DOENÇA DE CHAGAS CONGÊNITA

DOENÇA DE DOENÇA DE CHAGAS CHAGAS

CONGÊNITACONGÊNITAGustavo LessaGustavo Lessa

Gustavo SantanaGustavo SantanaMathias JohnMathias John

Thiago AlmendraThiago AlmendraProf. Dr. Paulo R MargottoProf. Dr. Paulo R Margotto

Escola Superior de Ciências da Saúde Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS0/SES/DF(ESCS0/SES/DF

História MaternaHistória Materna

LBS, 23anos, casada, desempregada, LBS, 23anos, casada, desempregada, natural e residente em Riachão das natural e residente em Riachão das Neves-BA (proximo à Barreiras-BA).Neves-BA (proximo à Barreiras-BA).

Deu entrada no HRAS no dia Deu entrada no HRAS no dia 13/02/2005 ás 23h e 45min, 13/02/2005 ás 23h e 45min, procedente de barreiras, com história procedente de barreiras, com história de parto vaginal gemelar em domicílio, de parto vaginal gemelar em domicílio, no dia 13/02/2005 à 1h e 20min.no dia 13/02/2005 à 1h e 20min.

RN prematuros com 30 semanas.RN prematuros com 30 semanas.

História MaternaHistória Materna

Realizou 3 consultas de pré-natal.Realizou 3 consultas de pré-natal. Nega intercorrências na gestação. Nega intercorrências na gestação. G-1, P-1 (gestação gemelar), A-0.G-1, P-1 (gestação gemelar), A-0. Ciclos menstruais irregulares de Ciclos menstruais irregulares de

20/5 dias. 20/5 dias. VDRL : Não reagente.VDRL : Não reagente. Tipo Sangüíneo: B positivo.Tipo Sangüíneo: B positivo. Nega transfusões sangüineas. Nega transfusões sangüineas. Morou no campo até os 13 anos.Morou no campo até os 13 anos.

1° Gêmeo1° Gêmeo

Sexo masculinoSexo masculino

Peso ao nascer: Peso ao nascer: 950g (baixo peso)950g (baixo peso)

Comprimento Comprimento fetal: 36cmfetal: 36cm


• Deu entrada no dia 13/02/2005 às Deu entrada no dia 13/02/2005 às 23h e 45min, com 23h de vida.23h e 45min, com 23h de vida.

• Apresentava:Apresentava: • Desconforto respiratório (Rx: Desconforto respiratório (Rx:

pneumonia)pneumonia)• Palidez;Palidez;• Hipoatividade.Hipoatividade.


• Conduta:Conduta:• CPAP nasal FiOCPAP nasal FiO22 40%; 40%;• Hemograma (resultado em Hemograma (resultado em

14/02/2005);14/02/2005);• HTC: 28%HTC: 28%↓↓• HB: 9.1g/dl↓HB: 9.1g/dl↓• Plaquetas: 157000Plaquetas: 157000• Leucocitos: 9700 Leucocitos: 9700 • Bastões: 1Bastões: 1• Segmentados: 42Segmentados: 42• Linfocitos: 51Linfocitos: 51• Monócito: 6Monócito: 6

• Infundido concentrado de hemácias Infundido concentrado de hemácias 10ml/kg (14/02/2005).10ml/kg (14/02/2005).

1° Gêmeo1° Gêmeo Terapêutica:Terapêutica:

• Ampicilina + Gentamicina(13/02 por 5 dias).Ampicilina + Gentamicina(13/02 por 5 dias).• Mudada para Vancomicina no dia 18/02 Mudada para Vancomicina no dia 18/02

(usado por 5 dias) - resultado da (usado por 5 dias) - resultado da hemocultura ( Cocos Gram+).hemocultura ( Cocos Gram+).

• Trocada para Oxacilina no dia 23/02 (por 15 Trocada para Oxacilina no dia 23/02 (por 15 dias) - resultado da hemocultura (S. Aureus).dias) - resultado da hemocultura (S. Aureus).

• Associado Meropenen no dia 02/03 (por 12 Associado Meropenen no dia 02/03 (por 12 dias) - resultado do Rx (Infiltrado dias) - resultado do Rx (Infiltrado pneumónico).pneumónico).

• Introduzido Vancomicina no dia 18/03 (por Introduzido Vancomicina no dia 18/03 (por 14 dias) - resultado da hemocultura + p/ S. 14 dias) - resultado da hemocultura + p/ S. Epidermidis (21/03).Epidermidis (21/03).

• Introduzido Ciprofloxacina no dia 31/03 Introduzido Ciprofloxacina no dia 31/03 (conduta mantida) - piora do quadro.(conduta mantida) - piora do quadro.

1° Gêmeo1° Gêmeo Evoluiu com piora do quadro séptico (31/03), dos Evoluiu com piora do quadro séptico (31/03), dos

sintomas respiratórios e apresentou colestase sintomas respiratórios e apresentou colestase (BbT: 8,25; D: 5,88; I: 2,37).(BbT: 8,25; D: 5,88; I: 2,37).


No dia 15/03 foi No dia 15/03 foi detectada, por acaso, detectada, por acaso, presença de vários presença de vários T. T. cruzicruzi em amostra de em amostra de sangue periférico.sangue periférico.

Realizado sorologia Realizado sorologia para D. Chagas.para D. Chagas.

Realizado também Realizado também Strout que evidenciou Strout que evidenciou 150mil parasitas/mm150mil parasitas/mm³.³.

Introduzido Introduzido benzonidazol no dia benzonidazol no dia 17/03.17/03.


Sexo femininoSexo feminino

Peso ao nascer: Peso ao nascer: 1250g (baixo 1250g (baixo peso)peso)

Comprimento fetal: Comprimento fetal: 37cm37cm


• Deu entrada no dia 13/02/2005 às Deu entrada no dia 13/02/2005 às 23h e 45min, com 23h de vida.23h e 45min, com 23h de vida.

• Apresentava:Apresentava: • Desconforto respiratório (Rx: Desconforto respiratório (Rx:

pneumonia)pneumonia)• Icterícia leve.Icterícia leve.


• Conduta:Conduta:• CPAP nasal;CPAP nasal;• Hemograma (resultado em Hemograma (resultado em

14/02/2005):14/02/2005):• HTC: 39,9%HTC: 39,9%• HB: 13g/dlHB: 13g/dl• Plaquetas: 114000Plaquetas: 114000• Leucocitos: 8000Leucocitos: 8000• Bastões: 4Bastões: 4• Segmentados: 34Segmentados: 34• Linfocitos: 58Linfocitos: 58• Monócito: 4Monócito: 4

2° Gêmeo2° Gêmeo Terapêutica:Terapêutica:

• Ampicilina + Gentamicina(13/02 por 7 dias).Ampicilina + Gentamicina(13/02 por 7 dias).• Introduzido Meropenen no dia 24/02 (usado Introduzido Meropenen no dia 24/02 (usado

por 15 dias).por 15 dias).• Introduzida Anfotericina B no dia 25/03 Introduzida Anfotericina B no dia 25/03

(conduta mantida).(conduta mantida).• Introduzido Vancomicina no dia 29/03 (por 2 Introduzido Vancomicina no dia 29/03 (por 2

dias) – resultado de hemocultura no dia 28/03 dias) – resultado de hemocultura no dia 28/03 evidenciou Klebsiella, leveduras.evidenciou Klebsiella, leveduras.

• Introduzido Amicacina no dia 29/03 (conduta Introduzido Amicacina no dia 29/03 (conduta mantida).mantida).

• Introduzido Meropenen no dia 01/04 (conduta Introduzido Meropenen no dia 01/04 (conduta mantida).mantida).


Evoluiu com piora do quadro infeccioso, Evoluiu com piora do quadro infeccioso, com displasia broncopulmonar, em com displasia broncopulmonar, em ventilação mecânica, colestase (BbT: 29,2; ventilação mecânica, colestase (BbT: 29,2; BD: 16,1; BI: 13,1), icterícia e BD: 16,1; BI: 13,1), icterícia e hipoatividade ao manuseio. hipoatividade ao manuseio.


Rx realizado 03/04 Rx realizado 03/04 revelou displasia revelou displasia broncopulmonar.broncopulmonar.

2° Gêmeo2° Gêmeo No dia 15/03 o achado No dia 15/03 o achado

parasitológico do 1° parasitológico do 1° gêmeo incentivou a gêmeo incentivou a pesquisa por pesquisa por T. cruziT. cruzi no no 2° gêmeo.2° gêmeo.

Realizado Strout que Realizado Strout que evidenciou 1 a 5 evidenciou 1 a 5 parasitas por mmparasitas por mm³.³.

Introduzido Introduzido benzonidazol no dia benzonidazol no dia 18/03.18/03.

Mãe: exames em Mãe: exames em andamentoandamento

Discussão: Doença de Discussão: Doença de Chagas Chagas

Antropozoonose causada por um protozoário Antropozoonose causada por um protozoário flagelado flagelado Typanosoma cruzi (T. cruziTypanosoma cruzi (T. cruzi).).

Primeiramente descrita por Carlos Chagas Primeiramente descrita por Carlos Chagas (1909).(1909).

Distribuída em todo o continente americano.Distribuída em todo o continente americano. No Brasil, calcula-se que existam 5 milhões No Brasil, calcula-se que existam 5 milhões

de infectados. de infectados. Entre gestantes, ocorre em 2 a 11% nos Entre gestantes, ocorre em 2 a 11% nos

centros urbanos e em 23 a 58% nas áreas centros urbanos e em 23 a 58% nas áreas rurais.rurais.

Doença de Chagas Doença de Chagas

Formas de transmissãoFormas de transmissão::• Vetorial;Vetorial;• Transfusional;Transfusional;• Congênita;Congênita;• Outras Causas.Outras Causas.

Doença de ChagasDoença de Chagas

Transmissão Transmissão vetorial:vetorial:

• Mais comum e mais Mais comum e mais importante forma importante forma de transmissãode transmissão

• Picada de Picada de triatomíneo cria triatomíneo cria uma solução de uma solução de continuidade que continuidade que propicia a infecção propicia a infecção pelo pelo T. cruziT. cruzi presente nas fezes presente nas fezes e urina do barbeiro.e urina do barbeiro.


Transmissão Transfusional:Transmissão Transfusional:• Segunda forma mais importante. Segunda forma mais importante. • No Brasil, 1 a 5% dos doadores de No Brasil, 1 a 5% dos doadores de

sangue são chagásicos.sangue são chagásicos.• Risco de transmissão de 12,5% a Risco de transmissão de 12,5% a

25% para transfusão única de 25% para transfusão única de 500ml de sangue total (doador 500ml de sangue total (doador chagásico). chagásico).

• Discrepância entre casos esperados Discrepância entre casos esperados e casos publicados (<300 casos e casos publicados (<300 casos publicados na literatura).publicados na literatura).


Outras formas Outras formas de transmissãode transmissão::• Acidental;Acidental;• Transplante de Transplante de

orgãos;orgãos;• Oral (Alimentos Oral (Alimentos

contaminados e contaminados e aleitamento aleitamento materno).materno).

Doença de ChagasDoença de Chagas

• Obs: A transmissão via aleitamento Obs: A transmissão via aleitamento materno pode ocorrer pelo colostro, materno pode ocorrer pelo colostro, pelo leite ou por fissura mamária (é pelo leite ou por fissura mamária (é rara).rara).


Transmissão congênita:Transmissão congênita:• Terceira forma mais importante. Terceira forma mais importante. • 9 em cada 10 casos são 9 em cada 10 casos são

subdiagnosticados.subdiagnosticados.• Observa-se, ultimamente, um Observa-se, ultimamente, um

aumento significativo de casos. aumento significativo de casos. (Emergent Infectious Diseases (Emergent Infectious Diseases 02/2005-EUA)02/2005-EUA)


• Pode ocorrer por via Pode ocorrer por via transplacentária (mais comum), pela transplacentária (mais comum), pela geléia de Wharton, pelo líquido geléia de Wharton, pelo líquido amniótico e através do contato do amniótico e através do contato do sangue materno com as mucosas do sangue materno com as mucosas do RN (intra-útero, durante ou após o RN (intra-útero, durante ou após o parto).parto).

Doença de Chagas Doença de Chagas CongênitaCongênita

Para afirmar que se trata de Para afirmar que se trata de infecção congênita é necessária a infecção congênita é necessária a demonstração do demonstração do T. cruziT. cruzi no RN até no RN até 5 dias após o nascimento e antes da 5 dias após o nascimento e antes da primeira mamada.primeira mamada.


Incidência de 0,5% a 3% nos RNs Incidência de 0,5% a 3% nos RNs de mães com doença crônica e de de mães com doença crônica e de 71% nos RNs de mães na fase 71% nos RNs de mães na fase aguda (Bittencourt et al.,1992).aguda (Bittencourt et al.,1992).

Quanto mais precoce se dá a Quanto mais precoce se dá a infecção aguda durante a gestação infecção aguda durante a gestação maior o risco de transmissão para maior o risco de transmissão para o feto. (Moretti et al., 02/2005).o feto. (Moretti et al., 02/2005).

Ocorre principalmente após o Ocorre principalmente após o terceiro mêsterceiro mês de gestação.de gestação.


Placenta na maioria dos casos encontra-Placenta na maioria dos casos encontra-se alterada ( volumosa , edemaciada e se alterada ( volumosa , edemaciada e com placas esbraquinçadas).com placas esbraquinçadas).

Causa de prematuridade, baixo peso e Causa de prematuridade, baixo peso e risco aumentado de morbimortalidade risco aumentado de morbimortalidade

Agente infeccioso responsável por Agente infeccioso responsável por lesões inflamatórias, sendo que os lesões inflamatórias, sendo que os tecidos mais frequentemente lesados tecidos mais frequentemente lesados são: SNC, coração, fígado, trato são: SNC, coração, fígado, trato digestório e pele. digestório e pele.


Manifestações clínicasManifestações clínicas::• Febre (pouco freqüente), taquicardia, Febre (pouco freqüente), taquicardia,

baixo peso ao nascer;baixo peso ao nascer;• Estado geral comprometido, palidez Estado geral comprometido, palidez

cutâneo-mucosa;cutâneo-mucosa;• Icterícia, geralmente há aumento da Icterícia, geralmente há aumento da

bili.indireta (ambas podem estar bili.indireta (ambas podem estar aumentadas);aumentadas);

• Petéquias, edema (tipo mixedematoso);Petéquias, edema (tipo mixedematoso);• HidropsiaHidropsia


• Sinais neurológicos (tremores finos Sinais neurológicos (tremores finos generalizados, convulsões focais ou generalizados, convulsões focais ou generalizadas, retardo mental); generalizadas, retardo mental);

• Opacidade da córnea, alterações de fundo Opacidade da córnea, alterações de fundo de olho, uveíte, coriorrenite;de olho, uveíte, coriorrenite;

• Parasitemia alta (geralmente entre 10 e 20 Parasitemia alta (geralmente entre 10 e 20 dias de vida; valores máximos: 1-2 meses-dias de vida; valores máximos: 1-2 meses-Reiche e cl, 1996) Reiche e cl, 1996)

• Taquicardia (devido à miocardite e anemia);Taquicardia (devido à miocardite e anemia);• Má evolução ponderal;Má evolução ponderal;


• Inapetência, vômitos, diarréia, Inapetência, vômitos, diarréia, regurgitação;regurgitação;

• Hepatoesplenomegalia (muito freqüente);Hepatoesplenomegalia (muito freqüente);• Edema de genitália externa;Edema de genitália externa;• Hematúria, proteinúria, piúria, cilindrúria;Hematúria, proteinúria, piúria, cilindrúria;• Anemia, leucocitose com linfocitose, Anemia, leucocitose com linfocitose,

plaquetopenia;plaquetopenia;• Hipoalbuminemia e Hipoalbuminemia e

hipergamaglobulinemia.hipergamaglobulinemia.


ComplicaçõesComplicações::• Insuficiência cardíaca (raramente);Insuficiência cardíaca (raramente);• Cardites;Cardites;• Meningoencefalite Meningoencefalite (hipotonia, (hipotonia,

hiporreflexia, apnéia, hiporreflexia, apnéia, hipercelularidade com hipercelularidade com predomínio de linfócitos);predomínio de linfócitos);


• Calcificações cerebrais;Calcificações cerebrais;• Metafisite;Metafisite;• Infecções intercorrentes;Infecções intercorrentes;• Óbito.Óbito.


Diagnóstico Laboratorial:Diagnóstico Laboratorial:• Parasitológico (métodos Parasitológico (métodos

diretos):diretos):• Esfregaço de sangue periférico;Esfregaço de sangue periférico;• Gota espessa;Gota espessa;• Técnica do microhematócrito;Técnica do microhematócrito;• Método de Strout;Método de Strout;• Técnica da tríplice centrifugação Técnica da tríplice centrifugação com sangue coagulado.com sangue coagulado.


• Parasitológico (métodos Parasitológico (métodos indiretos):indiretos):• Xenodiagnóstico (alta positividade);Xenodiagnóstico (alta positividade);• Hemocultivo (cerca de 60% de Hemocultivo (cerca de 60% de positividade);positividade);

• Inoculação em animais de Inoculação em animais de laboratório.laboratório.

Obs: os três são técnicas de Obs: os três são técnicas de multiplicação do parasita.multiplicação do parasita.


Importante: O método de Strout Importante: O método de Strout associado ao xenodiagnóstico tem associado ao xenodiagnóstico tem sensibilidade e especificidade de sensibilidade e especificidade de 100%.100%.


• Sorológicos:Sorológicos:• Fixação de complemento Fixação de complemento (Machado Guerreiro), pouco (Machado Guerreiro), pouco específico;específico;

• Imunoflorescência Indireta: IgG Imunoflorescência Indireta: IgG e IgM específica;e IgM específica;

• ELISA: IgG e IgM. Alta ELISA: IgG e IgM. Alta sensibilidade e especificidade. sensibilidade e especificidade.


Tratamento:Tratamento:• Benzonidazol (Rochagan, Rodaniz): 7a 10 Benzonidazol (Rochagan, Rodaniz): 7a 10

mg/kg/dia em duas doses diárias (12/12hrs), mg/kg/dia em duas doses diárias (12/12hrs), por no mínimo 30 dias e idealmente por 60 por no mínimo 30 dias e idealmente por 60 dias. (kirchhoff,1995). Negativação da dias. (kirchhoff,1995). Negativação da parasitemia por volta do 6º e 20º dia de parasitemia por volta do 6º e 20º dia de tramento. tramento.

• Efeitos colaterais: dermatite urticariforme, Efeitos colaterais: dermatite urticariforme, leucopenia, polineuropatia periférica, leucopenia, polineuropatia periférica, astenia, inapetência, náuseas, dores astenia, inapetência, náuseas, dores abdominaisabdominais. .


• Nifurtimox (Lampit): 10 a Nifurtimox (Lampit): 10 a

15mg/kg/dia tomados em duas 15mg/kg/dia tomados em duas doses diárias (12/12 hrs). doses diárias (12/12 hrs). Negativação da parasitemia entre Negativação da parasitemia entre o 7º e 33º dia de tratamento. o 7º e 33º dia de tratamento.

• Efeitos colaterais: inapetência, Efeitos colaterais: inapetência, náuseas, tremores, excitação, náuseas, tremores, excitação, insônia, convulsões, dermatite. insônia, convulsões, dermatite.


Seguimento:Seguimento:• Crianças infectadas: exame físico Crianças infectadas: exame físico

mensal. Exames mensal. Exames complementares:hemograma, provas de complementares:hemograma, provas de função hepática, quinzenalmente, função hepática, quinzenalmente, durante o tratamento. durante o tratamento.

• Crianças não infectadas: sorologia Crianças não infectadas: sorologia trimestral enquanto estiver trimestral enquanto estiver amamentando e dois meses após a amamentando e dois meses após a interrupção da amamentação.interrupção da amamentação.


Prevenção:Prevenção:• Controle do vetor;Controle do vetor;• Controle da transmissão Controle da transmissão

transfusional;transfusional;• Controle das transmissões Controle das transmissões

acidentais, por transplantes de acidentais, por transplantes de órgãos e evitar a contaminação de órgãos e evitar a contaminação de alimentos.alimentos.


• Aleitamento materno - discutível Aleitamento materno - discutível pelo baixo número de casos pelo baixo número de casos relatados de transmição, porém relatados de transmição, porém não aconselhavél (Medina 1983).não aconselhavél (Medina 1983).

Especificamente para chagas Especificamente para chagas congênitocongênito::• Pré-natal(diagnóstico materno Pré-natal(diagnóstico materno

precoce);precoce);


Critério de cura:Critério de cura:• Negativação total e Negativação total e permanente das provas permanente das provas parasitólogicas parasitólogicas (xenodiagnóstico e (xenodiagnóstico e hemocultura) e imunológicas ( hemocultura) e imunológicas ( sorologia convencional e sorologia convencional e testes especiais- dosagem de testes especiais- dosagem de anticorpos líticos).anticorpos líticos).


• Critério clínico é considerado Critério clínico é considerado como secundário, funcionando como secundário, funcionando como suporte apenas na fase como suporte apenas na fase aguda.aguda.

OBS: Boa resposta terapêutica OBS: Boa resposta terapêutica nos casos de tratamento precocenos casos de tratamento precoce..


BibliografiaBibliografia--Reiche EMV e cl.Doença de Chagas congênita: Reiche EMV e cl.Doença de Chagas congênita:

epidemiologia, diagnóstico laboratorial, epidemiologia, diagnóstico laboratorial, prognóstico e tratamento.J Pediatr (Rio J) prognóstico e tratamento.J Pediatr (Rio J) 1996;72:125-1321996;72:125-132

-Moretti E, et al.Doença de Chagas:estudo da -Moretti E, et al.Doença de Chagas:estudo da transmissão congênita nos casos da infecção transmissão congênita nos casos da infecção materna aguda. Revista da Sociedade Brasileira materna aguda. Revista da Sociedade Brasileira de Mediciana Tropical 2005; 38:53-55de Mediciana Tropical 2005; 38:53-55

-Bittencourt AL, et al.Pneumonitis in congenital -Bittencourt AL, et al.Pneumonitis in congenital Chagas`disease.. Am J Trop Med Hyg 1981; Chagas`disease.. Am J Trop Med Hyg 1981; 30:38-4230:38-42


BibliografiaBibliografia -Ferreira HO. Tratamento específico na fase aguda -Ferreira HO. Tratamento específico na fase aguda

da Doença de Chagas. J Pediatr (Rio J) da Doença de Chagas. J Pediatr (Rio J) 1988;64:126-1281988;64:126-128

-Medina-Lopes MD. Transmissão materno-infantil -Medina-Lopes MD. Transmissão materno-infantil da Doença de Chagas. Tese de Mestrado, da Doença de Chagas. Tese de Mestrado, Universidade de Brasília, 1983Universidade de Brasília, 1983

-Nagaiassu M e cl. Doença de Chagas -Nagaiassu M e cl. Doença de Chagas congênita:relato de caso com hidropsia em recém-congênita:relato de caso com hidropsia em recém-nascido. Pediatria (São Paulo) 2000; 22: 168nascido. Pediatria (São Paulo) 2000; 22: 168

-Mello LC, Assreuy S. Doença de Chagas. In. -Mello LC, Assreuy S. Doença de Chagas. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Editora Pórfiro, Brasília, 2002, p. 326-328Risco, Editora Pórfiro, Brasília, 2002, p. 326-328

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