DOENA DE ALZHEIMER

Aula do Prof. Roberto Csar

(Pulou os casos clnicos)

CASO CLNICO - I

Homem de 82 anos, com declnio progressivo

da memria h 06 meses. Aps avaliao

clnica-neurolgica e testes neuropsicolgicos,

teve o diagnostico de Demncia .

1- A causa mais comum de Demncia na

populao geral :

a. Epilepsia

b. Doena Vascular Cerebral

c. Doena de Alzheimer (DA)

d. Doena de Parkinson

e. TCE

2 Seu Mdico acredita que o paciente tem

Doena de Alzheimer: Quais so os achados

mais caractersticos no crebro do paciente

com DA?

a. Perda neuronal no crtex cerebral, mais

evidente no hipocampo

b. Desmielinizao no crtex cerebral

c. Degenerao da coluna posterior

d. Perda neuronal no crtex cerebelar

e. Degenerao pigmentar no hipocampo

CASO CLNICO - II

Homem de 67 anos com histria de perda

progressiva de memria h 02 anos.O

restante do exame neurolgico normal. O

diagnstico de DA feito.

1 -Quais das seguintes medicaes pode

retardar a progresso da deteriorao do

paciente?

a. Risperidona

b. Levodopa

c. Donepezil ou rivastigmina

d. Prednisona

e. Vitamina B12

2 - Quais das seguintes medicaes pode

reduzir as chances do paciente ser

institucionalizado?

a. Vitamina B12

b. Vitamina E

c. Estrogenioterapia

d. Amantadina

e. Haloperidol

Tremor no sinnimo de parkinson e demncia no sinnimo e Alzheimer!

Demncia no tem a ver com circulao. O dizer "meu pai est esclerosado" est errado.

O QUE DEMENCIA?

Loucura?

Perturbao mental?

... Deteriorao da capacidade intelectual, caracterizada por perda progressiva das habilidades

cognitivas e emocionais, suficientemente severa para interferir na vida diria e na qualidade de vida

Para o leigo s a perda da memria, mas a memria s um dos itens.

Funes Cognitivas ALTERADAS

Ateno, imaginao, compreenso, concentrao, memria, raciocnio, julgamento, afetividade e

percepo.

Perde a capacidade de julgar. Um juiz por exemplo, no poderia exercer atividade.

QUEIXAS DE MEMRIA.

muito frequente

30% dos idosos em geral

75% dos idosos internados. Aquele em asilos, em hospitais, sem estmulo familiar

Isolamento e idade avanada interferem na memria!

O envelhecimento normal, cursa OBRIGATORIAMENTE com distrbios de memria? SIM

Fatores que interferem na memria

Idade avanada ansiedade estresse

Isolamento desconfiana psicofrmacos

MANIFESTAES CLNICAS

Mudanas cognitivas

Mudanas comportamentais (BPSD)

Prejuzo nas AVDs

DEMNCIAS

Alteraes neuropsiquiatricas

- mais simples e concretos que nas psicoses Delrios

Roubo e perseguio

Infidelidade. Foi o caso de Alzheimer.

a casa no a casa

Sensao de abandono

Alucinaes

Visuais e auditivas so mais freqentes

Logo ao despertar e durante um perodo particular do dia

Pouco detalhadas (vultos / algum na casa)

Importantes no diagnstico diferencial com demncia de Lewy! Alucinaes visuais so muito

freqentes na demncia dos corpos de lewy

PRINCIPAIS CAUSAS DE DEMNCIA

Potencialmente reversveis

Depresso

Toxicidade medicamentosa

Distrbios metablicos. Funo heptica, renal, tireoideana, etc.

Deficincias nutricionais. Deficincia de B12

Infeces. HIV

Hidrocefalia

Hematoma subdural

No-reversveis

DA. Doena de Alzheimer.

Demncia com corpos de Lewy. Demncia rpida, que no responde a TTO e tem muita

alucinao.

Demncia vascular. Mltiplos infartos isqumicos. Micro AVCs que s so vistos na RNM.

Demncia frontotemporal. D muita alterao de comportamento.

Obs: vitamina E para doena no progredir.

AVALIAO DIAGNSTICA minuciosa proposta para demncia

Entrevista diagnstica

Paciente e um informante confivel

Avaliao clnica realizada no consultrio

Exame fsico abrangente

Avaliao resumida da condio neurolgica e mental.

Avaliao da funo cognitiva quantificada resumida (MMSE) Mini-mental.

Avaliao clnica realizada no consultrio (continuao)

Avaliao laboratorial (hemograma completo, bioqumica, testes de funo heptica,

tireoideana, vitamina B12, cido flico). Pode ser uma gastrite atrfica que no vai ter B12

Estudos de imagem opcionais (CT de crnio, MRI, SPECT). Lembrar das contra indicaes de

ressonncia. Contraste gadolneo, no iodo.

Avaliao neuropsicolgica, se diagnstico Incerto

QUEIXA: DISTRBIO DA MEMRIA.

Declnio com o envelhecimento

Percepo mais aguada de lapsos.

Doena sistmica & medicao

Depresso

Declnio cognitivo leve

Demncia

Medicaes que podem levar a queixa de dificuldade de memria

Benzodiazepnicos

Hipnticos. Boa noite cinderela.

Neurolpticos

Antidepressivos

Anti-colinrgicos

Selegilina

Anti-convulsivantes

Ltio

Anti-inflamatrios no-hormonais

Antagonistas de receptores H2 (p.ex. cimetidina)

Beta-bloqueadores

Anti-hipertensivos (metildopa, reserpina, hidroclorotiazida)

Anti-neoplsicos

Obs: primeiros coisa a se fazer com o paciente com queixa de memria saber quais medicamentos

ele est usando

ASPECTOS GERAIS

Alois Alzheimer (1864 1915): Descreveu quadro demencial em mulher de 51 anos no

incio do sculo XX.

Demncia disfuno cognitiva global

Demncia Pr-senil e Demncia Senil

termos abolidos

Hoje no se usa mais esses termos pr senil e senil

CAUSAS DE DEMNCIA NO ADULTO

Grfico

52%: Alzheimer

Em segundo lugar: demncia vascular. 17%

2%: parkinson

Obs: Regio CA1 do hipocampo (?)

CRITRIOS DE DIAGNSTICOS PARA DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

A Desenvolvimento de manifestados por: mltiplos dficits cognitivos

1 . Obs: perda de memria antergrada - o problema principal do Deficincia de memria

Alzheimer aprender coisa nova.

2 Presena de um ou mais dose seguintes transtornos cognitivos:

a ) (transtorno de linguagem) Afasia

b) (habilidade deficiente de realizar atividades motoras, apesar de a funo motora Apraxia

permanecer intacta). Sabia perde habilidade

c) (falha em reconhecer ou identificar objetos, apesar de a funo sensorial Agnosia

permanecer intacta)

d) Transtornos da (ou seja, planejamento, organizao, sequenciamento e funo executiva

abstrao)

B Os dficits cognitivos dos critrios A1 e A2 provocam significativa deficincia da funo social ou

e representam importante declnio em relao ao nvel anterior de funcionamento ocupacional

C O curso caracteriza-se pelo e incio gradual declnio cognitivo progressivo!!

D Os dficits cognitivos dos critrios A1 e A2 no so devidos a nenhuma outra condio mdica

capaz de provocar dficits progressivos de memria e cognio.

DA: UM DISTRBIO DO SNC DE CARTER PROGRESSIVO QUE PREJUDICA O DESEMPENHO DOS

PACIENTES

PROGRESSO DA DOENA PROGRESSO SINTOMTICA

Normal Declnio cognitivo imperceptvel

DA pr-clnica (silenciosa) Evidncia inicial de declnio cognitivo

MCI. CCE: comprometimento

cognitivo leve

Esquecido: familiares e amigos percebem as alteraes.Tem esquecimentos,

mas funciona bem. No necessariamente vai evoluir com piora

DA leve Confuso: pode estar agitado, ansioso, aptico

DA moderada No mais capaz de lidar com as questes pessoais; perda de independncia;

DA moderadamente grave Desorientado no tempo e espao

DA grave Necessita de cuidados em tempo integral; institucionalizado; incontinente;

delirante;obsessivo

DA muito grave Perda do discurso; da locomoo; da Conscincia

Leve a moderada e moderada a intensa: cerca de 3 a 4 anos entre um 1 outro. Dando um

totalmente cerca de 10 anos. Independente do tratamento

PATOLOGIA

do crtex cerebral mais evidente nos lobos frontal, parietal e temporal Atrofia

rea CA1

(Hipocampo); angiopatia amilide! NO aterovascular! So vasos cheios de amiloide.

(placas amilides) e Placas Senis emaranhados neurofibrilares

Deficincia da comacetilcolina - neurotransmissor envolvido na e colina acetltransferase memria

no aprendizado.

Gentica formas autossomicas dominantes da DA Alterao na APP. Deposio de Amilide

DA pode ser uma doena espordica ou gentica

CARACTERSTICAS PATOLGICAS

Perda neuronal crtex entorrinal, subiculum e regio CA1 do Hipocampo

Neo-crtex associativo temporo-parietal

Ncleos colinrgicos (Meynert)

Locus Ceruleus (nor-adrenrgico)

Substncia negra (dopamingico)

Ncleos dorsais da rafe (serotoninrgico)

Ncleo amigdaliano

Leses caractersticas:

ENF-protena tau hiperfosforilada

PN-protena -amilode

RNM com 1,5 tesla mostra bem.

O DFICIT COLINRGICO NA DA EST SUBJACENTE A SINTOMATOLOGIA CLNICA

Foto de uma pea com sulcos alargados e giros atrofiados. V bem na RNM, mas o

diagnostico clnico

FATORES DE RISCO ASSOCIADOS COM A DA (no so CAUSA, so fatores associados apenas)

TCE ( )

Idade ( ) *. Quanto mais idoso maior a tendncia a ter demncia

Depresso ( )

Educao ( ) reserva cognitiva. Quem tem maior educao, tem menor tendncia a Alzheimer.

Anti-inflamatrios () impede a ativao do complemento

Estrognio ( )

Tabagismo ( )

Hereditariedade de certos genes ( ). Relacionados protena precursora do amiloide

ASPECTOS TERAPEUTICOS

AGENTES POTENCIALMENTE MODIFICADORES DA DOENA:

Alfa-tocoferol (Vit E)

Antioxidante que inibe formao de radicais livres e peroxidao lipdica

CUIDADO: Anticoagulantes e antiplaquetrios ( risco de sangramento)

Selegilina

Inibidor da MAO

Menos usada devido a interao de drogas e efeitos colaterais

Tambm usada em parkinson

No tem evidncia cientfica de que ajuda. No tem efeitos colaterais . Ginkgo biloba.

Antioxidante, neurotrfico e anti-inflamatrio

Antiinflamatrios

B12, B6 e cido flico em

pacientes com aumento

dos nveis de

homocistena

* homocistena

risco de demncia

Associado com piora da

cognio em idosos

saudveis

Vacina -amilide (impedir deposio de amiloide), Imunizao passiva, Possibilidades futuras:

inibio da e - secretases, fatores neurotrficos, e novos agonistas colinrgicos (usados hoje).

TRATAMENTO COLINRGICO:

Inibidores da acetilcolinesterase

* Tacrina hepatotoxico e efeitos GI

* Donepezil DA leve a moderada; seletivo e eficaz. Tem no sus. Paciente com minimental

menor que 10 no adianta usar droga

* Rivastigmina DA leve a moderada (MEM10 a 26). Tem no sus. P

* Galantamina DA leve a moderada

* Metrifonato no seletivo, organofosforado

MEMANTINA

Antagonista dos receptores NMDA. Amantadina

Inibio da morte celular mediada por glutamato

Usa na fase moderada a grave.

No tem no sus

Dose: 10mg 2 vezes ao dia

Apresentaes comerciais: Ebix 10 mg e Alois 10 mg

TRATAMENTO SINTOMTICO DAS MANIFESTAES NEUROPSIQUITRICAS

ANTINFLAMATRIOS: (reaes imunes e inflamatrias, ativao do complemento e citocinas

inflamatrias)

* Prednisona

* Indometacina

* Inibidores da Cox

* Inibidores da Cox 2

Seletivos Preveno e Tratamento

REPOSIO HORMONAL (TRH):

Neurnios sensveis ao estrognio no crebro (M e H). No homem e na mulher.

Melhora da cognio em mulheres ps menopausa com DA -progresso mais lenta

Isso ainda controverso.

ANTIOXIDANTES:

* Vitamina E 800 a 2000 U/dia. No muda o curso da doena. O professor faz de 400 a 600

* Inibidores da MAO (selegilina)

* Idebenona (CoQ)

* Extrato 761 do Ginkgo Biloba. Tem efeito vascular, no antidemencial.

Questes finais

01 A estrutura do SNC mais acometida na Doena de Alzheimer : a) Hipocampo b) Hipotlamo c) Frnix d) Amigdalas e) Lobo frontal 02 O grupo de drogas mais utilizado/eficaz no tratamento da Doena de Alzheimer pertence aos: a) Anticolinrgicos b) Agonistas dopaminrgicos c) Antioxidantes d) Anticolinestersicos e) Vitamina E 03 O fator de risco mais importante para a Doena de Alzheimer : a) Aumento da idade b) Histria familiar de demncia c) Menor instruo e) Gentipo apolipoproteina E d) Etilismo 04 Quais so os achados mais caractersticos no crebro do paciente com Doena de Alzheimer? a) Perda neuronal no crtex cerebral, mais evidente no hipocampo b) Desmielinizao no crtex cerebral c) Degenerao da coluna posterior d) Perda neuronal no crtex cerebelar e) Degenerao pigmentar no hipocampo

05 Homem de 82 anos, com declnio progressivo da memria h 06 meses. Aps avaliao clnica-neurolgica e testes neuropsicolgicos, teve o diagnostico de Demncia. * Alm da deficincia de memria, quais outros transtornos cognitivos poderiam sugerir Doena de Alzheimer? a) Sinais Piramidais b) Ataxia de marcha e incontinncia urinria c) Afasia/agnosia d) Sinais cerebelares e) Mutismo Acintico