Doença do refluxo gastro-esofágico€¦ · Doença do refluxo gastro-esofágico •DRGE não erosiva •DRGE refratária •A importância dos sintomas extra-esofágicos •Controvérsias

Doença do refluxo gastro-esofágico

COM O APOIO:

Joana Nunes1. Assistente Hospitalar de Gastrenterologia 2. Subespecialista em Hepatologia

3. Responsável da Consulta de Hepatologia do Hospital Beatriz Ângelo

4. Consulta de Hepatologia no H. Luz Clínica de Oeiras e H. Luz Clínica de Odivelas

Herdade dos Salgados, 19 de abril de 2018


• DRGE não erosiva

• DRGE refratária

• A importância dos sintomas extra-esofágicos

• Controvérsias sobre a utilização de IBPs

• O que fazer quando é preciso suspender a terapêutica anti-ácida?

Fluxo retrógrado de conteúdo gástrico para o esófago associado a sintomas oulesões do esófago / órgãos contíguos

Muito frequente

• 44% população pirose 1x mês

• 20% 1 x semana

Refluxo ácido (pH < 4) e não ácido (pH > 4)

Refluxo assintomático, sem lesões da mucosa esofágica (fisiológico)

NORMAL REFLUXO


Excesso de peso

“...há anos que sinto um ardor na boca do estômago e no peito, diariamente.

E às vezes vem um líquido à boca, sobretudo após as refeições”

Maria, 59 anos, solteira, assistente social

Caso clínico 1

Etiologia DRGE Mecanismo fisiopatológico

Doenças / condições associadas

↓ mecanismos defesa

relaxamento transitório do EEI / ↓ P EEI

esclerodermia, hérnia do hiato

↓ clearance ácida esófago

S. Sjogren, esclerodermia,

↑ fatores agressivos

H+ S. Zollinger Ellison

volume da refeição

↑ P intra-abdominal gravidez, obesidade


Qual a afirmação correta?

A. Estão presentes sinais de alarme

B. Os sintomas são esporádicos

C. Para realizar o diagnóstico de DRGE é necessário realizar EDA

D. Os sintomas sugerem doença do refluxo gastro-esofágica

Diagnóstico

Diagnóstico é clínico

Sintomas típicos! Pirose, regurgitação, azia, amargos de boca


Sintomas atípicos

• Precordialgia

dd angina de peito. Dor intensa retroesternal, tipo aperto, pode erradiar

para costas, mandíbula ou braços, duração minutos ou horas, resolve com

antiácidos ou espontaneamente. Ocorre após refeições, acorda doente à

noite

• Hipersalivação (aumento produção de saliva em resposta ao refluxo)

• Sensação de globus – bola na garganta. Relação com DRGE é duvidosa.

Associação com EES hiperreativo

• Tosse crónica


Excesso de peso

“...há anos que sinto um ardor no peito, diariamente. Comecei a tomar o

omeprazol da minha esposa e fiquei bem. Mas agora tenho dificuldade em

engolir os alimentos, parece que ficam presos cá em baixo...”

Manuel, 65 anos, casado, empresário

Caso clínico 2

Qual a afirmação errada?

A. Estão presentes sinais de alarme

B. Devemos otimizar a dose de IBP e reavaliar em 6 meses

C. Deve realizar uma EDA

D. O doente tem sintomas compatíveis com disfagia

SINTOMAS TÍPICOS

PROVA TERAPÊUTICA

IBP dose elevada

(p.e. omeprazol 40 a 80 mg dia

2 sem.)

SEM SINAIS DE ALARME

emagrecimento

disfagia

anemia

massa

abdominal

INVESTIGAR!!!

EDA

pHmetria esofágica


Endoscopia digestiva alta (EDA)

Diagnóstico de complicações


esofagitenormal

70% dos doentes com

DRGE tem EDA normal

NÃO EXCLUI!





outras complicações associadas à DRGE

estenose péptica

esófago de Barrett

adenocarcinoma esofágico



Não farmacológico: • ↓ peso• evitar roupa apertada• elevação cabeceira cama (DRGE noturna)• refeições fracionadas• evitar determinados alimentos (cafeina, álcool, chocolate)(não recomendada evicção completa)

Farmacológico:• Anti-ácidos• Inibidores da secreção ácida

inibidores da bomba de protões (IBP)antagonistas dos recetores de histamina (ant-H2)

• Pró-cinéticosmetoclopramida, domperidona


Tratamento

Anti-ácidos

• Sais alumínio. EA: Obstipante

• Sais magnésio. EA: Diarreia. Risco nos IR

• Sais de cálcio. EA: Obstipação, litíase renal, hiperacidez

• Bicarbonato sódio. Risco HTA, ICC, IR

• Ácido hialurónico + sulfato de condroitina. Sem Efeitos Adversos (EA) notificados.

Os anti-ácidos NÃO previnem o excesso de produção de H+

Refluxo fisiológico (sintomas muito esporádicos)


Inibidores da bomba de protões (IBP)

- inibem irreversivelmente a bomba de protões (H+K+ ATPase)

- ↓ produção H+ gástrico

Efeitos secundários:

• ligeiros (diarreia, cefaleias)

• interações pouco frequentes

• hipergastrinémia secundária

Sintomas crónicos, frequentes

OmeprazolLansoprazolRabeprazolPantoprazolEsomeprazol


• IBPs são eficazes no tratamento da DRGE

Na DRGE complicada - uso crónico de IBPs previne:

- Recorrência de esofagite (80% IBPs vs 49% Antag.H2)

- Estenose péptica (46% IBPs vs 30% Antag.H2)

Na DRGE não complicada – terapêutica on-demand


Inibidores da bomba de protões

CAUSA AÇÃO

dose inadequada de IBP (não adere, dose baixa, SZE) Otimizar dose de IBP

deficiente resposta ao IBP (polimorfismos genéticos) Mudar de grupo de IBP

diagnóstico incorreto (funcional, dismotilidade esófago, esofagite eosinofílica)

EDA, trânsito esofágico

refluxo não ácido ?


DRGE refratária ao tratamento

Nos EUA o consumo de IBPs duplicou entre 1999 e 2012 - 3,9% → 7,8%

Porquê o uso generalizado de IBPs??

✓ Eles funcionam muito bem!

✓ Utilizado de modo empírico (custo-eficaz)

✓ Disponível em utilização de venda livre

✓ Iniciação em internamento /SU, continuidade da utilização sem motivo

claro

Controvérsias do uso de IBPs

AUMENTO DA UTILIZAÇÃO DE IBPS

AUMENTO DA REFERÊNCIA A EFEITOS SECUNDÁRIOS

Estudos de observacionais, baixo risco estimado (OR)

NEnglJMed1999;340:751-6.AmJGastroenterol2012;107:345–360

Motivo da recente preocupação com uso de IBPs



(COGENT sem diferença)

(OBERON sem diferença)

(SOPRAN e LOTUS sem diferença)


Association Does Not Prove Casuality Associação não prova causalidade


• É necessário o uso de IBP?

• Qual a dose mínima eficaz?

• Alternativas ao uso de IBP

• Quando os IBPs são indicados e corretamente prescritos os benefícios

suplantam os riscos.

✓ DRGE complicada (fase aguda e cronicamente para controlo sintomático)

✓ DRGE não complicada (tentar suspender ou reduzir dose)

✓ Esófago de Barrett e DRGE sintomática (IBP cronicamente)

✓ Esófago de Barrett assintomáticos (considerar uso crónico de IBP)

✓ Risco elevado de hemorragia digestiva por úlcera por uso crónico de AINEs

Conselhos para a utilização de IBPs

Reavaliar...

DRGE

Antecedentes familiares de cancro gástrico

EDA: Helicobacter pylori POSITIVO

António, 36 anos, casado, professor

Caso clínico 3

Qual a afirmação correta?

A. Não está indicado o tratamento do Hp

B. Não trataria porque isso iria agravar as queixas de refluxo gastro-esofágico

C. Trataria com amoxicilina, claritromicina, IBP 14 dias

D. Trataria com amoxicilina, claritromicina, metronidazol, IBP 14 dias

Am J Gastroenterol 2017; 112:212–238

Infeção crónica pelo Helicobacter pylori

Infeção pelo H. pylori é uma infeção crónica associada a gastrite, doença ulcerosa péptica, linfomas, adenocarcinoma gástrico

TODOS os doentes com Hp positivo devem ser tratados

Questão principal é QUEM deve ser testado?

- DUP (presente ou passado)- Linfoma MALT de baixo grau- Resseção de early gastric cancer- Dispepsia não investigada e investigada (EDA)- Medicados cronicamente com aspirina ou outros AINEs- Anemia ferropénica sem causa aparente- Púrpura trombocitopenia imune

Helicobacter pylori – quem testar e quem tratar?


1ª linha Grau de recomendação 2ª linha

Esquema triplo (IBP, claritromicina e amoxicilina ou metronidazol 14 dias)

Apenas em zonas de resistência de

claritromicina < 15%

condicional

Ter quadrupla com bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina, nitroimidazol 10 dias)

simútil na alergia à

penicilina

elevado (evidência moderada)

não resposta a esquema com claritromicina ou

levofloxacina

Ter concomitante (IBP, claritromicina, amoxicilina, metronidazol 14 dias)

sim elevado(evidência baixa)

não resposta a esquema com bismuto

Terapêutica sequencial (IBP, amoxicilina (7 dias) -> IBP claritromicina e metronidazol(7 dias)

sim condicional (evidência muito baixa)

Terapêutica híbrida(IBP, amoxicilina 7 dias -> IBP, amoxicilina, claritromicina, meronidazol 7 dias)

sim condicional(evidência muito baixa)

Esquema triplo com levofloxacina(IBP, levofloxacina, amoxicilina 14dias


não resposta a esquema com bismuto ou

claritromicina


Consensos sobre a erradicação do Helicobacter pylori

1ª linha Grau de recomendação 2ª linha

Esquema triplo (IBP, claritromicina e amoxicilina ou metronidazol 14 dias)

Apenas em zonas de resistência de

claritromicina < 15%

condicional

Ter quadrupla com bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina, nitroimidazol 10 dias)

simútil na alergia à

penicilina

elevado (evidência moderada)

não resposta a esquema com claritromicina ou

levofloxacina

Ter concomitante (IBP, claritromicina, amoxicilina, metronidazol 14 dias)

sim elevado(evidência baixa)

não resposta a esquema com bismuto

Terapêutica sequencial (IBP, amoxicilina (7 dias) -> IBP claritromicina e metronidazol(7 dias)

Sim condicional (evidência muito baixa)

Terapêutica híbrida(IBP, amoxicilina 7 dias -> IBP, amoxicilina, claritromicina, meronidazol 7 dias)


Esquema triplo com levofloxacina(IBP, levofloxacina, amoxicilina 14dias


não resposta a esquema com bismuto ou

claritromicina



Estudo da Resistência Primária e Secundária de Helicobacterpylori aos Agentes Antimicrobianos

- A realidade atual na região Centro de Portugal

CONCLUSÕES: As taxas de resistência de H. pylori à claritromicina, metronidazol elevofloxacina na região Centro de Portugal são muito elevadas. B) Os esquemasempíricos triplos de erradicação apresentam aqui taxas de sucesso inaceitáveis. (...)

A) Identificada resistência à amoxicilina em 0,6% dos isolados, à claritromicina em 50% (primária–21,4%; secundária–88,3%), ao metronidazol em 34,4% (primária–29,1%; secundária–41,6%), à tetraciclina em 0,6%, e à levofloxacina em 33,9% (primária–26,2%; secundária–44,2%).

Almeida N, Tese de Doutoramento 2015




DRGE

Antecedentes familiares de cancro gástrico

EDA: Helicobacter pylori POSITIVO

Erradicação Hp: amoxicilina, claritromicina, metronidazol, IBP 14 dias

António, 36 anos, casado, professor

Caso clínico 3

Em relação ao seguimento deste doente, qual a afirmação errada?

A. Deve suspender IBP 2 semanas antes do teste respiratório

B. Nas 2 semanas antes do exame pode utilizar antiácidos

C. O resultado da erradicação do Hp deve ser avaliado através de teste não invasivo

D. Deve suspender antibióticos 2 semanas antes do teste respiratório

• PARAR 2 semanas antes IBP, bloqueadores H2, formulações com bismuto

• Restantes antiácidos são OK!

(não alteram a sensibilidade dos testes não invasivos para pesquisa de Hp)

Instruções para realizar o teste respiratório de ureia

Contactos:

[email protected]

Obrigada!

COM O APOIO:

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