longitudinalidad ...........................................................................................................................................11Coordinación entre los niveles de atención en salud ......................................................................................11

IV. Objetivo .............................................................................................................................11

V. Población diana ..................................................................................................................12

VI. Actividades a realizar ..........................................................................................................13

Hospital ..........................................................................................................................................................13Funciones asistenciales (valoración clínica). ..................................................................................................15Funciones docentes y de investigación ..........................................................................................................17Funciones gerenciales (planeación, monitoreo y evaluación) .......................................................................18

VII. Funciones de los miembros del Equipo Multidisciplinario (EMD) de acuerdo a perfiles ............20

Médico/a: (internista, gineco obstetra, pediatra, integral o médico familiar) ...............................................20Enfermera ......................................................................................................................................................21Nutricionista...................................................................................................................................................22Psicólogo(a) ...................................................................................................................................................24Trabajador(a) Social .......................................................................................................................................25Odontología ...................................................................................................................................................26Epidemiólogo y/o Vigilancia Epidemiológica: ................................................................................................27Farmacéutico ..................................................................................................................................................27Laboratorista ..................................................................................................................................................28


VIII. Principios claves para garantizar la calidad de la prestación de servicios de salud por parte de los Equipos Multidisciplinarios .........................................................................29

IX. Pautas relacionados a la entrega de servicios de atención integral a las personas con VIH ......31

X. Estructura organizativa .......................................................................................................33

Del nombramiento .........................................................................................................................................33Dependencia jerárquica .................................................................................................................................33Funciones .......................................................................................................................................................33

Bibliografía ..................................................................................................................................35

Anexos .........................................................................................................................................37

Documento para el Funcionamiento de los Equipos Multidisciplinarios en los hospitales ...............53


I. Presentación

El Ministerio de Salud (MINSA), como órgano rector del sector salud de acuerdo a lo establecido en la Ley General de Salud (Ley Nº 423), presenta el Documento para el Funcionamiento del Equipo Multidisciplinario (EMD), que es el equipo a cargo de garantizar la atención integral y de calidad a las personas con VIH en las unidades hospitalarias del país.

Enfoca la atención a las personas como un proceso continuo, con momentos interrelacionados de promoción y protección de la salud, recuperación y rehabilitación. Asimismo describe las acciones que el EMD debe de realizar para responder a las necesidades y expectativas de las personas con VIH.

El MINSA está implementando el Modelo de Salud Familiar y Comunitario que pretende, además de incrementar la cobertura en la prestación de servicios, ordenar y racionalizar el uso de los recursos humanos y físicos con que cuenta el sector, mejorar la equidad, la calidad, la eficacia y la eficiencia, así como incrementar la satisfacción de las personas. Lo anterior está contenido en el componente de atención y gestión.

Este documento promueve el trabajo coordinado entre las unidades prestadoras de servicios a través de una red articulada de establecimientos de salud de los SILAIS, permitiendo la continuidad y longitudinalidad del proceso de atención que parte de un nivel comunitario que trabaja organizadamente con los servicios institucionales, a fin de garantizar el derecho de las personas con VIH al mayor nivel de salud posible.



II. Introducción

La pandemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) representa una de las crisis de salud más graves del mundo actual. El Sida ha matado a más de 25 millones de personas desde 1981 y se registran unas 33.2 millones de personas con VIH, de las que aproximadamente 2.5 millones son niños.

Desde 1999, el promedio de la esperanza de vida ha descendido en 38 países, principalmente a consecuencia del VIH y ahora, en la mayor parte de las naciones gravemente afectadas, el promedio de la esperanza de vida es de 49 años, 13 años menos antes de la aparición del Sida [1].

Nicaragua es el país centroamericano donde más tardíamente se detectó la epidemia del VIH y el país que actualmente reporta el menor número de personas diagnosticadas con el virus en la región centroamericana. A diciembre de 2009 se reportaron 4,742 personas diagnosticadas con VIH en el país, de las cuales han fallecido 842.

La principal vía de transmisión continúa siendo la sexual, con 86%, y mostrándose avance en la feminización de la epidemia (1.8 hombres por cada mujer). La tasa de incidencia es de 15.1 x 100,000 habitantes y la tasa de prevalencia es de 67.7 x 100,000 habitantes1.

1 Estadísticas oficiales del MINSA. 2008-2009


Los departamentos con mayor incidencia en este periodo, en orden descendente, son: Chinandega, Managua, Región Autónoma del Atlántico Norte, Masaya, Rivas y León.

Los y las adolescentes de 15-19 años constituyeron el 10% de las nuevas infecciones en el año 2009. El 60% de adolescentes que contrajeron VIH en 2009 eran mujeres.

El país ha experimentado un aumento en el acceso a ARV (antirretrovirales) en adultos a partir del año 2003, cuando el Fondo Mundial aprobó la primera subvención de fondos. La proporción de adultos y niños con infección avanzada que reciben TARV (terapia antirretroviral) pasó de 43.9% en 2006 a 66% en 2009. De forma similar, el porcentaje de embarazadas con VIH que recibió fármacos antirretrovíricos para reducir el riesgo de transmisión materno infantil, aumentó de 16.4% en 2006 a 51% en 2009. Al finalizar el año 2009 el 70% de adultos y niños con VIH siguen con vida y se tiene constancia de que continúa en tratamiento 12 meses después de haber iniciado la TARV2.

Personas con VIH en TARV

2 Informe UNGASS, 2008-2009. Marzo 2010

16 52163

744

1022

0

200

400

600

800

1000

1200

Núm

ero

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Años

Personas en TAR por AñosNicaragua, 2009

518

335


El Ministerio de Salud, ha enfocado sus esfuerzos en implementar los lineamientos del Plan Estratégico Nacional 2006-2010, específicamente del objetivo 2, que indica: “Incrementar el acceso a servicios de atención integral a través de articular las capacidades existentes en el país, tanto públicas como privadas, de la sociedad civil y las comunidades”3.

Para ello, a partir del año 2006 inició un proceso paulatino de descentralización de la terapia con antirretrovirales a los hospitales de referencia departamental y regional, siendo una de las condiciones para que se dispensara la terapia, la conformación del Equipo Multidisciplinario (EMD).

Todos los hospitales que brindan terapia han conformado sus EMD, pero las visitas de monitoreo a las unidades hospitalarias indican que tienen diversas formas de funcionamiento y grados de organización. Por tal motivo, y de acuerdo al Marco Normativo que el MINSA diseñó, se elaboran las funciones del EMD.

De acuerdo a la Ley General de Salud (en su capítulo VI “Del Sistema de Garantía de Calidad” y a su Reglamento, título VII, Secciones 1-4; capítulo VII, Arto. 96 y capítulo VIII Arto. 118 al 123), con el Documento para el Funcionamiento del EMD se pretende estandarizar y reglamentar la actuación de los profesionales que lo integran, para garantizar la integralidad y la calidad en el proceso de atención y la continuidad de las acciones en una red ascendente de servicios de salud, que tienen como base a la comunidad.

3 Plan Estratégico Nacional de ITS/VIH y Sida 2006-2010


III. Antecedentes

La atención integral a las personas con VIH debería estar disponible y prestarse en todos los niveles del sistema de salud (comunitario, I nivel, y II nivel hospitales), formando estas instancias una red integral de atención.

La atención integral para las personas con VIH abarca servicios que van desde la consejería y apoyo hasta las intervenciones médicas: manejo de casos que requieren servicios sociales, apoyo nutricional, cuidados paliativos, apoyo para vivir y superar el duelo y apoyo a los familiares o cuidadores.

Estos servicios también deben mejorar la situación emocional de las personas afectadas y velar por que cuenten con los medios para llevar una vida digna y con respeto hacia sí mismos. Para ello la atención de las personas con VIH debe ser brindada de forma integral por un equipo multidisciplinario involucrado en su atención.

El Documento para el Funcionamiento del Equipo Multidisciplinario está basado en los principios del Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC):

Accesibilidad a los servicios de salud

El ordenamiento de los servicios de salud se basará en criterios de accesibilidad geográfica, cultural, de género, económica, etc. que garanticen una puerta de entrada para favorecer el primer contacto de los usuarios, incluyendo a las comunidades indígenas y grupos étnicos, a fin de fomentar la confianza y credibilidad de los servicios.

Integralidad de las acciones en los servicios de salud

Implica la orientación de la atención hacia la solución integral de los problemas de salud, con enfoque de promoción, prevención de enfermedades, curación y rehabilitación de la salud.


Asegura que distintos servicios lleguen al mismo tiempo y se realicen en los territorios donde lo necesiten las personas y/o grupos poblacionales. Esto implica responsabilidad territorial y poblacional por parte de los diferentes actores claves del sector social.

Longitudinalidad

Implica que el equipo de salud al cuidado de los usuarios se preocupe de su atención integral en los diferentes niveles de atención.

Coordinación entre los niveles de atención en salud

La coordinación es la base de la articulación de los servicios y su organización para responder al marco definido por el MOSAFC; lo cual implica evolucionar hacia nuevas formas de atención compartida entre profesionales de diferentes perfiles, grado de especialización, y ubicados en establecimientos de diferentes niveles de atención.

En el año 2003, Nicaragua comienza a brindar Terapia Antirretroviral (TARV) en el Hospital “Roberto Calderón” y posteriormente a la niñez en el Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera”.

Al año 2005, 6 hospitales de 5 sistemas locales de atención integral en salud (SILAIS) brindaban TARV: Chinandega, León, Managua (2), RAAN y RAAS. A partir del año 2006, el Ministerio de Salud (MINSA) inicia un proceso de descentralización de la TARV alcanzando a 9 SILAIS de los 17 del país. Actualmente (2009), en 15 de los 17 departamentos del país se ha iniciado la atención descentralizada de personas con VIH (seguimiento clínico y tratamiento con antirretrovirales).

En todos los lugares descentralizados existe personal médico y de enfermería capacitado en el manejo integral de personas con VIH. La descentralización de la atención ha sido posible en gran parte debido a la capacitación del personal de salud en consejería y manejo integral de niños, niñas, adolescentes, embarazadas y otras personas con VIH. El 100% de los municipios del país tienen condiciones para el diagnóstico rápido del VIH (equipos de laboratorio, reactivos y personal capacitado).


IV. Objetivo

Este documento tiene como objetivo poner a disposición del personal de salud (Equipo Multidisciplinario) de los hospitales del país, las herramientas que favorezcan la atención integral a las personas con VIH y aseguren su calidad de vida.

El abordaje de atención presentado, promueve el trabajo coordinado entre los establecimientos de salud de los SILAIS, permitiendo el fortalecimiento de las redes de servicios de salud en sus niveles de atención.

V. Población diana

Está dirigido al personal de salud miembro de los Equipos Multidisciplinarios que brindan atención integral a las personas con VIH, y al personal de salud que de manera indirecta también participa en el proceso de atención, tanto en unidades del I como del II nivel de atención de la red de establecimientos públicos y privados.


VI. Actividades a realizar

Para lograr la atención integral a las personas con VIH, la prestación de servicios debe de basarse en el componente de provisión del MOSAFC, que se refiere a un “Sistema Integrado de Servicios de Salud”, el cual se define como un conjunto de servicios organizados de manera específica y complementaria, con interrelación entre ellos, a través de una red de servicios articulados para ofrecer atención con calidad y responder a los problemas de salud” [3].

La atención de las personas con VIH se debe de realizar en establecimientos públicos y privados

Establecimientos de salud públicos del 1er. nivel de atención:Centro de salud•Hospital primario•Policlínico•

En las unidades del I nivel de atención, siempre y cuando se disponga de al menos 5 recursos humanos involucrados en la atención directa: internista, gineco obstetra, pediatra, enfermera y odontólogo. La labor del internista y pediatra puede solventarse con un especialista en medicina familiar [5].

Establecimientos de salud públicos del II nivel de atención:Hospital departamental•Hospital regional•Hospital de referencia nacional•Establecimientos de salud privados•

Hospital

La atención integral de las personas con VIH se debe de realizar en el II nivel de atención: hospital departamental, regional y de referencia nacional, la cual estará a cargo de los Equipos Multidisciplinarios (EMD) que están conformados por personal de salud que participa directamente e indirectamente en el proceso de atención.


Los miembros del EMD encargados de la atención directa son los que realizan la primera evaluación clínica e instauración de la terapia antirretoviral, según ciclo de vida (niñez, adolescentes, embarazadas y adultos) a las personas con VIH. El seguimiento debe de ser realizado por médicos debidamente entrenados.

Son los responsables de asegurar el cumplimiento por parte del personal de salud de los indicadores y estándares de calidad contenidos en las normativas, protocolos y guías de atención. Los indicadores que serán verificables están contenidos en el Anexo 1 [6].

Personal de salud involucrado en la atención directa:Internista•Gineco obstetra•Pediatra•Enfermera•Psicólogo o Psiquiatra•Nutricionista•Odontólogo•Trabajador Social•

Personal de salud involucrado en la atención de manera indirecta:Epidemiólogo•Farmacéutico•Laboratorio Clínico•

El equipo multidisciplinario debe apoyarse e incluir en el mismo a una persona con VIH (consejero par) que vigile por la calidad de la atención (satisfacción de las personas por la atención recibida), trabaje activamente con el equipo para eliminar el estigma y discriminación, facilite la integración de personas a grupos de autoayuda que garanticen la adherencia a la terapia y además brinde apoyo ambulatorio y seguimiento comunitario en coordinación con el personal de salud. Por tanto, el EMD se apoya en la red de establecimientos de salud del I nivel de atención, para brindar acciones de promoción de estilos de vida saludables.

El EMD del hospital tiene 3 funciones fundamentales:Funciones asistenciales (valoración clínica).1. Funciones docentes y de investigación.2.


Funciones gerenciales (incluida la planificación, monitoreo y 3. evaluación).

Funciones asistenciales (valoración clínica).

La atención integral en VIH consta de cuatro elementos interrelacionados [4]:

Manejo Clínico (diagnóstico precoz y acertado, que incluye 1. pruebas y tratamiento de acuerdo a protocolos de atención y seguimiento).

Cuidados de enfermería y nutrición (promoción de prácticas de 2. higiene y de nutrición adecuadas, cuidados paliativos, atención domiciliaria y educación a los proveedores de atención en el hogar y a la familia, así como promoción de las medidas de precaución universal o bioseguridad).

Consejo y apoyo emocional (apoyo psicosocial en especial 3. reducción del estrés y la ansiedad, planificación de la reducción del riesgo y suscitar la capacidad de sobrellevar la enfermedad, de aceptar su estado serológico y su comunicación a otras personas que deben estar enteradas, y la planificación para el futuro de la familia).

Apoyo social (información, provisión de apoyo por otros 4. miembros de la comunidad, apoyo espiritual y asesoramiento legal).

Para ello:

Vigila que cada persona con VIH tenga el expediente clínico •completo, de acuerdo a la Normativa-004 (normativa del expediente clínico) del MINSA, considerando aspectos específicos según ciclo de vida (Historia Clínica Integral de la Niñez y Adolescencia con VIH de la Guía de niñez expuesta; niñas, niños y adolescentes con VIH, del Ministerio de Salud). En el Anexo 2 se encuentran los contenidos del expediente clínico tanto para la atención ambulatoria (consulta externa) como de la hospitalización.


En cada visita el personal de salud está obligado a realizar las •anotaciones en el expediente clínico, según la atención brindada (psicología, trabajo social, nutrición, etc.).

Evalúa los criterios clínicos, virológicos e inmunológicos para el •inicio del tratamiento ARV, analizando y documentando en el expediente los hallazgos encontrados.

Valora la adherencia al tratamiento y busca con el equipo los •mecanismos para garantizarla.

Realiza vigilancia clínica de las personas con tratamiento ARV.•

Refiere al escalón de mayor resolución los casos que lo ameriten •por falla terapéutica, complicaciones o falta de adherencia.

Realiza vigilancia de los efectos secundarios de los ARV y remite •a hospital de referencia nacional (Hospital “Roberto Calderón” para atención de adultos, Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera” para la atención a niñez y adolescencia y Hospital “Bertha Calderón” para la atención a la embarazada), para el cambio de esquema terapéutico en caso de ser necesario.

Realiza coordinación con el I nivel de atención para evaluar el •entorno familiar y social, ayudar a la adaptación y recuperación psicológica.

Brinda orientaciones y apoyo psicológico y nutricional con •información sobre la alimentación y los cuidados higiénicos sanitarios de acuerdo a la guía de abordaje nutricional y guía de abordaje de psicología.

La atención integral y apoyo para las personas con VIH abarca •servicios que van desde la consejería y las intervenciones médicas, al manejo de casos que requieren servicios sociales, apoyo nutricional, así como los cuidados paliativos, apoyo para vivir y superar el duelo y apoyo a los familiares que cuidan al enfermo. Estos servicios también mejorarán la situación emocional de las personas afectadas. El EMD velará porque cuenten con los medios para llevar una vida digna y con respeto hacia sí mismos.


La atención integral para el VIH debería estar disponible y prestarse •en todos los niveles del sistema de salud. Esto incluye: atención primaria (incluida la red comunitaria), y atención secundaria.

Funciones docentes y de investigación

Elabora un programa de educación permanente por perfiles •de acuerdo a las normativas de la Dirección de Docencia e Investigación del Nivel Central y Dirección General de Extensión y Calidad de la Atención, que permita el involucramiento de los jefes de servicio, jefas de unidad y de todo el personal que brinda atención directa e indirecta a las personas con VIH.

Diseña un programa de educación permanente con metodologías •de acuerdo a las pautas de la División de Docencia e Investigación, para la realización de pasantías clínicas o gerenciales que promueva el cumplimiento de los estándares de calidad de la atención a nivel hospitalario y el seguimiento de las personas con VIH a nivel municipal, de acuerdo a criterios establecidos.

Participa en la elaboración del Plan de Trabajo Anual de la •Subdirección Docente del hospital, asegurando la inclusión del tema de ITS, VIH y Sida: normas y guías de atención, estigma y discriminación; entre otros.

Promueve, en coordinación con la Subdirección Docente, la •realización de foros o jornadas científicas a nivel departamental, regional o nacional, relacionadas con el abordaje integral (clínico, nutricional, psicológico y social) de las personas con VIH desde el aspecto personal, familiar y comunitario.

Coordina con el 1er nivel de atención, a través del SILAIS, la •capacitación de recursos humanos según perfiles.

Elabora y coordina un plan de educación en salud dirigido a las •personas con VIH y sus familiares, que promueve estilos de vida saludables, reducción de riesgos, adherencia a la terapia, cuidados personales y en el hogar; incluidas organizaciones de la sociedad civil que trabajan en el tema.

Elabora y/o participa en estudios de investigación en el hospital, •SILAIS o a nivel nacional.


Funciones gerenciales (planeación, monitoreo y evaluación)

Presenta al Director del hospital el Plan de Trabajo Anual y •mensual para su aprobación, así como los informes de evaluación del cumplimiento de dichos planes. Se presentan los resultados en los consejos técnicos ampliados, y el director los remite oficialmente al SILAIS.

Realiza reuniones mensuales para hacer análisis y seguimiento •de los casos con mayores problemas en cuanto a respuesta a la TARV, necesidad de apoyo psicológico, nutrición o de trabajo social.

Gestiona el abastecimiento, almacenamiento y distribución •de ARV, fármacos para infecciones oportunistas, pruebas de diagnóstico, reactivos de laboratorio, papelería impresa y materiales de reposición periódica.

Vigila el almacenamiento y distribución de los ARV e insumos •para la atención, incluyendo reactivos de laboratorio. Controla la actualización de los kárdex que registren existencias mínimas y máximas y fechas de vencimiento.

Garantiza el abastecimiento y existencia en el hospital del kit •postexposición.

Analiza y propone solución a problemas de referencia, logística •de ARV y otros insumos como reactivos, etc.

Garantiza la continuidad de la atención a través de los mecanismos •de referencia y contra referencia en la red de servicios local, y en caso de ser necesario, hacia unidades de salud de mayor nivel de resolución.

Vigila el cumplimiento de las gestiones realizadas por los jefes •de servicio o responsables de departamentos involucrados en la atención de las personas con VIH para el mantenimiento preventivo programado de los equipos y el mantenimiento correctivo de ser necesario.

Realiza campañas de comunicación para eliminar todas las •formas de estigma y la discriminación.


En coordinación con epidemiología del hospital y del SILAIS, •recolecta y analiza la información estadística del comportamiento de la epidemia en el hospital.

Realiza vigilancia epidemiológica de segunda generación en •coordinación con epidemiología del SILAIS.

Supervisa y monitorea la aplicación y cumplimiento de Normas •de Bioseguridad.

Realiza evaluaciones mensuales de una muestra del 10% de •expedientes clínicos, de niñez, adolescentes, embarazadas y adultos con VIH, de acuerdo a los estándares establecidos en el marco normativo establecido por el MINSA (protocolos, normas, guías de atención), en coordinación con el comité de calidad del hospital.

En coordinación con el Comité de Uso Racional de Insumos •Médicos, realiza los controles periódicos que garanticen la programación, existencias, control de fechas de vencimiento y la entrega de medicamentos debidamente rotulado, con las instrucciones de vía y dosis (cinco exactos).

A través del SILAIS (responsable del componente de ITS, VIH •Sida) coordina el control de envío y entrega de resultados de PCR Proviral, CD4 y Carga Viral de manera oportuna (máximo 15 días para recibir los resultados).

En coordinación con el SILAIS (responsable del componente •de ITS, VIH y Sida) y el responsable del laboratorio, analiza e informa el cumplimiento de los controles de calidad del hospital y de la red de laboratorios del territorio.

Vigila que en todo el proceso de atención se cumpla con la •confidencialidad, respeto, calidez, para eliminar toda forma de estigma y discriminación.

Garantiza el seguimiento e informa de la ejecución de los planes •y programas desarrollados en el hospital al SILAIS.


VII. Funciones de los miembros del Equipo Multidisciplinario (EMD) de acuerdo a perfiles

Médico/a (internista, gineco obstetra, pediatra, integral o médico familiar) [7, 8]

Revisa exámenes de laboratorio, resultados de prueba rápida •con reporte positivo o indeterminado, ELISA, CD4 y Carga Viral, hematología y química sanguínea, y escribe en el expediente clínico los resultados del análisis de los mismos.

Realiza la Historia Clínica y examen físico completo.•

Aplica el algoritmo diagnóstico establecido para cada grupo •específico: niñez, adolescencia, embarazadas y adultos.

Brinda consejería pre-post prueba en VIH.•

Realiza el llenado de la ficha epidemiológica así como la ficha de •consentimiento informado.

De acuerdo a los estándares y criterios establecidos en las •normas, protocolos y guías de atención, prescriben el tratamiento de inicio de la TARV: los pediatras a la niñez y adolescencia; los gineco obstetras, a las embarazadas; y los internistas, a los adultos.

Vigila el estado de salud y calidad de respuesta a la TARV •instalada de acuerdo a criterios clínicos, inmunológicos y virológicos, teniendo como resultado la sobrevivencia de las personas por períodos de tiempo establecidos una vez instalados los medicamentos ARV (12, 24, 36, 48 y 60 meses).

Evalúa, diagnóstica y trata oportuna y adecuadamente las •infecciones oportunistas.


Brinda seguimiento mensual o cita abierta a personas con TARV •para seguimiento del tratamiento y estimular la adherencia, en caso de ser necesario. De lo contrario, las citas de seguimiento se realizarán de acuerdo a las normas y guías elaboradas.

Define la falla terapéutica cuando se presenta, y remite a un •hospital de referencia nacional para el cambio de esquema terapéutico en caso de ser necesario, de acuerdo a las guías y normas de atención establecidas.

Coordina la referencia inmediata al hospital de mayor nivel de •resolución en caso de ser necesario, cumpliendo los protocolos, normas, y guías de atención.

En caso de falta de adherencia, coordina con el SILAIS para •la búsqueda de la persona, análisis de la situación, promueven alternativas de solución y valora la terapia de rescate.

Participa en la programación de medicamentos ARV para •infecciones oportunistas, de material de reposición periódica y de reactivos de laboratorio para la atención integral de las personas con VIH.

Aplica normas universales de bioseguridad.•

Aplica normas de manejo sindrómico de las ITS.•

Conoce y respeta los derechos de las personas con VIH.•

Enfermera

Aplica los cuidados de enfermería para la atención a personas •con VIH en los servicios de hospitalización y consulta externa.

Realiza las anotaciones pertinentes en el expediente clínico.•

Brinda información sobre las ITS y el VIH a toda la población que •demanda atención, en especial a las embarazadas.

Promueve la Prueba Rápida (PR) con consentimiento •informado.

Brinda consejería pre-post prueba en VIH.•


Realiza el llenado de la ficha epidemiológica y de la ficha de •consentimiento informado.

Refiere al médico tratante (según sea adulto, embarazada, •adolescente y niñez) a las personas cuyos resultados fueron positivo o indeterminado.

Brinda educación sobre estilos de vida saludables en las visitas •de seguimiento.

Coordina con Psicología y Trabajo Social, para brindar apoyo •psicosocial y educación en salud a la persona con VIH y su familia.


Aplica normas de manejo sindrómico de las ITS.•

Conoce y respeta los derechos de las personas con VIH.•

A través de la dirección de enfermería y dirección del hospital, •coordina actividades con el 1er. nivel de atención para realizar visitas de seguimiento que garanticen la atención y cuidados en el hogar.

Nutricionista

La Nutrición Clínica comprende el conocimiento y aplicación no sólo de la ciencia de la alimentación y de la nutrición humana, sino también las biomédicas, y la comprensión de los conceptos fundamentales de las ciencias conductuales y sociales, así como las limitaciones del individuo y su situación.

Revisa, completa y registra los datos generales y signos vitales •en el expediente clínico (pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria incluido el IMC) de la persona a evaluar.

Revisa las anotaciones correspondientes a la evaluación clínica •consignadas en el expediente clínico.

Realiza la evaluación antropométrica a toda persona con VIH •ingresada en cualquier servicio del hospital, con o sin solicitud de interconsulta.


Coteja, corrobora y verifica datos en el expediente clínico.•

Realiza la evaluación bioquímica de acuerdo a los resultados de •los exámenes de laboratorio contenidos en el expediente clínico. Si es necesario, prescribe exámenes adicionales o los repite en caso de duda en el resultado, interconsultando con el médico tratante.

Realiza la evaluación cumpliendo con los procedimientos •profesionales y técnicos de acuerdo a la condición clínica del paciente y la Guía de Alimentación y Nutrición en la atención de personas con VIH y Sida.

Realiza y archiva cálculo dietario, menú patrón y entrega menú •a todo paciente evaluado de acuerdo a sus requerimientos de alimentación. Deberá de conocer el tipo de alimentos disponibles en la zona y las capacidades económicas de la familia para adquirirlos.

Coordina con Trabajo Social para realizar evaluación de las •condiciones socioeconómicas de las familias y conocer la posibilidad de una adecuada alimentación (cuadrado de los alimentos).

En el caso de la niñez, asegura la alimentación (cantidad, •consistencia y frecuencia) de acuerdo a edad del niño o niña y garantiza la suplementación con vitaminas y minerales de acuerdo a la Guía de Alimentación y AIEPI-VIH.

Instala terapia nutricional y la presenta al médico especialista, •para obtener apoyo de éste en las recomendaciones de la consulta médica.

Orienta y educa al paciente y familiares sobre la atención y dieta •establecida (consejería y negociación).

Escribe nota de valoración y hallazgo en el expediente clínico •después de cada atención.

Participa en las reuniones del Equipo Multidisciplinario de cada •hospital.


Psicólogo(a)

Las personas con VIH suelen pasar por un proceso de cambios en sus vivencias, proyectos, percepciones, expectativas, hábitos, etc., en los que se ponen a prueba sus capacidades de adaptación y su equilibrio psicológico. Inicialmente se deben de realizar varias sesiones para llenar la historia clínica y establecer el rapport con los familiares o cuidadores, en el caso de niñez y adolescentes, y con el adulto, en caso de ser una persona con VIH.

Luego de establecido un diagnóstico y evaluación psicológica, la consulta subsecuente se debe realizar como mínimo cada seis meses. Los objetivos de la consulta de psicología son los siguientes:

Realiza la evaluación cumpliendo con los procedimientos •profesionales y técnicos de acuerdo a la condición clínica del paciente y la Guía de Abordaje Psicológico para la atención de personas con VIH y Sida.

Potencializa cambios de comportamiento, la adquisición de •hábitos saludables y apoya para el cumplimiento terapéutico.

Apoya y motiva a la persona con VIH y sus familiares para •desarrollar la adherencia al tratamiento ARV.

Brinda información, asesoramiento y entrenamiento a la persona •con VIH y a su familia; así como a quienes atienden al paciente, para superar procesos psíquicos complejos.

Facilita, apoya y contribuye para que la persona con VIH pueda •reorganizarse y continuar afrontando su presente y futuro, potenciando sus propios recursos.

Realiza terapia de grupo o individual para ayudar a las personas •a aceptar su condición, evitando la auto discriminación, potenciando y fortaleciendo su autoestima.

Brinda atención psicológica al equipo multidisciplinario prestador •del servicio (terapias de grupo).


Trabajador(a) Social

Participa en la elaboración del programa docente del EMD.•

Promueve y desarrolla actividades docentes con el personal del •hospital, 1er. nivel de atención, personas con VIH y familiares de las personas con VIH.

Brinda atención directa en cada servicio y fuera de la •comunidad.

Estudia, diagnostica e interpreta las situaciones socioeconómicas •y culturales de las personas con VIH a nivel familiar, comunitario y en el hospital.

Investiga las relaciones sociales de las personas con VIH en la •comunidad.

Promueve y coordina investigaciones sobre los problemas más •sensibles de las personas con VIH.

Realiza gestiones para el apoyo económico y de educación de •las familias y de las personas con VIH en instituciones estatales y no gubernamentales.

Organiza y desarrolla sesiones con grupos de familiares y •personas con VIH (grupos de autoayuda).

Brinda consejería individual y familiar para reconocer y superar •problemas encontrados.

Estimula, junto a Psicología, sesiones para expresar emociones •con la persona con VIH y la familia, a fin de liberar tensiones.

Estimula el desarrollo integral de la persona con VIH, en su •familia y comunidad.

Crea un ambiente de confianza para lograr una buena •comunicación entre las personas con VIH y la comunidad.

Realiza terapias individuales, de familia y grupales.•

Vincula el hospital con el 1er. nivel de atención.•


Fortalece y estimula la red social de personas con VIH.•

Obtiene y registra datos sobre el contexto de las personas con •VIH.

Vincula a la persona con VIH y su familia, con los recursos •existentes en la comunidad.

Orienta y educa a la comunidad sobre el VIH, eliminación del •estigma y discriminación.

Realiza seguimiento a casos de falta de adherencia.•

Mantiene coordinaciones con unidades de salud de mayor nivel •de resolución.

Odontología

La consulta odontológica es periódica y de acuerdo a protocolo establecido para:

Mejora de una adecuada salud oral y calidad de vida, ya que se •previene un alto riesgo de infecciones oportunistas.

Previene y trata las enfermedades que afecten la cavidad oral, •ya sea debido a la infección por el VIH, o a las enfermedades periodontales o caries no controladas oportunamente.

El examen periódico incluye control de placa y fase 1 de manejo •periodontal.

Establece un plan de tratamiento para el de tartraje supra y •subgingival, remoción de caries, tratamiento de conductos y rehabilitación de las superficies, según protocolo establecido.

Remoción y tratamiento de focos sépticos.•


Realiza referencia oportuna a la consulta médica en caso de •complicaciones.


Epidemiólogo y/o Vigilancia Epidemiológica:

Vigila el comportamiento de la epidemia en el hospital de acuerdo •al Plan de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud.

Vigila el cumplimiento de las normas de bioseguridad.•

Realiza vigilancia de las reacciones adversas medicamentosas •junto al equipo clínico y al farmacéutico.

Da seguimiento mensual a los reportes del sistema informático •del hospital en que caso de que existiera.

Realiza análisis epidemiológico y en conjunto con el resto del •equipo lo presenta al equipo de dirección y consejo técnico ampliado del hospital.

Realiza informes epidemiológicos semanales y mensuales y los •remite al (la) secretaria del EMD para que el director del hospital lo envíe al SILAIS.

Capacita a los jefes de servicio y jefas de unidad para la realización •de la vigilancia epidemiológica activa en cada servicio.

Farmacéutico

Coordina con el equipo de atención clínica la programación de •medicamentos ARV, fármacos para la atención de infecciones oportunistas e insumos de laboratorio.

Realiza monitoreo que garantice la disponibilidad continua de •los fármacos ARV, infecciones oportunistas, suministros para diagnósticos y material de reposición periódica.

Mantiene actualizado el kárdex de medicamentos ARV e •infecciones oportunistas, lo que incluye la vigilancia y el reporte mensual de existencias y fechas de vencimiento, al coordinador del EMD y director del hospital.

Garantiza un stock de ARV para casos de accidentes laborales •del personal de salud.


Controla la entrega del medicamento a la persona con VIH de tal •manera que éste lo reciba debidamente rotulado con el nombre del producto y las instrucciones de la vía y frecuencia de las dosis.

Verifica que la persona con VIH comprenda las indicaciones de •la prescripción.

Laboratorista

Aplica normas de bioseguridad.•

Cumple el algoritmo diagnóstico aprobado por el MINSA.•

Cumple con la guía de procedimientos de diagnóstico de VIH •para analistas de laboratorio.

Asegura el cumplimiento de los controles de calidad de acuerdo •a la guía de procedimiento dictada por el MINSA.

Anota código en el libro de registro (edad, sexo, procedencia, u •otra condición).

Entrega resultados al médico tratante y/o consejera(o).•

Explica al usuario el procedimiento realizado y tiempo de espera •de resultados.

Participa en la programación y gestión de insumos de laboratorio •(Pruebas rápidas, reactivos de laboratorio, y MRP).

Realiza informe mensual de pruebas realizadas y sus •resultados.


VIII. Principios claves para garantizar la calidad de la prestación de servicios de salud por parte de los Equipos Multidisciplinarios

Las personas con VIH deben ser tratados con calidez, respetando •sus derechos humanos, con ética, privacidad, confidencialidad, consentimiento informado, autonomía y dignidad.

La prevención del VIH debe de ser parte de un servicio integral que •incluye la promoción de estilos y comportamientos saludables, e intervenciones para reducir la transmisión de VIH de la madre al niño(a).

La promoción del cumplimiento de las medidas universales de •bioseguridad para los trabajadores de la salud.

El sistema de salud y la comunidad alcanzan consenso acerca •del nivel y calidad de la atención a ser brindada.

Las personas con VIH, sus familias, y la comunidad, participan •en la planeación, implementación y evaluación de los servicios.

Se utiliza y monitorea el cumplimiento en el proceso de •atención de los protocolos y guías de abordaje para mejorar la efectividad, eficiencia y utilización de los servicios de atención y la satisfacción de los usuarios.

Los servicios son brindados por personal competente y con •habilidades para prestar atención oportuna y de calidad de acuerdo a su perfil.

Se consideran los recursos humanos, logísticos y financieros en •el diseño de la atención de las personas con VIH, de manera que se garantiza su auto sostenibilidad.

Ejecución de campañas permanentes de prevención culturalmente •adecuadas.


Participación activa de la comunidad, considerando las •características sociales, culturales y económicas de cada territorio del país.


IX. Pautas relacionados a la entrega de servicios de atención integral a las personas con VIH

El hospital tiene claramente definidos y cuenta con las 1. herramientas que garanticen la competencia técnica de los recursos humanos que integran el EMD:

El director del hospital recibe información del EMD y toma a. decisiones de común acuerdo con el equipo.

Funciones del Equipo Multidisciplinario y su estructura b. organizativa.

Funciones de cada uno de los miembros del equipo.c.

El hospital y EMD dispone del marco normativo del d. proceso de atención (Norma y Protocolo de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH, Guía de Manejo para la Exposición Vertical del VIH y Enfermedad por el VIH y Sida en Niñez y Adolescentes, Guía de Alimentación y Nutrición en la Atención de Personas con VIH y Sida, Guía de Terapia Antirretroviral en Adultos con VIH, Guía para la Atención Psicológica de Niñez y Adolescencia con VIH, Guía de Cuidados de Enfermería y Norma de Bioseguridad).

Calidad y satisfacción de usuarios2.

Se recolectan, analizan y reportan los resultados del a. cumplimiento de las normas y guías de atención de la niñez, adolescentes, embarazadas y adultos con VIH; el director del hospital reporta éstos resultados al SILAIS.

Se da seguimiento a las quejas y se resuelven los problemas b. relacionados a la calidad del proceso de atención, cumpliendo las normas de auditoría médica del Ministerio de Salud.

El equipo multidisciplinario analiza y propone medidas c. correctivas ante la mala práctica en el proceso de atención de acuerdo a las normas de auditoría médica del Ministerio de Salud.


Programa de educación permanente3.

Elaborado y evaluado un Plan de Educación Permanente para a. el equipo multidisciplinario encargado de la atención directa de las personas con VIH y con diferentes modalidades de atención.

Elaborado y evaluado mensualmente el plan de educación b. dirigido a los trabajadores de la salud por perfiles.

Elaborado y evaluado mensualmente un plan de educación c. dirigido a las personas con VIH y sus familiares.

Elaborado y evaluado mensualmente un plan de educación d. dirigido al personal de la red de servicios del I nivel de atención.

Apoyo al desarrollo de un programa de educación continua en 4. la comunidad

El hospital ha dispuesto un equipo para realizar actividades a. de prevención y promoción en la comunidad en coordinación con el 1er. nivel de atención y SILAIS.

El equipo multidisciplinario incluye personas de la comunidad b. (Casa Materna, por ejemplo)

En coordinación con el SILAIS se ha elaborado y se ejecuta c. un plan de trabajo con la comunidad.

El hospital, en coordinación con el SILAIS, realiza actividades d. comunitarias que promuevan el respeto, cuidados y apoyo a las personas con VIH; eliminando el estigma y la discriminación.

El SILAIS ha definido instrumentos de referencia comunitaria, e. que son conocidos y aplicados por el EMD del hospital.


X. Estructura organizativaCoordinador•Secretario•Encargado de monitoreo•Miembros•

Del nombramiento

El coordinador es nombrado por el director del hospital.•

El coordinador, junto con el director realizan listado de integrantes •y cargos en el equipo para su ratificación o cambios.

Dependencia jerárquica

El equipo multidisciplinario depende de la dirección y se integra al trabajo de los diferentes comités hospitalarios.

Funciones

Del coordinador.•

Programa y preside las reuniones, en coordinación con el a. secretario.

Somete a consenso del equipo planes de trabajo.b.

Mantiene informada a la dirección del hospital del c. funcionamiento y resultados del trabajo del equipo, para que a su vez el SILAIS reciba información de manera oficial.

Mantiene comunicación fluida con los diferentes jefes de d. servicios.

Supervisa y evalúa las actividades docentes programadas, e. en coordinación con el subdirector docente.

Controla el cumplimiento de las actividades de monitoreo y f. evaluación programadas.

Analiza junto con el equipo el informe mensual de las g. actividades realizadas de acuerdo a sus funciones.


Del Secretario.•

Elabora los planes de trabajo.a.

Convoca de forma oportuna a las reuniones.b.

Elabora el informe mensual del comité con los reportes de c. cada uno de los integrantes.

Levanta acta de las reuniones.d.

Recibe, organiza y archiva la información que el EMD reciba e. o genere.

Sustituye al coordinador cuando esté ausente.f.

Del encargado de monitoreo.•

Coordina el monitoreo mensual a una muestra del 10% de a. expedientes de niñez, adolescentes, embarazadas y adultos (en TARV y en seguimiento), para valorar el cumplimiento de los protocolos y guías de atención.

Realiza informe de los hallazgos y los divulga a través de b. diferentes medios, previa autorización del director.

Coordina el monitoreo trimestral a los estándares de calidad c. definidos en el marco normativo.

Vigila el cumplimiento de las normas de bioseguridad en los d. servicios.

Informa sobre el uso racional de los insumos médicos y no e. médicos, existencias y vencimientos.

Coordina con el SILAIS la gestión para la entrega oportuna f. de los resultados del laboratorio.

Realiza informes para que el director del hospital remita al g. SILAIS el cumplimiento de los controles de calidad de la red de laboratorios del territorio (retroalimentación de la red).

Vigila que en todo el proceso de atención se cumpla con la h. confidencialidad, respeto, calidez, para eliminar toda forma de estigma y discriminación.

El encargado del monitoreo se podrá apoyar en otros i. miembros del equipo para realizar la supervisión y el monitoreo de las diferentes actividades contempladas en ésta guía.


Bibliografía1. Informe anual sobre la epidemia en Nicaragua. 2009.

2. Informe UNGASS 2008-2009.

3. Plan Estratégico Nacional de ITS/VIH/SIDA 2006-2010.

4. Ministerio de Salud. Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC). 2007.

5. Van Praag & Tarantola, 1999.

6. Ministerio de Salud. Normativa y Guía para el Manejo del Expediente Clínico. 2008.

7. Guías de manejo para la exposición vertical al VIH y enfermedad por el VIH y Sida en niñas, niños y adolescentes.

8. Norma y protocolo para la prevención de la transmisión vertical del VIH.

9. Ministerio de Salud. Vigilancia Indicadora de Alerta Temprana ARV. 2010.



Anexos



Indicador Construcción del indicador Definición Fuente Periodicidad Técnica de recolección de datos

Nivel de competencia

Todas las personas con VIH que cumplen los criterios clínicos e inmunológicos tienen acceso a la TARV.

% de usuarios que reciben consejería antes de iniciar TAR durante un año seleccionado.

Numerador No. de usuarias que reciben consejería antes de iniciar TAR durante el año seleccionado. Denominador Total de usuarios/as que inician el TAR durante el año seleccionado.

La consejería a los pacientes que están empezando TAR es fundamental para maximizar la adherencia al tratamiento prescrito. La falta de consejería podría generar un riesgo de adherencia inadecuada, falla terapéutica y farmacorresistencia.

Informes de hospitales brindando atención integral a personas con VIH.

Mensual. Compilación y análisis de los informes de los hospitales al SILAIS y de éste al Nivel Central.

Local: Hospitales y SILAIS. Nivel Nacional consolidado de país.

% de adultos en TARV.

Numerador No. de personas adultas con VIH con criterios clínicos e inmunológicos que reciben actualmente TARV de acuerdo a protocolos. Denominador Total de personas adultas con VIH que cumplen criterios clínicos e inmunológicos para recibir TARV.

Mide el acceso de las personas con VIH a la terapia altamente activa con tres drogas.


Mensual. Compilación y análisis de los informes de los hospitales al SILAIS y de éste al Nivel Central.


% de niños y de adolescentes con VIH en TARV.

Numerador No. de niños(as) de 0-14 años y adolescentes de 15-19 años con VIH que reciben actualmente TARV de acuerdo a protocolos del país. Denominador Total de niños(as) de 0-14 años y adolescentes de 15-19 años con VIH que cumplen criterios clínicos e inmunológicos para recibir TARV.

% de personas que inician TAR en un año seleccionado a quienes se les prescribe un esquema de primera línea apropiado.

Numerador No. de personas que inician TAR con un esquema de primera línea apropiado durante el año seleccionado. Denominador Total de personas que inician TAR durante el año seleccionado.

Monitoreo de uso racional de medicamentos ARV (prescripciones iniciales del esquema de primera línea) como factor relacionado a la prevención de la farmacorresistencia del VIH que puede depender del uso inapropiado de los fármacos antirretrovirales (ej. monoterapia, 2 fármacos, asociaciones inapropiadas de ARV, toxicidad e intolerancia debida a asociaciones inadecuadas de ARV).


Anual. Compilación y análisis de los informes de los hospitales al SILAIS y de éste al Nivel Central.


ANEXO 1

MINISTERIO DE SALUD

Monitoreo y reporte de indicadores Equipo Multidisciplinario de Hospitales

Documento para el Funcionamiento de los Equipos Multidisciplinarios en los hospitales40Indicador Construcción del indicador Definición Fuente Periodicidad Técnica de recolección de datos



% de niños (as) de 0-14 años que siguen con vida y se tiene constancia de que continúan en tratamiento 12 meses después de haber iniciado la TARV.

Numerador No. de niños (as) de 0-14 años que siguen con vida y se tiene constancia de que continúan en tratamiento 12 meses después de haber iniciado la TARV. Denominador Total de niños(as) de 0-14 años que inició TARV en algún momento de los 12 meses anteriores a período de información, incluidos los que fallecieron desde el inicio de la TARV, los que la suspendieron y los perdidos para el seguimiento.

Es un indicador que mide la efectividad de la TARV. Evalúa los progresos realizados en el incremento de la supervivencia en personas con VIH que se mantienen con TARV.


Anual. Compilación y análisis de los informes de los hospitales y SILAIS al Nivel Central.


% de adolescentes de 15-19 años que siguen con vida y se tiene constancia de que continúan en tratamiento 12 meses después de haber iniciado la TARV.

Numerador No. de adolescentes de 15-19 años que siguen con vida y se tiene constancia de que continúan en tratamiento 12 meses después de haber iniciado la TARV. Denominador Total de adolescentes de 15-19 años que inició TARV en los 12 meses anteriores al período de información, incluidos los que fallecieron desde el inicio de la TARV, los que la suspendieron y los perdidos para el seguimiento. NOTA: Reportar por sexo.

Es un indicador que mide la efectividad de la TARV. Evalúa los progresos realizados en el incremento de la supervivencia en adolescentes con VIH que se mantienen con TARV.





% de adultos que siguen con vida y se tiene constancia de que continúan en tratamiento 12 meses después de haber iniciado la TARV.

NumeradorNo. de adultos +19 años que siguen con vida y se tiene constancia de que continúan en tratamiento 12 meses después de haber iniciado la TARV.DenominadorTotal de adultos +19 años que inició TARV en algún momento de los 12 meses anteriores a período de información, incluidos los que fallecieron desde el inicio de la TARV, los que la suspendieron y los perdidos para el seguimiento. NOTA: Reportar por grupos de edades 19-24, 25-30, 31-36, 37-42, 43-48, 49-54 y mas de 55 y por sexo.

Es un indicador que mide la efectividad de la TARV. Evalúa los progresos realizados en el incremento de la supervivencia en personas con VIH que se mantienen con TARV.




% de personas con VIH a las que se aplica profilaxis para Infecciones Oportunistas (I.O), según protocolos del MINSA.

Numerador Numero de personas (según ciclo de vida), con VIH que recibieron profilaxis para I.O según protocolos del MINSA. Denominador Total de personas (según ciclo de vida) con VIH en seguimiento médico.

Se cumple con los protocolos del MINSA si recibe como profilaxis: Adultos: Tsulfa, INH, Fluconazol.

Informe mensual de hospitales brindando atención integral del VIH.

Mensual Monitoreo de estándares de calidad de la atención.


Documento para el Funcionamiento de los Equipos Multidisciplinarios en los hospitales 41Indicador Construcción del indicador Definición Fuente Periodicidad Técnica de recolección de datos


Todas las personas con VIH reciben tratamiento profiláctico para TB y a toda persona con TB se realiza la prueba para VIH.

% de personas con coinfección TB y VIH que recibieron tratamiento para VIH y TB.

Numerador No. de personas con VIH que reciben en la actualidad TAR según protocolo nacional y que ha iniciado tx para Tb durante el año que se informa. Denominador Número de casos de TB en personas que viven con VIH. NOTA: Reportar por grupos de edades 0-14, 15-19, 20-24, 25-29, 30-35, 36-40, 41-45, 46-50 y mas de 50 y por sexo.

Mide el acceso a tratamiento adecuado para TB y VIH a personas con coinfección. Los datos de éste indicador deben desglosarse por sexo.

Informes mensuales de Atención Integral y Prevención en hospitales.

Mensual Registros e informes de los establecimientos, instrumentos de vigilancia.


Toda persona que acude a las unidades de salud se le ofrece la prueba voluntaria y conoce sus resultados.

% de mujeres y varones de 15-19, 20-24 y de 25 a 49 que se sometieron a la prueba de VIH en los últimos 12 meses y los resultados fueron entregados en menos de 24 horas.

Numerador Número de varones y mujeres que se sometieron a la prueba del VIH (15-19, 20-24, 25-49 años). Denominador Número de varones y mujeres que se sometieron a la prueba del VIH (15-19, 20-24, 25-49 años) y recibieron los resultados en menos de 24 horas.

Este indicador mide la eficiencia de unidades de salud para el diagnostico rápido del VIH en población general.

Informes mensuales de Atención Integral y Prevención.

Mensual. Registros e informes de los establecimientos, instrumentos de vigilancia.


Toda embarazada que acude a las unidades de salud recibe servicios para prevención de la transmisión vertical del VIH y Sífilis Congénita.

% de unidades de salud que ofrecen consejería y prueba del VIH.

Numerador

Número de unidades de salud realizando consejería y prueba del VIH.

DenominadorNúmero de unidades de salud existentes.

Este indicador mide la disponibilidad (oferta) de servicios de PTMI en unidades de salud del primer nivel y segundo nivel de atención.


Mensual. Revisión y análisis de informe de los hospitales a los SILAIS.


Cobertura de consejería y prueba voluntaria en embarazadas.

Numerador No. de embarazadas que acuden a APN a quienes se realizó consejería y prueba de VIH. Denominador Total de embarazadas que acuden a APN. NOTA: Reportar si se realizó durante el embarazo (trimestre de gestación), el parto o puerperio menor de 72 horas.

Cumplen con este indicador las unidades que registran una cobertura de la prueba en las embarazadas que acuden a APN de al menos 95%.


Mensual. Registros e informes de los establecimientos de salud.


Prevalencia de VIH en embarazadas desagregadas por a)15-24 años b)mayor de 24 años.

Numerador No. de Embarazadas seropositivas para VIH desagregadas por edad a)15-24 años b) mayor de 24 años. Denominador Total de embarazadas estudiadas para VIH en un año.

Cumplen con este indicador las unidades que indican la prueba de detección de VIH en las embarazadas que acuden a APN según normas.


Mensual. Registros e informes de los hospitales.


% de embarazadas con VIH que recibe tratamiento ARV profiláctico según protocolo para PTMI.

Numerador Embarazadas con VIH que recibieron profilaxis ARV según protocolos del MINSA. Denominador Total de embarazadas con VIH.

Se cumple con los protocolos del MINSA si recibe ARV de acuerdo al protocolo de PTMI.

Expedientes clínicos. Mensual. Monitoreo de estándares de calidad de la atención a través de revisión en expedientes.




Toda embarazada que acude a las unidades de salud recibe servicios para prevención de la transmisión vertical del VIH y Sífilis Congénita.

Cobertura de prueba de detección de sífilis en embarazadas.

Numerador No. de Embarazadas que acuden a APN a quienes se realiza prueba de detección de Sífilis en la primera atención prenatal. Denominador Total de embarazadas que acuden a APN.NOTA: Reportar No de embarazadas con primera prueba de sífilis a) antes de las 20 semanas de gestación, b) despues de las 20 semanas de gestación.

Cumplen con este indicador las unidades que indican la prueba de detección de sífilis en las embarazadas que acuden a APN según normas.




Porcentaje de embarazadas seropositivas para sífilis que fueron tratadas correctamente a las 24 semanas de gestación o antes.

Numerador No. de Embarazadas seropositivas para Sífilis tratadas correctamente (2.4 mllones de Penicilina Benzatínica IM, dósis única). Denominador Total de embarazadas con serología positva para sífilis.





Prevalencia de siflis en embarazadas desagregadas por a)15-24 años b)mayor de 24 años.

Numerador No. de Embarazadas seropositivas para Sífilis desagregadas por edad a)15-24 años b) mayor de 24 años. Denominador Total de embarazadas estudiadas para sífilis en un año.





Porcentaje de embarazadas seropositivas para sífilis cuyos contactos sexuales fueron tratados correctamente para sífilis.

Numerador No. de Embarazadas seropositivas para Sífilis cuyos contactos sexuales fueron identificados y tratados correctamente para sífilis. Denominador Total de embarazadas con serología positiva para sífilis durante el embarazo.

Es un indicador de progreso para prevención de la transmisión materno infantil de la sífilis, dado que el no tratamiento de las parejas sexuales es la fuente mas común de reinfección entre las embarazadas.




Todo recién nacido o lactante expuesto al VIH recibe servicios para prevención de la transmisión vertical.

Porcentaje de niños nacidos de madres con VIH que reciben profilaxis con ARV para PTMI.

NumeradorNúmero de lactantes expuestos al VIH (hijos de madres con VIH) que recibieron ARV profiláctico.

DenominadorNúmero de lactantes expuesto al VIH (hijos de madres con VIH).

El uso de antiretrovirales en el recién nacido es una de las 4 intervenciones (terapia en la embarazada, nacimiento por cesárea, no lactancia materna y profilaxis con ARV en el RN) que ha permitido reducir la TMI de 25% a menos de 1%.






Todo recién nacido o lactante expuesto al VIH recibe servicios para prevención de la transmisión vertical.

Porcentaje de niños nacidos de madres con VIH a los cuales se les ha realizado test virológico (PCR) para diagnóstico en los dos primeros meses de nacido.

Numerador Número de lactantes expuestos al VIH (hijos de madres con VIH) a quienes se realizó PCR. Denominador Número de lactantes expuestos al VIH (hijos de madres con VIH). NOTA: Reportar No. de niñas y niños a los que se realizó a) una primera prueba en el primer mes de nacido (y antes de 2 meses de nacido), b) una segunda prueba a los 3 meses de nacido, c)una tercera prueba (ELISA) a los 12 meses de edad o antes de los 18 meses de edad, d) niñas y niños que se perdieron en el seguimiento antes de evaluar su estatus de VIH.

Algoritmo de diagnóstico en el niño menor de 18 meses, de acuerdo al Protocolo Pediátrico del MINSA.

Informes mensuales de Atención Integral y laboratorio.



% de recién nacidos de madres con VIH que recibieron profilaxis con Cotrimoxazol a partir de 42 días de vida hasta 12 meses de edad.

Numerador No. de recién nacidos de madres con VIH que recibieron profilaxis con Cotrimoxazol a partir de 42 días de vida hasta 12 meses de edad. Denominador Número total de recién nacidos de madres con VIH.

Mide el acceso de estos niños a la profilaxis primaria contra P. jiroveci, la cual es la infección oportunista (neumonía) más frecuente en niños con VIH y de mayor letalidad en el primer año de vida.

Registros de terapia de los establecimiento de salud que brindan seguimiento a los niños(as).



Número de niñas y niños expuestos al VIH según prácticas de alimentación a los 3 meses.

Numerador No. de niñas y niños nacidos de madres con VIH evaluados a los 3 meses y cuyas prácticas de alimentación eran: a) lactancia materna exclusiva, b) alimentación de sustitución con sucedáneos de la leche, c) alimentación mixta. Denominador Número total de niñas y niños nacidos de madres con VIH evaluados respecto a las prácticas de alimentación a los tres meses.

Indicador de acceso universal. Registros de terapia de los establecimiento de salud que brindan seguimiento a los niños(as).



% de lactantes con VIH nacidos de madres con VIH.

Numerador Número de niños recién nacidos diagnosticados con VIH. Denominador Número de embarazadas con VIH.

Se centra en la prevención de la transmisión del VIH a través de una mayor provisión de fármacos ARV.

Informes mensuales de Atención Integral y laboratorio.

Trimestral. Registros e informes de los hospitales.




Todas las unidades de salud que dispensan TARV monitorean y evaluan los indicadores de alerta temprana de ARV.

% de personas que inician TAR en un año seleccionado que inasisten a las citas durante los primeros 12 meses.

Numerador No. de usuarios que empiezan TAR durante el año seleccionado y que inasisten al menos una vez durante los primeros 12 meses de tratamiento (no se incluyen fallecidos, referidos, o cambio de esquema). Denominador Total de usuarios de usuarios que inician el TAR durante el año seleccionado.

La asistencia puntual a las citas médicas de control es una evaluación proxy de la adherencia de los pacientes. Pacientes que no acuden puntualmente a las consultas y con seguimiento clínico irregular presentan un riesgo más alto de falla terapéutica debida adherencia inadecuada y a surgimiento de farmacorresistencia. Al igual que el abandono la inasistencia es un indicador de calidad de atención y de atención integrada de la red de servicios. El porcentaje deberá de ser menor de 20% Inasistencia: se ha considerado como dejar de asistir a una cita programada entre 7 a 30 días luego de la fecha de programación.


Monitoreo mensual y reporte annual.

Compilación y análisis de los informes de los hospitales y SILAIS al Nivel Central.


% de personas que empiezan TAR durante un año seleccionado y que abandonan el tratamiento durante los primeros 12 meses.

Numerador No. de de usuarios que empiezan TAR durante el año seleccionado y que abandonan el tratamiento durante los primeros 12 meses. Denominador Total de usuarios que empiezan TAR durante el año seleccionado. (se excluyen los pacientes trasladados).

El abandono del TAR durante los primeros 12 meses es una conducta frecuentemente asociada a una adherencia irregular al tratamiento, y por ello potencialmente relacionada al surgimiento de farmacorresistencia en los individuos que dejan tratamiento y seguimiento clínico. Abandono: dejar de asistir a una cita programada luego de un mes de haberse indicado. La atención es efectiva y de calidad si el porcentaje de abandono es menor del 20%.


Monitoreo mensual y reporte anual.



% de personas que retiran puntualmente todos los medicamentos ARV prescritos durante los primeros 12 meses.

Numerador No. de usuarios que empiezan TAR en el año seleccionado y que retiran puntualmente (de acuerdo a sus citas) todos sus medicamentos ARV durante los primeros 12 meses. Denominador Total de usuarios que empiezan TAR en el año seleccionado.

El retiro puntual (de acuerdo a las citas) de medicamentos ARV en las farmacias es una evaluación proxy de la adherencia. Pacientes que no retiran puntualmente sus medicamentos difícilmente mantienen una supresión regular de la carga viral y presentan un riesgo más alto de falla terapéutica debida a adherencia inadecuada y emergencia de farmacorresistencia. El 90% de las personas con ARV deben retirar los medicamentos en la cita establecida.







Todas las unidades de salud que dispensan TARV monitorean y evaluan los indicadores de alerta temprana de ARV.

No. de meses durante un año seleccionado con desabastecimiento de ARV.

Numerador No. de meses con desabastecimiento. Denominador 12 meses. NOTA: se debe de reflejar el desabastecimiento de al menos un fármaco ARV.

El desabastecimiento de medicamentos ARV puede ser una razón de cambios apropiados (reinicio de esquemas ARV) o inapropiados de terapia (sustitución de ARV). El cambio de terapia en sí siempre es un desafió para los pacientes en cuanto al mantenimiento de una adherencia adecuada. Por tanto, el suministro de medicamentos ARV debería funcionar óptimamente y evitar eventos de desabastecimiento que podrían tener impacto en el surgimiento de farmacorresistencia. La gestión adecuada de insumos asegura el 100% de abastecimiento de todos los fármacos ARV.





% de usuarios cuya carga viral es <1000 copias/ml luego de 12 meses de haber iniciado TAR de primera línea [9].

Numerador No. de usuarios que cumplen 12 meses de TAR de primera línea con carga viral <1000 copias/ml. Denominador No. de usuarios que empiezan TAR durante el año seleccionado.

Los pacientes que empiezan un TAR de primera línea y siguen con el mismo esquema (u otro análogo de primera línea) 12 meses después y con evidencia de carga viral suprimida son individuos con seguimiento clínico regular, adherencia presumiblemente adecuada y ausencia de falla terapéutica documentada. Es un indicador de prevención de farmacorresistencia. Al menos el 70% de las personas en TARV deben de reducir la carga viral luego de un año en tratamiento.







ANEXO 2

Manejo del Expediente Clínico por el Profesional y Personal de Salud

Orden del Expediente Clínico:1.

En establecimiento de salud que brindan atención a. ambulatoria exclusivamente:

Consulta Ambulatoria

Carpeta.•Lista de problemas al reverso de la portada.•Constancia de abandono cuando el caso lo amerite.•Referencia y/o Contrarreferencia.•Hoja de interconsulta y tránsito del usuario.•Notas de evolución y tratamiento.•Notas de enfermería.•Historia Clínica General.•Consentimientos informados.•Hoja de identificación del usuario.•Reporte de exámenes y medios diagnósticos: •reportes de laboratorios clínico, dictamen radiológico, ultrasonidos, electrocardiograma y otros (al reverso de la contraportada).

En establecimiento de salud que brindan atención b. ambulatoria y hospitalización:

Consulta AmbulatoriaCarpeta.•Lista de problemas al reverso de la portada.•Notas de evolución para nuevas consultas.•Epicrisis.•Constancia de Abandono.•Registro de admisión y egreso.•Notas de evolución y tratamiento durante la •hospitalización.

Hoja de información de condición diaria del usuario.Servicio de emergencias.•


Nota de ingreso.•Nota de recibo.•Historia Clínica General.•Notas de enfermería.•Control de medicamentos.•Perfil o control fármaco terapéutico.•Nota operatoria.•Control pre y postoperatorio.•Registro de anestesia.•Recuento de compresas.•Registro gráfico.•Control de signos vitales e ingeridos y eliminados.•Transferencia y contrarreferencia.•Interconsulta y tránsito del usuario.•Consentimiento informado.•Reporte de laboratorios y medios diagnósticos al •reverso de la contraportada.

Todas las hojas o formatos deben llevar datos de identidad del usuario: nombre, número de expediente, ubicación (servicio, cubículo, cama), nombre y perfil del profesional que atiende al usuario, hora y fecha de la nota, deben llevar la firma y el sello del profesional de la salud que las realice y así como el nombre del establecimiento proveedor de servicio de salud.

En hospitalizaciónCarpeta.•Lista de problemas al reverso de la portada.•Hoja de información de condición diaria del usuario.•Perfil o control fármaco terapéutico.•Registro gráfico de signos vitales.•Control de signos vitales e ingeridos y eliminados.•Notas de evolución y tratamiento.•Nota de ingreso.•Nota de recibo.•Historia clínica.•Hoja del servicio de emergencias.•Notas de enfermería.•


Control de medicamentos.•Control pre operatorio.•Nota operatoria.•Registro de anestesia.•Control postoperatorio y evolución durante el •periodo de anestesiaRecuento de compresas.•Interconsulta y tránsito de usuario.•Referencia y contrarreferencia.•Consentimientos informados.•Registro de admisión y egreso.•Reporte de laboratorio y medios diagnósticos al •reverso de la contraportada.

Los formatos quirúrgicos, de interconsulta y tránsito de usuario, referencia y contrarreferencia se anexarán cuando el caso lo amerite, considerando el orden antes descrito.

Observación:Carpeta.•Lista de problemas al reverso de la portada.•Hoja de información de condición diaria del usuario.•Notas de evolución y tratamiento.•Hoja de referencia y contrarreferencia.•Hoja del servicio de emergencias.•Control de signos vitales e ingeridos y eliminados.•Interconsulta y tránsito de usuario.•Control de medicamentos.•Notas de enfermería.•Consentimientos informados.•Reporte de laboratorio y medios diagnósticos al •reverso de la contraportada.

Estructura de los Componentes del Expediente2.

Carpeta:

Incluye todos los datos referidos en Apertura del Expediente. En casos de hospitalización se coloca al final de todas las hojas.


Porta Expediente: En el caso de hospitalización o estancia en observación se le debe colocar un porta expediente metálico. Debe contener el número de expediente, nombre y apellido del usuario, departamento, nombre del servicio y número de cama en la portada con letra legible.

Lista de Problemas:

Debe de elaborarse de acuerdo al SMOP y EMOP. Seguir •los pasos indicados en la sección de Aspectos Generales del Manejo del Expediente Clínico (Lista de Problemas).

Perfil o control fármaco terapéutico:

En este formato se describe las prescripciones farmacológicas durante un período de 24 horas. Los datos deben ser registrados por el personal médico.

Registro Gráfico de Signos Vitales:

Se grafican los signos vitales para facilitar el seguimiento durante la atención a los usuarios hospitalizados. Para registrar se utiliza color azul para los datos obtenidos durante el día y rojo para los obtenidos durante la noche. En esta hoja también se expresa los eliminados por orina y evacuaciones, así como el peso.

Control de signos vitales e ingeridos y eliminados:

Deberá seguir los formatos establecidos por el Ministerio de Salud y ser llenado por el personal de enfermería que está atendiendo al usuario. En esta hoja se registran los signos, pérdidas por tubos y eliminados por sondas en cavidades y otros.

Hoja de información de condición diaria del usuario:

Esta hoja es un constancia de que el profesional de la salud le otorga la información de la condición, evolución, diagnóstico y tratamiento del usuario o su representante legal; debe contener: el nombre del usuario, fecha y hora que se brinda la información, información suministrada, nombre y firma


de quien recibe el informe. Será llenada diariamente por un profesional de la salud, en el mejor de los casos el médico tratante.

Registros pre, operatorios y postoperatorios3.

Valoración cardiológica:

Se le debe realizar a todo paciente mayor de 40 años o aquellos que son portadores de factores de riesgo para eventos cardiovasculares o con antecedentes personales de cardiopatía.

Debe ser elaborada por un cardiólogo o en su defecto por un médico internista. Aquellos casos en los que se necesita una intervención quirúrgica inmediata donde el tiempo pone en riesgo la vida del paciente se puede omitir esta valoración.

Esta nota se elabora en las hojas de evolución y tratamiento. Para realizar la valoración cardiológica el médico debe contar con los siguientes exámenes: biometría hemática completa, glicemia, creatinina, electrocardiograma, radiografía de tórax o cualquier otro estudio de gabinete que por la naturaleza de las enfermedades de base del usuario el médico requiera.

Valoración por medicina interna:

Se solicitará por el cirujano tratante cuando exista una condición médica que implique riesgo quirúrgico o cuando el usuario tenga una enfermedad de base que amerite su intervención. Aquellos casos en los que se necesita una intervención quirúrgica inmediata donde el tiempo pone en riesgo la vida del paciente se puede omitir esta valoración. Esta nota se elabora en las hojas de evolución y tratamiento.

Nota preoperatoria:

Deberá ser elaborada por el cirujano que realizará la cirugía y debe contener: datos de identidad del usuario, nombre y apellidos del médico, fecha y hora en que se realiza la nota, fecha de la cirugía, diagnóstico preoperatorio, plan quirúrgico, tipo de intervención quirúrgica, riesgo quirúrgico, cuidados y


plan terapéutico preoperatorios, así como pronóstico. Esta nota se elabora en las hojas de evolución y tratamiento.

Controles pre y postoperatorio:

Estas actividades se realizan y registran por separado por cada personal de salud involucrado en la atención del usuario. Las actividades, observaciones y notas realizadas por el personal de enfermería se anotarán en la hoja Nota de Enfermería; las actividades, observaciones y notas realizadas por el cirujano y anestesiólogos se anotarán en la hoja Nota de Evolución y Tratamiento.

Nota operatoria:

Deberá elaborarse con los aspectos científicos – técnicos de la operación practicada, y deberá contener: datos de identidad del usuario (nombre y apellidos, expediente, servicio), fecha de la operación, hora de inicio, hora de finalización, tiempo de duración; nombre/apellido del cirujano, del primer y segundo ayudante, del anestesista, instrumentista y circular. Así mismo deberá describirse tipo de anestesia, diagnóstico pre y postoperatorio, cirugía efectuada, hallazgos transoperatorios, descripción de la técnica quirúrgica practicada; planes posquirúrgicos; así como firma, código y sello del médico que elaboró la nota.

Anestesia

Nota preanestésica:

La nota preanestésica será elaborada en las hojas de evolución y tratamiento por el especialista en anestesiología y que participará en la cirugía.

Además de los datos generales del usuario y del establecimiento de salud, esta nota debe contener la clasificación del riesgo anestésico, exámenes preoperatorios de rutinas (biometría hemática completa, glicemia, creatinina, tipo y Rh, pruebas de coagulación sanguínea) o especiales que hayan sido solicitados, estudios de imagen, solicitud de sangre, así como la técnica de anestesia propuesta. Siempre debe llevar firma, código y sello del médico.

Documento para el Funcionamiento de los Equipos Multidisciplinarios en los hospitales 53Documento para el Funcionamiento de los Equipos Multidisciplinarios en los hospitales 53

Registro de Anestesia:

Este formato es llenado por el anestesiólogo y contiene además de la identificación del usuario, la hora de inicio de anestesia, los signos vitales durante toda la cirugía y automatismo respiratorio, una escala de recuperación de anestesia que incluye el estado de conciencia, circulación, respiración, coloración y movilidad, total de diuresis durante el trans-operatorio y el aproximado de pérdidas hemáticas. En este documento se escriben los datos de técnica y metodología de la anestesia utilizada, los líquidos y hemoderivados que se administraron, operación efectuada, los nombres del equipo quirúrgico y posición en que se colocó al usuario para la intervención quirúrgica. También deberán registrarse los cuidados postoperatorios inmediatos y la valoración postanestésica a las 24 horas. Debe contener el nombre completo, firma, código y sello del especialista.

Recuento de compresas:

Debe seguir y utilizar el formato oficial establecido por las autoridades de Salud. Se debe describir el tipo de sutura y cantidad utilizada.

Historia Clínica General:

Seguir la metodología del SMOP y EMOP. La Historia Clínica es una reseña ordenada, circunstanciada y detallada de todos los datos y conocimientos personales, familiares y semiológicos, anteriores y actuales, referidos por el usuario, que permiten emitir un diagnóstico aproximado de la situación actual. Siempre debe ser elaborada por un profesional de la salud, en el mejor de los casos por un médico.

Objetivos de la Historia Clínica:

Organizar y registrar todos los datos que ayudarán al 1. diagnóstico y plan terapéutico.

Proporcionar un relato claro, objetivo y ordenado del 2. estado de salud del usuario.

Servir de documento o libro particular del usuario.3.

Constituir un registro legal de los problemas y cuidados.4.


La historia clínica debe realizarse siempre que un usuario acuda por primera vez a un establecimiento proveedor de servicio de salud. Deberá actualizarse anualmente o cuando lo amerite el caso.

Contenido de la Historia Clínica:

Anamnesis: Llamado también interrogatorio. Debe ser 1. completa y cumplir con todos los puntos descritos en el formato anexo, incluye:

Antecedentes personales y familiares patológicos.a. Antecedentes personales no patológicos.b. Antecedentes laborales.c. Motivo de consulta e historia de la enfermedad d. actual.Revisión por aparatos y sistemas: Debe consignarse e. y comentarse los datos positivos recopilados.Otros datos relevantes que el profesional de la salud f. considere necesario.

g. Todos aquellos formatos que formen parte de la historia deben ser anexados en esta sección. En los casos de la atención del niño menor de 5 años y la mujer embarazada se incorporará los formatos establecidos en las normas de atención.

2. Examen físico: Se registrará los hallazgos normales y anormales, comentándose de forma adecuada, completa y objetiva.

3. Impresión diagnóstica: Debe fundamentarse en base a los hallazgos del interrogatorio, examen físico, revisión por sistemas y exámenes complementarios existentes.

La historia clínica deberá llenarse de forma completa y llevará el nombre del Profesional de la Salud que la realiza, categoría, firma y sello. Una historia clínica integral se ha diseñado para la atención a la niñez y adolescencia con VIH según guías de atención y una ficha de embarazadas con VIH en el marco de la Estrategia de Eliminación de VIH y Sífilis Congénita.

Documento para el Funcionamiento

de los Equipos Multidisciplinarios en los

hospitales (EMD)

Managua, 2010

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Documento para el Funcionamiento de los Equipos ... · Documento para el Funcionamiento del EMD se pretende ... del Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC): ... actores claves