RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NoDiagnosa

keperawatanTujuan / kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Hambatan mobilitas

fisik berhubungan

dengan penurunan

ketahanan tubuh

ditandai dengan

keterbatasan rentang

pergerakan sendi,

keterbatasan

kemampuan untuk

melakukan

ketrampilan motorik

kasar

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan kemampuan

pergerakan pasien meningkat

dengan kriteria hasil :

NOC : Mobility

Px dapat bergerak dengan

bantuan (skala 3)

Px dapat ikut serta dalam

program latihan (skala 3)

Px dapat melakukan

pergerakan bertahap dari

duduk-berdiri-jalan (skala

3)

Memverbalisasikan

perasaan dalam

meningkatkan kekuatan

dan kemampuan

NIC : Exercise Therapy

1. Kaji mobilitas yang ada dan observasi

terhadap peningkatan kerusakan. Kaji

secara teratur fungsi motorik

2. Ajarkan pasien untuk melakukan

latihan gerak aktif pada ekstremitas

yang tidak sakit

3. Inspeksi kulit bagian distal setiap hari.

Pantau kulit dan membrane mukosa

terhadap iritasi, kemerahan, atau lecet-

lecet

4. Bantu pasien melakukan latihan

ROM, perawatan diri sesuai toleransi

5. Perhatikan kondisi dan posisi tulang

belakang dengan cara memastikan

kerataan tempat tidur

1. Mengetahui keterbatasan

pergerakan klien

2. Mengajarkan latihan rentang

gerak

3. Mengetahui adanya komplikasi

dari imobilisasi

4. Mengajarkan pasien tehnik

ambulasi dan melatih

kemandirian pasien

5. Melancarkan terapi yang

berpindah (skala 3)

NOC : Self care : Activity of

Daily Living (ADLs)

Klien terbebas

dari bau badan

Menyatakan

kenyamanan terhadap

kemampuan untuk

melakukan ADLs

Dapat

melakukan ADLS dengan

bantuan

Exercise therapy : ambulation

1. Monitoring vital sign

sebelm/sesudah latihan dan lihat

respon pasien saat latihan

2. Konsultasikan dengan terapi fisik

tentang rencana ambulasi sesuai

dengan kebutuhan

3. Latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs sesuai kemampuan

4. Dampingi dan bantu pasien saat

mobilisasi dan bantu penuhi

kebutuhan ADLs pasien.

5. Berikan alat Bantu jika klien

memerlukan.

6. Ajarkan pasien bagaimana merubah

posisi dan berikan bantuan jika

diperlukan

diberikan

1. Mengetahui adanya perubahan

TTV dari latihan ROM pasien

dan mengetahui kondisi pasien

2. Untuk mendapatkan terapi fisik

yang optimal sesuai batasan

3. Membantu melatih dalam

pemenuhan ADLs pasien

4. Membantu mobilisasi dan

pemenuhan ADLs pasien

5. Membantu dalam mobilisasi

pasien

6. Mengajarkan pasien tehnik

ambulasi dan melatih

kemandirian pasien

2. Risiko infeksi

berhubungan dengan

ketidakadekuatan

pertahanan tubuh

sekunder akibat

leukopenia

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan tidak terjadi

infeksi, dengan kriteria hasil :

NOC : Infection Severity

Tidak ada kemerahan

(Skala 5 = None)

Tidak terjadi hipertermia

(Skala 5 = None)

Tidak ada nyeri (Skala 5 =

None)

Tidak ada pembengkakan

(Skala 5 = None)

NOC : Risk Control

Klien mampu

menyebutkan faktor-faktor

resiko penyebab infeksi

(Skala 5 = Consistenly

demonstrated)

Klien mampu memonitor

NIC : Infection control

1. Bersihkan lingkungan setelah

digunakan oleh klien.

2. Batasi jumlah pengunjung.

3. Ajarkan klien dan keluarga tekhnik

mencuci tangan yang benar.

4. Pergunakan sabun anti mikrobial

untuk mencuci tangan.

5. Cuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan tindakan keperawatan.

6. Terapkan Universal precaution.

7. Pertahankan lingkungan aseptik

selama perawatan.

8. Anjurkan klien untuk pemenuhan

asupan nutrisi dan cairan adekuat.

9. Ajarkan klien dan keluarga untuk

1. Agar bakteri dan penyakit tidak

menyebar dari lingkungan dan

orang lain.

2. Mengurangi organisme pathogen

masuk ke tubuh klien.

3. Mencegah terjadinya infeksi dari

mikroorganisme yang ada di

tangan.

4. Mencuci tangan menggunakan

sabun lebih efektif untuk

membunuh bakteri.

5. Mencegah infeksi nosokomial.

6. Mencegah infeksi nosokomial.

7. Meminimalkan terkontaminasi

mikroba atau bakteri.

8. Menjaga ketahanan sistem imun.

9. Infeksi lebih lanjut dapat

lingkungan penyebab

infeksi (Skala 5 =

Consistenly demonstrated)

Klien mampu memonitor

tingkah laku penyebab

infeksi (Skala 5 =

Consistenly demonstrated)

Tidak terjadi paparan saat

tindakan keperawatan

(Skala 5 = Consistenly

demonstrated)

menghindari infeksi

10. Ajarkan pada klien dan keluarga

tanda-tanda infeksi.

11. Kolaborasi pemberian antibiotik bila

perlu.

NIC : Infection protection

1. Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal

2. Monitor hitung granulosit, WBC

3. Monitor kerentanan terhadap infeksi

4. Berikan perawatan kulit.

5. Inspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan, panas dan

drainase

memperburuk resiko infeksi pada

klien.

10. Agar dapat melaporkan kepada

petugas lebih cepat, sehingga

penanganan lebih efisien.

11. Untuk mempercepat perbaikan

kondisi klien

1. Agar memudahkan melakukan

intervensi

2. Sebagai monitor adanya reaksi

infeksi.

3. Untuk mengetahui

tinggi/rendahnya tingkat infeksi

pada klien, sehingga

memudahkan pengambilan

intervensi

4. Kulit merupakan pertahanan

pertama dari bakteri.

5. Merupakan tanda-tanda terjadinya

6. Inspeksi kondisi luka inspeksi.

6. Untuk mempermudah

pengambilan intervensi

selanjutnya

3. Resiko

keterlambatan

perkembangan

berhubungan dengan

gangguan genetik,

efek samping terkait

pengobatan (mis:

kemoterapi, terapi

radiasi, agens

farmaseutikal)

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan terjadi penurunan

risiko keterlambatan

perkembangan, dengan kriteria

hasil :

NOC : Child Development : 3

Years

Mampu mengontrol BAK

dan BAB setiap hari (skala

3)

Melakukan interaksi

permainan dalam

kelompok (skala 3)

Dapat memberitahukan

namanya (skala 3)

Dapat memberitahukan

umurnya (skala 3)

NIC : Development Enhancement :

Child

1. Bangun rasa percaya anak pada

perawat

2. Berikan ruang yang aman dan

nyaman bagi anak untuk

mengeksplorasi diri dan belajar

3. Fasilitasi role play mengenai aktivitas

sehari-hari dalam dunia anak-anak

4. Bantu anak belajar kemampuan hidup

sehari-hari (makan, minum)

5. Ajak anak bermain permainan yang

dapat melatih otak seperti puzzle,

1. Memudahkan dalam melakukan

intervensi keperawatan dan

komunikasi terapeutik

2. Memberikan perasaan aman dan

nyaman pada anak

3. Memfasilitasi dalam

perkembangan motorik, bahasa,

kognitif, perkembangan sosial

dan emosional pada anak.

4. Membimbing anak dalam

pemenuhan kebutuhan sehari-hari

(makan, minum)

5. Membantu stimulasi tumbuh

kembang anak, meningkatkan

kreativitas serta kepercayaan diri

Ket:

3 = somestimes demonstrated

bangun ruang, dll

4 Kurang pengetahuan

mengenai kondisi

dan kebutuhan

pengobatan

berhubungan dengan

keterbatasan

kognitif, tidak

mengenal informasi

dan kurang

mengingat ditandai

dengan memintanya

informasi,

ketidakadekuatannya

mengikuti instruksi.

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan klien meunjukkan

pengetahuan tentang proses

penyakitnya, dengan kriteria

hasil:

NOC:

Kowledge : disease process

Kowledge : health behavior

Klien dan keluarga

menyatakan pemahaman

tentang penyakit, kondisi,

dan pengobatan

Klien dan keluarga

mampu melaksanakan

prosedur yang dijelaskan

secara benar

Klien dan keluarga

mampu menjelaskan

kembali apa yang

NIC : Teaching: Disease Process

1. Kaji sejauh mana tingkat pengetahuan

pasien tentang penyakitnya.

2. Beri pendidikan kesehatan tentang

penyakit dan perawatan pasien.

3. Beri kesempatan pasien dan keluaga

pasien untuk bertanya bila ada yang

belum dimengerti.

4. Beri reinforcement positif jika klien

menjawab dengan tepat.

5. Diskusikan mengenai pentingnya

posisi atau letak tubuh yang normal

1. mengetahui apa yang diketahui

pasien tentang penyakitnya.

2. agar pasien mengetahui tata

laksana penyakit, perawatan dan

pencegahan penyakit typhoid.

3. mengetahui sejauh mana

pengetahuan pasien dan keluarga

pasien setelah di beri penjelasan

tentang penyakitnya.

4. memberikan rasa percaya diri

pasien dalam kesembuhan

sakitnya

5. Agar klien mampu melakukan

dan merubah posisi atau letak

tubuh yang kurang baik

dijelaskan perawat/tim

kesehatan lainnya

5 Nyeri akut

berhubungan dengan

agen cedera fisik

akibat infiltrasi

leukosit di sumsum

tulang dan jaringan

esktramedular

ditandai dengan klien

mengeluh nyeri di

area tulang

punggung

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama ..x24 jam

diharapkan nyeri pada klien

hilang/berkurang dengan

kriteria hasil :

NOC label : Pain level

Melaporkan tidak

adanya nyeri berada

pada skala 5

Tidak ada perpanjangan

episode nyeri berada

pada skala 5

Tidak ada agitasi

berada pada skala 5

NIC label : Pain Management

1. Kaji nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi

2. Observasi aspek nonverbal terhadap

nyeri yang dirasakan klien

3. Ajarkan tentang teknik non

farmakologi : napas dalam, relaksasi,

distraksi dan kompres panas atau

dingin

4. Kolaborasikan penggunaan analgetik

dengan dokter.

5. Eleminasi factor yang dapat

meningkatkan nyeri.

6. Posisikan klien dalam posisi senyaman

mungkin.

7. Berikan “Health Eduction” pada klien

mengenai nyeri , seperi penyebab

nyeri, berapa lama nyeri yang

1. Untuk mengetahui tingkat nyeri

pasien

2. Untuk mengetahui tingkat

ketidaknyamanan dirasakan oleh

pasien

3. Untuk mengalihkan perhatian

pasien dari rasa nyeri

4. Pemberian analgetik dapat

mengurangi rasa nyeri pasien

5. Untuk mengurangi tingkat nyeri

yang dirasakan klien.

6. Posisikan yang nyaman dapat

meminimalisir rasa nyeri yang

dirasakan klien.

7. Pemberian “health education”

dapat mengurangi tingkat

kecemasan dan membantu klien

dalam membentuk mekanisme

dirasakan, dan tindakan antisipasi

terhadap nyeri yang dirasakan klien.

koping terhadap rasa nyeri.

6 Ketidakseimbangan

nutrisi: kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

ketidakmampuan

menelan makanan,

faktor biologis

ditandai dengan

anoreksia, malaise,

mual dan muntah

efek samping

kemoterapi dan atau

stomatitis

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama ...x24 jam

diharapkan asupan nutrisi

adekuat, dengan kriteria hasil :

NOC : Nutritional Status

Asupan nutrisi adekuat

Asupan makanan dan

cairan adekuat

Nutrition management :

1. Monitor riwayat intake konten dari

nutrisi dan kalori

2. Menyediakan pilihan makanan

Nutrition therapy :

1. Monitor masukan makanan atau

cairan dan hitung intake kalori harian,

jika diperlukan.

2. Pilih suplemen makanan, jika

diperlukan

3. Berikan pasien dan keluarga contoh

resep diet

1. Untuk mengetahui bagaimana

perkembangan status nutrisi klien

2. Agar klien dapat memilih

makanan yang disukai tanapa

mengabaiakan kebutuhan kalori

yang harus terpenuhi.

1. Untuk memantau status nutrisi

klien

2. Untuk membantu memenuhi

nutrisi klien, selain pemberian

makanan dan minuman

3. Sebagai pedoman klien dan

keluarga untuk mengetahui bahan

makanan yang boleh dan tidak

boleh dikonsumsi serta jumlah

Fluid monitoring :

1. Monitor masukan dan keluaran cairan

2. Monitor membrane mukosa dan

turgor kulit

3. Administrasi cairan, jika diperlukan

takaran kalori yang dibutuhkan

klien.

1. Untuk mengetahui

keseimbangan cairan klien

2. Untuk mengetahui terjadinya

dehidrasi

3. Untuk mengganti cairan tubuh

yang keluar.

7 Gangguan citra

tubuh berhubungan

dengan terapi

penyakit

(kemoterapi) ditandai

dengan

mengungkapkan

perasaan yang

mencerminkan

perubahan

pandangan tentang

tubuh individu.

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama …x… jam

diharapkan gangguan citra

tubuh pasien teratasi dengan

criteria hasil :

Body Image

Gambaran diri klien

positif (skala 5)

Kekecewaan klien

terhadap bagian tubuhnya

dapat dikontrol klien

(skala 5)

Pasien merasa puas

Anxiety reduction

1. Identifikasi perasaan klien terhadap

kondisinya

2. Instruksikan keluarga klien untuk

selalu disamping klien

3. Temani klien untuk mengurangi

ketakutannya

4. Menjadi pendengar yang baik bagi

klien

Anxiety reduction

1. Mengetahui perasaan klien

tentang kondisi tubuhnya

2. Untuk memotivasi klien dalam

terapi penyembuhannya

3. Mengurangi ketakutan klien

terhadap penyakitnya

4. Untuk mengetahui perasaan

klien

Emotional support

1. Untuk memberikan kesempatan

klien mengespresikan

dengan penampilan

tubuhnya (skala 5)

Self Concept

- Harapan klien akan respon

orang lain (skala 5)

- Kesudian klien

berhadapan dengan orang

lain (skala 5)

Mempertahankan kontak

mata (skala 5

Emotional support

1. Anjurkan klien mengeksplorasi

perasaan marah, cemas, takut, sedih

2. Berikan dukungan selama proses

penolakan, marah, tawar-menawar

3. Berikan pernyataan yang suportif dan

empati terhadap klien

4. Bila perlu, beri kesempatan menangis

dalam mengekspresikan emosi klien

Coping enhancement

1. gunakan

pendekatan, yakinkan pasien agar

tenang

2. Bantu pasien

untuk mengidentifikasi

informasi yang paling menarik untuk

memperoleh

3. Berikan informasi faktual 

mengenai diagnosis,

pengobatan, dan prognosis

perasaannya.

2. Memotivasi klien pada masa-masa

penerimaan penyakitnya

3. Menjaga perasaan klien dan lebih

memotivasinya

4. Membantu mengeluarkan emosi

klien

Coping enhancement

1. Untuk membantu agar pasien

merasa sedikit lebih tenang

2. Memberikan penerangan kepada

pasien tentang penyakitnya untuk

mengurangi ketakutannya dan

meningkatkan gambaran tubuh

dirinya

3. Memberikan pasien informasi

yang dapat membantunya

menghadapi penyakitnya dan

memberikan pandangan postif

terhadap harga diri dan gambaran

tubuhnya

8 PK: perdarahan Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x24 jam, perawat dapat meminimalkan komplikasi yang terjadi dengan kriteria hasil: Nilai Ht dan Hb berada dalam

batas normal

Klien tidak mengalami episode

perdarahan

Tanda-tanda vital berada

dalam batas normal

TD: 100 – 120 mm HgNadi: 60-100x/menitRR: 14 – 25 x/mnt Suhu: 36 - 370C ± 0,50C

1. Kaji pasien untuk menemukan bukti-bukti

perdarahan atau hemoragi

2. Monitor tanda vital

3. Pantau hasil lab berhubungan dengan

perdarahan

4. Siapkan pasien secara fisik dan psikologis

untuk menjalani bentuk terapi lain jika

diperlukan

5. Awasi jika terjadi anemia

6. Kolaborasi dengan dokter mengenai

masalah yang terjadi dengan perdarahan :

pemberian transfusi, medikasi

1. Untuk mengetahui tingkat

keparahan perdarahan pada klien

sehingga dapat menentukan

intervensi selanjutnya

2. Untuk mengetahui keadaan vital

pasien saat terjadi perdarahan.

3. Banyak komponen darah yang

menurun pada hasil lab dapat

membantu menentukan intervensi

selanjutnya

4. Keadaan fisik dan psikologis yang

baik akan mendukung terapi yang

diberikan pada klien sehingga

mampu memberikan hasil yang

maksimal

5. Untuk menentukan intervensi

selanjutnya

6. mencegah terjadinya komplikasi dari

perdarahan yang terjadi dan untuk

menghentikan perdarahan

9 Mual berhubungan

dengan iritasi

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama …x24 jam

NIC Label >> nausea management

- Berikan pasien untuk memonitor

lambung akibat

peningkatan HCl,

ditandai dengan klien

mengeluh mual,

adanya rasa asam di

mulut, dan

peningkatan sensasi

menelan.

diharapkan nausea pasien

teratasi, dengan criteria hasil:

NOC Label >> Nausea and

Vomiting Control

- Klien menyadari onset

dari nausea secara teratur

- Klien dapat menghindari

faktor penyebab nausea

dengan baik

- Klien melakukan tindakan

pencegahan nausea

dengan teratur

- Klien dapat melaporkan

mual, muntah, dan dapat

dapat mengontrol

muntahnya dengan baik

NOC Label >> hidrasi

- Status hidrasi: hidrasi kulit

membran mukosa baik,

tidak ada rasa haus yang

abnormal, urin output

pengalaman nauseanya

- Ajarkan pasien strategi untuk

mengatur rasa mualnya

- Lakukan pengkajian lengkap rasa

mual termasuk frekuensi, durasi,

tingkat mual, dan faktor yang

menyebabkan pasien mual.

- Kurangi faktor personal yang

menyebabkan atau meningkatkan

mual (cemas, takut, kelelahan, dan

kurang informasi)

- Berikan istirahat dan tidur yang

adekuat untuk mengurangi mual

- Berikan terapi farmakologi pada mual

yang tidak dapat ditoleransi

- Anjurkan klien mengurangi jumlah

makanan yang bisa menimbulkan

mual.

NIC Label >> Fluid Management

- Pencatatan intake output secara

akurat

normal - Monitor status nutrisi

- Monitor status hidrasi (Kelembaban

membran mukosa, vital sign adekuat)

- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam

sesudah dan selama makan

10 PK : Anemia Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama … x 24

jam, perawat dapat

meminimalkan komplikasi

anemia yang terjadi, dengan

kriteria hasil :

- TTV dalam batas normal

(RR = 12-20 x/menit, nadi

= 60-100 x menit, TD

dalam batas normal 110-

120/70-80 mmHg)

- Konjungtiva berwarna

merah muda

- Hemoglobin klien dalam

batas normal (12-16

gr/dL)

1. Pantau tanda dan gejala anemia yang

terjadi.

2. Pantau tanda-tanda vital

3. Anjurkan klien mengkonsumsi

makanan yang mengandung banyak

zat besi dan vitamin B12.

4. Minimalkan prosedur yang bisa

menyebabkan perdarahan.

Kolaborasi :

Pemberian tranfusi darah sesuai indikasi.

Kolaborasi :

Pantau hasil lab HB, HCT, dan PLT.

1. Mengetahui apakah klien

mengalami anemia atau tidak.

2. Untuk mengetahui keadaan

umum klien, anemia dapat

menyebabkan perubahan TTV.

3. Vitamin B12 dan zat besi

dibutuhkan dalam pembentukan

sel darah merah dan hemoglobin.

4. Agar tidak memperburuk kondisi

klien.

5. Untuk menambah komponen

darah dalam tubuh.

6. Untuk mengetahui status anemia

melalui penurunan pada

komponen darah.

- Mukosa bibir berwarna

merah muda

- Klien mengatakan tidak

mengalami

kelemahan/kelelahan

- Akral hangat

- Kulit tidak pucat

4. EVALUASI

No Diagnosa keperawatan Evaluasi

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan ketahanan tubuh ditandai dengan

keterbatasan rentang pergerakan sendi,

keterbatasan kemampuan untuk melakukan

ketrampilan motorik kasar

NOC : Mobility

Px dapat bergerak dengan bantuan (skala 3)

Px dapat ikut serta dalam program latihan (skala 3)

Px dapat melakukan pergerakan bertahap dari duduk-berdiri-jalan (skala 3)

Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan

kemampuan berpindah (skala 3)

NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Klien terbebas dari bau badan

Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan

ADLs

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

2. Risiko infeksi berhubungan dengan

ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder

akibat leukopenia

NOC : Infection Severity

Tidak ada kemerahan (Skala 5 = None)

Tidak terjadi hipertermia (Skala 5 = None)

Tidak ada nyeri (Skala 5 = None)

Tidak ada pembengkakan (Skala 5 = None)

NOC : Risk Control

Klien mampu menyebutkan faktor-faktor resiko penyebab infeksi (Skala

5 = Consistenly demonstrated)

Klien mampu memonitor lingkungan penyebab infeksi (Skala 5 =

Consistenly demonstrated)

Klien mampu memonitor tingkah laku penyebab infeksi (Skala 5 =

Consistenly demonstrated)

Tidak terjadi paparan saat tindakan keperawatan (Skala 5 = Consistenly

demonstrated)

3. Resiko keterlambatan perkembangan

berhubungan dengan gangguan genetik, efek

samping terkait pengobatan (mis: kemoterapi,

terapi radiasi, agens farmaseutikal)

NOC : Child Development : 3 Years

Mampu mengontrol BAK dan BAB setiap hari (skala 3)

Melakukan interaksi permainan dalam kelompok (skala 3)

Dapat memberitahukan namanya (skala 3)

Dapat memberitahukan umurnya (skala 3)

4 Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan

kebutuhan pengobatan berhubungan dengan

keterbatasan kognitif, tidak mengenal informasi

NOC:

Kowledge : disease process

dan kurang mengingat ditandai dengan

memintanya informasi, ketidakadekuatannya

mengikuti instruksi.

Kowledge : health behavior

Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, dan

pengobatan

Klien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara

benar

Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan

perawat/tim kesehatan lainnya

5 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera

fisik akibat infiltrasi leukosit di sumsum tulang

dan jaringan esktramedular ditandai dengan klien

mengeluh nyeri di area tulang punggung

NOC label : Pain level

Melaporkan tidak adanya nyeri berada pada skala 3

Tidak ada perpanjangan episode nyeri berada pada skala 3

Tidak ada agitasi berada pada skala 3

6 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan menelan makanan, faktor

biologis ditandai dengan anoreksia, malaise,

mual dan muntah efek samping kemoterapi dan

atau stomatitis

NOC : Nutritional Status

Asupan nutrisi adekuat

Asupan makanan dan cairan adekuat

7 Gangguan citra tubuh berhubungan dengan

terapi penyakit (kemoterapi) ditandai dengan

mengungkapkan perasaan yang mencerminkan

perubahan pandangan tentang tubuh individu.

Body Image

Gambaran diri klien positif (skala 5)

Kekecewaan klien terhadap bagian tubuhnya dapat dikontrol klien (skala 5)

Pasien merasa puas dengan penampilan tubuhnya (skala 5)

Self Concept

- Harapan klien akan respon orang lain (skala 5)

- Kesudian klien berhadapan dengan orang lain (skala 5)

Mempertahankan kontak mata (skala 5

8 Risiko perdarahan berhubungan dengan

koagulopati inheren (trombositopenia), efek

samping terkait terapi (kemoterapi).

Nilai Ht dan Hb berada dalam batas normal

Klien tidak mengalami episode perdarahan

Tanda-tanda vital berada dalam batas normal

TD: 100 – 120 mm HgNadi: 60-100x/menitRR: 14 – 25 x/mnt Suhu: 36 - 370C ± 0,50C

9 Mual berhubungan dengan iritasi lambung akibat

peningkatan HCl, ditandai dengan klien

mengeluh mual, adanya rasa asam di mulut, dan

peningkatan sensasi menelan.

NOC Label >> Nausea and Vomiting Control

- Klien menyadari onset dari nausea secara teratur

- Klien dapat menghindari faktor penyebab nausea dengan baik

- Klien melakukan tindakan pencegahan nausea dengan teratur

- Klien dapat melaporkan mual, muntah, dan dapat dapat mengontrol

muntahnya dengan baik

NOC Label >> hidrasi

Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang

abnormal, urin output normal

10 PK : Anemia - TTV dalam batas normal

- Konjungtiva berwarna merah muda

- Hemoglobin klien dalam batas normal (12-16 gr/dL)

- Mukosa bibir berwarna merah muda

- Klien mengatakan tidak mengalami kelemahan/kelelahan

- Akral hangat

- Kulit tidak pucat