DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Collective Number: EP37-M13LL0007B-P21

Pengadaan:PENGADAAN CRANE KAP. 50 TON UNTUK PT

PERTAMINA EP REGION KTI FIELD BUNYU

PT PERTAMINA EP

Gedung Menara Standard Chartered, Lt. 12-15, Jl. Prof. Dr.Satrio No. 164, Jakarta 12950

2 / 24

DAFTAR ISI1. PENDAHULUAN

2. PENJELASAN UMUM

3. DASAR HUKUM PROSES PENGADAAN

4. TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PRA-KUALIFIKASI

5. TATA CARA PRA-KUALIFIKASI

LAMPIRAN - LAMPIRANLampiran 1 : FORMULIR SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI

Lampiran 2 : SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN

Lampiran 3 : PERNYATAAN - PERNYATAAN MANDATORY

Lampiran PQ-001 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Lampiran PQ-002 : TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA, KEMAMPUAN PAKET

DAN KEMAMPUAN DASAR

3 / 24

1 PENDAHULUAN1.1 Dalam rangka mendukung keberhasilan operasi dan pencapaian produksi migas,

PERTAMINA EP bermaksud mendapatkan mitra kerja dalam melaksanakan :PENGADAAN CRANE KAP. 50 TON UNTUK PT PERTAMINA EP REGION KTI FIELDBUNYU

1.2 Memiliki peralatan kerja atau mendapat dukungan (dengan melampirkan surat dukungan /supporting letter) dari perusahaan pemilik peralatan kerja untuk melaksanakan pekerjaanPENGADAAN CRANE KAP. 50 TON UNTUK PT PERTAMINA EP REGION KTI FIELDBUNYU, untuk mendukung kelancaran operasi pekerjaan.

1.3 PT PERTAMINA EP menawarkan pekerjaan di atas kepada Penyedia Barang/Jasa dalamnegeri dengan klasifikasi Perusahaan / Koperasi Usaha Besar, mempunyai kredibilitas dankompetensi sesuai bidang/sub bidang yang disyaratkan serta berpengalaman, maka calonmitra kerja yang diinginkan harus memiliki pengalaman perusahan yang sesuai denganbidang/sub bidang A.02.01, PENGADAAN BARANG / Konstruksi, Mekanikal dan Elekrtikal /Peralatan/ suku cadang pengemas, pengankat dan pengangkut dalam kurun waktu 7 (tujuh)tahun terakhir, yang memiliki dan memenuhi persyaratan profesional, administrasi,kemampuan teknis dan manajerial serta K3LL berdasarkan pengalaman tertentu, sumberdaya manusia, modal, peralatan dan fasilitas lain yang memadai, berdasarkanketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

1.4 Penyedia Barang/Jasa yang ditetapkan sebagai pemenang pelelangan ini terikat denganPERTAMINA EP dalam suatu Kontrak selama 270 Hari Kalender.

1.5 Prakualifikasi ini digunakan oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa untuk menyeleksi awalPenyedia Barang/Jasa yang berminat sebagai calon peserta Pelelangan (selanjutnya disebutcalon peserta), dengan cara calon peserta diharuskan melengkapi semua persyaratan yangakan dirinci pada butir-butir selanjutnya dalam dokumen ini. Untuk itu kepada setiap calonpeserta dianjurkan untuk membaca dan mempelajari ' dengan seksama.

1.6 Kekurangan dan kekeliruan atas dokumen yang disampaikan kembali pada PanitiaPengadaan Barang dan Jasa sehingga mengakibatkan calon peserta dinyatakan tidak lulusprakualifikasi adalah merupakan resiko bagi calon peserta.

1.7 Pelaksanaan Pengadaan in i merujuk pada Pedoman Tata Ker ja Nomor007-REVISI-II/PTK/I/2011 dari Satuan Kerja Sementara Pelaksana Kegiatan Usaha HuluMinyak dan Gas Bumi.

1.8 Penyedia Barang/Jasa yang ditetapkan sebagai pemenang pelelangan ini terikat denganPERTAMINA EP dalam suatu Kontrak selama 270 Hari Kalender.

2 PENJELASAN UMUMJasa pekerjaan yang ditawarkan ini diperlukan untuk mendukung keberhasilan kegiatanoperasional di wilayah PT PERTAMINA EP. Pelaksanaan PERJANJIAN berbasis "PO"berdasar Tarif Harga Satuan. Lokasi pekerjaan mencakup wilayah kerja PT. PERTAMINAEP.

3 DASAR HUKUM PROSES PENGADAANDasar hukum yang digunakan dalam pengadaan ini adalah:

Pedoman Tata Kerja Nomor 007-REVISI-II/PTK/I/2011, tentang Pedoman Pengelolaana.Rantai Suplai Kontraktor Kontrak Kerja Sama.Pedoman Tata Kerja Nomor 35/PTK/III/2006, tentang Pengelolaan Keselamatan,b.Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan Kontraktor.Pedoman Sistem Manajemen HSE Kontraktor PT PERTAMINA EP No.c.

4 / 24

A-003/EP5000/2009-S0.

4 TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PRAKUALIFKASI4.1 Mempunyai pengalaman pengadaan barang/jasa sejenis dengan paket pengadaan, di

industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalamkurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagaianggota Konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor.

4.2 Apabila calon peserta adalah konsorsium maka harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:Wajib mempunyai perjanjian kerjasama kemitraan (spesifik untuk pekerjaan yang1.dilelangkan) berdasarkan hukum Indonesia serta dibuat dan disahkan di hadapan Notarisyang memiliki wilayah kerja di Negara Indonesia, yang memuat antara lain persentasekepemilikan/kepesertaan dalam pekerjaan, hak dan tanggung jawab para pihak, sertaperusahaan yang mewakili kemitraan Konsorsium (lead firm) tersebut serta harusmemenuhi ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Peraturan Perundang-undangan yangberlaku di wilayah Republik Indonesia.Dalam hal peserta berbentuk Konsorsium, salah satu anggota Konsorsium harus memilikisurat izin usaha yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam dokumenpenilaian kualifikasi.Perusahaan Dalam Negeri dapat melakukan konsorsium dengan Perusahaan DalamNegeri dan/atau Perusahaan Nasional dan/atau Perusahaan Asing.Pimpinan Konsorsium adalah Perusahaan Dalam Negeri yang tergabung dalam2.konsorsium tersebut dan atas nama konsorsium, bertanggungjawab penuh ataspelaksanaan pekerjaan.Pimpinan dan anggota konsorsium selama proses pelelangan tidak diperbolehkan3.berubah. Apabila terjadi perubahan selama proses pelelangan maka calon peserta yangbersangkutan dinyatakan 'Gugur'.Dalam hal calon peserta merupakan pimpinan atau anggota dari konsorsium salah satu4.perusahaan, tidak diperbolehkan menjadi anggota konsorsium calon peserta lainnya atauberdiri sendiri untuk mengikuti prakualifikasi ini.Panitia Pengadaan Barang dan Jasa berhak melakukan verifikasi, klarifikasi danmenentukan keikutsertaan calon peserta baik berdiri sendiri ataupun dalam bentukkonsorsium.

4.3 Perhitungan Kemampuan Calon Peserta Pelelangan :Kemampuan Dasar (KD) ditentukan berdasarkan nilai pengalaman perusahaan tertinggi1.atau rata-rata per tahun (untuk masa kontrak lebih dari 1 tahun) sesuai dengan subbidang yang disyaratkan yang pernah dikerjakan di dalam negeri (Indonesia).Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) untuk masa kontrak maksimum 1 (satu) tahun dalam2.kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir atau;Apabila masa kontrak lebih dari 1 (satu) tahun, Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) untukkumpulan nilai Kontrak selama masa 1 (satu) tahun kalender (1 Januari sampai dengan31 Desember) bagi pengadaan kumpulan kebutuhan barang/jasa dengan masa Kontraklebih dari 12 (dua belas) bulan, dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.

4.4 Calon peserta tidak boleh mempunyai hubungan istimewa dengan calon peserta lainnya.Hubungan istimewa dapat dilihat dari status kepemilikan dan/atau kepengurusanperusahaan-perusahaan calon peserta oleh orang yang sama atau bukti-bukti lain denganindikasi kuat memiliki hubungan istimewa.

4.5 Dalam pemasukan Dokumen Prakualifikasi, calon peserta harus melampirkan persyaratanadministrasi dan teknis sebagai berikut :

Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi (Lampiran 1)1.Surat Perjanjian Kerjasama Kemitraan/konsorsium (spesifik untuk pekerjaan yang2.

5 / 24

dilelangkan) berdasarkan hukum Indonesia serta dibuat dan disahkan di hadapanNotaris yang memiliki wilayah kerja di Negara Indonesia (apabila calon pesertakonsorsium).Surat izin usaha pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang3.berwenang yang masih berlaku, seperti Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) untuk jasaperdagangan atau Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK). Khusus untuk pengadaan jasakonstruksi, peserta juga harus menyerahkan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) sertasertifikat badan usaha jasa konstruksi dari asosiasi jasa konstruksi yang terakreditasioleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Nasional.Copy Akte Pendirian Perusahaan, dan Copy Akte Perubahan Terakhir (bila ada) yang4.telah disahkan / disetujui Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia.Copy Neraca Perusahaan terakhir (minimal tahun 2011) yang telah diaudit oleh Akuntan5.Publik beserta Opininya, kecuali perusahaan yang baru berdiri kurang dari satu tahuncukup melampirkan Neraca Perusahaan Terakhir disertai Laporan KeuanganPerusahaan, dan kualifikasi Perusahaan yang dibutuhkan adalah Perusahaan / KoperasiUsaha Besar.Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir dengan melampirkan copy bukti6.pelunasan PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN serta memiliki laporanbulanan PPh/PPN 3 (tiga) bulan terakhir dan melampirkan SPT WP Badan/Form 1771Tahun 2011, kecuali perusahaan baru yang belum berkewajiban untuk melapor (baikuntuk perusahaan maupun konsorsium dan anggotanya);Copy Surat Keterangan Terdaftar pada Ditjen Migas / Departemen ESDM Republik7.Indonesia, khusus untuk semua pengadaan dengan golongan usaha besar.Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan, yang8.masih berlaku.Surat Pernyataan calon peserta tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,9.kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, tidak sedang menjalani sanksi pidana, tidakdalam keadaan bersengketa dan sangup memberikan janji/komitmen TKDN sertakebenaran dokumen-dokumen perusahaan (Lampiran 2).Copy dokumen yang menggambarkan komitmen dan kemampuan perusahaan dalam10.melaksanakan HSE, sesuai format isian pada Lampiran 3 (Pernyataan-PernyataanMandatory), serta form isian HSE dengan lampiran HSE manajemen kontraktor dan atausertifikat HSE (Khusus untuk pengadaan jasa resiko tinggi).LAMPIRAN NO. PQ-001 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI11.Lampiran PQ-002 : TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA, KEMAMPUAN12.PAKET DAN KEMAMPUAN DASAR (Barang Utama) berikut copy dokumen kontrak/POpekerjaan sesuai sub bidang yang disyaratkan (cukup melampirkan nilai pengalamantertinggi pekerjaan, pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dengan sub bidangpekerjaan pada paket pengadaan, yang telah diselesaikan dalam kurun waktu 7 (tujuh)tahun terakhir, berupa : Nilai Kontrak Tunggal bagi pengadaan kegiatan/proyek tunggalatau pengadaan barang/jasa dengan masa Kontrak tidak lebih dari 12 (dua belas) bulanatau Kumpulan Nilai Kontrak selama masa 1 (satu) tahun kalender (1 Januari sampaidengan 31 Desember) bagi pengadaan kumpulan kebutuhan barang/jasa dengan masaKontrak lebih dari 12 (dua belas) bulan.Melampirkan PO perusahaan atau kontrak sejenis dengan pekerjaan dengan13.melampirkan bukti berita acara penyelesaian pekerjaan 100%.Referensi Bank dari Bank BUMN.14.

6 / 24

Catatan:SELURUH DOKUMEN BIODATA PERUSAHAAN & DOKUMEN HSE WAJIBDISAMPAIKAN DALAM BENTUK "soft copy" / PDF File, kecuali Surat-Surat Asli yangditandatangani oleh Direktur / Pejabat Tertinggi Perusahaan WAJIB DISAMPAIKANASLINYABagi perusahaan yang telah Lulus Prakualifikasi (dengan melampirkan bukti lulusprakualifikasi) untuk sub bidang yang disyaratkan dalam pengumuman ini dalamkurun waktu 6 (enam) bulan terakhir, cukup melampirkan persyaratan pada poin 4.5,sub poin 1, 2, 3, 4, 11, 12, dan dokumen pendukung yang telah dimutakhirkan,mengikuti ketentuan dan persyaratan prakualifikasi pelelangan;

4.6 Dokumen-dokumen prakualifikasi yang diserahkan kepada Panitia Pengadaan Barang danJasa agar diparaf oleh wakil perusahaan yang memiliki otorisasi yang tertera dalam aktenotaris atau personil yang diberi kewenangan oleh perusahaan. Hal tersebut dimaksudkanbahwa calon peserta telah memahami dan bertanggungjawab terhadap isi dokumen yangdisampaikan.

4.7 Sekretariat Panitia Pengadaan Barang dan Jasa beralamat di:PT. Pertamina EPGedung Menara Standard Chartered, Lt. 12-15, Jl. Prof. Dr. Satrio No. 164, Jakarta 12950,

4.8 Dokumen Prakualifikasi dapat diakses melalui https://eproc.pertamina.com pada hari danwaktu / jadwal pendaftaran sesuai yang tercantum dalam pengumuman pelelangan.

4.9 Batas akhir pemasukan Dokumen Prakualifikasi yang telah diisi dan dilengkapi dengansemua persyaratan yang diminta adalah pada hari Kamis, 18 April 2013, pukul 09.00 s/d11.30 WIB dan 13.00 s/d 15.00 WIB, yang disampaikan melalui alamat Sekretariat PanitiaPengadaan Barang dan Jasa tersebut di atas. calon peserta yang memasukan dokumennyamelewati batas waktu tersebut dinyatakan tidak diterima.

4.10Pengajuan Dokumen Prakualifikasi calon peserta terdiri dari 1 (satu) asli dan 1 (satu) softcopy, dimasukkan dalam amplop tertutup tanpa inisial calon peserta dan di sudut kiri atasamplop dicantumkan tulisan "DOKUMEN PRAKUALIFIKASI", yang di alamatkan :KEPADA: Panitia Pengadaan Barang dan JasaPT. Pertamina EPEP37-M13LL0007B-P21PENGADAAN CRANE KAP. 50 TON UNTUK PT PERTAMINA EP REGION KTI FIELDBUNYUGedung Menara Standard Chartered, Lt. 12-15, Jl. Prof. Dr. Satrio No. 164, Jakarta12950

5 TATA CARA PRA-KUALIFIKASIDokumen prakualifikasi yang telah disampaikan oleh calon peserta akan dievaluasimenggunakan "Sistim Gugur" berdasarkan tatacara sebagai berikut :

6Kelengkapan dokumen administrasia.Dokumen Administrasi harus disampaikan dengan lengkap, namun bilamana adakekurangan, calon peserta diberikan kesempatan untuk melengkapi dan klarifikasi palinglambat 3 (tiga) hari kerja terhitung sejak diterimanya surat pemberitahuan dari PanitiaPengadaan Barang dan Jasa. Jika sampai batas waktu yang diberikan belum dapatmelengkapi kekurangan dokumen, maka calon peserta dinyatakan Gugur.Pernyataan mandatoryb.

7 / 24

Calon peserta diminta untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan mandatory sepertitercantum dalam lampiran 3. Pertanyaan-pertanyaan ini dimaksudkan sebagai konfirmasilanjut atas kredibilitas calon peserta yang akan berpartisipasi dalam pekerjaan ini.Jawaban-jawaban calon peserta harus didukung dengan data dan dokumen-dokumenyang sah dan benar. Dalam hal Panitia Pengadaan Barang dan Jasa memerlukankeabsahan data yang disampaikan calon peserta maka Panitia Pengadaan Barang danJasa berhak melakukan pemeriksaan atas data tersebut dan apabila terbukti data yangdiberikan tidak benar maka calon peserta dinyatakan 'Gugur'.

c Calon peserta yang dinyatakan lulus prakualifikasi oleh Panitia Pengadaan Barang danJasa berhak mengambil Dokumen Pengadaan di Sekretariat Panitia Pengadaan Barangdan Jasa . Kepada setiap calon peserta pada saat pengambilan Dokumen Pengadaandikenakan biaya sebesar Rp. 500.000,00 (Lima Ratus Ribu Rupiah) yang disetorkan /transfer melalui Mandiri cabang Juanda, A/N. PT PERTAMINA EP :PTEP-MDR-PST/ALL/BR , No. Rekening 119-0004432744 .

Jakarta, 10 April 2013Ketua Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

Akhmad Prayogi

8 / 24

INDEX DATA PERUSAHAANSurat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakualifikasi (Lampiran 1)1.Surat Perjanjian Kerjasama Kemitraan/konsorsium (spesifik untuk pekerjaan yang dilelangkan)2.berdasarkan hukum Indonesia serta dibuat dan disahkan di hadapan Notaris yang memilikiwilayah kerja di Negara Indonesia (apabila calon peserta konsorsium).Surat izin usaha pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang3.berwenang yang masih berlaku, seperti Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) untuk jasaperdagangan atau Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK). Khusus untuk pengadaan jasakonstruksi, peserta juga harus menyerahkan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) serta sertifikatbadan usaha jasa konstruksi dari asosiasi jasa konstruksi yang terakreditasi oleh LembagaPengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Nasional.Copy Akte Pendirian Perusahaan, dan Copy Akte Perubahan Terakhir (bila ada) yang telah4.disahkan / disetujui Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia.Copy Neraca Perusahaan terakhir (minimal tahun 2011) yang telah diaudit oleh Akuntan5.Publik beserta Opininya, kecuali perusahaan yang baru berdiri kurang dari satu tahun cukupmelampirkan Neraca Perusahaan Terakhir disertai Laporan Keuangan Perusahaan, dankualifikasi Perusahaan yang dibutuhkan adalah Perusahaan / Koperasi Usaha Besar.Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir dengan melampirkan copy bukti pelunasan6.PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN serta memiliki laporan bulanan PPh/PPN 3(tiga) bulan terakhir dan melampirkan SPT WP Badan/Form 1771 Tahun 2011, kecualiperusahaan baru yang belum berkewajiban untuk melapor (baik untuk perusahaan maupunkonsorsium dan anggotanya);Copy Surat Keterangan Terdaftar pada Ditjen Migas / Departemen ESDM Republik Indonesia,7.khusus untuk semua pengadaan dengan golongan usaha besar.Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan, yang masih8.berlaku.Surat Pernyataan calon peserta tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan9.usahanya tidak sedang dihentikan, tidak sedang menjalani sanksi pidana, tidak dalamkeadaan bersengketa dan sangup memberikan janji/komitmen TKDN serta kebenarandokumen-dokumen perusahaan (Lampiran 2).Copy dokumen yang menggambarkan komitmen dan kemampuan perusahaan dalam10.melaksanakan HSE, sesuai format isian pada Lampiran 3 (Pernyataan-PernyataanMandatory), serta form isian HSE dengan lampiran HSE manajemen kontraktor dan atausertifikat HSE (Khusus untuk pengadaan jasa resiko tinggi).LAMPIRAN NO. PQ-001 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI11.Lampiran PQ-002 : TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA, KEMAMPUAN12.PAKET DAN KEMAMPUAN DASAR (Barang Utama) berikut copy dokumen kontrak/POpekerjaan sesuai sub bidang yang disyaratkan (cukup melampirkan nilai pengalaman tertinggipekerjaan, pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dengan sub bidang pekerjaan pada paketpengadaan, yang telah diselesaikan dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, berupa : NilaiKontrak Tunggal bagi pengadaan kegiatan/proyek tunggal atau pengadaan barang/jasadengan masa Kontrak tidak lebih dari 12 (dua belas) bulan atau Kumpulan Nilai Kontrakselama masa 1 (satu) tahun kalender (1 Januari sampai dengan 31 Desember) bagipengadaan kumpulan kebutuhan barang/jasa dengan masa Kontrak lebih dari 12 (dua belas)bulan.Melampirkan PO perusahaan atau kontrak sejenis dengan pekerjaan dengan melampirkan13.bukti berita acara penyelesaian pekerjaan 100%.Referensi Bank dari Bank BUMN.14.

9 / 24

Catatan:SELURUH DOKUMEN BIODATA PERUSAHAAN & DOKUMEN HSE WAJIB DISAMPAIKANDALAM BENTUK "soft copy" / PDF File, kecuali Surat-Surat Asli yang ditandatangani olehDirektur / Pejabat Tertinggi Perusahaan WAJIB DISAMPAIKAN ASLINYABagi perusahaan yang telah Lulus Prakualifikasi (dengan melampirkan bukti lulusprakualifikasi) untuk sub bidang yang disyaratkan dalam pengumuman ini dalam kurunwaktu 6 (enam) bulan terakhir, cukup melampirkan persyaratan pada poin 4.5, sub poin 1, 2,3, 4, 11, 12, dan dokumen pendukung yang telah dimutakhirkan, mengikuti ketentuan danpersyaratan prakualifikasi pelelangan;

10 / 24

LAMPIRAN 1

SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI[Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail]

[Tempat, tanggal]No. [nomor surat]

Perihal :Prakualifikasi Pelelangan[.. JUDUL LELANG ..]

Kepada :Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

Gedung Menara Standard Chartered, Lt. 12-15, Jl. Prof. Dr. Satrio No. 164, Jakarta 12950

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] dari perusahaan [Nama Perusahaan] sebagai calonpeserta prakualifikasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi Dokumen Prakualifikasi CollectiveNumber EP37-M13LL0007B-P21, yang telah disampaikan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa.

Dengan ini kami menyatakan berminat mengikuti proses prakualifikasi pelelangan Pekerjaan[.. JUDUL LELANG ..](Collective Number EP37-M13LL0007B-P21)

Guna memberikan informasi tentang kemampuan finansial, kemampuan teknis dan pengalamanperusahaan kami, berikut disampaikan Dokumen Pendaftaran Prakualifikasi (hard copy) yang telah kami isisesuai dengan persyaratan yang diminta terdiri dari 1 (satu) set asli dan 1 (satu) set copy.

Dalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan atas dokumen yang kami sampaikan, kami bersedia untukdiklarifikasi.

Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses pelelangan selanjutnya, dankami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT PERTAMINA EP atas hasil evaluasi tersebut.

Demikian dokumen prakualifikasi ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggungjawab serta mengikat sesuaidengan ketentuan yang berlaku.

(Nama perusahaan)meterai Rp. 6.000,-

(Tanda tangan)(Nama jelas/jabatan/cap perusahaan)

11 / 24

LAMPIRAN 2

[Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail]SURAT PERNYATAAN-PERNYATAAN

[Tempat, tanggal]No. [Nomor surat]

Perihal :Surat Pernyataan[.. JUDUL LELANG ..]

Kepada :Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

Gedung Menara Standard Chartered, Lt. 12-15, Jl. Prof. Dr. Satrio No. 164, Jakarta 12950

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas nama perusahaan [NamaPerusahaan];

Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses pengadaan di , untuk pekerjaan[.. JUDUL LELANG ..] (Collective Number EP37-M13LL0007B-P21)

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :1 Bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan;2 Bahwa perusahaan kami tidak bangkrut;3 Bahwa kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan;4 Bahwa pengurus perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak sedang menjalani

sanksi pidana;5 Bahwa perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak dalam keadaan bersengketa

yang melibatkan SKMIGAS, PERTAMINA dan afiliasinya;6 Bahwa kami setuju dan sanggup untuk memberikan janji/komitmen untuk mencapai besaran TKDN pada

akhir pelaksanaan Kontrak, minimal sebesar %7 Bahwa kami menjamin kebenaran dokumen-dokumen perusahaan yang disampaikan baik dalam tahap

prakualifikasi maupun tahapan proses pengadaan berikutnya,

Apabila terdapat pelanggaran minimal salah satu keadaan pada butir-butir di atas, maka kami bersediadikenakan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT PERTAMINA EP, dan kamisepenuhnya membebaskan PT PERTAMINA EP dari segala tuntutan-tuntutan hukum dalam bentuk apapundan atau dari pihak manapun.

Tempat, tanggal, bulan, tahun(Nama perusahaan)meterai Rp. 6.000,-

(Tanda tangan)(Nama jelas/jabatan/cap perusahaan)

12 / 24

LAMPIRAN 3 (PQ-001)

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Pengumuman Pelelangan Collective Number EP37-M13LL0007B-P21Pengadaan : ISI NAMA PEKERJAAN ------------------------------------Proyek/Unit Kerja :Kontraktor KKS :PT PERTAMINA EP

Yang bertandatangan di bawah ini:Nama :Jabatan :

Bertindak untuk dan atas [nama PT/KOPERASI] :Alamat :Telepon /Fax

:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

..............................................(sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya).

2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikanatau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengankondite profesional saya;

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:A. Data AdministrasiA1. Umum

1 Nama

2 Status

3 Alamat

No.Telepon

No. Fax

Email

4 Alamat (diisi jika yang menawar cabang perusahaan/ bukan pusat)

No.Telepon

No. Fax

Email

A2. Ijin Usaha1 Jenis Usaha

2 Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 Masa Berlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 Instansi pemberi ijinusaha

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 / 24

A3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan1 Akte pendiriran

PT/Perusahaan

Alamat

No. Telepon

No. Fax

Email

2 Akte perubahan terakhir

Alamat (diisi jika yang menawar cabang perusahaan/ bukan pusat)

No. Telepon

No. Fax

Email

A4. Pengurus Komisaris (untuk PT):No Nama No KTP Jabatan dalam perusahaan

1

2

3

Direksi/Penanggungjawa/Pengurus Perusahaan:No Nama No KTP Jabatan dalam perusahaan

1

2

3

B. Data KeuanganB1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama Warga Negara Indonesia/Asing % Saham

1

2

3

4

5

14 / 24

B1. Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal........Bulan........Tahun........AKTIFA PASIFA

I

II

III

Aktifa Lancar - Khas- Bank- Piutang- Persediaan Barang- Pekerjaan Dalam ProsesJumlah (a)

Aktifa Tetap- Peralatan dan mesin- Inventaris- Gedung-gedungJumlah (a)

Aktifa Lain (c)

IV

V

VI

Utang Jangka Pendek- Utang dagang- Utang pajak- Utang lainnyaJumlah (d)

Utang jangka panjang (e)

Kekayaan bersih(a+b+c) - (d+e)

Jumlah Jumlah

*)Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp/USD ...................Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp/USD...................

Jumlah : Rp/USD...................

......................, tanggal ...................PT/KoperasiDirektur Utama /Penanggungjawab Perusahaanmeterai Rp 6.000,0

Nama Jelas.

B3. Pajak1 Nomor Pokok Wajib Pajak

2 Nomor/Tanggal Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir

3 Nomor/Tanggal Laporan bulanan Pph / PPN tiga bulan terakhir

4. Data Peralatan/Perlengkapan (hanya untuk jasa pemborongan)

No Nama Jumlah Kapasistas / Outputsaat ini

Merk danTipe Tahun Pembuatan Kondisi

Baik/RusakLokasi

Sekarang Bukti Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan:Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.

15 / 24

5. Data Pengalaman Perusahaan di bidang/ sub bidang yang sesuai

NoNamaPaket

Pekerjaan

Bidang/SubBidang Lokasi

Pemberi Tugas/Penggunaan Jasa Kontrak Tanggal Selesai

Menurut

Nama Alamat/Telepon

Nomor/Tanggal Nilai Kontrak

BeritaAcaraSerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan)

NoNamaPaket

Pekerjaan

Bidang/SubBidang Lokasi

Pemberi Tugas/Penggunaan Jasa Kontrak Tanggal Selesai

Menurut

Nama Alamat/Telepon

Nomor/Tanggal Nilai Kontrak

BeritaAcaraSerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Modal Kerja (jika dipersyaratkan dalam pengumuman lelang)Surat dukungan keuangan dari Bank:Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nama Bank . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nilai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabiladikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan daftar hitam perusahaan dalamjangka waktu selama 2(dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan yang berlaku

....................., [Tahun]PT/CV/Koperasi .......................

16 / 24

(Nama Jelas)

17 / 24

LAMPIRAN 4 (PQ-002)

TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA, KEMAMPUAN PAKETDAN KEMAMPUAN DASAR

PENETEPAN KEMAMPUAN NYATA UNTUK :a Perhitungan Modal Kerja (MK)

MK = fl. KB KB : Kekayaan Bersihfl = faktor likuiditasfl = 0,30 untuk Usaha Kecil (UK)fl = 0,60 untuk Bukan Usaha Kecil (BUK)fl = 0,80 untuk Perusahaan Asing (PA)

PJ Bukan Usaha Kecil fl = 0,6KB =

MK = 0,6 x IDR / USD

b Penetapan Kemampuan Keuangan (KK)KK = fp. MK MK : Modal kerja (hasil hitungan di atas)

fp : faktor perputaran modalfp = 5 untuk Usaha Kecil (UK)fp = 7 untuk Bukan Usaha Kecil (BUK)fp = 8 untuk Perusahaan Asing (PA)

PJ Bukan Usaha Kecil fl = 7KB =

MK = 7 x IDR / USD

c Penetapan Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan (KP)KP maksimum U K = 3

B U K = 8 atau 1,2 NP A = 1,2 N

N adalah jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang bersamaan selamakurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.

d Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) dan Sisa Kemampuan Menangani PaketPekerjaan/Proyek (SKP) untuk Jasa Pemborongan.SKK = KK - Jumlah nilai paket pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakanSKP = KP - Jumlah paket pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakanJumlah nilai paket pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakanJumlah paket pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakanSKK = IDR / USDSKP = Paket Pekerjaan / Proyek.

e Penetapan Kemampuan Dasar (KD)KD = 5 NPt NPt = Nilai paket tertinggi berdasarkan pengalaman menangani pekerjaan

dalam kurun waktu 7 tahun terakhir.Untuk nilai pekerjaan yang lebih dari 2 tahun, dapat dikonversi menjadi nilaipekerjaan sekarang dengan menggunakan perhitungan "Present Value".

Nilai paket tertinggi 5 th terakhir (Npt) (IDR / USD) =KD = IDR / USD

18 / 24

LAMPIRAN 5 (HSE)

Nama Perusahaan :Nama Pekerjaan :

Elemen 1 : Kepemimpinan dan Komitmen

1.1. Komitmen HSE melalui kepemimpinana) Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen HSE?

Lampirkan buktib) Memberikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi?

Lampirkan buktic) Bagaimana Anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah-masalah HSE?

Lampirkan bukti

Elemen 2 : Tujuan Kebijakan HSE dan Strategi

2.1. Kebijakan dan Dokumen HSEa) Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijakan HSE?

Ya TidakJika Ya, lampirkan.

b) Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari HSE dalamorganisasi Anda?Lampirkan bagan organisasi

c) Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap kebijakan HSEyang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi di mana karyawannya bekerja?

2.2. Tersedianya Pernyataan Kebijakan HSE bagi Karyawana) Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan sebagai sumber pernyataan kebijakan HSE

kepada semua karyawan Anda.b) Pengaturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan kebijakan HSE?

Lampirkan bukti/prosedur

Elemen 3 : Organisasi, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi

3.1. Organisasi-Komitmen dan Komunikasia) Bagaimana keterlibatan manajemen dalam aktivitas-aktivitas HSE, penetapan tujuan dan pemantauan?

Lampirkan buktib) Apakah Anda punya organisasi HSE?

Ya TidakKalau ada, tunjukkan bagan organisasi dan uraian tanggung jawab.

c) Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan HSE secaraefektif?Lampirkan bagan organisasi

d) Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi HSE?Lampirkan bukti/prosedur

3.2. Kemampuan & Pelatihan Manajer/Pengawas/Petugas Senior Lapangan/Penasihat HSEApakah para manajer dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau,memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal HSE sesuai tanggungjawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratanHSE? Ya Tidak

19 / 24

Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya kursus.

3.3. Kemampuan dan Pelatihan HSE Umuma) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan mempunyai

pengetahuan tentang HSE dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selaluup to date ?Lampirkan bukti/prosedur

b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan mempunyaipengetahuan tentang HSE dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selaluup to date?Lampirkan bukti/prosedur

c) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan, termasuksubkontraktor, juga memahami kebijakan dan tata cara HSE Anda?Lampirkan bukti/prosedur

d) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan dankaryawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi mengenai bahayaspesifik yang timbul dari sifat pekerjaan? Pelatihan apa yang telah Anda berikan untuk memastikanbahwa semua karyawan mengetahui semua persyaratan-persyaratan perusahaan?Lampirkan bukti/prosedur

e) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan HSEkaryawan yang sekarang selalu up to date? Jika pelatihan dilakukan in-house berikan rincian materipelatihan.Lampirkan bukti/prosedur

3.4. Pelatihan Khususa) Bagaimana Anda telah mengidentifikasi lokasi di dalam operasi Anda di mana pelatihan khusus

diperlukan untuk menghadapi bahaya yang mungkin terjadi? Berikan daftar dan rincian dari pelatihanyang diberikan.Lampirkan bukti

b) Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, bahan kimia atau bahayakesehatan kerja lainnya, bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi, dinilai dan diatasi?Lampirkan bukti/prosedur

3.5. Karyawan yang mempunyai Kemampuan HSE-Pelatihan TambahanApakah perusahaan Anda mempekerjakan staf yang memiliki kualifikasi HSE yang ditujukan untukmemberikan pelatihan yang lebih dari sekadar persyaratan dasar? Ya TidakFormat kualifikasi keselamatan mana yang dipunyai oleh staf Anda?Jelaskan dan Lampirkan bukti

3.6. Penilaian mengenai kesesuaian subkontraktor / Perusahaan Laina) Bagaimana Anda menilai :

Kemampuan HSECatatan HSE subkontraktor dan perusahaan-perusahaan yang Anda kontrak?Lampirkan prosedur

b) Di mana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda?Lampirkan bukti

c) Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa?- Pelatihan keselamatan bagi karyawan yang bekerja.- Proses penerimaan karyawan yang akan bekerja untuk proyek Anda.- Karyawan memahami komitmen, kebijakan, tujuan dan standar perusahaan.- Rencana berhubungan dengan subkontraktor? kalau ada?Lampirkan bukti/prosedur

20 / 24

d) Tolong disediakan nama-nama subkontraktor utama, pada saat ini, kalau diketahui.

3.7. Standara) Apakah Anda memiliki Standard HSE?

Lampirkan bukti/prosedurb) Bagaimana cara Anda memastikan bahwa standar HSE tersebut dilaksanakan?

Lampirkan bukti/prosedurc) Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan aturan baru HSE yang mungkin berlaku

bagi aktivitas Anda?Lampirkan bukti/prosedur

d) Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui dan menyebarkan standar HSE?Lampirkan bukti/prosedur

Elemen 4 : PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK

4.1. Penanganan Bahaya dan PengaruhTeknik apa yang Anda gunakan dalam perusahaan Anda untuk mengidentifikasi, menilai, mengawasi danmengurangi bahaya dan dampak?Lampirkan bukti/prosedur

4.2. Paparan terhadap PekerjaSistem apa yang ada untuk memantau paparan pekerja Anda terhadap bahan kimia atau unsur-unsur fisik?Lampirkan bukti/prosedur

4.3. Penanganan Bahaya yang PotensialBagaimana pekerja Anda memberitahu pekerja mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti bahan kimia,kebisingan, radiasi dsb. dalam pekerjaan mereka?Lampirkan bukti/prosedur

4.4. Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment)a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian protective

equipment dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatankhusus?Lampirkan bukti/prosedur

b) Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri / Personnel Protective Equipment (APD/PPE) yangsesuai untuk karyawan Anda?Berikan daftar APD/PPE untuk lingkup kerja ini.

c) Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD/PPE? Jelaskan materipelatihan dan setiap tindak lanjutnya.Lampirkan bukti/prosedur

d) Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD/PPE digunakan dan dijaga?Lampirkan bukti/prosedur

4.5. Penanganan Limbah (Waste Management)a) Sistem apa yang ada untuk identifikasi, klasifikasi, pengurangan dan penanganan limbah?

Lampirkan bukti/prosedurb) Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku?c) Berikan jumlah kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan dalam jumlah yang melebihi

USD$ 1,000,000 untuk 24 bulan terakhir. Lampirkan copy laporan yang dikirim ke pemerintah.d) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembuangan limbah?

Ya TidakLampirkan bukti/prosedur

e) Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku?

21 / 24

f) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk melaporkan tumpahan minyak dan / atau bahan berbahayalainnya? Ya TidakLampirkan bukti/prosedur

g) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembersihan tumpahan minyak dan / atau bahan berbahayalainnya? Ya TidakLampirkan bukti/prosedur

h) Berikan rincian mengenai peralatan Anda yang berkaitan dengan masalah lingkungan.i) Siapa orang yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan bagaimana dengan

pengalamannya?Lampirkan bukti

4.6. Kesehatan Industri (Industrial Hygiene)a) Apakah Anda mempunyai program kesehatan industri?

Ya TidakKalau ada, apa saja yang termasuk di dalamnya?Lampirkan bukti/prosedur

b) Apakah Anda mempunyai penilaian risiko, atau usaha serupa, untuk mengidentifikasi bahaya ditempat kerja? Jelaskan proses ini.Lampirkan bukti/prosedur

c) Jika Anda mendatangkan bahan / zat berbahaya ke tempat kerja, jelaskan proses yang akan Andagunakan untuk mendokumentasikan dan mengawasinya.Lampirkan bukti/prosedur

d) Apakah Anda mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam organisasiAnda? Kalau demikian, apakah itu termasuk dalam ujian penerimaan karyawan dan pengujian acak?Lampirkan bukti/prosedur

Elemen 5 : PERENCANAAN DAN PROSEDUR

5.1. Buku panduan HSE dan OperasiApakah Anda mempunyai buku panduan HSE perusahaan atau buku panduan Operasi yang sesuaidengan aturan-aturan HSE yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja HSE dan aturan keselamatanyang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah (scaffolding) alat pengangkat, alat-alatberat, bejana tekan atau penggalian? Ya TidakJika jawabannya Ya, lampirkan copy dari dokumen pendukung.Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di lapangankonsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan HSE Anda?Lampirkan bukti/prosedur

5.2. Pengawasan dan Perawatan PeralatanBagaimana Anda memastikan bahwa stasiun produksi dan peralatan yang digunakan di wilayah kerja Anda,lokasi, atau pada lokasi lain oleh karyawan Anda, didaftarkan, disertifikasi sesuai tuntutan peraturan,diinspeksi, diawasi dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik?Lampirkan bukti/prosedur

5.3. Penanganan dan Perawatan Keselamatan TransportasiPengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pencegahan kecelakaan kendaraan?Lampirkan bukti/prosedur

Elemen 6 : PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA

6.1. Manajemen HSE dan pemantauan Kinerja dalam Aktivitas Kerja

22 / 24

a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja HSE?Lampirkan bukti/prosedur

b) Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan dalam perusahaan Anda; berikan contohc) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk menyampaikan setiap hasil dan temuan dari

pengawasan dan pemantauannya kepada :1)Manajemen pusat Anda?2)Karyawan lapangan?Lampirkan bukti/prosedur

d) Pernahkan perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja HSE? Pernah BelumLampirkan bukti

6.2. Program Keselamatana) Apakah Anda menyelenggarakan safety meeting di tempat Anda sendiri?

Ya TidakJelaskan frekuensi, peserta dan topiknya.Lampirkan bukti

b) Apakah Anda mengorganisasikan kampanye untuk menstimulasi cara kerja yang aman? Ya TidakJika iya, berikan rincian

6.3. Insiden /Kejadian berbahaya, Tuntutan Perbaikan, dan Pemberitahuan Larangan yang bersifatHukumPernahkan perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan dalam halinsiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan, badan yang berwenangdalam HSE, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan di bawah undang-undang HSE selamalima tahun terakhir ini? Pernah BelumJika jawaban Anda Pernah, berikan rinciannya.

23 / 24

6.4. Catatan Kinerja HSEa) Apakah Anda menyimpan catatan mengenai insiden dan

kinerja HSE Anda untuk lima tahun terakhir? Ya Tidak

b) Jumlah korbanc) Lost Time Injuriesd) Kasus kehilanganHari Kerjae) Kasus Tindakan Medisf) Restricted Work Day Casesg) Fatal Accident Rateh) Lost Time Injury Frequencyi) Total Recordable Incident Rate for each yearSertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilahdi atas dalam lembaran terpisah.

b) Bagaimana kinerja kesehatan didokumentasikan?Lampirkan bukti/prosedur

c) Bagaimana kinerja lingkungan didokumentasikan?Lampirkan bukti/prosedur

d) Setiap berapa lama kinerja HSE Anda ditinjau? oleh siapa?Lampirkan bukti/prosedur

6.5. Investigasi dan Pelaporana) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut insiden, kejadian

berbahaya atau penyakit di tempat kerja? Ya TidakJikas Ya lampirkan.

b) Bagimana temuan setelah investigasi, atau insiden yang relevan yang terjadi di tempat lain,dikomunikasikan kepada karyawan Anda?Lampirkan bukti/prosedur

c) Apakah pelajaran keselamatan dari Kecelakaan yang hampir terjadi (near miss) dilaporkan? Ya TidakLampirkan bukti/prosedur

d) Sediakan salinan dari laporan investigasi untuk 12 bulan terakhir.

Elemen 7 : AUDIT DAN KAJI ULANG

a) Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit HSE Ya TidakLampirkan bukti

b) Bagaimana kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk audit mengenai tindakan yangtidak aman dan kualifikasi untuk auditor?Lampirkan bukti/prosedur

c) Apakah Rencana HSE perusahaan Anda menyertakan jadwal audit? Ya TidakBidang auditing mana yang dicakup?Lampirkan bukti/prosedur

24 / 24

d) Bagaimana efektifitas auditing diperiksa dan bagaimana manajemen melaporkan danmenindaklanjuti hasil audit?Lampirkan bukti/prosedur

Elemen 8 : PROSEDUR TANGGAP DARURAT (EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE)

Apakah Anda mempunyai rencana tanggap darurat? Ya TidakApakah Anda mempunyai Organisasi Keadaan Darurat? Ya TidakBerikan daftar prosedur dan organisasi keadaan darurat.Jelaskan bagaimana kesiapan darurat dijaga dan bagaimana struktur komando dalam keadaan darurat.

Elemen 9 : MANAJEMEN HSE - CIRI TAMBAHAN

a) Jelaskan sifat dan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda dalam organisasi yang relevandengan industri, perdagangan, dan pemerintahan.Lampirkan bukti

b) Apakah perusahaan Anda mempunyai ciri atau aturan HSE lain yang tidak dicantumkan di dalamtanggapan Anda terhadap kuesioner.Lampirkan