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Fonte: WHO.
498,9 milhões 448 milhões 340 milhões
Evolução das estimativas globais de DST (OMS)
1995 1999 2005 2008
33%
11,3%
32%
2,1%
99,6%
1990
333 milhões 250 milhões
Estimativa de casos novos de DST curáveis, 2008 (OMS)
Sífilis, Gonorréia, Clamídia, Trichomonas
Europa
46,8 m
Ásia Sudeste
78,5 m
Pacífico Oriental
128,2 m
Mediterrâno
26,4 m
Africa
92,6 m
Américas
125,7 m
1
6
4
3
5
2
Fonte: WHO, 2012. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75181/1/9789241503839_eng.pdf
Países: 205
Pop. 15 - 49a: 3,553 bi
Total (milhões) = 498,9
(14%)
DST
• Alta magnitude
• Alta incidência e prevalência
• Alta taxa de complicações
• Facilita a transmissão do HIV
COMPORTAMENTO SEXUAL DOS BRASILEIROS
• 15-24a: 55% usaram preservativo na última relação
• >50a: 16% usaram preservativo na ultima relação
• 15-24a: 31% usaram preservativo com parceria fixa
• 25-49a: 17% usaram preservativo com parceria fixa
• >50a: 10% usaram preservativo com parceria fixa
VULNERABILIDADE DA POPULAÇÃO
Fonte: PCAP-2008. Departamento de DST, Aids e Hepatites virais
Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas da
População Brasileira de 15 a 64 anos de idade, 2008
PCAP/2008 - DST
Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites virais
10,3 milhões já tiveram algum sintoma
de DST na vida
• Dos indivíduos sexualmente ativos (78 milhões):
• 13,2% já relataram algum sinal ou sintoma de DST na
vida (10,3 milhões)
• 16,9% de homens (6,6 milhões)
• 9,5% de mulheres (3,7 milhões)
Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites virais – Ministério da Saúde
Homens buscam menos o tratamento
• Dos que relataram algum sinal ou sintoma de DST:
• 18% dos homens não procuraram tratamento
• 11,4% das mulheres não procuraram tratamento
• Dos que procuraram tratamento:
• 99% das mulheres foram ao médico e apenas 1% buscaram ajuda no balcão da farmácia
• 25,3% dos homens procuraram inicialmente a farmácia e 74,7% deles foram primeiro ao médico
Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites virais – Ministério da Saúde
Orientações recebidas
Recomendação (%) Homens Mulheres
Usar preservativo 61,9 53,9
Comunicar parceiros 57,9 70,5
Fazer teste de HIV 30,2 31,7
Fazer teste de sífilis 24,3 22,5
Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites virais – Ministério da Saúde
Recomendação (%) Homens Mulheres
Usar preservativo 61,9 53,9
Comunicar parceiros 57,9 70,5
Fazer teste de HIV 30,2 31,7
Fazer teste de sífilis 24,3 22,5
Homens Mulheres
38,1 41,1
42,1 29,5
69,8 68,3
75,7 77,5
Deixaram de receber orientações
Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites virais – Ministério da Saúde
PREVALENCIAS (%) POR ETIOLOGIA DE DST SEGUNDO
GRUPOS DE ESTUDO. BRASIL, 2005.
INDUSTRIÁRIOS
GESTANTES
POPULAÇÃO GERAL
GRUPOS/
DST
17,4
33,5
HPV BAIXO RISCO
HPV ALTO RISCO
0,9 0,9 HBV
0,5 HIV
3,4 9,4 CLAMIDIA
0,9 1,5 GONORREIA
2,0 2,6 SIFILIS
NR
NR
NR
Fonte: D-DST/aids, HV. Estudo de Prevalência e Freqüências Relativas das Doenças Sexualmente Transmissíveis no Brasil.
PREVALÊNCIA SÍFILIS
-
-
7,2%
6,2%
13,4%
SÍFILIS (+)
UDI
PS - Mulheres
HSH
GRUPO
• Moradores de rua de SP, 2000, TR: 22,6% (Silva et al Intern J of STD & AIDS.
2001;12:136-7)
• Moradores de rua de SP, 2003: 5,7% (Brito et al. Rev Saúde Pública. 2007;41(Suppl 2):47-56.
• Presidiárias SP: 5,7% (Lopes et al. Cad. Saúde Públic. 2001;7(6):1473-1480),
• Moradores de rua de SP, 2007: 7,0% (Pinto et al. Rev Bras Epidemiol. 2014 (prelo)
• Presidiárias ESP, 2013: 7,0% (Matida LH; et al. Dados preliminares )
Szwarcwald CL. Disponível em: http://sistemas.aids.gov.br/prevencao2010/sites/default/files/page/2010/18.06.2010/MR_CeliaLandmann.pdf ,
RDS (10 cidades)
2010
Casos notificados de sífilis adquirida, municípios e unidades
notificadoras segundo ano de notificação, ESP, 2007 a 2013.
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
Nº
de
cas
os
de
sif
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ida
0
200
400
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800
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1800
Nº
de
un
idad
es
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un
icip
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no
tifi
cad
ore
s
Nº de unidades notificadoras 586 771 945 1189 1392 1533 1337
Nº de municipios notificadores 145 166 176 197 206 212 199
Casos sífi l is adquirida 2348 3650 5059 6871 9993 14297 8333
1 2 3 4 5 6 7
Fonte: SINAN -Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual de DST/Aids-SP (VE-PE DST/AIDS-SP)
* Dados preliminares até 30/06/2013, sujeitos à revisão mensal.
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
1256
1982
2921
4131
6138
8690
1092
1668
2138
2740
3855
5607
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
2007 2008 2009 2010 2011 2012
Masculino
Feminino
Fonte: SINAN -Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual de DST/Aids-SP (VE-PE DST/AIDS-SP)
* Dados preliminares até 30/06/2013, sujeitos à revisão mensal.
Casos de sífilis adquirida segundo sexo e ano de notificação,
ESP, 2007 a 2012.
Figura 1: Distribuição de casos notificados de sífilis e corrimento uretral segundo o ano de notificação,
estado de São Paulo, 2000 a 2012*
0
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
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05
20
06
20
07
20
08
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09
20
10
20
11
20
12
Casos de sífi l is Casos de corrimento uretral
Distribuição de casos notificados de sífilis e corrimento uretral
segundo ano de notificação, ESP, 2000 a 2012.
Figura 3: Mapas de 2007, 2009 e 2010 do estado de São Paulo por GVE segundo os estratos de
numero de casos notificados de sífilis adquirida *
Fonte: SINAN – Vigilância Epidemiológica – Programa Estadual de DST/Aids – SP (VE-PE DST/AIDS-SP) *Dados preliminares até 30/06/2013.
2007
2009
2012
Mapas de 2007, 2009 e 2010 por GVE segundo
estratos de número de casos de sífilis adquirida
INTERNAÇÕES POR DIP - ESP (2000 a 2010)
ANO No.
INTERNAÇÕES GASTO (R$)
2000 7274 1.675.406,28
2001 6330 1.217.685,98
2002 6410 1.258.137,94
2003 6850 1.547.602,30
2004 6627 1.808.030,38
2005 6742 1.946.528,91
2006 6696 1.986.790,61
2007 6820 2.024.706,27
2008 4944 1.496.902,64
2009 5161 1.756.959,84
2010 5144 1.898.317,65
TOTAL 68.998 18.617.068,79
Fonte: SIH/SUS. Morbidade hospitalar do SUS – por local de residência – Brasil. Internações por Região/UF e Ano processamento.
Lista morb CID-10: Salpingite e ooforite. Outras doenças infl. orgãos pélvicos fem. Fx etárea: 15 a 49 anos. Período: 2000-2010.
Interrelações DST x HIV
DST ulcerativas e não ulcerativas e transmissão do HIV
Hoffman et al., 1966; Atkins et al., 1996 - Demonstraram
aumento da prevalência de HIV-DNA em espécimes de swab
de homens com gonorréia
Plummer et al., 1991; Kreiss et al., 1986 - Demonstraram a
presença do HIV em úlceras genitais
Fauci, 1993 - Demonstraram que as células do receptor CD4 se
concentram em torno das áreas de dano (úlcera)
Wald and Link, 2002 - HSV2 como facilitador da infecção HIV
Kiviat et al., 1990 - Demonstra evidências entre verrugas ano-
genitais e a transmissão do HIV.
Dickerson et al., 1996 - DST não ulcerativas são facilitadoras
para infecção pelo HIV em países em desenvolvimento.
Hoffman et al., 1966; Atkins et al., 1996 - Demonstraram
aumento da prevalência de HIV-DNA em espécimes de swab de
homens com gonorréia
OBJETIVOS EM SAÚDE PÚBLICA PARA AS DST
• Interromper a transmissão
• Evitar o desenvolvimento da doença
• Prevenir complicações e seqüelas
• Reduzir o risco de infecção pelo HIV
ESTRATÉGIA: ABORDAGEM SINDRÔMICA
• Alta sensibilidade e eficiência (custo-efetividade)
• É mais sensível que o diagnóstico clínico
• Evita o referenciamento desnecessário dos pacientes
• Atuação imediata reduzindo o risco de complicações e
sequelas
• Permite a redução do risco de transmissão do HIV
P.E.-CRT-DST/AIDS
TAXA DE CURA
• Corrimento Uretral Masculino = 95%
• Úlceras genitais = 96,3%
• Corrimento Vaginal - sensibilidade aumentou de
16% com abordagem clínica para 54% com
abordagem sindrômica e 68% com adição do
gradiente de risco
Ações da Atenção Básica em DST
• Atividades educativas
• Aconselhamento
• Diagnóstico precoce das DST
• Tratamento adequado das DST
• Referências estabelecidas
• Prevenção da TV da sífilis e do HIV
• Manejo adequado dos indivíduos em uso de drogas.
Cadernos de Atenção Básica n.º 18 - 2006 Ministério da Saúde.
Abordagem Sindrômica
Atribuições da equipe da AB no manejo das DST
• Contribuir para a superação do preconceito e discriminação
• Aumentar a conscientização da população com relação à
promoção, prevenção, diagnóstico e assistência a esses
agravos
• Garantir acesso às populações mais vulneráveis
• Atuar de forma integrada com os serviços especializados
• Identificar e desenvolver ações em parceria com os serviços
existentes na comunidade
Cadernos de Atenção Básica n.º 18 - 2006 Ministério da Saúde.
Níveis de atenção, modalidades de controle das DST e ações prioritárias
Nível de Atenção
Promoção da Saúde e Prevenção das DST
Rastreamento Diagnóstico e
tratamento precoce das DST
Tratamento da lesão invasiva
Cuidados Paliativos
Promoção de hábitos saudáveis e prevenção
de fatores de risco
Conscientização da importância da busca precoce por atenção
Conscientização da importância dos
cuidados paliativos
Idem. Conscientização dos profissionais sobre
a detecção de DST
Realização da coleta de material para
exames disponíveis
Realização dos protocolos de
rotina, com Tx. precoce das DST
Realização de cuidados paliativos
Interpretação do exames diagnósticos
Interpretação do exame
histopatológico
Realização de biópsias , pequenas
cirurgias e CAF
Realização de tratamento,
cirurgia, reabilitação e
contra-referência
Realização de cuidados paliativos
Fonte: Adaptado de DGRO/CONPREV/INCA/MS, 2009.
Linha de Cuidados
Fonte: Adaptado de Cancer Control: Knowledge into action. WHO guide for effective programmes.
Module 3 (Early Detection). WHO, 2007.
Prevenção /
Rastreamento /
Diagnóstico /
Tratamento
Diagnóstico e
tratamento das DST
Tratamento
UBS / ESF Acolhimento,
aconselhamento rastreamento
LAB
Interpre-tação de exames US 2ária
Colpo, especialistas
etc
Internações de complicações.
CACON
Cir/RXt/QT
CAF, pequenas cirurgias
Nível Primário Nível Secundário Nível Terciário
População
sintomática e
assintomática
Comunidade
DST no município - necessário:
• Definir papéis e funções para cada nível de atendimento;
• Estabelecer fluxos de referência e contra referência;
• Disponibilizar insumos necessários para prevenção,
diagnóstico e tratamento;
• Garantir a qualificação dos profissionais para identificar e
atender às necessidades da população.
Resultados esperados
• Manejo rápido de casos no 1º contato do paciente com o sistema de saúde
• Maior cobertura, por facilitar a implantação na AB por
profissionais devidamente treinados
• Oportunidade de introdução de medidas preventivas e de promoção à saúde no 1º encontro
• Padronização do tratamento com melhor vigilância da resistência bacteriana
• Redução rápida da sintomatologia (alívio dos sintomas e da ansiedade)
• Redução da infecção pelo HIV
UBS resolutivas e de fácil acesso são capazes
de promover um forte impacto na epidemia do
HIV/aids e na incidência das DST no município.
Capacitação em serviço
• Módulos teóricos -Básico -Estendido • Módulo prático -Atendimento supervisionado Executores: ˉ CRT-DST-Aids da SES-SP ˉ Outros (polos regionais)
Objetivos
Ao final do treinamento espera-se que o treinando demonstre as seguintes habilidades no manejo das DST:
• Acolher com avaliação de risco e vulnerabilidades
• Colher a história clínica e sexual
• Realizar exame clínico e genital
• Realizar exame especular, toque bimanual, PH vaginal e teste do cheiro (KOH)
• Prescrever tratamentos padronizados segundo fluxogramas
• Realizar aconselhamento e estratégias de busca de parceiros sexuais em risco
• Notificar os casos de corrimento uretral e sífilis
• Demonstrar o uso correto do preservativo
• Manejar os fluxogramas de DST e manejar clinicamente as verrugas genitais
• Manejar todas as fases evolutivas da sífilis adquirida (módulo estendido)
• Manejar os recursos laboratoriais para diagnóstico etiológico (módulo estendido)
Módulo teórico básico – total: 4h
• Conceitos fundamentais (1h30’) -Acolhimento- 10’ -Aconselhamento- 15’ -Vigilância em serviço- 5’ -Propedêutica (história clínica, sexual, exame físico)- 30’ - Manejo das DST por fluxogramas- 30’ • Discussão de casos (2h30’)
-Úlcera Genital- 30’ -Corrimento uretral- 30’ -Desconforto e dor pélvica- 30’ -Corrimento vaginal/cervical- 30’ -Verrugas genitais- 30’
Módulo teórico estendido – total: 8h
• Módulo teórico básico- 4h • Diagnóstico etiológico-1h30’
- laboratório em DST -coleta -acondicionamento -transporte -fluxo
Manejo completo da sífilis-2h30’
Módulo prático - total: 4h
• Atendimento supervisionado
-Fluxo de atendimento-5’
-Acolhimento com avaliação de risco- 55’
-Pronto atendimento- 2h30’
-CTA- 15’
-PEP-(condicionado à demanda)-15’
Valdir Monteiro Pinto
Herculano Duarte Ramos de Alencar
Fones: +(55) 11 5087-9981; 3397.2196
E-mail: [email protected] ;
OBRIGADO!!!