Doença dos Pézinhos – sabe mesmo tudo?

Causas, sintomas e importância do diagnóstico precoce

DOR NEUROPÁTICA

PERDA DE PESO

DISFUNÇÃO ERÉCTIL

ATROFIA MUSCULAR

DISESTESIAS

DIARREIA

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Sobre a ParamiloidoseUma doença neurodegenerativa, rara e progressiva A Polineuropatia Amiloidótica Familiar (PAF) associada à transtirretina, também conhecida como Doença dos Pézinhos ou Paramiloidose, é a mais comum das amiloidoses hereditárias. É principalmente causada por uma mutação no gene da transtirretina1 (TTR) e foi descrita pela primeira vez em Portugal há cerca de 60 anos2. Portugal é um dos principais focos endémicos desta doença genética a nível mundial.1-3

A PAF é uma doença autossómica dominante, ou seja, uma cópia alterada do gene é suficiente para a pessoa poder desenvolver a doença. Cada pessoa portadora do gene mutado, normalmente tem pelo menos um pai afectado e a probabilidade de passar o gene alterado aos seus filhos é de 50%.5

Apesar de rara, em Portugal a prevalência da doença é extremamente elevada, estando já identificadas cerca de 600 famílias, não relacionadas entre si, afectadas com a doença. Esta mutação foi também identificada em muitos outros países, em especial no norte da Suécia e algumas regiões do Japão.

A mutação no gene da TTR leva à produção de uma proteína anómala, com estabilidade reduzida, que vai formar fibrilhas de amilóide; estas fibrilhas depositam-se nos tecidos nervosos levando ao desenvolvimento de uma doença neurodegenerativa progressiva e irreversível – a PAF. 4,6

Doença Genética Autossómica Dominante

pai com doença

filho com doença

filha sem doença

filho sem doença

filha com doença

mãe sem doença

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Sinais e sintomas da PAFApesar da PAF ser classificada como doença rara a nível mundial, a sua origem genética e a estreita associação com a população portuguesa, leva a que seja fundamental que os profissionais de saúde estejam atentos ao sinais e sintomas desta doença. Em especial se tivermos em consideração que a esperança média de vida, após o aparecimento dos primeiros sintomas, é de 10 anos.5,7

É importante ainda realçar que nas regiões endémicas de Portugal, cerca de 87% dos doentes vão manifestar os primeiros sinais e sintomas antes dos 40 anos de idade8. Adicionalmente os doentes de outras regiões portuguesas como por exemplo os doentes de Unhais da Serra, descrevem um inicio dos sinais e sintomas mais tardio.

Normalmente os primeiros sintomas são alterações da sensibilidade nos membros inferiores.

Sinais e sintomas sensório-motores que o seu doente pode apresentar1,4,5,7,9,10:• O doente pode apresentar perda de sensibilidade à temperatura (frio/quente), bem

como dormência, picadas e formigueiros; ou sensação de dor intensa (tipo queimadura), todos sinais precoces típicos da PAF.

• Estes sintomas começam nos pés, progredindo proximalmente para as coxas, evoluindo para mãos e braços.

• Sendo a PAF uma doença progressiva, os próximos sintomas podem incluir fraqueza muscular nos membros inferiores, que se pode manifestar como atrofia muscular, dificuldade em andar sem auxílio, ou perda da capacidade de estender o pé e dedos (o que origina situações de pé pendente).

• outra manifestação inicial da PAF poderá ser o Síndrome do canal cárpico.9

Principais manifestações clínicas da PAF-TTR

Progressão para os membros superiores

Hipotensão ortostática

Perda de peso involuntéria

Disfunção eréctil observada em

homens

Episódios alternados de obstipação

a diarreia

Atrofia muscular, fraqueza e dificuldade em andar

Dormênoia, Formiguerio e Dor

Perda de sensibilidade ou dor nos membros inferiores

Incontinência e Retenção Urinária

A existência de um ou mais sinais/sintomas da seguinte lista deve levar à suspeita de PAF1, 3–5,7,9

Perda de sensibilidade à temperatura: calor e frio

Formigueiros, picadas, dormência ou sensação de dor intensa nos pés e parte inferior das pernas

Episódios alternados de obstipação e diarreia

Perda de peso involuntária

Hipotensão ortostática – tonturas

Disfunção eréctil

Síndrome do canal cárpico

Fraqueza e dificuldade em andar

Membro da família com compromisso neurológico de causa desconhecida

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Sinais e sintomas autonómicos,3–5,7,9

Os sintomas de disfunção autonómica progridem em simultâneo, podendo o doente apresentar hipotensão ortóstatica, por exemplo, o doente queixa-se de tonturas ou sensação de desmaio ao levantar-se rapidamente.

Bastante cedo no decorrer da doença, pode surgir perda de peso involuntária, obstipação alternada com diarreia decorrentes do atingimento do sistema nervoso autonómico.

Os sintomas urogenitais, como por exemplo disfunção eréctil podem também surgir em fases iniciais da doença.

Progressão da doença• Com a progressão da neuropatia, os membros superiores são também afectados à

semelhança do que acontece com os membros inferiores.4,8 • Cerca de 5-7 anos após o início dos sintomas, os doentes necessitam de apoio na

marcha, ficando confinados a uma cadeira de rodas ou acamados 7-9 anos após os primeiros sintomas.7

A importância do diagnóstico precoce da PAFApesar da PAF ser uma doença endémica em algumas regiões de Portugal,8 acredita-se que muitos doentes ainda permanecem por diagnosticar em Portugal. Alguns doentes ainda esperam vários anos para obterem um diagnóstico rigoroso e serem referenciados para um Centro Especializado em PAF.

Uma vez que a PAF é uma doença progressiva e irreversível, é muito importante o diagnóstico precoce para garantir um acompanhamento e tratamento específico, melhorando assim o prognóstico da doença.1

À medida que a PAF progride, o impacto na capacidade do doente em realizar tarefas do dia-a-dia vai sendo maior, o que por sua vez, compromete a vida dos seus familiares ou cuidadores.4,5,7

A importante ligação genética que pode ser estabelecidaA PAF está associada a mutações genéticas, e assim sendo, um teste genético é essencial no seu diagnóstico.4,5

Enquanto doença genética hereditária, outros elementos da família do doente podem ser também portadores da mutação genética, no entanto poderão nunca vir a manifestar sintomas ou sintomas de PAF.10

A história médica fornece orientações importantes relativamente à potencial idade de aparecimento dos primeiros sinais e sintomas numa mesma família. No entanto, em algumas famílias verifica-se uma ligeira antecipação da idade de aparecimento dos sintomas de geração para geração.11

É muito importante proporcionar um aconselhamento sobre a doença aos familiares de doentes, para a perceberem melhor e saberem quais os serviços disponíveis, nomeadamente em termos de aconselhamento genético e importância do diagnóstico precoce.

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Quando devemos pensar em PAF?

Neuropatia (NP)de pequenas fibras

NP sensitiva

NP sensitivo-motora

• Dores nevrálgicas, dores tipo choque eléctrico ou fisgada, intermitentes, piores na cama ou pós exercício

• Perda de sensibilidade ao calor e à dor (teste a sensibilidade à picada ou ao calor e frio), feridas e queimaduras sem sentir

• Perda de força sempre associada a <<< sensibilidade

• Início distal, mas ascendente e de intensidade progressiva

Electromiografia (EMG)• Normal (no início)

• Neuropatia axonal (sensitiva ou sensitiva e motora)

Com disautonomia

• Enfartamento → vómitos matinais ou pós prandiais

• Obstipação → obstipação/diarreia → diarreia

• Perda de peso sem razão evidente

• Retenção urinária (c/ ITU* Infeções do Trato Urinário recorrentes) → incontinência

• Impotência

• Hipotensão ortostática (medir a TA em decúbito e em pé)

Com perturbações da condução cardíaca

• Bloqueios Auriculo-Ventriculares (AV) e de ramo

• Bradicardia sintomática

Independentemente

• Do sexo do doente

• Da idade do doente

• Da história familiar

• Da região de origem

Considerar a hipótese de PAF

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Como confirmar um diagnóstico de PAF?Em caso de suspeita, um diagnóstico de PAF pode ser confirmado referenciando o seu doente para um dos centros em Portugal com mais experiência no tratamento de doentes com PAF:

Unidade Clínica de Paramiloidose do Hospital de Santo António, Porto

A Unidade Clínica de Paramiloidose deste Hospital encontra-se em funcionamento desde 1952, graças ao neurologista Corino de Andrade.

Marcações

Telef: 222077500 (geral) / 226068114 (direto)

Fax: 226066106

Email: secretariadoce.paramiloidose@chporto.min-saude.pt

Consulta de Paramiloidose do Hospital de Santa Maria, Lisboa

A consulta de Paramiloidose encontra-se disponivel desde 1986 e a unidade do Serviço de Neurologia deste Hospital segue atualmente mais de 300 doentes e seus famillares.

Marcações

Telef: 217805000 (geral) / 217805210 (direto)

Fax: 217805219

Email: consulta.paramiloidose.lisboa@gmail.com

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1. Ando Y, Nakamura M, Araki S. Transthyretin-related familial amyloidotic polyneuropathy. Arch Neurol. 2005;62:1057-1062.

2. Andrade. C (1952) A peculiar form of peripheral neuropathy. Familial atypical generalized amyloidosis with special involvement of the peripheral nerves. Brain, 75, 408–427.

3. Planté-Bordeneuve V, Ferreira A, Lalu T, et al. Diagnostic pitfalls in sporadic transthyretin familial amyloid polyneuropathy (TTR-FAP). Neurology. 2007;69:693–698.

4. Benson MD, et al. The molecular biology and clinical features of amyloid neuropathy. Muscle Nerve 2007;36:411–423.

5. Sekijima Y, Yoshida K, Tokuda T, Ikeda S. Familial transthyretin amyloidosis. In: Pagon RA, Bird TD, Dolan CR, Stephens K, eds. GeneReviews [Internet]. Seattle, WA: University of Washington; 1993–2009.

6. Hou X, et al. Recent progress in understanding the molecular mechanism of neurodegeneration.FEBS 2007;274:1637–1650.

7. Coutinho P, da Silva AM, Lima JL, Barbosa AR. Forty years of experience with type 1 amyloid neuropathy: review of 483 cases. In: Glenner GG, e Costa PP, de Freitas AF, eds. Amyloid and Amyloidosis. Amsterdam: Excerpta Medica; 1980:88–98.

8. Sousa A, et al. Genetic epidemiology of familial amyloidotic polyneuropathy (FAP)-type l in Povoa do Varzim and Vila do Conde (north of Portugal). Am J Med Genet 1995;60:512-521, p. 513 and p. 517

9. Zeldenrust SR. ATTR: diagnosis, prognosis, and treatment. In: Gertz MA, Rajkumar V, eds. Amyloidosis: Diagnosis and Treatment. Humana Press; 2010:191–204

10. Hawkins PN, et al. Amyloidosis overview Information for patients, National Amyloidosis Centre, © 1999-2009 UCL, available at: http://www.ucl.ac.uk/medicine/amyloidosis/nac/overview

11. Roberts JR, et al. Transthyretin-Related Amyloidosis, Medscape, Aug 15, 2011, available at: http://emedicine.medscape.com/article/335301-overview#a0104

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0VYND1307004Laboratórios Pfi zer, Lda.Sociedade Comercial por QuotasLagoas Park, Edifício 10, 2740-271 Porto Salvo, PortugalNIPC/Matriculada na Conservatória do Registo Comercial de Cascais sob o nº 500 162 166Capital Social 7.346.687,82 Euros

Para mais informações sobre a PAF-TTR, por favor visite www.pfi zerline.pt, muito obrigado

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