Doenças Ictéricas Obstrutivas - Coledocolitíase

última atualização: 20/11/00 

  

 

Coledocolitíase:

É a presença de cálculos dentro da árvore biliar, ocorrendo em cerca de 10% dos pacientes com cololedocolitíase, a incidência aumenta com a idade. Geralmente os cálculos biliares migram da vesícula, a maior parte dos cálculos constitui-se de colesterol, devido a sua alta incidência na vesícula.

Os cáculos podem formar-se “de novo” dentro dos canais biliares, sendo chamados cálculos primários do colédoco, são geralmente compostos de bilirrubinato de cálcio. São ovóides, marrons que se esmagam com facilidade e estão sempre associados com obstrução das vias biliares, freqüentemente encontramos infecção ou bacteriobilia.

Os cálculos descobertos há mais de 2 anos após colecistectomia são denominados cálculos primários do colédoco. A etiologia dos cálculos de bilirrubinato de cálcio parece estar associada com precipitação de bilirrubina não-conjugada, na forma de seu sal de cálcio, normalmente a bilirrubina é conjugada como glicuronídeo.

A formação dos cálcios começa quando o glicuronídeo da bilirrubina solúvel é desconjugado pela betaglicuronidase, enzima produzida por bactérias como a Escherichia Coli e pelo epitélio do canal biliar, deixando a bilirrubina não conjugada e insolúvel precipitar-se com cálcio, as bactérias também liberam as fosfolipases, que hidrolisam a lecitina da bile transformando-a em lisolecitina, esteorato e palmitato. A conjugação do cálcio biliar forma esteorato e palmitato de cálcio, que fora as camadas dos cálculos de bilirrubinato de cálcio.

Os quadros clínicos nos quais isto ocorre são estenose biliar pós-traumática, uma anastomose bilioentérica estenosada, estenose do esfínger de Oddi e colangite, que é o termo usado para infecção bacteriana dos ductos biliares e pode resultar de qualquer lesão capaz de criar obstrução ao fluxo biliar, mais comumente coledoclitíase.

As causas incomuns incluem endopróteses ou catetereses de demora, tumores, pancreatite aguda, estreitamentos benignos e, raramente, fungos ou parasitas.

Manifestações Clínicas e Diagnósticos

Os cálculos do colédoco podem ser assintomáticos ou podem causar cólica biliar, colangite ou pancreatite. A dor pode ser branda ou acentuada, não podendo ser diferenciada da dor advinda da vesícula. A icterícia será intermitente se a obstrução for parcial ou poderá ser progressiva se os cálculos se tornarem impactados no colédoco distal. Febre e calafrios geralmente são associados com ligeiro desconforto abdominal e com elevação discreta da bilirrubina sérica. Num caso de rotina de coledocolitíase, o exame físico pode estar normal, podemos encontrar icterícia e discreta hipersensibilidade no epigástrico e

hipocôndrio direito.

Os leucócitos geralmente estão elevados na presença de colangite, mas na ausência de infecção ativa estão normais. São características as elevações da bilirrubina sérica e da fosfatase alcalina. A avaliação da amilase sérica deve sempre ser feita; quando elevada, deve-se pensar em pancreatite de origem litiásica.

Os sintomas iniciais da coledocolitíase não podem ser diferenciados de cólica da vesícula biliar ou colecistite aguda. Deve-se realizar ultra-sonografia para detecta a presença ou não de litíase e dilatação dos canais biliares. A ultra-sonografia não é confiável para a detecção de cálculos do colédoco, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) está mais indicada para a maioria dos pacientes que apresentam obstrução da árvore biliar. A colangiografia percutânea trans-hepática (CPT) é um exame alternativo, mas a CPER permite visualização de outras porções do tubo gastroinstestinal e a realização da pancreatografia e esfincterotomia endoscópica com retirada dos cálculos quando indicado.

Tratamento

A colangite deve ser tratada através de antibióticos, caso esteja presente uma colangite tóxico aguda, a descompressão da árvore biliar deve ser realizada imediatamente. Isto pode ser feito por drenagem percutânea, por drenagem trans-hepática ou por esfincterotomia endoscópica, mas deve ser realizada a laparotomia imediata com introdução de um dreno em T se tais procedimentos mais simples não obtiverem êxito ou não estiverem disponíveis.

Antes do aparecimento da colecistectomia laparoscópica, os cáculos biliares tinham a sua suspeita pré-opratória baseada em certos fatores de risco e identificados pela palpação ou pela colangiografia operatória durante uma colecistectomia aberta. Os fatores de risco são utilizados para fazer o diagnóstico de coledocolitíase antes da colecistectomia laparoscópica. Eles incluem pancreatite por litíase, colangite, icterícia clínica, dilatação do colédoco pela ultra-sonografia (>8mm), níveis elevados de bilirrubina sérica e/ou fosfatase alcalina e identificaçã de cálculo biliar pela ultra-sonografia.

Quando se identifica litíase, realiza-se uma esfincterotomia endoscópica com extração de cálculos, obtendo-se êxito em 90% dos pacientes. O índice de sucesso é baixo em pacientes com mais de cinco cálculos ou qualquer cálculo acima de 1 cm. São realizadas coledocolitotomia aberta e colecistectomia se o sistema ductal não puder ser liberado de todos os cálculos.