Documentos Técnicos ESTUDIO SOBRE …...O Laboratorio de referencia de micobacterias de Galicia encárgase da realización dos antibiogramas e dos controis de calidade periféricos

Documentos Técnicos

de Saúde Pública

Serie B. Nº 34

ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS

DE MYCOBACTERIUM

EN GALICIA ETUBERCULOSIS

RECOMENDACIÓNS DE MANEXO

CONSELLERÍA DE SANIDADE

Dirección Xeral de Saúde Pública

Documentos Técnicos

de Saúde Pública

Serie B. Nº 34

ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS

DE MYCOBACTERIUM

TUBERCULOSIS EN GALICIA E

RECOMENDACIÓNS DE MANEXO

44

ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS EN GALICIAE RECOMENDACIÓNS DE MANEXO

Edita:Xunta de Galicia. Consellería de SanidadeDirección Xeral de Saúde PúblicaSantiago de Compostela, 2003

Elabora:Servicio de prevención e control das enfermidades transmisibles

Coordinación:Cruz Ferro, E; Fernández Nogueira, E; Pérez del Molino Bernal, ML

Redacción:Cruz Ferro, E; Pérez del Molino Bernal, ML; Túñez Bastida, V

Investigadores:Alonso Alonso, P; Anibarro García, L; Barbeyto Vales, L; Castro-Paz Álvarez-Buylla, A; Cid Lama, A; Cruz Ferro, E;Díaz Cabanela, D; Domínguez Gómez, D; Fernández Nogueira, E; Fernández Pérez, B; Fernández Villar, A; Fernández-Albalat Ruíz, M; García Campello, M; Iglesias Martín, I; Lema Mougán, R; Méndez Marote, L; Penas Truque, A; Pérezdel Molino Bernal, ML; Prieto Rodríguez, E; Rodríguez Feijoo, MA; Sevillano Castaño, J; Taboada Rodríguez, JA;Toubes Navarro, ME; Túñez Bastida, V; Vasallo Vidal, FJ; Vázquez Gallardo, R; Vázquez García-Serrano, E; VillanuevaGonzález, R

Asesores científicos:Dr. Marcos EspinalDra. Nuria Martín Casabona

ISBN:84-453-3694-0

Dep. Legal:PO-477/03

Imprime:Aroprint, S.L. - Vilagarcía de Arousa

55

ÍNDICE

PRESENTACIÓN....................................................................................

INTRODUCCIÓN...................................................................................

SITUACIÓN DAS RESISTENCIAS NO MUNDO.......................................

SITUACIÓN EN GALICIA.......................................................................

OBXECTIVOS.........................................................................................

MATERIAL E MÉTODOS.........................................................................

RESULTADOS DO ESTUDIO...................................................................

CONCLUSIÓNS E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO.............................

ANEXOS...........................................................................................

Anexo 1: Centros e grupos participantes.....................................

Anexo 2: Rexistro Galego de Tuberculose (Declaración ampliada)..

Anexo 3: Formulario do Programa galego de prevención e con-trol da tuberculose para o rexistro de microbacterias........

Anexo 4: Protocolo recomendado pola OMS para o estudio deresistencias................................................................

Anexo 5: Formulario para a recompilación de datos dos centrosde microbioloxía.........................................................

Anexo 6: Puntos de referencia....................................................

BIBLIOGRAFÍA......................................................................................

Páxina

7

9

13

17

21

25

33

41

45

47

49

50

51

57

59

63

77

PRESENTACIÓN

A tuberculose foi unha das grandes causas de mortalidade e morbilidade entodo o mundo desde antigo, e aínda hoxe, a pesar de que se dispón de tratamentoseficaces, segue sendo un problema de saúde pública moi importante, sobretodo nos países en vías de desenvolvemento e nas áreas urbanas máis pobresdos países desenvolvidos. Este feito fixo que en 1993 a Organización Mundialda Saúde dese un paso sen precedentes declarando a tuberculose como«emerxencia mundial».

Ata hai 50 anos non se dispoñía de fármacos eficaces para a súa curación e hoxeen día un dos maiores problemas é a aparición de cepas resistentes ós fármacosde primeira liña, sendo as resistencias causadas fundamentalmente poloincumprimento dos tratamentos pautados e/ou pola prescrición de tratamentosincorrectos.

Unha forma de resistencia particularmente perigosa é a multirresistencia, definidacoma a resistencia a, alomenos, á isoniacida e á rifampicina, as dúas drogasantituberculosas máis potentes, o que fai que o tratamento destes casos sexamáis complicado e longo, precisando fármacos de segunda ou terceira liña,máis tóxicos, menos eficaces e ata cen veces máis custosos que os do tratamentoda tuberculose sensible.

En 1994 a Organización Mundial da Saúde e a Unión Internacional Contra aTuberculose e Enfermidades Respiratorias, dado que se carecía de datos globaise estandarizados sobre resistencias, puxeron en marcha un Proxecto mundial devixilancia de resistencias, co fin de estima-la prevalencia real das resistencias nomundo.

Froito da preocupación pola saúde da poboación galega da Dirección Xeral deSaúde Pública e da Consellería de Sanidade, a Comunidade Autónoma de Galiciaintegrouse neste proxecto mundial.

O documento que teño o gusto de presentarvos hoxe, e que para min é moti-vo de especial satisfacción, reflicte o traballo e esforzo de coordinación de moitosprofesionais da sanidade galega, que levaron a cabo o estudio de resistencias doM. tuberculosis en Galicia, seguindo as directrices xerais dos dous organismosanteriormente citados, o que nos permite saber con seguridade as porcentaxes deresistencias da nosa comunidade.

Neste sentido anímovos a todos a seguir traballando na mesma liña, estudian-do cada vez un maior número de casos co fin de telos perfectamente avaliados,coñecemento que repercutirá moi positivamente no manexo dos casos detuberculose e na saúde de tódolos galegos.

Jose María Hernández CochónConselleiro de Sanidade

99

INTRODUCCIÓN

1111

O rexurdimento da tuberculose (TB) a nivel mundial na pasada década, a alarmante aparición de tuberculosemultirresistente (TB-MR) e os abrochos nosocomiais de TB-MR en países desenvolvidos poñen de manifestoque, no manexo desta enfermidade, se cometeron varios erros, uns atribuíbles ós profesionais sanitarios eoutros ós propios pacientes, destacando entre eles a prescrición de tratamentos inadecuados e o incumprimentoterapéutico. (1, 2)

O incumprimento asóciase a varios factores de risco: pobreza, alcoholismo, inmigración, infección polovirus da inmunodeficiencia humana (VIH), drogadicción e diminución de recursos sociais e sanitarios, queexplican o aumento non esperado do número de casos e o incremento dos bacilos resistentes -que producenunha TB que resulta moi difícil de tratar e que se asocia a unha elevada mortalidade-. (3)

A presencia de resistencias do Mycobacterium tuberculosis ós fármacos antituberculosos nunha comunidadeten importantes implicacións para os programas de prevención e control da TB:

1. Fai máis necesario que a atención primaria, pola súa situación privilexiada de porta deentrada do sistema sanitario, manteña un alto índice de sospeita da TB e efectúe unhadetección activa e oportunista da poboación de risco, especialmente da marxinal, con esca-so contacto co sistema sanitario.

2. Deben asegurarse os principios rectores da terapia antituberculosa:

a) Uso simultáneo de diversos fármacos, con doses correctas. (Nunca engadir un sófármaco a un réxime que fracasou -monoterapia encuberta- e obter sempre unhaanamnese completa dos fármacos administrados previamente).

b) Duración suficiente do tratamento en tódolos casos, co fin de acadar porcentaxes decumprimento superiores ó 90%, que se poden garantir utilizando, sempre que esteaindicado e sexa posible, un tratamento directamente observado (TDO).

3. Débese aumenta-la dispoñibilidade de procedementos de laboratorio máis rápidos (cultivosen medio líquido), tal como recomendan os CDC. (4)

4. O tratamento das TB-MR é custoso, e hai que substituí-los réximes terapéuticos habituais(que inclúen isoniacida, pirazinamida e rifampicina, durante 6-9 meses) por medica-mentos de segunda liña (menos efectivos, máis tóxicos, máis caros, e durante máistempo -18 a 24 meses-). A responsabilidade e a complexidade do tratamento destescasos, tanto a nivel individual como comunitario, obrigan a que sexan tratados semprepor expertos en TB. (5)

5. O contacto con cepas multirresistentes supón un risco importante para os conviventes e osprofesionais expostos, habendo dificultades nos tratamentos das infeccións latentes, quetamén deberían ser valorados por expertos no tema. (5)

Os escasos estudios sobre multirresistencias publicados ata 1994 tiñan serias limitacións, con nesgos nasmostras, insuficiente validación de técnicas de laboratorio, non-diferenciación entre resistencias primariase adquiridas, etc. O referido anteriormente, unido á sospeita dunha alta porcentaxe de multirresistencias endeterminados países (en EEUU producíronse epidemias de TB-MR de extraordinaria gravidade en pacien-tes con sida, en países do leste europeo, en moitos países en vías de desenvolvemento, etc.), fixo que aOrganización Mundial da Saúde (OMS) e a Unión Internacional Contra a Tuberculose e EnfermidadesRespiratorias (UICTER) puxeran en marcha en 1994 un Proxecto mundial de vixilancia de resistencias,cunha uniformidade de criterios, de forma que nos permite comparar estes datos e coñece-la importanciareal do problema. (6)

INTRODUCCIÓN

1212


Os obxectivos deste proxecto son:

1. Establecer unha rede de laboratorios supranacionais de referencia, sometidos a controis decalidade, para obter resultados comparables e fiables sobre as probas de sensibilidade ó redordo mundo.

En España, o laboratorio supranacional de referencia elixido foi o do Servicio de Microbioloxíado Hospital Vall d’Hebron de Barcelona.

2. Determina-la prevalencia de resistencia ós diferentes fármacos, en diferentes países, utilizandometodoloxía estándar. Os fármacos investigados son: isoniacida, rifampicina, estreptomicina eetambutol.

3. Estudia-la correlación entre o nivel de resistencias e a política de tratamento en cada país.

A Dirección Xeral de Saúde Pública (DXSP) puxo en marcha este estudio no ano 2000, dentro do Proxectomundial de vixilancia de resistencias, co obxectivo principal de coñece-la situación real da nosa comunidadee, segundo isto, mellora-lo programa de loita antituberculosa.

Manuel Barral CastroDirector Xeral de Saúde Pública

1313

SITUACIÓN DAS RESISTENCIAS NO MUNDO

1515

A prevalencia das TB-MR é heteroxénea e preocupante nalgúns lugares, tendendo a aumentar nos países conprogramas de control moi débiles. Así pois, e segundo informa a OMS, no “Anti-tuberculosis Drug Resistancein the World. Report Nº. 2 Prevalence and Trends” (7), países coma Estonia, Letonia, Rusia, China, etc., teñenun serio problema de resistencias entre os casos de TB nunca tratados, o que indica que a TB-MR pode ser unimportante problema no futuro. Pola contra, as porcentaxes de resistencias en pacientes previamente tratados,en países con bos programas de control da TB, tende a diminuír e a estratexia TDO parece correlacionarsecon índices máis baixos de resistencia.

No citado estudio da OMS (1996-1999) participaron 58 áreas xeográficas, amosándose algúns dos seusresultados na seguinte táboa:

En España, ó non existir programas de TB en tódalas comunidades, con metodoloxías de traballo semellantes,non temos datos fiables e comparables sobre esta enfermidade, tanto no referente ás súas característicascoma ó que a resistencias se refire, sendo a cidade de Barcelona, como se pode ver na táboa previa, a única detodo o territorio español que participou nun estudio deste tipo, recollendo os seus datos no período 1997-1998.

Os seguintes mapas presentan datos de prevalencia de resistencias a nivel mundial, procedentes do estudio devixilancia epidemiolóxica da OMS e da UICTER (período 1994-1999):

SITUACIÓN DAS RESISTENCIAS NO MUNDO

TB-MR Nunca tratados Antes tratados

9,3% (0 -48,2)

1% (0 -14,1)

0,8

0,0

0,9

1,2

0,6

0,0

0,3

1,2

0,0

3,0

9,0

14,1

9,0

10,8

5,0

3,5

0,0

13,2

3,1

6,3

33,9

0,6

12,5

11,6

5,6

7,0

12,3

23,7

37,8

25,9

34,4

48,2

3,3

0,0

Media das 58 áreas estudiadas

England

France

Germany

Italy

Netherlands

Switzerland

Barcelona

EEUU

Cuba

Latvia

Estonia

Russian (Ivanovo)

China (Henan)

Mozambique

New Caledonia

Perú

Irán

<10%

10-20%

>20%

Sen datos

<1%

1-3%

>3%

Sen datos

1717

SITUACIÓN EN GALICIA


1919

Actualmente é posible coñece-la situación da tuberculose resistente en Galicia gracias á paulatina posta enmarcha das seguintes estratexias:

1. Posta en marcha do Programa galego de prevención e control da tuberculose (PGPCT) e crea-ción das sete Unidades de tuberculose (UTB) en 1995. (8)

2. Elaboración do documento Achega dos laboratorios de microbioloxía ó PGPCT, onde se recollenas condicións mínimas que deben te-los laboratorios de microbioloxía que realicen estudios demicobacterias na Comunidade Autónoma galega, establecéndose a realización de, alomenos, asseguintes técnicas: microscopia de BAAR, cultivo e identificación do complexo M. tuberculosis,en 1997.

3. Creación do Laboratorio de referencia de micobacterias de Galicia (Servicio de Microbioloxíado Complexo Hospitalario de Santiago de Compostela) en 1998. (9)

O Laboratorio de referencia de micobacterias de Galicia encárgase da realización dos antibiogramase dos controis de calidade periféricos. Outra premisa básica é a da creación e mantemento duncepario na comunidade. Estableceuse, ademais, o grupo de pacientes ós que sempre se deberealiza-lo antibiograma:

a. Retratamentos.

b. Abandonos recuperados.

c. Quimioprofilaxes.

d. VIH.

e. UDVP.

f. Persoal sanitario.

g. Contacto cun enfermo con TB resistente.

h. Fracaso terapéutico.

i. Ingreso en cárceres.

j. Outros factores (nenos < 4 anos, etc.).

4. Creación dos equipos para a administración dos tratamentos directamente observados (TDO) en1998.

5. Estudio de resistencias primarias en Galicia, seguindo a metodoloxía da Organización Mundialda Saúde (OMS), no ano 2000, co fin de:

a. Coñece-lo número de cepas resistentes que circulan na nosa Comunidade.

b. Identificar grupos en alto risco de desenvolvemento de resistencias a fármacos.

c. Deseñar intervencións específicas para previ-lo desenvolvemento e a transmisión detuberculose multirresistente.


2020


d. Avaliar e mellora-la calidade do tratamento antituberculoso.

e. Compara-los niveis e as tendencias das resistencias a fármacos nos distintos países.

6. Creación da Comisión galega para a avaliación do manexo da tuberculose resistente a fármacos(10), en xaneiro de 2001 (Orde da Consellería de Sanidade, do 25 de xaneiro de 2001). Oscometidos desta comisión son:

a. Desenvolve-lo plano operativo que recolla as actividades prioritarias que se van levar acabo para o control e seguimento das resistencias ós tuberculostáticos na ComunidadeAutónoma de Galicia.

b. Facer recomendacións de actuacións xenéricas derivadas do coñecemento da situaciónepidemiolóxica de resistencia a fármacos.

c. Avalia-lo manexo dos enfermos con tuberculose multirresistente en colaboración cos profesionaismédicos responsables destes, e emiti-las recomendacións terapéuticas pertinentes.

d. Analiza-los recursos necesarios para o correcto desenvolvemento das actividades de pre-vención e control dos casos de enfermidade tuberculosa resistente ós tuberculostáticos.

e. Propoñer e facilita-la incorporación de especialistas que, ante casos concretos, sexa ne-cesaria a súa participación na comisión, coordinando e avaliando as actividades levadas acabo.

2121

OBXECTIVOS

2323

A. OBXECTIVO XERAL:

O obxectivo do estudio foi coñece-la prevalencia da resistencia do Mycobacterium tuberculosis ós fármacosantituberculosos na Comunidade Autónoma de Galicia, e investiga-los posibles factores asociados á súa apa-rición, seguindo as directrices para a vixilancia da fármacorresistencia na TB da OMS e da UICTER.

B. OBXECTIVOS ESPECÍFICOS:

– Estima-la resistencia de Mycobacterium tuberculosis á isoniacida, rifampicina, etambutol eestreptomicina, diferenciando os casos en nunca tratados e previamente tratados.

– Te-la base para investiga-la asociación de resistencias con determinados factores: idade, sexo,estado VIH, uso de drogas por vía parenteral, alcoholismo, etc. e poder identificar grupos en altorisco de desenvolvemento de resistencia a fármacos.

– Compara-los niveis e tendencias das resistencias a fármacos con outros países.

OBXECTIVOS

2525

MATERIAL E MÉTODOS

2727

DEFINICIÓNS (5)

TUBERCULOSE FARMACORRESISTENTE

Con esta expresión desígnase un caso de tuberculose (xeralmente pulmonar) causada por bacilos resistentesa un ou máis fármacos.

Desde o punto de vista bacteriolóxico considérase que unha cepa de M. tuberculosis é resistente se o é,alomenos, o 1% da súa poboación bacilar a unha concentración designada para cada fármaco.

Desde o punto de vista clínico a resistencia farmacolóxica clasifícase en 2 tipos:

a. Resistencia primaria (resistencia en pacientes nunca tratados).b. Resistencia adquirida (resistencia en pacientes previamente tratados).

RESISTENCIA PRIMARIA (RESISTENCIA EN PACIENTES NUNCA TRATADOS)

Defínese como a presencia de cepas resistentes de M. tuberculosis nun paciente que non recibiu ningúntratamento previo con medicamentos antituberculosos. Se ó realiza-la historia clínica existe dúbida de se opaciente recibiu algún tratamento anterior, fálase de resistencia inicial.

A porcentaxe de resistencias primarias ofrécenos unha idea do funcionamento das medidas de prevención econsidérase un reflexo do impacto epidemiolóxico dos programas de tratamento.

RESISTENCIA ADQUIRIDA (RESISTENCIA EN PACIENTES ANTES TRATADOS)

Normalmente defínese como a aparición de cepas resistentes de M. tuberculosis, nun paciente no que haiconstancia de que recibiu tratamento antituberculoso durante máis dun mes.

A porcentaxe de resistencias adquiridas reflicte a calidade dos programas de prevención e control.

TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE

Resistencia, alomenos, á isoniacida e á rifampicina (os dous fármacos antituberculosos máis potentes). Pode ser primaria, porcontaxio de cepas MR, ou adquirida, pola creación sucesiva de resistencias a varios fármacos, por tratamentos incorrectos.

É a forma máis grave de TB, presentando o seu tratamento unha gran dificultade, pois estes casos necesitantratamentos moito máis tóxicos, menos efectivos e moito máis caros.

METODOLOXÍA

Para o deseño do estudio contouse coa colaboración do Dr. Marcos Espinal, do Department of CommunicableDisease Surveillance & Containment da OMS.

O estudio iniciouse seguindo os tres principios básicos da OMS:

1. As mostras deben ser representativas da poboación de estudio e dun tamaño o suficientemente grandecomo para permiti-la súa análise epidemiolóxica e a extrapolación dos datos ó resto da comunidade.

MATERIAL E MÉTODOS

2828


2. A historia clínica debe ser precisa, sobre todo no tocante á diferenciación entre pacientes nuncatratados e pacientes previamente tratados.

3. Os laboratorios deben superar uns controis de calidade establecidos, usando métodos recomen-dados internacionalmente para analiza-la susceptibilidade ós fármacos.

Tendo isto presente calculouse o tamaño da mostra representativa da poboación con enfermidade tuberculosade Galicia, tendo en conta a prevalencia prevista da resistencia á rifampicina (medicamento que, de momento,ten o menor nivel de resistencias), cun nivel de confianza do 95%.

A data de inicio do estudio foi o día 1 de novembro de 2000 e acadouse a mostra determinada o día 1 de xuñode 2001.

Estudiáronse 360 casos novos iniciais, consecutivos, de localización pulmonar, con cultivo positivo para M.tuberculosis e baciloscopia de esputo positiva ou negativa. Tamén se incluíu no estudio o 100% dos casos deretratamento, independentemente de que a súa localización fora pulmonar ou extrapulmonar, que aparecerondurante o tempo que se tardou en consegui-la mostra anteriormente citada. Así pois, o número final depacientes que se estudiaron foi de 400.

É dicir, fíxose unha mostraxe do 100% dos centros de diagnóstico dentro do período de estudio.

As mostras sempre se obtiveron antes de inicia-lo tratamento. Os casos foron identificados polas sete UTB,que tamén realizan unha busca activa de posibles casos non declarados, obtendo esta información a través delaboratorios de microbioloxía, servicios de anatomía patolóxica, servicios ou consultas de atención especiali-zada, rexistros de altas hospitalarias e subsistema de Enfermidades de declaración obrigatoria (EDO) doSistema de vixilancia epidemiolóxica.

Establecéronse os seguintes criterios de exclusión:

- Pacientes de centros penais (segundo o PGPCT está indicada a realización do seu antibiograma,polo que dispoñemos de tódolos resultados, pero ó non depender do Ministerio de Sanidade noné doado acceder ós seus historiais clínicos).

- Mostras que se analizaron en laboratorios ou centros privados (entre outros, excluíuse a Funda-ción Hospital de Verín, por envia-las súas mostras, no momento do estudio, a un laboratorioprivado de Barcelona, e pola imposibilidade para recuperalas).

- Pacientes transeúntes (vacacións ou diagnosticados de TB noutras comunidades autónomas).

- Mostras problemáticas (non obtidas, perdidas, non viables ou contaminadas).

Os datos clínicos recolléronse partindo do formulario existente para o Rexistro Galego de TB: Declaraciónampliada (anexo 1), que consta de 5 follas autocalcantes e complementarias, e permítenos acceder ós datosbásicos para o estudio, sendo o fundamental a diferenciación entre paciente «nunca tratado» e «previamentetratado» de TB.

Entre os datos fundamentais que se recolleron, e importantes neste estudio, temos:

- Identificación do paciente.

- Historia do paciente.

- Información sobre episodios previos de tratamento.

2929

- Decisión final.

- Data de recolección das mostras e o seu resultado.

- Factores asociados (VIH, UDVP, alcoholismo, problemas sociais, inmigración, etc.).

Así mesmo, dispoñemos dun formulario estándar para o envío das cepas ó Laboratorio de referencia demicobacterias de Galicia (anexo 2), no que consta a seguinte información:

- Datos da mostra.

- Datos do centro.

- Probas solicitadas.

- Datos do paciente.

- Resultados do Laboratorio de referencia.

Con estes dous formularios obtemos tódolos datos que a OMS recomenda neste estudio (anexo 3) e informa-ción adicional, polo que, coa súa autorización, empregámo-los nosos formularios co fin de non recompilardúas veces os mesmos datos.

Tódalas mostras que entraron no estudio foron analizadas no laboratorio de microbioloxía do hospitalcorrespondente, onde se realizou a súa baciloscopia, con tincións de Ziel-Nielsen e/ou auramina, cultivo enmedio sólido Löwenstein-Jensen e/ou Coletsos e/ou en medio líquido Middlebrook. Posteriormente, estasmostras remitíronse ó Laboratorio de referencia de micobacterias de Galicia para realiza-los antibiogramas.

Para as probas de resistencia utilizouse o sistema BACTEC 460 (Becton Dickinson Diagnostic. InstrumentSystems, Maryland EEUU), empregando o medio Middlebrook 7H12 (BACTEC 12B) e os fármacos aconcentracións finais seguintes: isoniacida (INH) a 0,1 µg/ml., rifampicina (RMP) a 2 µg/ml., estreptomicina(SM) a 6 µg/ml. e etambutol (EMB) a 7,5 µg/ml., seguíndose a metodoloxía de sembra e lectura establecidapolo fabricante. (11)

O Laboratorio de referencia de micobacterias de Galicia cumpre tódolos requisitos da OMS e pasou oscontrois de calidade impostos por ela, sendo o laboratorio supranacional de referencia para Galicia, designadopola OMS para este estudio, o laboratorio do Servicio de Microbioloxía e Parasitoloxía da Cidade SanitariaUniversitaria Vall d´Hebron, de Barcelona.

No Laboratorio de referencia realizáronse os test de sensibilidade para os fármacos de primeira liña: isoniacida,rifampicina, etambutol e estreptomicina.

O rexistro dos pacientes realizouse da seguinte forma:

- Os pacientes con tuberculose pulmonar e inicial, baciloscopia positiva ou negativa, numeráronsepor orde cronolóxica (de data de entrada da mostra no laboratorio) do 1 ó 360.

- O resto dos pacientes (tódolos retratamentos, pulmonares ou non e calquera mostra) que senotificaron durante o período de estudio numeráronse do mesmo xeito, usando unha numera-ción prima, sendo un total de 40.

A información remitíase semanalmente á Dirección Xeral de Saúde Pública para a súa análise.

MATERIAL E MÉTODOS

3030


Para a análise estatística dos datos usouse o Epidat 2.1 para Windows (programa para a análise de datos tabuladosdesenvolvido polo Servicio de Información sobre Saúde Pública -DXSP- (Consellería de Sanidade - Xunta deGalicia) a través de convenio coa Universidade de Santiago, coa colaboración do programa HDA de OPS / OMS.

A información recollida foi a seguinte:

- Unidade de tuberculose que declara o caso.

- Datos de filiación do paciente: nome e apelidos, sexo, data de nacemento e idade en anos cumpridos,enderezo e teléfono.

- Tipo de tuberculose (inicial/recidiva, localización/s).

- Resultado da radiografía de tórax.

- Data de entrada da mostra no laboratorio, tipo de mostra, resultado da baciloscopia e cultivo,confirmación de TB extrapulmonar, resultado do antibiograma.

- Factores asociados (VIH, alcoholismo, inmigración, UDVP, diabetes mellitus, inmunodepresión,insuficiencia renal crónica, silicose, neoplasias, etc.)

- Data de inicio do tratamento e pauta de tratamento. Supervisión do tratamento e estamentoresponsable. Situación final do tratamento e do caso.

- Causa de exclusión do estudio.

CONTROIS DE CALIDADE

A. MOSTRAXE:

Incluíronse tódolos pacientes consecutivos que se diagnosticaron no período de realización do estudio, o quese contrastou coa información do Rexistro Galego de TB. Cando, segundo o Rexistro, un paciente cumpría osrequisitos e non estaba incluído no estudio, desde a DXSP enviábase unha circular á UTB responsable para aclarificación do caso: inclusión vs. exclusión (especificando a causa, neste último suposto).

Así mesmo, contrastáronse os casos incluídos coas cepas existentes no Laboratorio de referencia.

B. INFORMACIÓN CLÍNICA:

O dato fundamental da historia clínica é a diferenciación entre: pacientes nunca tratados e previamente trata-dos. Para asegurar esta información 90 pacientes (o que representa un 22,5% de tódolos casos) foron entre-vistados dúas veces, unha seguindo o cuestionario da Declaración ampliada e outra o deseñado pola OMS,non obxectivándose ningunha diferencia significativa na información obtida.

C. TÉCNICAS DE LABORATORIO:

Realizouse un control de calidade a nivel periférico, enviando a cada laboratorio un formulario (anexo 4) quedebían cubrir con datos sobre o seu funcionamento: núm. de mostras, núm. de esputos por paciente, examedos frotis, transporte das mostras, tempos e medios de cultivo, etc. Posteriormente realizouse unhareunión de consenso.

3131

Tamén se realizou un control de calidade do Laboratorio de referencia de micobacterias de Galicia,con cepas estándar, antes de empeza-lo estudio, á metade do estudio e ó finalizalo, seguindo asdirectrices da OMS/UICTER, sobre a calidade dos métodos de cultivo e as probas de sensibilidadedos fármacos, en colaboración co laboratorio supranacional (Servicio de Microbioloxía e Parasitoloxíada Cidade Sanitaria Universitaria Vall d´Hebron, Barcelona), laboratorio de referencia para Galicia de-signado pola OMS para este estudio. Realizouse o intercambio a cegas de cepas para o seu posteriorestudio e comprobación dos resultados, debendo se-la concordancia mínima superior ó 90% para aisoniacida e a rifampicina. Os resultados obtidos foron do 100%.

MATERIAL E MÉTODOS

3333

RESULTADOS DO ESTUDIO

Mes e ano

de inicio do

tratamento

Número

total de

casos

Pulmonares

iniciais/

cultivo (+)

Retratam./

cultivo (+)

no estudio/

pulmonares iniciais/

retratamentos

118

117

110

119

140

127

129

128

110

101

1.199

73 / 55

74 / 60

72 / 53

80 / 57

86 / 64

72 / 55

84 / 62

73 / 53

62 / 48

62 / 47

738 / 554

8 / 4

13 / 9

9 / 8

10 / 5

9 / 7

11 / 8

10 / 5

10 / 6

11 / 10

14 / 11

105 / 73

59

69

61

62

71

63

67

59

58

58

627

33 / 31 / 2

54 / 49 / 5

50 / 43 / 7

56 / 53 / 3

64 / 57 / 7

58 / 50 / 8

61 / 57 / 4

14 / 11 / 3

6 / 5 / 1

4 / 4 / 0

400 / 360 / 40

11/2000

12/2000

01/2001

02/2001

03/2001

04/2001

05/2001

06/2001

07/2001

08/2001

Total

Total para

no

estudio

incluír

Total incluídos

PACIENTES QUE INICIARON TRATAMENTOENTRE O 1 DE NOVEMBRO DE 2000 E O 31 DE AGOSTO DE 2001

3636


Destes, excluíronse 29 casos porque a súa mostra entrou no laboratorio con data anterior ó día 1 de novembrode 2000, e 142 máis que tamén cumprían os criterios de inclusión, pero xa se completara a mostra de 360 casospulmonares iniciais con cultivo positivo (é dicir, as súas mostras entraron no laboratorio con data posterior ó 1 dexuño de 2001). As causas de exclusión do resto dos casos (56) amósanse na táboa que se xunta.

*Problemas mostra:

- non viables: 2/dec, 1/xan, 3/abr, 1/xuñ- contaminacións (TB + MAI): 1/xan, 1/abr, 2/mai, 3/xuñ- M. bovis: 1/dec, 1/xan, 1/mai- MAI: 1/xan, 1/feb, 1/xuñ- mostra perdida / non mostra: 1/dec, 1/xan, 1/feb, 2/mar, 2/xul

A procedencia dos casos incluídos, segundo a UTB declarante, é a seguinte:

Mes eano de

tratamentoPrivado

Mostra

inicio do tto.

Problemasmostra*

TOTAL

11/2000

12/2000

01/2001

02/2001

03/2001

04/2001

05/2001

06/2001

07/2001

08/2001

TOTAL

1

1

1

1

4

6

2

3

2

1

2

1

1

18

1

1

1

3

1

1

2

4

4

5

2

2

4

3

5

2

27

7

7

10

5

6

5

6

5

4

1

56

Cárcere Transeúntes posterior ó

OUTRAS CAUSAS DE EXCLUSIÓN

UTB Nunca

tratadosPreviamente

tratadosTotal de casos

74

66

28

47

57

40

48

360

13

5

3

7

3

3

6

40

87

71

31

54

60

43

54

400

Santiago

Ferrol LugoOurensePontevedra Vigo

Total Galicia

A Coruña

PROCEDENCIA DOS CASOS INCLUÍDOS

3737

CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES

Incluíronse nos casos nunca tratados as enfermidades tuberculosas iniciais, de localización pulmonar, prima-ria ou miliar. Dos 40 casos previamente tratados 37 tamén tiveron unha localización pulmonar (92,5%),asociada a outra localización en 5 deles (2 miliares, 1 pleural, 1 ganglios e 1 do aparello xenitourinario). Os 3casos previamente tratados, e que non tiñan localización pulmonar, eran: 1 en medula ósea e 2 en gangliosperiféricos.

De tódolos casos de localización pulmonar, soamente tiñan unha radiografía de tórax normal 15 (3,75%), e en128 era patolóxica con caverna (32%), en 252 patolóxica sen caverna (63%) e en 5 non constaba (1,25%).

As mostras analizadas foron maioritariamente esputos (349 -87,25%-, sendo 7 deles esputos inducidos), oresto das mostras (51) foron, sobre todo, broncoaspirados e broncolavados alveolares (36) e aspirados dezume gástrico (11). O resultado da baciloscopia foi negativo en 158 casos (39,5%).

A porcentaxe de mulleres incluídas no estudio foi dun 33,25%, cunha media de idade de 38,3 anos (interva-lo: 0-90), mentres que a de homes foi un 66,75%, con 43,92 anos de media de idade (intervalo: 1-90).

A distribución de casos por idade e sexo é a seguinte:

En Galicia, os casos de tuberculose non se asocian maioritariamente ós factores de risco desta enfermidade;así, na nosa mostra, soamente 32 casos (8%) estaban coinfectados polo VIH, e destes 13 (40,6%) eranusuarios de drogas por vía parenteral. Eran alcohólicos 47 (11,8%) e soamente 4 (1%) eran inmigrantes. Dos182 pacientes con algún factor asociado (os anteriormente descritos e outros: distocia social, neoplasia,diabete, desnutrición, inmunodepresión, etc.), 66 (36,3%) recibiron un tratamento directamente observado.

A situación final destes casos (no cálculo das porcentaxes utilízase como denominador o total de casos queiniciaron tratamento) é a que segue:


Muller (%) Home (%) Total (%)

5 (3,8) 38 (28,6)

38 (28,6)

16 (12,0)

4 (3,0)

4 (3,0)

28 (21,1)

133

8 (3,0) 40 (15,0)

59 (22,1)

45 (16,9)

42 (15,7)

25 (9,4)

48 (18,0)

267

13 (3,3)78 (19,5)

97 (24,3)

61 (15,3)

46 (11,5)

29 (7,3)

76 (19,0)

400

DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR IDADE E SEXO

Sexo

>65

Total

0 14 15 24

25 34 35 44

45 5455 64

Idade

3838


*Prolongación ou cambio de tratamento por intolerancia, fracaso do tto, abandono recuperado, resistencia,inmunodepresión, outros criterios. Non se coñecía a situación final no momento de facerse este documento.

RESISTENCIAS

En canto ós resultados dos test de sensibilidade, enviados á OMS para a súa incorporación ó “Third Report ofthe Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance”, temos que das 360 cepas, de casosnovos, 318 foron sensibles a tódalas drogas (31 das 40 de pacientes previamente tratados). A resistencia inicialá isoniacida foi de 2,5, sendo o seu intervalo de confianza ó 95% de 1,2-4,8. A porcentaxe de MR foi de 1,4nos pacientes nunca tratados e de 7,5 nos que si recibiran tratamento previo.

Os datos máis pormenorizados amósanse na seguinte táboa (formulario OMS):

Nunca tratados Previamente tratados

Total

% sobre o total

% sobre o total

Resultado satisfactorio

Tratamento completado

Resultado potencialmente insatisfactorio

Abandonos non recuperados

Perdas

Mortes

Por tuberculose

Por outras causas

Total

307

69

238

15

2

1

2

10

26

3

23

12

360

85,28

19,17

66,11

4,17

0,56

0,28

0,56

2,78

7,22

0,83

6,39

3,33

31

9

22

4

1

0

1

2

2

1

1

3

40

77,50

22,50

55,00

10,00

2,50

0,00

2,50

5,00

5,00

2,50

2,50

7,50

338

78

260

19

3

1

3

12

28

4

24

15

400

6,00

84,50

19,50

65,00

4,75

0,75

0,25

0,75

3,00

7,00

1,00

3,75

casos Nº

o total % sobre

casos Nº

casos Nº

Curación bacteriolóxica

Traslados de área

Prolongación/cambio tto*

Non consta

SITUACIÓN FINAL DOS CASOS

3939

A porcentaxe de inmigrantes na nosa Comunidade aínda non é relevante, incluíndose no estudio un total de 4.Entre eles non houbo ningunha MR nos casos iniciais (que eran 3) e o único que xa fora previamente tratadosi era MR. Estes datos pódense observar na táboa:


testadas40

4 DROGAS31

ALGUNHA RESISTENCIA 9

Isoniacida (INH) 7

Rifampicina (RMP) 3

Etambutol (EMB) 3

Estreptomicina (SM) 7

MONORRESISTENCIA 4

Isoniacida (INH) 2

Rifampicina (RMP) 0

Etambutol (EMB) 0

Estreptomicina (SM) 2

MULTIRRESISTENCIA 3

INH + RMP 0

INH + RMP + EMB 0

INH + RMP + SM 1

INH + RMP + EMB + SM 2

2

INH + EMB 0

INH + SM 1

INH + EMB + SM 1

61,1-88,6

11,3-38,8

7,8-33,3

1,9-21,4

1,9-21,4

7,8-33,3

3,2-24,5

0,8-18,2

0,8-18,2

1,9-21,4

0,1-14,7

0,8-18,2

0,8-18,2

0,1-14,7

0,1-14,7

RMP + EMB 0

RMP + SM 0

RMP + EMB + SM 0

EMB + SM

360

318

42

16

5

8

26

35

9

0

2

24

5

0

4

0

1

2

1

1

0

0

0

0

0

100

88,3

11,7

4,4

1,4

2,2

7,2

9,7

2,5

0,0

0,6

6,7

1,4

0,0

1,1

0,0

0,3

0,6

0,3

0,3

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

84,4-91,3

8,6-15,5

2,6-7,2

0,5-3,4

1,0-4,4

4,8-10,5

6,9-13,3

1,2-4,8

0,1-2,2

4,4-9,9

0,5-3,4

0,3-3,0

0,0-1,8

0,1-2,2

0,0-1,8

0,0-1,8

0

100

77,5

22,5

17,5

7,5

7,5

17,5

10,0

5,0

0,0

0,0

5,0

7,5

0,0

0,0

2,5

5,0

5,0

0,0

2,5

2,5

0,0

0,0

0,0

0,0

% IC 95% Nº

% IC 95% Nº

Número total de cepas

SENSIBLES ÁS

RESISTENCIAOUTROS PATRÓNS DE

Casos novos Previamente tratados

RESULTADOS DO ESTUDIO DE RESISTENCIAS

4040


C

Nativos Inmigrantes Total

N úmero de cepas testadas

Sensibles a tódalas drogas

Algunha resistencia

Multirresistencia

Número de cepas testadas

Sensibles a tódalas drogas

Algunha resistencia

Multirresistencia

357

317

40

5

39

31

8

2

3

1

2

0

1

0

1

1

360

318

42

5

40

31

9

3

Casospreviamente

tratados

Casosnovos

RESULTADOS SEGUNDO PROCEDENCIA XEOGRÁFICA

4141

CONCLUSIÓNS E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO

4343

A prevalencia de TB-MR é heteroxénea e preocupante nalgúns lugares, coma son os países do leste europeo,e tende a aumentar nos países con programas de prevención e control da TB máis deficitarios.

Os resultados do noso estudio indícannos que Galicia se atopa nunha boa situación no tema de resistencias,cunha porcentaxe de MR en pacientes nunca tratados dun 1,4% (a media das 58 áreas avaliadas no estudiolevado a cabo seguindo as directrices da OMS, entre 1996-1999, foi do 1%, cun rango de 0 a 14,1%). Enpacientes previamente tratados a porcentaxe de MR foi do 7,5 (9,3% de media no estudio da OMS, perooscilando entre 0 e 48,2%).

Un dato que hai que destacar, polas súas implicacións, é o da monorresistencia primaria á isoniacida, queresultou ser dun 2,5 (IC 95% 1,2-4,8), presentándose algunha resistencia á isoniacida (tamén nos casosnunca tratados) no 4,4% (IC 95% 2,6-7,2).

A Comisión galega para a avaliación do manexo da tuberculose resistente a fármacos, unha vez analizadosos resultados deste estudio, fai as seguintes consideracións:

1. Os resultados deste estudio non permiten extraer conclusións definitivas, en relación coa necesidadede introducir un cuarto fármaco en tódalas pautas de tratamento dos casos iniciais.

2. Aconsellámo-la realización de antibiograma a tódolos casos de tuberculose diagnosticados nanosa Comunidade Autónoma.

3. Aconsellamos, en tódolos casos previamente tratados con pautas que incluíran, alomenos,isoniacida e rifampicina, a instauración da pauta de retratamento recomendada pola OMS (Orga-nización Mundial da Saúde) / UICTER (Unión Internacional Contra a Tuberculose e EnfermidadesRespiratorias) / ERS (European Respiratory Society):

2 HREZS + 1 HREZ + 5 HRE

(isoniacida, rifampicina, etambutol, pirazinamida e estreptomicina 2 meses, máis isoniacida,rifampicina, etambutol e pirazinamida 1 mes, máis isoniacida, rifampicina e etambutol 5 meses),modificable en función dos resultados do antibiograma e sempre en réxime de tratamento super-visado.

4. Consideramos que en todo tratamento de tuberculose (caso inicial ou retratamento), nunca deberetirarse ningún fármaco da fase inicial, independentemente do resultado da baciloscopia, antesdo segundo mes. Se transcorridos os dous primeiros meses persisten as baciloscopias positivas,debe prolongarse esta fase inicial de tratamento ata a súa negativización, sempre que non sedemostren resistencias, incumprimento do tratamento, infradosificación, etc.

Por último, dicir que a prioridade esencial non é o tratamento da tuberculose resistente a fármacos, senón asúa prevención.

CONCLUSIÓNS E RECOMENDACIÓNS DE MANEXO

4545

ANEXOS

4747

Anexo 1

CENTROS E GRUPOS PARTICIPANTES

Participaron no estudio todos aqueles centros que na Guía de Servicios de 2000 da Consellería de Sanidade, daXunta de Galicia, veñen denominados como "hospitais vinculados", isto é, aqueles centros de calquera titularidade,que en función do seu nivel de complexidade, teñen ó seu cargo a atención especializada integral dunhadeterminada poboación, protexida polo Servicio Galego de Saúde. E estes son os seguintes:

Provincia da Coruña:

- Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo- Fundación Pública Hospital Virxe da Xunqueira- Complexo Hospitalario Universitario de Santiago- Fundación Pública Hospital da Barbanza- Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos

Provincia de Lugo:

- Complexo Hospitalario Xeral-Calde- Hospital da Costa- Hospital Comarcal de Monforte

Provincia de Ourense:

- Complexo Hospitalario de Ourense- Hospital Comarcal de Valdeorras

Provincia de Pontevedra:

- Complexo Hospitalario de Pontevedra- Complexo Hospitalario Xeral-Cíes- Hospital do Meixoeiro- Policlínico de Vigo (POVISA)- Hospital Nicolás Peña

GRUPOS PARTICIPANTES:

O "Grupo galego de estudio de resistencias de M. tuberculosis" está estructurado da seguinte maneira:

Grupo coordinador do estudio:

- Dra. Elena Cruz Ferro (DXSP)- Dra. Emma Fernández Nogueira (DXSP)- Dra. María Luisa Pérez del Molino Bernal (responsable do Laboratorio de referencia de

micobacterias de Galicia)

Responsables do Programa galego de prevención e control da tuberculose:

- Dr. José Antonio Taboada Rodríguez (DXSP)- Dra. Emma Fernández Nogueira (DXSP)- Dra. Elena Cruz Ferro (DXSP)

ANEXOS

4848


Laboratorio de referencia de micobacterias de Galicia: Hospital Clínico Universitario de Santiago:

- Dra. Mª Luisa Pérez del Molino Bernal (especialista en microbioloxía)- Dra. Elisabeth Prieto Rodríguez (especialista en microbioloxía)

Grupo local da Coruña:

- Dra. Rosa Villanueva González (Servicio de Microbioloxía do Complexo Hospitalario Universita-rio Juan Canalejo)

- Dr. Rogelio Lema Mougán (UTB da Coruña)- Dra. María Fernández-Albalat Ruíz (UTB da Coruña)- Dr. Daniel Díaz Cabanela (UTB da Coruña)

Grupo local de Santiago:

- Dra. María Luisa Pérez del Molino Bernal (Servicio de Microbioloxía do Hospital Clínico Univer-sitario de Santiago)

- Dra. Elisabeth Prieto Rodríguez (Servicio de Microbioloxía do Hospital Clínico Universitario de Santiago)- Dra. Victoria Túñez Bastida (UTB de Santiago)

Grupo local de Ferrol:

- Dr. Domingo Domínguez Gómez (Servicio de Microbioloxía do Complexo Hospitalario Arqui-tecto Marcide-Novoa Santos)

- Dr. Emilio Vázquez García-Serrano (UTB de Ferrol)

Grupo local de Lugo-Monforte-Cervo:

- Dra. Mª. Asunción Rodríguez Feijoo (Servicio de Microbioloxía do Complexo Hospitalario Xeral-Calde)

- Dr. Pedro Alonso Alonso (Servicio de Microbioloxía do Hospital Comarcal de Monforte)- Dra. Ana Cid Lama (Servicio de Microbioloxía do Hospital da Costa)- Dr. Antón Penas Truque (UTB de Lugo)- Dra. Lidia Méndez Marote (UTB de Lugo)

Grupo local de Ourense:

- Dr. Luis Barbeyto Vales (Servicio de Microbioloxía do Complexo Hospitalario de Ourense)- Dra. Begoña Fernández Pérez (Servicio de Microbioloxía do Complexo Hospitalario de Ourense)- Dra. Mª Elena Toubes Navarro (UTB de Ourense)- Dra. Amparo Castro-Paz Álvarez-Buylla (UTB de Ourense)

Grupo local de Pontevedra:

- Dra. Marta García Campello (Servicio de Microbioloxía do Complexo Hospitalario de Pontevedra)- Dr. Luis Anibarro García (UTB de Pontevedra)

Grupo local de Vigo:

- Dra. Isabel Iglesias Martín (Servicio de Microbioloxía do Complexo Hospitalario Xeral-Cíes)- Dr. Francisco José Vasallo Vidal (Servicio de Microbioloxía do Hospital do Meixoeiro)- Dra. Joaquina Sevillano Castaño (Servicio de Microbioloxía do Policlínico de Vigo-POVISA)- Dr. Rafael Vázquez Gallardo (UTB de Vigo)- Dr. Alberto Fernández Villar (UTB de Vigo)

ANEXOS

A 2NEXO

REXISTRO GALEGO DE TUBERCULOSE (DECLARACIÓN AMPLIADA)

49

A 3NEXO

FORMULARIO DO PROGRAMA GALEGO DE PREVENCIÓN E CONTROL DATUBERCULOSE PARA O REXISTRO DE MICROBACTERIAS

LABORATORIO DE SEGUIMIENTO DE MICOBACTERIAS

Servicio de Microbioloxía. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de CompostelaTel. 981 54 01 05 • Fax. 981 57 01 02

Nº.

ORIXE

CENTRO

SERVICIO/SECCIÓN

ENDEREZO

C.P. LOCALIDADE

PROVINCIA

Á ATENCIÓN DE

DATOS DA MOSTRA DATOS DO CENTRO

PROBAS SOLICITADAS

IDENTIFICACIÓN

TEST DE SENSIBILIDADE

TIPIFICACIÓN

AMPLIFICACIÓN DNA/RNA

C.M. TUBERCULOSE

TEST SENSIBILIDADE (2ª LIÑA)

DATOS DO PACIENTE

APELIDOS NOME SEXO HOME MULLER

DATA DE NACEMENTO

TRATAMENTO PREVIO SÍ

Nº H. CLÍNICA

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

NON

NON

NON

NON

NON

NON

NON

NON

NON

NON

RECIDIVA

ABANDONO RECUPERADO

QUIMIOPROFILAXE

VIH

UDVP

PERSOAL SANITARIO

CONTACTO DE ENFERMOS CON

TB RESISTENTE A FÁRMACOS

FRACASO TERAPÉUTICO

INGRESO EN PENITENCIARÍAS

OUTROS FACTORES

NC

INH SM EMB RMP PZ PAS CIR TEMPO

DATA DE ENTRADA DATA DE SAÍDA

RESULTADOS DO LABORATORIO DE SEGUIMENTO

Nº

IDENTIFICACIÓN

TEST DE SENSIBILIDADE INH SM EMB RMP PZ

PAS OFL AK ETH CLA

AMPLIFICACIÓN DNA M. TUBERCULOSE COMPLEXO POSITIVA NEGATIVA

AMPLIFICACIÓN RNA M. TUBERCULOSE COMPLEXOR POSITIVA NEGATIVA

RESPONSABLE DO LABORATORIO

ENVIAR Ó LABORATORIO DE SEGUIMENTO

CS

Información considerada estrictamente confiden-cial e para fins exclusivamente sanitarios (LeiOrgánica 5/92 de 29 de outubro). A informaciónproporcionarase ós usuarios en forma agregada.

S I S T E M A D EI N F O R MA C I Ó N

ESTUDIO SOBRE RESISTENCIAS DE EN GALICIAE RECOMENDACIÓNS DE MANEXO

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

50

A 4NEXO

PROTOCOLO RECOMENDADO POLA OMS PARA O ESTUDIO DE RESISTENCIAS

FORM 1: SPUTUM SHIPMENT FORM1C

Country: Diagnostic Centre:

Code: Code:

IDENTIFICATION OF THE PATIENT

Name:

TB district number: Date registered:

Day Mo Yr

Sex: Male Female

Age: Years

Date of sputum collection: A B

Result of smear:

ANEXOS

51

FORM 2: CLINICAL INFORMATION1D


Code: Code:

B. HISTORY GIVEN BY THE PATIENT

Name:

TB district number: Date registered:

Day Mo Yr

Sex: Male Female

Age: Years

Date of sputum collection: A B

Country specific data (to be decided by the co-ordinating team):

for example, country of origin

HIV status

Previously treated for TB?B1

If the answer is no, go to B2, if yes, go to B3.

Yes No

A. IDENTIFICATION OF THE PATIENT

history of drug abuse



52

B2 Standarized history

- how long have you been sick?

- have you had the same symptoms prior to this episode?

- have you had other symptoms of lung disease prior to this episode

(hemoptysis, chest pain, cough)?

- have you had X-ray examinations prior to this episode?

- have you had sputum examinations prior to this episode?

- have you had drug treatment for more than one month?

if yes, what were the names of the drugs?

- have you ever received injections for more than one month?

Did the patient remember previous treatment for TB after these

questions?

Yes No If yes continue with B3

B3 Information about previous treatment

- where was the patient treated?

- when was the patient treated?

- how long was the patient treated?

- which drugs were used for treatment?

- by whom was the patient treated?

- how many courses of treatment were given?

- Outcome of the last treatment according to the patient.

cured not cured unknown

ANEXOS

53

C. MEDICAL RECORDS

After extensive checking through the medical files and other documents

available in the health centre, have you discovered that the patient has been

registered for tuberculosis treatment before?

YesNo

If yes, what was the outcome of the last course of chemotherapy?

cured

defaulted

transferred-out

treatment completed

failed

D. FINAL DECISION

D1 Patient has been previously treated for TB for more than a month

Yes

No

Doubtful

(answer to question B1 or B2 and/or C was yes)

(answer to B1 and B2 and/or C was no)

D2 If yes, what was the outcome of previous treatment?

cured/treatment completed

failed

defaulted

chronic

relapse/defaulter not distinguishable

unknown

Responsible Officer:



54

FORM 3: RESULTS OF BACTERIOLOGICAL EXAMINATION1E


Code: Code:

B. IDENTIFICATION

Number: Date of receipt:

Day Mo Yr

Sample B:Sample A:

M. tuberculosis

M. bovis

M. africanum

Negative

Contaminated

Other

M. tuberculosis

M. bovis

M. africanum

Negative

Contaminated

Other

ANEXOS

55

C. SUSCEPTIBILITY OF M. TUBERCULOSIS

Isoniazid

Rifampicin

Ethambutol

Streptomycin

Isoniazid

Rifampicin

Ethambutol

Streptomycin

Date of recording:

Susceptible to: Resistant to:

Day Mo Yr

Responsible Officer:

This form is to be made out in two copies. The original is to be sent to the

diagnostic centre, the copy is filed at the central laboratory.



56

Período: 1 de novembro de 2000 a 31 de agosto de 2001

1. CENTRO DE MICROBIOLOXÍA:

2. PERSOAL QUE TRABALLA NO LABORATORIO CONMICOBACTERIAS, E CATEGORÍA:

3. RESPONSABLE DO LABORATORIO DE MICOBACTERIAS:

4. MOSTRAS PROCESADAS PARA MIC OBACTERIAS:

1.1. Nº de mostras hospitalarias:

1.2. Nº de mostras extrahospitalarias:

1.2.1. Tempo de chegada ó hospital:

1.2.2. ¿O transporte é refrixerado?:

1.3. Nº de mostras por paciente:

A 5NEXO

FORMULARIO PARA A RECOMPILACIÓN DE DATOS DOS CENTROS DEMICROBIOLOXÍA

ANEXOS

57

5. METODOLOXÍA DO SERVICIO:

a. Sistema de descontaminación utilizado:

b. Baciloscopia:

i. Sobre frotis directo

Sobre sedimento da mostra concentrada

ii. Sistema de tinción BAAR:

iii. Sistema de interpretación das baciloscopias:

c. Medio de cultivo:

- Sólido Líquido

- Tempo de incubación dos medios de cultivo:

Sólido:

Líquido:

- Sistema de identificación (de non realizarse no laboratorio,

indicar punto de realización):

- Porcentaxe de contaminacións:

7. COMENTARIOS



58

5959

Anexo 6

PUNTOS DE REFERENCIA

PROGRAMA GALEGO DE PREVENCIÓN E CONTROL DA TUBERCULOSE

Responsables:

José Antonio Taboada Rodríguez (xefe do servicio). Tel.: 981 54 29 60

Rogelio Lema Mougán. Tel.: 981 54 65 70

Elena Cruz Ferro. Tel.: 981 54 61 33

Enderezo:

Servicio de Prevención e Control das Enfermidades Transmisibles

Subdirección Xeral de Programas de Saúde Pública

Dirección Xeral de Saúde Pública – Consellería de Sanidade

Edif. Admvo. San Lázaro s/n

15703 Santiago de Compostela

UNIDADES DE TUBERCULOSE

UTB da Coruña

Responsables:

Mª Isabel Ursúa Díaz

Daniel Díaz Cabanela

Enderezo:

Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo

As Xubias, 84

15006 A Coruña

Teléfono:

981 17 82 55

UTB de Santiago

Responsables:

Victoria Túñez Bastida

José Paniagua López

Enderezo:

Complexo Hospitalario Universitario de Santiago

A Choupana, s/n


ANEXOS

6060


Teléfono:

981 95 00 36

UTB de Ferrol

Responsable:

Emilio Vázquez García-Serrano

Enderezo:

Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos

Estrada de San Pedro de Leixa, s/n

15405 Ferrol

Teléfono:

981 33 40 77

UTB de Lugo

Responsables:

Antón Penas Truque

Lidia Méndez MaroteEnderezo:

Complexo Hospitalario Xeral-Calde

Hospital de Calde

Calde s/n

27004 Lugo

Teléfono:

982 29 63 74

UTB de Ourense

Responsables:

Abel Rodríguez Canal

Mª Amparo Castro-Paz Álvarez-Buylla

Enderezo:

Complexo Hospitalario de Ourense

Centro de Especialidades. 1ª andar, consulta nº 11

Rúa Concello s/n

32005 Ourense

Teléfono:

988 38 57 93

6161

UTB de Pontevedra

Responsables:

Luis Anibarro García

Adnar Abdelkader Hassan

Enderezo:

Complexo Hospitalario de Pontevedra

Hospital Provincial

Loureiro Crespo, 2

36071 Pontevedra

Teléfono:

986 80 70 05

UTB de Vigo

Responsables:

Rafael Vázquez Gallardo

Alberto Fernández Villar

Enderezo:

Hospital Nicolás Peña

Avda. Camelias, 109

36211 Vigo

Teléfono:

986 21 90 53

LABORATORIO DE REFERENCIA DE MICOBACTERIAS DE GALICIA

Responsable:

Mª Luisa Pérez del Molino Bernal

Enderezo:

Servicio de Microbioloxía

Complexo Hospitalario Universitario de Santiago

A Choupana, s/n


Teléfono:

981 95 03 62

ANEXOS

6262


COMISIÓN GALEGA PARA A AVALIACIÓN DO MANEXO DA TUBERCULOSE RESISTENTE AFÁRMACOS

Presidenta:

Victoria Túñez Bastida

Vicepresidente:

Rafael Vázquez Gallardo

Secretario:

José Antonio Taboada Rodríguez

Vocais:

Luis Anibarro García

Elena Cruz Ferro

Daniel Díaz Cabanela

Alberto Fernández Villar

Mª Luisa Pérez del Molino Bernal

6363

BIBLIOGRAFÍA

6565

BIBLIOGRAFÍA

1. Centers for Diseases Control and Prevention. Nosocomial transmission of multidrug-resistanttuberculosis among HIV-Infected persons. MMWR 1991; 40: 585-591

2. Guerrero A, Cobo J, Fortún J, Navas E, Quereda C, Asensio A et al. Nosocomial transmission ofMycobacterium bovis resistant to 11 drugs in people with advanced HIV-1 infection. Lancet1997; 350: 1738-1742

3. Caylà JA, Jansá JM, Plasencia A, Cuchi E, Diez E, Batalla J. Programa de Prevenció i Control dela Tuberculosi de Barcelona. Resultats de l´any 1988. Barcelona, Institut Municipal de la Salut1989

4. Centers for Disease Control and Prevention. Essential components of a tuberculosis preventionand control program; and Screening for tuberculosis and tuberculosis infection in high-riskpopulations: recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis.MMWR 1995; 44 (No. RR-11)

5. Crofton J, Chaulet P, Maher D. Guidelines for the management of drug-resistant tuberculosis.World Health Organization (WHO/TB/96.210). 1997

6. Cohn DL, Bustreo F, Raviglione MC. Drug-Resistant tuberculosis: Review of the Worldwidesituation and the WHO/IUATLD global surveillance project. Clin. Infect Dis. 1997; 24 (supl. 1:121-130)

7. Espinal MA, Simonsen L, Laszlo A, Boulahbal F, Kim SJ, Reniero A et al. Anti-tuberculosis drugresistance in the world. Report No.2 Prevalence and Trends. World Health Organization (WHO/CDS/TB/2000.278). 2000

8. Dirección Xeral de Saúde Pública. Programa galego de prevención e control da tuberculose.Santiago de Compostela: Dirección Xeral de Saúde Pública. Consellería de Sanidade. Xunta deGalicia; 1995. Documentos Técnicos de Saúde Pública. Serie A. Nº 13

9. Orde do 4 de decembro de 1998, pola que se regula o sistema específico de vixilancia datuberculose en Galicia. (Diario Oficial de Galicia, número 248, de 24-12-1998)

10. Orde do 25 de xaneiro de 2001, pola que se crea a Comisión Galega para a avaliación do manexoda tuberculose resistente a fármacos. (Diario Oficial de Galicia, número 22, de 31-1-2001)

11. Siddiqui SH, Libonati JP, Middlebrook G. Evaluation of a rapid radiometric method for drugsusceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis. J. Clin Microbiol 1981; 13: 908-912

Documents

Documentos Técnicos ESTUDIO SOBRE …...O Laboratorio de referencia de micobacterias de Galicia encárgase da realización dos antibiogramas e dos controis de calidade periféricos