DOK PQ NEW

Yogyakarta, 02 April 2013

No : UGM/2.4/006/SKB/2013

Hal : Surat Keterangan Bank

Kepada Yth,

Pokja 11 ULP

Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau

Tahun Anggaran 2013

SURAT KETERANGAN BANK

Atas Permintaan : PT Retracindo

Beralamat/berkedudukan di : Jl. Waru Gg. Angsana No. l3 B Kaliwaru Yogyakarta

dengan ini kami menerangkan bahwa PT. Retracindo tersebut adalah nasabah kami pemegang

Rekening No. 0039225545 sejak tanggal 28 April 1980.

Keterangan ini kami berikan kepada saudara atas permintaan yang bersangkutan untuk keperluan

kelengkapan data administrasi Pekerjaan : Jasa Pembuatan Naskah Akademis PTSP Propinsi

Kepulauan Riau.

Sepanjang menurut penilaian kami proyek tersebut layak dan memenuhi ketentuan yang berlaku di

Bank kami, maka kami dapat memberikan fasilitas kredit sampai dengan Rp.100.000.000,00

(seratus juta rupiah).

Surat keterangan Bank ini bukan merupakan jaminan dan hanya berlaku untuk keperluan tersebut di

atas.

Demikian harap menjadi maklum.

PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. Kantor Cabang UGM Yogyakarta

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hari Yuwono

No. Identitas : 34.0407.04964.0007

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas nama : PT. RETRACINDO

dalam rangka pengadaan pekerjaan Jasa Pembuatan Naskah Akademis PTSP Tahun Anggaran 2013 di Provinsi Kepulauan Riau, dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Yogyakarta, 2 April 2013

PT. RETRACINDO

Ir. Hari Yuwono Direktur Utama

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. Hari Yuwono

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas nama : PT. RETRACINDO

Alamat : Jl. Waru GG. Angsana No. 13 B, RT. 01, RW. 33,

Condongcatur, Depok, Sleman,

Daerah Istimewa Yogyakarta.

Telepon/Fax : (0274) 544621

Email :retracindo@plaza.com, retracindo@yahoo.co.id

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Akte Notaris Nomor 05 tanggal 8 Januari 2010 Notaris ERNAWAN, SH di Yogyakarta.

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan

para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses

pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili \tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang

dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak

masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/ : PT. RETRACINDO Kopersi)

2. Status : Pusat X Perwakilan

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Waru GG. Angsana No. 13 B, RT. 01, RW. 33,

Condongcatur, Depok, Sleman,

Daerah Istimewa Yogyakarta.

No. Telepon : (0274) 544621

No. Fax : (0274) 544621

Email : retracindo@yahoo.co.id

4. Alamat Kantor Perwakilan : Jl. Pinus II no 14 Lolong Belanti - Padang

No. Telepon : (0751) 8215678

No. Fax : (0751) 444210

Email : retracindo@yahoo.co.id

B. Izin Usaha

Sertifikat Badan Usaha (SBU) Non Konstruksi:

1. No. Surat : A0013404-1-0008 Tanggal 11 Juni 2012

2. Masa berlaku izin usaha : 11 Juni 2013

3. Instansi pemberi izin usaha : INKINDO YOGYAKARTA

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

1. Nomor : 503/01527/PK/XII/2012

2. Masa berlaku : Sampai dengan 12 Desember 2017

C. Izin Usaha Lainnya

-------------------------- TIDAK DISERTAKAN------------------------------------

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT. Retracindo

a. Nomor Akta : 25

b. Tanggal : 6 Juni 1977

c. Nama Notaris : RM Soerjanto Partaningrat, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 16

b. Tanggal : 20 Januari 2009

c. Nama Notaris : Daliso Rudianto, SH

3. Akta Perwakilan Sumatera Barat Bengkulu a. Nomor Akta : 05 b. Tanggal : tanggal 8 Januari 2010 c. Nama Notaris : ERNAWAN, SH

E. Pengurus

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1.

2.

3.

Suroso, M.Eng

Prof. Dr. Hadori Yunus

Sunindio Purnama Adi

34.0406.120751.0001

09.5007.150442.0300

34.0407.021163.0001

Komisaris Utama

Komisaris

Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1.

2.

3.

4

5

Ir. Hari Yuwono

RM. Tejokaneko N

Tri Wahyudi

Ir. Moch. Nur Hassan, MM

Bambang Rianto, S.P

34.0407.04964.0007

34.7106.110262.0001

33.1026.301284.0001

1371040208631002

-

Direktur Utama

Direktur

Direktur

Ka. Perwakilan Sumbar-Bengkulu

Ka. Perwakilan Riau

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)

No. Nama No. KTP Persentase

1.

2.

3.

4.

5.

Yayasan KAGAMA

Nina Soetarinah

Umi Sudiyati

Hari Yuwono

Prof. Dr. Hadori Yunus

-

09.5006.510671.0461

36.7111.410868.0001

34.0407.04964.0007

09.5007.150442.0300

8 %

12 %

35 %

35 %

10 %

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak

b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Nomor/Terakhir

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir):

: 01.246.591.0-542.000

: 2012 : 542-01-0 040516 Tanggal 30 April 2012

S-01350481/PPH2109/WPJ.23/KP.0103/2013

Tanggal 07-03-2013

S-01350480/PPH25/WPJ.23/KP.0103/2013

Tanggal 07-03-2013

S-01350479/ PPN1111/WPJ.23/KP.0103/2013

Tanggal 07-03-2013

S-01019498/PPH2109/WPJ.23/KP.0103/2013

Tanggal 18-02-2013

S-01019497/PPH25/WPJ.23/KP.0103/2013

Tanggal 18-02-2013

S-01019499/PPN1111/WPJ.23/KP.0103/2013

Tanggal 18-02-2013

S-001007916//PPH2109/WPJ.23/KP.0103/2012

Tanggal 18-01-2013

S-001007917/PPH25/WPJ.23/KP.0103/2012

Tanggal 18-01-2013

S-001007921/PPN1111/WPJ.23/KP.0103/2012

Tanggal 18-01-2013

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Apabila

dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,

maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi,

sanksi dicantumkan dalam daftar hitam, gugatan secara perdata dan/atau pelaporan secara pidana

kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Yogyakarta, 2 April 2013

PT. RETRACINDO

Ir. Hari Yuwono

Direktur Utama

Dokumen Prakualifikas Jasa Konsultansi Penyusunan Naskah Akademis PTSP- Kepri

Hal - 8

Nama Alamat No./Tanggal Nilai (Rp.) KontrakB. A. Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

15 Pembuatan Materi

Pembelajaran Baru

(Digitasi Konversi

Format) untuk

Pengembangan Layanan

Gerbang Pembelajaran

Telematika DIY Yogyakarta Dinas Pendidikan Nasional Jl.Cendana No.9

Yogyakarta

420/271/BP/VII/2006

7 Juli 2006

247,900,000 7-Jul-06 7-Oct-06

16 Studi Pemanfaatan

Perairan Provinsi

Kepulauan Riau

Sipil

Transportasi

Provinsi Kepri PT. Pusparaya Karsa

Perdana

Jl. Mampang

Prapatan X No. 7

Jakarta Selatan

425/295/PKP-SUB/VIII/2005

16 Agustus 2006

87,250,000 16-Aug-06 16-Dec-06

17 Pembuatan Sistem

Informasi Lokasi

Pembangkit Listrik

Tenaga Mikro Hidro

(PLTMH) di Propinsi

Daerah Istimewa

Yogyakarta

Telematika Provinsi Kepri Dinas Perindustrian,

Perdagangan dan

Koperasi Propinsi DIY

Jalan Janti Km. 4

Gedongkuning

Yogyakarta

671/1724

3 Oktober 2005

24,860,000 1-Dec-05 1-Dec-