DOENÇAS DO TRATO AERODIGESTIVO ALTO. Hugo Tadeu Metidieri

DOENÇAS DO TRATO AERODIGESTIVO ALTO

Hugo Tadeu Metidieri

Introdução

Tumores de cavidade oral são de fácil diagnóstico, todavia a mortalidade é alta;

Apresenta mortalidade alta, ao redor de 50% aos cinco anos;

Podem deixar seqüelas graves, estéticas ou funcionais, devido ao tratamento;

Fundamental o diagnóstico precoce e a prevenção.

Epidemiologia Alta incidência em todo o mundo; Está entre a 4ª e a 8ª posição entre os

cânceres mais freqüentes, conforme cada país;

Índia e alguns países asiáticos, cerca de 18 casos novos para cada 100.000 habitantes;

Europa – cerca de 5/100.000 Brasil, aproxima-se de 17 casos novos por

ano a cada 100.000 habitantes; Mais freqüente na 6ª década de vida e no sexo

masculino (3:1);

Epidemiologia No Brasil (estimativa para 2010):

INCA

EtiologiaOs principais fatores de risco são: Tabagismo

○ Fator etiológico mais importante;○ Cerca de 90% dos pacientes cm câncer de boca;○ Carcinógeno principal – benzopireno;○ Promove alteração nas células, causando uma

displasia que pode evoluir para carcinoma in situ. Etilismo

○ Associação sinérgica com tabagismo;○ Agente co-promotor ou indutor de carcinoma;

Ação na fase de promoção da carcinogênese Ação química direta na mucosa Ação indireta por déficit de vitaminas

Etiologia○ Inibição do reparo do DNA, especialmente pelo gene

p53; Chimarrão

○ Potencial agente carcinogênico, através de solvente de carcinógenos, como tabaco, ou por meio de taninos e compostos nitrosos;

○ Não há nenhum estudo experimental comprovador. Fatores Genéticos

○ Cerca de 70% dos pacientes com câncer oral apresentam perda do gene supressor de tumor, especialmente o p53;

○ Outros genes envolvidos: c-myc, erb B-1 e EGF-R.

Etiologia Vírus

○ Principais: Herpevírus tipo 1 e os papilomasvírus humanos (HPV 16, 18 e 33);

○ Ação direta no DNA, especialmente pela inativação do gene p53.

Sexo○ Expressivamente maior entre os homens que

entre mulheres (3:1);○ Crescente número de mulheres acometidas;○ Estudos recentes apontam que as mulheres

apresentam maior predisposição ao câncer oral.

Etiologia Fatores Físicos e Mecânicos

○ Lesão térmica produzida pelos cachimbos, bem como radiação UV (A ou B);

○ Lesão mecânica através de traumatismos de tecidos moles da boca pelos dentes ou próteses mal ajustada.

Alimentação○ Baixa ingesta de frutas e verduras.

Anatomia Cavidade oral se estende desde lábios até a

junção dos palatos duro e mole superiormente e as papilas da língua inferiormente.

Dividido em:LábiosMucosa bucalRebordos alveolares inferior e superiorTrígono retromolarPalato duroLíngua oralAssoalho da boca

Anatomia

Revista Brasileira de OtorrinolaringologiaPrint version ISSN 0034-7299Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.70 no.4 São Paulo July/Aug. 2004

Patologia Carcinomas epidermóides e variantes são

responsáveis por 90%;○ Podem ser: exofítico, ulcerado ou misto;○ Subtipo verrucoso: raro (< 5%) e mais relacionado

à má higiene, uso prótese mal adaptada, fumo e HPV;

○ Subtipo basalóide: agressivo e apresenta alta taxa mitótica.

Entre os demais tumores: melanomas, sarcomas de partes moles, sarcoma de kaposi, linfomas e sarcomas ósseos;

Patologia Locais acometidos:

Lábios (superior, inferior e comissuras)○ Maioria em lábio inferior e 95% de ocorrência em homens;○ Etiologia principal – tabaco○ Lesões exofíticas ou ulceradas○ Carcinoma escamoso é o mais comum○ Outros: Carcinoma basocelular e glândula salivar menor (raro)○ Propagação linfática é relativamente infrequente○ Linfonodos quando acometidos – submandibular ou submentoniano

Mucosa Bucal (labial, das bochechas, dos sulcos bucoalveolares)○ Aproximadamente 8% dos cânceres de cavidade oral○ Predomínio de carcinoma escamoso ( variante verrucoso é freqüente)○ Mais freqüentemente exofítico○ Invasão mandibular ou maxilar é infreqüente

http://doutormadrid.blogs.sapo.pt/2007/09/?page=3

Patologia Assoalho da boca

○ Aproximadamente 15% de todos cânceres de cavidade oral○ Freqüente em homens ( 6ª década)○ Carcinoma escamoso mais comum○ Expansão: osso (anterior), músculo (profundamente) e língua

(posterior)○ Linfonodos mais acometidos – submandibular e submentoniano○ Metástase à distância é infrequente

Língua (dorso, face ventral, bordas laterais) – exceto base○ Comum em homens (6ª década)○ Aumento em adulto jovem○ Carcinoma escamoso mais comum○ Outros: glândula salivar menor, adenocarcinoma○ Crescimento exofítico e infiltrativo

http://www.teknon.es/consultorio/gayescoda/cancer_boca.htm

Patologia○ Maior acometimento linfonodal ( jugulodigástrico mais comum)○ Linfonodos contralaterais – 25%

Palato Duro○ Cerca de 5% de todos cânceres de cavidade oral○ Carcinoma escamoso – 50% dos casos (maioria bem diferenciado)○ Outros: glândula salivar menor, adenóide cístico e adenocarcinoma○ Crescimento de vários padrões, incluindo infiltração profunda○ Metástase à distância é pouco freqüente

Alvéolos dentários e Trígono Retromolar○ Correspondem a cerca 10% de todos cânceres de cavidade oral○ Carcinoma escamoso - mais comum○ Outros: glândula salivar menor, adenóide cístico e mucoepidermóide○ Alto acometimento de linfonodo regional (nível I, II e III)

Arthur Nouel

Patologia

Critérios de agressividade histológica e de prognóstico:

○ Espessura do tumor;○ Grau de diferenciação;○ Presença de metástases regionais;○ Invasão muscular, linfática, vascular ou nervosa;○ Expressão do gene p53 mutado.

Patologia

Disseminação: Principalmente por via linfática para linfonodos cervicais

submentonianos, submandibulares e jugulo-digástrico Regionais estão presentes em cerca 30%, exceto tumores de

lábio e palato duro; Metástases à distância em 15 a 20%, sendo mais comum no

pulmão, seguido pelo fígado e ossos.

Quadro Clínico Precoce:

Dor (mucosa superficial) Deslocamento de dentadura Sangramento bucal

Tardios: Dor por invasão óssea Limitação de movimento lingual Trismo – espasmo muscular Linfonodos palpáveis Perda de peso Infiltração na pele

Diagnóstico Pode ser dividido em etapas

História Clínica e Exame Físico (propedêutica de cabeça e pescoço);

Biópsia○ Essencial para o diagnóstico○ Lesões Benignas: úlceras aftosas, granuloma

piogênico, tuberculose e cancro○ Lesões Pré-Malignas:

Leucoplasia Eritroplasia

Leuco-eritroplasia Queilite Actínica

Diagnóstico

http://www.odontologiadiferenciada.com.br/?cont=estomatologiahttp://www.unievangelica.edu.br/graduacao/odontologia/cancerbucal/lesoes.html

http://bjorl.org/conteudo/acervo/print_acervo.asp?id=3823

DiagnósticoExames Complementares

○ Tomografia Computadorizada CervicalDelimitar a lesão primáriaDetecção de metástase cervical

○ Ressonância Nuclear MagnéticaEsclarecimento de infiltração de partes molesDeterminar invasão de base de crânio

○ Radiografia Panorâmica da MandíbulaSuspeita de invasão mandibular

○ Radiografia de TóraxFundamental para estadiamento

○ Endoscopia Digestiva Alta e BroncoscopiaDetecção de outros tumores primários

Estadiamento Baseado no sistema TNM:T – Tumor PrimárioTX – Tumor não pode ser avaliadoT0 – Não há evidência de tumor primárioT1 – Tumor maior ou igual a 2cmT2 – Tumor com mais de 2 cm e menor ou igual a 4cmT3 – Tumor com mais de 4cmT4a – Invade cortical óssea, musculatura extrínseca da língua, antro maxilar ou pele da faceT4b – Envolve o espaço mastigatório, platô pterigóide ou base do crânio eou envolvendo artéria

carótida interna

Pescoço Metástases à distânciaNx- Linfonodos não podem ser avaliados Mx – Não avaliadoN0 – Não há evidência de metástases regionais M0 – Não há evidênciaN1 – Única e menor que 3cm M1 – Presença de metástase(s)N2a – Úncia entre 3 e 6cmN2b – Múltiplas homolaterais ao tumor, até 6cmN2c – Contralaterais ou bilaterais, até 6cmN3 – Maior que 6cm

INCA - 2010

EstadiamentoGrupos de estadiamento:Estadio I – T1N0M0Estadio II – T2N0M0Estadio III – T3N0M0, T1, 2 ou 3 N1M0Estadio IVa – T4aN0M0, T4aN1-2M0 ou T1-3N2M0Estadio IVb – Qualquer T N3M0, T4b qualquer N M0Estadio Ivc – Qualquer T qualquer N M1

INCA - 2010

Tratamento Tratamento curativo se baseia em duas principais

modalidades – cirurgia e radioterapia; Cirúrgico é extremamente variável devido a grande

diversidade dos subsídios anatômicos; Tratamento do tumor primário pode ser dividido em

várias modalidades: Cirúrgico

○ Ressecção + sutura primária○ Ressecção + reconstrução com enxerto○ Ressecção + reconstrução com retalho de proximidade○ Ressecção + reconstrução com retalho à distância○ Ressecção + reconstrução com retalho livre com anastomose

cirúrgica

Tratamento Tratamento do pescoço com ou sem metástases

cervicais: Cirúrgico

○ Esvaziamento cervical supraomohióideo (níveis I, II e III), ipsilateral ou bilateral

○ Linfonodos positivos – esvaziamento cervical radical Radioterapia

○ Isolado○ Adjuvante

Quimioterapia○ Associado com radioterapia ○ Tratamento paliativo (em metástases à distância)○ Drogas de escolha: 5-FU e Cis

Daniel Marcus San da Silva

Anatomia Estende-se da

região inferior do palato mole até a porção superior da epiglote

Compreende:Palato moleBase da LínguaRegião AmigdalianaParedes Lateral e

Posterior da Faringe

anatomia

Fatores de Risco Tabagismo Álcool HPV

Patologia Tipo histológico mais comum:Carcinoma

espinocelular ~ 95% Carcinoma escamoso com estroma

linfóide (linfoepitelioma) Tumores de glândulas salivares

menores Linfomas

Base da Língua Tipos

CEC representa 95% dos Ca dessa regiãoOutros tem origem em glândulas salivares

menores: cisto adenóide, carcinoma mucoepidermoide e linfomas

Há envolvimento linfonodal dos níveis II, III e IV

drenagem bilateral em cerca de 30% Metástases ocultas tem incidência de 40% Linfonodo comprometido nas lesões

primárias chegam a 75%

Base da Língua - Disseminação

22,4% -


Base da Língua - Disseminação

22,4% -


Base da Língua - Disseminação 22,4% -


Base da Língua80 anos, tabagista, consumo regular de alcool

http://emedicine.medscape.com/article/847428-overview

Região Amigdaliana E o local mais comum dos carcinomas

de orofaringe Os linfonodos estao comprometidos no

diagnostico inicial em cerca de 70% dos casos

Região Amigdaliana- Disseminação

Pilar amigdaliano anterior

Palato mole Base da lingua pilar

amigdaliano posterior e parede lateral da faringe

http://www.doctorcaruana.org/c_pharynx.html

Região Amigdaliana

Palato Mole A maioria dos tumores alcança a

superficíe oral Lesões precoces crescem

superficialmente ao longo da superfície da mucosa e aparecem com áreas de eritroplasia com bordas não nítidas

Em 40% dos casos, há envolvimento linfonadal com tendência a bilateralidade

Palato Mole - Disseminação

• Palato duro• Pilar amilgdaliano

anterior• Fossa amigdalina• Parede porsterior

da faringe

http://www.doctorcaruana.org/c_pharynx.html

Palato MoleCarcinoma de palato mole e área tonsilar

http://www.lib.uiowa.edu/hardin/md/ui/dent/mouthcancer2.html

Parede Posterior da Orofaringe Crescem anteriormente para dentro da

cavidade faríngea e posteriormente para os músculos pré vertebrais

Disseminação mucosa é comum

Tu de parede lateral estende-se anteriormente e posteriormente ao longo do espaço faríngeo

Parede Posterior da Orofaringe


Massa orofaringeal ocupando o espaço parafaringeal

Ca da Orofaringe – Diagnóstico Historia

Sinais e sintomas precoces○ Dor localizada na lesao primária○ Otalgia○ Odinofagia○ Massa cervical lateral○ Lesões visíveis na região amigdaliana e palato mole

Sinais e sintomas tardios○ Dor de garganta intensa○ Perda de peso○ Alteração da voz○ Halitose e odor necrótico○ disfagia

Ca da Orofaringe - Diagnóstico Exame Físico

Assimetria visível na orofaringeAssimetria de regiões amigdalianasLesões da mucosa branca avermelhadasMassa necróticaDiminuição ou falta de motilidade da língua-

dificuldade de protusão da línguaTrismo para os casos mais avançadosMudança da vozMassa cervical

Ca da Orofaringe - Estadiamento Depende principalmente do tamanho do

tumor Estadiamento semelhante ao de

cavidade oral Os tumores primários surgem

frequentemente da área tonsilar e arco palatino

Ca da Orofaringe - Estadiamento

Primary tumor (T) TX: Primary tumor cannot be assessed T0: No evidence of primary tumor Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor 2 cm or smaller in greatest dimension T2: Tumor larger than 2 cm but 4 cm or smaller in

greatest dimension T3: Tumor larger than 4 cm in greatest dimension T4a: Tumor invades the larynx, deep/extrinsic muscle of

tongue, medial pterygoid, hard palate, or mandible T4b: Tumor invades lateral pterygoid muscle, pterygoid

plates, lateral nasopharynx, or skull base or encases carotid artery

American Joint Committee on Cancer (AJCC)


Regional lymph nodes (N)

NX: Regional lymph nodes cannot be assessed N0: No regional lymph node metastasis N1: Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3 cm or smaller in

greatest dimension N2: Metastasis in a single ipsilateral lymph node, larger than 3 cm but 6

cm or smaller in greatest dimension, or in multiple ipsilateral lymph nodes, 6 cm or smaller in greatest dimension, or in bilateral or contralateral lymph nodes, 6 cm or smaller in greatest dimension N2a: Metastasis in a single ipsilateral lymph node larger than 3 cm but 6 cm or

smaller in greatest dimension N2b: Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, 6 cm or smaller in greatest

dimension N2c: Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, 6 cm or smaller in

greatest dimension N3: Metastasis in a lymph node larger than 6 cm in greatest dimension



Distant metastasis (M)

MX: Distant metastasis cannot be assessed

M0: No distant metastasis M1: Distant metastasis


Ca de Orofaringe - Tratamento Princípios

Primário: cura do cancer, preservação da função, controle de morbidades, sequelas e custo benefício

Secundário: evitar xerostomia e preferencia do doente

Lesões precoces, CEC, T1 e T2 Alto índice de controle local Radioterapia: tratamento da lesão primária e drenagem linfonadal Cirurgia: nas ressecções de palato mole a função esta comprometida

Lesoes avançadas, CEC, T3 e T4 RT exclusiva para lesões T3 exofíticas Protocolos de radioterapia/quimioterapia para pacientes com lesões

avançadas infiltrativas

Daniel Marcus San da Silva

Hipofaringe - Anatomia Estende-se da

região inferior da epiglote até a borda inferior da cartilagem cricóide

Divisaoseio piriforme parede posterior área pós-cricóide http://www.doctorcaruana.org/c_pharynx.html

Hipofaringe - Epidemiologia Representa um dos locais mais agressivos para CEC de

cabeça e pescoço

Os tumores da laringe e hipofaringe são o sexto sítio mais comum entre os tumores malignos no sexo masculino

Os tumores malignos da hipofaringe não são freqüentes e representam de 5% a 10% das neoplasias das vias aerodigestivas superiores e 0,5% de todos os cânceres

metástases linfonodais são clinicamente evidentes no momento do diagnóstico em 70-80% dos pacientes e são indicativos de doença avançada

Metástases linfonodais bilaterais e contralaterais ocorrem em 10-20% dos casos, principalmente se o tumor cruzar a linha média da hipofaringe

Hipofaringe – Etiologia e FR Homens, 55-70 anos

História de tabagismo e/ou consumo de álcool

Exceção: alta incidência de câncer pós cricóide em mulheres com Plummer-Vinson ou Sd. de Patterson Kelly

Asbestos

Hipofaringe - Patologia queratinizados 60% CEC 95% não queratinizados 33% Variantes: carcinoma epidermóide de células basalóides,

câncer sebáceo, câncer adenoescamoso e tipos verrucosos. Pouco tipos histológicos incluem o adenocarcinoma, linfoma e sarcoma

Tem propensão para atingir submucosa e se espalhar para esôfago e hipofaringe

Ulcerações, infiltrações profundas e ``skip areas`` são comuns

A distribuição de tu e maior no seio piriforme menor na área pós cricóide e parede posterior

Hipofaringe - Patologia Ulcerações, infiltrações profundas e ``skip areas`` são

comuns

A distribuição de tu e maior no seio piriforme menor na área pós cricóide e parede posterior

Hipofaringe - Diagnóstico Tem início insidioso, levando a diagnóstico

inicial com estádio avançado

Sinais e sintomasDisfagiaOdinogagiaOtalgiaMassa palpável no pescoço em 20% dos pacientes

Exame físico exame completo de cabeça e pescoçoEndoscopia para visualização do tu primário

Hipofaringe - Estadiamento Local envolvido da faringe

Tamanho do tumor

Presença de fixação das cordas vocais

Metástases linfonodais - metástases à distância no momento do diagnóstico são raros

Hipofaringe - Estadiamento



Primary tumor (T)

TX: Primary tumor cannot be assessed T0: No evidence of primary tumor Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor limited to one subsite* of the hypopharynx and 2 cm or less

in greatest dimension T2: Tumor invades more than one subsite* of the hypopharynx or an

adjacent site, or measures more than 2 cm but 4 cm or less in greatest diameter without fixation of hemilarynx

T3: Tumor measures more than 4 cm in greatest dimension or with fixation of hemilarynx

T4a: Tumor invades thyroid/cricoid cartilage, hyoid bone, thyroid gland, esophagus, or central compartment soft tissue, which includes prelaryngeal strap muscles and subcutaneous fat

T4b: Tumor invades prevertebral fascia, encases carotid artery, or involves mediastinal structures



Regional lymph nodes (N)

NX: Regional lymph nodes cannot be assessed N0: No regional lymph node metastasis N1: Metastasis in a single ipsilateral lymph node, no larger than 3 cm in

greatest dimension N2: Metastasis in a single ipsilateral lymph node, larger than 3 cm but

no larger than 6 cm in greatest dimension, or in multiple ipsilateral lymph nodes, no larger than 6 cm in greatest dimension, or in bilateral or contralateral lymph nodes, no larger than 6 cm in greatest dimension N2a: Metastasis in a single ipsilateral lymph node larger than 3 cm but no larger

than 6 cm in greatest dimension N2b: Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, no larger than 6 cm in greatest

dimension N2c: Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, no larger than 6 cm in

greatest dimension N3: Metastasis in a lymph node larger than 6 cm in greatest dimension



Distant metastasis (M)

MX: Distant metastasis cannot be assessed

M0: No distant metastasis M1: Distant metastasis


Hipofaringe - Tratamento

O objetivo tradicional de tratamento do câncer da hipofaringe é conseguir o maior controle loco-regional com o mínimo de prejuízo funcional e a

preservação da função respiratória, deglutição e fonação.

Maurício Rossini

Os Tumores da nasofaringe, são comuns no anel do Oceano Pacífico, Nordeste da África, e no Oriente médio.

No Sudeste Asiático, esses tumores podem rivalizar o CA de Pulmão

Nos Estados Unidos, são cerca de 2000 casos ao ano.

Os tumores estão frequentemente ligados Epstein-Barr virus(agente infeccioso da mononucleose infecciosa)

Está associado à fatores genéticosPodem incidir em uma faixa etária mais jovem

Anatomia

TumorOs Tumores são divididos em três subtipos

histológicos pela OMS: Tipo1, carcinoma de celulas escamosas queratinizantes; Tipo2, carcinoma não queratinizante; Tipo3, Carcinoma indiferenciado

O tipo 3 é o mais frequente,Os Tipos 2 e 3 estão altamente relacionados ao

EBV (95% dos casos)O Tipo está relacionado fumo

T – Tumor primárioTx – Tumor não pode ser avaliadoTis – Tumor in situ T1 – Tumor restrito a um subsítio da nasofaringeT2 – Tumor invade tecidos moles

T2a – Tumor invade orofaringe/cavidade nasal sem extensão parafaríngea

T2b – Tumor com extensão parafaríngea T3 – Tumor invade estruturas ósseas, seios paranasais T4 – Tumor invade o cérebro, nervos cranianos, fossa infratemporal, hipofaringe, órbita, espaço mastigador

Classificação do Tumor

Classificação do Tumor

N – Linfonodos regionaisN1 – LN(s) unilateral(is) ≤ 6 cm, acima da fossa supraclavicularN2 – LN(s) bilaterais ≤ 6 cm, acima da fossa supraclavicularN3 – LN (s) (a) > 6 cm

(b) na fossa supraclavicularM – Metástase à distânciaM0 – Ausência de metástase à distânciaM1 – Presença de metástase à distância

Estádio 0 Tis N0 M0Estádio I T1 N0 M0Estádio II A T2a N0 M0Estádio II B T1 N1 M0

T2a N1 M0T2b N0, N1 M0

Estádio III T1 N2 M0T2a, T2b N2 M0T3 N0,N1,N2 M0

Estádio IV A T4 N0,N1,N2 M0Estádio IV B qualquer T N3 M0Estádio IV C qualquer T qualquer N M1

Estadiamento clínico

Tratamento O tratamento de escolha é a

radioterapia Reserva-se a cirurgia para resgate das

metástases cervicais, pois para o tumor primário, há uma dificuldade de se ter margens de segurança adequadas

Éber Emanuel Maioral

ANATOMIA Tem 5 cm. Conecta a parte inferior da

faringe com a traquéia Anteriormente

Superficial Posteriormente

Laringofaringe, musculos prévertebrais e corpos vertebrais de C3 à C6

Lateralmente bainha carotídea, glandula

tireóidea e musculatura

Manutenção da via aérea

Vocalização

http://larynx.turbosquid.com/3d-Models/3ds/max/xsi/c4d/obj

http://www.entusa.com/larynx_pictures_htm/larynx_cancer.htm


4 cartilagensCricóideEpiglotePar de aritenóidesTireóidea

SupragloteJunção com hipofaringeCordas vocais falsas, epiglote, pregas

ariepiglóticas Glote

Cordas vocais verdadeiras, Espaço de Reinke Subglote

Abaixo da glote até a traquéia na borda inferior da cartilagem cricóide

Drenagem linfática: linfonodos cervicais da cadeia jugulo-carotídea (níveis II, III, IV)Supraglótica

○ Rica rede linfática○ Meta em 25 a 75%

Glótica○ Quase não existe○ Espaço de Reinke

Subglótica○ Linfonodos prélaringeos, paratraqueais, nível VI,

mediastinais superiores e cadeia jugulo-carotídea

○ Bilateralidade

PATOLOGIAS MALIGNAS

Cancer: Principles and Practice of Oncology2001.

Stage at Diagnosis

Stage Distribution (%)

5-year Relative Survival (%)

Localized (confined to primary site)

58 77.6

Regional (spread to regional lymphnodes)

20 41.5

Distant (cancer has metastasized) 17 33.2

Unknown (unstaged) 5 46.7

Stage Distribution and 5-year Relative Survival by Stage at Diagnosis for 1999-2006, All Races, Both Sexes

It is estimated that 12,720 men and women (10,110 men and 2,610 women) will be diagnosed with and 3,600 men and women will die of cancer of the larynx in 2010.

http://www.cancer.gov/statistics

The following information is based on NCI’s SEER Cancer Statistics Review

Câncer de laringe 15 vezes menos freqüente que câncer de pulmão,

mama, próstata.Mais comum sexta década de vida

○ 1956 – 15:1○ Hoje – 5:1

Cura a qualquer custo X Qualidade de vida○ Órgão vocal e seus aspectos psicológicos

Fatores etiológicos○ Cigarro + Álcool ○ fatores ocupacionais○ Abuso da voz○ Radiação ionizante ○ Refluxo gástrico

Câncer de laringe Mais de 95% dos Ca de laringe são CECSintomas precoces apenas em Ca de

cordas vocais

RISCO DE Ca MAIOR

BIOPSIA

CANCER SUPRAGLÓTICO – 40% Não queratinizado Localmente agressivo

e pobremente diferenciado

Linfonodos (+) em 23% – 50%

Clínica (-) maioria apresenta histologia (+)

Probabilidade de meta contralateralT1 63% T2 70%T3 79% T4 73%Lindberg et al.

This picture shows the a larynxwith a large T2 cancer on the supraglottis that involves the mucosa of more than one sub-structure (false vocal cords, aryepiglottic fold, arytenoid, suprahyoid and nfrahyoid epiglottis). This patient was 63 years old and had a 80 pack year history of smoking.


CANCER SUPRAGLÓTICO – 40% Metastatizam para

linfonodos cervicais e localmenteFalha do tratamento EPIGLOTE – CORDAS

VOCAIS FALSAS – ESPAÇO PARAGLÓTICO – ENDOLARINGE

Lesões supraepigóticas são exofiticas

Lesões quase nunca destroem cartilagem tireoídea

This picture shows a larynx with a T4 cancer on the supraglottis, glottis and pyriform sinus. This patient was 56 years old and had a 40 pack year history of smoking.


CANCER SUPRAGLÓTICO – 40% Em geral não

produzem sintomasAdenopatia cervicalSensação aspera ao

engolirDor no sítio primárioRouquidãoIRpDisfagiaOtalgiaIntolerância alimentos

frios/ quentes

Picture of supraglottic squamous cell carcinoma of the larynx


CANCER GLÓTICO – 58% Mais comum nos 2/3

anteriores Detectado mais precoce

Ligeira alteração voz Fumantes e rouquidão Pouca adenopatia Invasivo – visto como uma

perda da onda de membrana Crescimento infiltrativo

Bem diferenciado Menos agressivos

localmente Meta linfonodal são mais

raras Lig da comissura anterior

retarda invasão cartilagem tireoidea

Picture of glottic squamous cell carcinoma of the larynx. The tumor involves the anterior half of the left vocal cord


CANCER GLÓTICO – 58% Camadas elásticas da

laringe desviam o tumor:Prega vocalMm vocalEspaço paraglótico e

cricotireóideoRigidez mucosaFixação de prega vocalImportante no estadiamento

This picture shows the alarynx with a large T1 Cancer of the right true vocal cord in 73 yr old male with a 30pack year history of smoking. The patient quit smoking 15 years ago.


CANCER SUBGLÓTICO – 1-8% Não há sintomas

precocesDispnéia, disfonia

Pobremente diferenciados Crescimento infiltrativo

irrestrito por barreiras teciduais

Pode atingir traquéia Meta em 20-30%

Drenagem menos detectável○ Pretraqueal○ Paratraqueal

Picture of an extensive squamous cell carcinoma of the larynx. The tumor involves the subglottic region, the glottis and the supraglottic area. This patient underwent a tracheotomy prior to laryngoscopy.


NEOPLASIAS RARAS Carcinoma verrucoso

Envolto por controvérsias○ Neo escamosa○ Ocorre em cav oral, laringe,

esôfago, nariz e genitália○ Correlação com HPV○ Massa de crescimento lento,

exofítica, verrucosa, base ampla, necrose,inflamação adjacente

○ Adenopatia○ Radiorresistência ○ Diferenciação anaplásica

Outros são mais raros

This picture shows the a larynx with a large white plaque on the right true vocal cord. These plaques are sometimes often benign, but in this case the plaque is verrucous cancer. Surgical removal is the treatment of choice.


CANCER DE LARINGE - DIAGNÓSTICO Imagem não deve ser invocado para a detecção

precoce do câncer de laringeOs métodos de rotina do exame físico são muito mais

adequados. O médico da atenção primária não deve

○ recorrer à tomografia computadorizada ou ressonância magnética, quando um sintoma de câncer da laringe persiste.

Uma vez que uma lesão é descoberta sua identificação pode ser reforçada pela CT ou MRI.

CANCER DE LARINGE - DIAGNÓSTICO CT da laringe é mais efetiva no plano axial

imagens são especialmente eficaz ○ extensão do tumor e lateral ○ a relação de que a extensão da doença nodal cervical.

A projeção axial é eficaz em demonstrar o importante espaço paraglótico.

TC também demonstra○ extensão vertical do tumor, especialmente na

comissura anterior e subglótica A RM oferece as vantagens de multiplanal

especialmente valioso na avaliação do espaço pré-epiglótico e adjacente base da língua.

CANCER DE LARINGE - DIAGNÓSTICO História clínica

Sexo masculinoIdade em torno 50

anosTabagistaDisfagia/ odinofagiaDisfonia Perda crepitação

Exame clínicoPoucos sinais precocesLinfonodomegalia

Laringoscopia direta e indireta

Histopatológico PAAF Rx TC EDA RMN

ESTADIAMENTO Baseado na melhor estimativa possível da

extensão da doença antes do tratamento. A avaliação do tumor primário

inspeção e palpaçãoendoscopia direta e indiretaConfirmação histológica, e outros dados patológicos

obtidos na biópsia podem ser incluídos.Ressonância magnética ou tomografia

computadorizada deve ser feita antes da escolha da terapia

Outros estudos radiográficos podem ser incluídos. As áreas de drenagem adequado nodal no pescoço

são examinados por palpação cuidadosa.

Laryngeal Cancer Treatment (PDQ®)


Last Modified: 07/20/2010

TNM Definitions

Primary tumor (T)• TX: Primary tumor cannot be assessed• T0: No evidence of primary tumor• Tis: Carcinoma in situ

SUPRAGLOTTIS•T1: Tumor limited to one subsite* of supraglottis with normal vocal cord mobility•T2: Tumor invades mucosa of more than one adjacent subsite* of supraglottis or glottis or region outside the supraglottis (e.g., mucosa of base of tongue, vallecula, or medial wall of pyriform sinus) without fixation of the larynx•T3: Tumor limited to larynx with vocal cord fixation and/or invades any of the following: postcricoid area, pre-epiglottic tissues, paraglottic space, and/or minor thyroid cartilage erosion (e.g., inner cortex)•T4a: Tumor invades through the thyroid cartilage, and/or invades tissues beyond the larynx (e.g., trachea, soft tissues of the neck including deep extrinsic muscle of the tongue, strap muscles, thyroid, or esophagus)•T4b: Tumor invades prevertebral space, encases carotid artery, or invades mediastinal structuresSubsites include the following:

Ventricular bands (false cords)ArytenoidsSuprahyoid epiglottisInfrahyoid epiglottisAryepiglottic folds (laryngeal aspect)

[Note: Supraglottis involves many individual subsites. Relapse-free survival may differ by subsite and by T and N groupings within stage.]

GLOTTIS

•T1: Tumor limited to the vocal cord(s), which may involve anterior or posterior commissure, with normal mobility

T1a: Tumor limited to one vocal cordT1b: Tumor involves both vocal cords

•T2: Tumor extends to supraglottis and/or subglottis and/or with impaired vocal cord mobility•T3: Tumor limited to the larynx with vocal cord fixation and/or invades paraglottic space, and/or minor thyroid cartilage erosion (e.g., inner cortex)•T4a: Tumor invades through the thyroid cartilage and/or invades tissues beyond the larynx (e.g., trachea, soft tissues of neck, including deep extrinsic muscle of the tongue, strap muscles, thyroid, or esophagus)•T4b: Tumor invades prevertebral space, encases carotid artery, or invades mediastinal structures

[Note: Glottic presentation may vary by volume of tumor, anatomic region involved, and the presence or absence of normal cord mobility. Relapse-free survival may differ by these and other factors in addition to T and N subgroupings within the stage.]

SUBGLOTTIS

•T1: Tumor limited to the subglottis•T2: Tumor extends to vocal cord(s) with normal or impaired mobility•T3: Tumor limited to larynx with vocal cord fixation•T4a: Tumor invades cricoid or thyroid cartilage and/or invades tissues beyond the larynx (e.g., trachea, soft tissues of neck, including deep extrinsic muscles of the tongue, strap muscles, thyroid, or esophagus)•T4b: Tumor invades prevertebral space, encases carotid artery, or invades mediastinal structures

REGIONAL LYMPH NODES (N)

•NX: Regional lymph nodes cannot be assessed•N0: No regional lymph node metastasis•N1: Metastasis in a single ipsilateral lymph node 3 cm or smaller in greatest dimension•N2: Metastasis in a single ipsilateral lymph node larger than 3 cm but 6 cm or smaller in greatest dimension, or in multiple ipsilateral lymph nodes 6 cm or smaller in greatest dimension, or in bilateral or contralateral lymph nodes 6 cm or smaller in greatest dimension

N2a: Metastasis in a single ipsilateral lymph node larger than 3 cm but 6 cm or smaller in greatest dimensionN2b: Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes 6 cm or smaller in greatest dimensionN2c: Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes 6 cm or smaller in greatest dimension

•N3: Metastasis in a lymph node larger than 6 cm in greatest dimension

DISTANT METASTASIS (M)•MX: Distant metastasis cannot be assessed•M0: No distant metastasis•M1: Distant metastasis

AJCC Stage Groupings

Stage 0•Tis, N0, M0Stage I•T1, N0, M0Stage II•T2, N0, M0Stage III•T3, N0, M0•T1, N1, M0•T2, N1, M0•T3, N1, M0

Stage IVA•T4a, N0, M0•T4a, N1, M0•T1, N2, M0•T2, N2, M0•T3, N2, M0•T4a, N2, M0Stage IVB•T4b, any N, M0•Any T, N3, M0•Stage IVCAny T, any N, M1

TRATAMENTO Cirurgias

ParciaisEstendidas

Protocolos RadioterapiaQuimioterapia

LaringectomiasParciais verticais

○ Cordectomia○ Fronto-lateral○ Frontal anterior○ Hemilaringectomia

LaringectomiasParciais horizontais

○ Supraglótica○ Supracricóide○ Quase total

Dispositivos vibratóriosREABILITAÇÃO LARINGEAL

Cancer: Principles and Practice of Oncology

Fala esofágicaRequer aprendizadoProduz pequenas sentenças e palavras

monotonais Comunicação escrita Punção traqueoesofágica (TEP)

80-90% eficiência Shunt de ar da traquéia para a garganta que

produz uma coluna de ar vibratória

REABILITAÇÃO LARINGEAL

Punção traqueoesofágica (TEP)REABILITAÇÃO LARINGEAL

Cancer: Principles and Practice of Oncology.

NEM TUDO É MALIGNO!

PATOLOGIAS BENIGNAS DA LARINGE

LARINGITES, PATOLOGIAS BENIGNAS DA LARINGE / ALTERAÇÕES DA VOZ (DISFONIAS), MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS DA LARINGE

DOENÇAS MUCOSAS BENIGNAS Nódulos

○ São lesões normalmente bilaterais, que ocorrem principalmente em mulheres jovens e crianças.

○ Por trauma vocal contínuo Papilomatoses laríngeas

Afeta a membrana mucosa do trato respiratório, caracterizada por papilomas escamosos múltiplos e recorrentes, provocados por infecção pelo HPV.

Malformações linfáticas e venosas Tumores de Célula Granular Condroma PARALISIA DE CORDA VOCAL

Em crianças: pode ser Congênita ou Adquirida.


Pólipos e Edema de ReinkeSão as lesões benignas de laringe mais comuns

nos adultos. Tanto os pólipos como o edema de Reinke são

resultado de edema crônico no espaço de Reinke.O espaço de Reinke situa-se logo abaixo do

epitélio, sendo composto de tecido conectivo frouxo.

Embora o edema freqüentemente regrida com o repouso vocal e fonoterapia, a doença pode evoluir para a formação de pólipo. O pólipo tipo mucoso geralmente reflete um processo inflamatório localizado no espaço de Reinke.



Bilateral sessile laryngeal polyps

Anterior left vocal cord polyp

Chronic laryngitis and right vocal cord polyp http://www.entusa.com/larynx_pictures_htm/larynx_cancer.htm

Bibliografia ALCADIPANI, F. A. M. C.; GONÇALVES, A. J. Clínica e cirurgia

de cabeça e pescoço. Ribeirão Preto: Tecmed, 2005.

DEVITA V.T. et al. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 6th edition 2001.

Revista Brasileira de OtorrinolaringologiaPrint version ISSN 0034-7299. Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.69 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2003


Bibliografia Hypopharyngeal Cancer - Harry Quon, MD, MS(CRM) and colleagues. LOPEZ A.C et al. Tratado de Clínica Médica, 2th edição 2009.

Gary L. et al. Cancer Medicine. Neoplasms of the Head and Neck, Chapter 86 Head and Neck Cancer. 6th edition.

http://www.ghorayeb.com/LarynxCancer.html


http://www.cancer.gov/statistics

http://www.cancerstaging.org/news/pressrelease1009.html

http://www1.inca.gov.br/tratamento/tnm/exibe.asp?ID=7

FIM!!

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DOENÇAS DO TRATO AERODIGESTIVO ALTO. Hugo Tadeu Metidieri