Dok Pq Mujur-pengembuk

5/21/2018 Dok Pq Mujur-pengembuk

1/12

KABUPATEN LOMBOK TENGAH

TAHUN ANGGARAN 2O13

DOKUMEN KUALIFIKASI

KEGIATAN

PEMBANGUNAN JALAN

PEKERJAAN

PENINGKATAN JALAN DESA DANA DAU MURNI

MUJUR - PENGEMBOK ( 2. 0 KM )

LOKASI


2/12

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LALU MUH. SABARUDIN

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. MERTA GALIH

Alamat : Jl. Basuki Rahmat Marde Praya

1.

2.

3.

4.

Praya, 21 Mei 2013

CV. MERTA GALIH

LALU MUH. SABARUDIN

Direktur

Apabila melanggara hal - hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam

Daftar Hitam, digugagt secara perdata dan/atau secara pidana.

PAKTA INTEGRITAS

Tidak akan melakukan praktek Koropsi, Kolosi, dan Nepotisme (KKN);

Akan melaporkan kepada APIP Inspektoran Kabupaten Lombok Tengah yang

bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses

en adaan ini;Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, trasparan, dan profesional untuk

memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perudang - undanagan;

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Peningkatan Jalan Desa Dana DAU Murni Mujur -

Pengembok ( 2. 0 Km ) Lokasi Lombok Tengah pada Dinas Pekerjaan Umum Dan Energi

Sumber Daya Mineral Kabupaten Lombok Tengah dengan ini menyatakan bahwa saya :


3/12

Nama : LALU MUH. SABARUDIN

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. MERTA GALIH

Alamat : Jl. Basuki Rahmat Marde Praya

Telepon / Fax : 0370- 6655243

Email : [email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung

maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

Saya bukan Sebagai pegai K/L/D/I yang sedeng cuti diluar tanggungan KLDI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian No. 104 Tanggal 29

Januari 1981 oleh Notaris ABDURRAHIM, SH dan Akte Perubahan Terakhir No. 16 Tanggal 17 Januari 2008 oleh

Notaris SAHARJO, SH,M.Kn, MH;

Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana

Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan

kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:


4/12

A. Data Administrasi

1. Umum

1 Nama ( PT/CV/Firma/Koperasi ) : CV. MERTA GALIH

2 Status ( PT/CV/Firma/Koperasi ) : X Pusat

Cabang

3 Nama ( PT/CV/Firma/Koperasi ) : CV. MERTA GALIH

No. Telepon : 0370- 6655243

No. Fax : -

E-mail : [email protected]

4 Alamat Kantor Pusat : Jl. Basuki Rahmat Marde Praya

No. Telepon : 0370- 6655243

No. Fax : -

E-mail : [email protected]

B. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

No. IUJK : 503.11/95/2012 Tanggal 30 Juli 2013

Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d tanggal 30 Juli 2013

Instansi Pemberi Usaha : Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Lombok Tengah

C. Sertifikat Badan Usaha (SBU)

No. SBU : 2-5202-2-04-1-23-001593

Masa Berlaku : 24 Juli 2014

Bidang, Sub Budang : Jalan Raya, Jalan Lingkungan Termasuk Perawatannya


5/12

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT / CV / Firma / Koperasi

a. Nomor Akta : 104

b. Tanggal : 29 Januari 1981

c. Nama Notaris : ABDURRAHIM, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 16

b. Tanggal : 17 Januari 2008

c. Nama Notaris : SAHARJO, SH,M.Kn, MH

E. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris (Untuk Perseroan Terbatas)

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

2. Persero

No. KTP

Nama

LALU SUKRI 52.02.10.311270.0678

LALU MUH. SABARUDIN

No. KTP

Nama

Jabatan Dalam Perusahaan

No.

Direktris1.

No.

Jabatan Dalam Perusahaan

52.02.10.201266.0298


6/12

F. Data Keuangan

1. Susunan Pemilik Saham (Untuk PT) / Susunan Persero (Untuk CV/Firm)

1.

2.

2. Pajak

a. Nomor Pokok wajib Pajak (NPWP) : 01.112.642.2-915.000

b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : 1 - Nomor : 915 01 00000 768

- Tanggal : 07 Maret 2012

2 - Nomor : 915 01 00000 768

- Tanggal : 07 Maret 2012

c. Surat Keterangan Fiskal : - Nomor : -

- Tanggal : -

- Masa Berlaku : s/d -

d. : 1. Bulan : Januari 2013

PPN : S-01012820/PPN1111/WPJ.31/KP.0703/2013

PPh. Pasal 21 : S-01012819/PPH2109/WPJ.31/KP.0703/2013

SSP. Pasal 25 : S-01012818/PPH25/WPJ.31/KP.0703/2013

Tanggal : 13 Februari 2013

2. Bulan : Februari 2013

PPN : S-01025315/PPN1111/WPJ.31/KP.0703/2013


SSP. Pasal 25 : S-01025312/PPH25/WPJ.31/KP.0703/2013

Tanggal : 13 Maret 2013

3. Bulan : Maret 2013

PPN : S-01035886/PPN1111/WPJ.31/KP.0703/2013


SSP. Pasal 25 : S-01035884/PPH25WPJ.31/KP.0703/201

Tanggal : 15 April 2013

No. KTP

LALU SUKRI

Persentase

52.02.10.311270.0678

Laporan Bulanan PPh/PPN tiga

bulan terakhir

70%LALU MUH. 52.02.10.201266.0298

30%

Jl.Ketapang No. 15 Perumnas Praya

Lombok Tengah

Jl. Cemara No. 45 Perumnas Praya

Lombok Tengah

No. AlamatNama


7/12

G. Data Personalia

. enaga i e nis

1

1 Malang, 13 Juli 15

2 Mataram, 4 Juni 5

3 Kediri, 27 April 5 DN 23 Mk 0665809TahunABDULLAH AKHMAD 1987 SMK Logistik Teknik Bangunan

DIDIT SANTOSO Pelk. Pek. Jalan Tingkat II1957 STM Pelak. Lapangan Tahun

6 8

Jabatan Yang Diusulkan

000675/23/134/ATAKI/SKT/I/2013

NO. N A M A Tgl / Bulan / Thn. Lahir Pendidikan

2 3 4

Pengalaman

Kerja (Tahun)Tingkat Profesi / Keahlian

7

No. Sertifikat / Ijazah Pelatihan

5

DN 25 Mk 0583474M. JUHAINI 1987 SMK Administrasi/Keuangan Tahun Teknik Bangunan


8/12

H. Data Peralatan

1

1 Furniture Kantor 4 Set

2 Kamera digtal 1 Unit

3 Komputer 2 Unit

4 Printer 2 Unit

1 Dump Truck 1 Unit

2 Roller 3 Wheel 1 Unit

3 Water Tanker 1 Unit

4 Vibrator Roller 1 Unit

5 Motor Grader 1 Unit

8-10 Ton

- Dukungan Peralatan/Sewa Alat

-

--

-

-

-

Praya

- Dukungan Peralatan/Sewa Alat

Lombok Tengah Dukungan Peralatan/Sewa Alat

Dukungan Peralatan/Sewa Alat

Lombok Tengah Dukungan Peralatan/Sewa Alat

- HP Deskjet D2666 2011 100% Praya

Lombok Tengah

- -

Lombok Tengah

-

-320 GB Intel Core 2 duo

512 MB DV Cam 2009 90%

2008 90%

Olympic 2009 100%

Praya -

Praya -

8 9

Kondisi

6 7

Tahun

Pembuatan2 3 4 5

-

NO

.Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Merk dan Type

-

-

-

- -

-

Lombok Tengah

-

Lokasi Sekarang Bukti Kepemilikan/Bukti Sewa

3,5 - 10 Ton -


9/12

I. Data Pengalaman Perusahaan

1

1

2

Tanggal Selesai Menurut

Nama

Kontrak

8 Des. 2011Dinas Pekerjaan

Umum Prov. NTB Jl. Majapahit No.

8 Mataram, 0370-

634479-627485

/SPK/PPK.PPI/CK-

DPU/2011

10

9 Nov. 2011

465.360.633620/1019/PPW-BM,

Tanggal 13 Agustus

2007

98

314031000

6

20 Desember 2007

Nama Paket Pekerjaan

Bidang/Sub

Bidang

Pekerjaan

Pengguna Jasa

5

Peningkatan Jalan Desa Jalan Garuda No.3,

Telp. (0370)

653943 Praya -

Lombok Tengah

Lokasi

Dinas Kimpraswil Subdin

Bina Marga Kab. Lombok

Tengah

Pembangunan Jalan

Lingkungan Sebute

Penggak

3 4

Raya, Jalan

Lingkungan

termasuk

Perawatanny

a

Desa Pengengat

Pujut Kecamatan

Pujut

Alamat/No. TelponNO.

2

Sipil/Jalan

Raya, Jalan

Lingkungan

termasukPerawatannya

Ruas Jalan

Selangit - Mapasan

Kec. Praya Barat

Daya Kab. LombokTengah

Nilai (Rp) BA Serah TerimaKontrak

7

Nomor/Tgl


10/12

J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

1 10

PeriodeNomor/Tgl Nilai (Rp) Kontrak

Kontrak

7 8 9

BA Serah Terima

11

Nama

Tanggal Selesai MenurutPengguna Jasa

62 3 4 5

NO. Nama Paket Pekerjaan

Bidang/Sub

Bidang

Pekerjaan

LokasiAlamat/No. Telpon

N I H I L


11/12

K. Dukungan Bank

Surat keterangan dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : 233/Cabang Praya/2013

Tanggal : 13 Mei 2013

Nama Bank : Bank NTB Cabang Praya

Alamat Bank : Jl. Jend. Sudirman No. 14 Praya

Nilai :

Praya, 21 Mei 2013

CV. MERTA GALIH

LALU MUH. SABARUDIN

Direktur

Rp 44.200.000,00

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian

hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan

usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam

Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai

dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.


12/12

Documents

Dok Pq Mujur-pengembuk