DOKUMEN KELOMPOK MEDIS

8/10/2019 DOKUMEN KELOMPOK MEDIS

1/27


2/27

1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahuikebutuhan pasien.

Regulasi RS: Kebijakan/panduan/pedoman

skrining pasien menetapkankebutuhan pelayanannya

2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuaikebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining.

3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif,

kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.Elemen Penilaian APK 1.1.3 Dokumen 1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi

apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan. Regulasi RS: Kebijakan/panduan penundaan

pelayanan dan pengobatan prosedur pemberian informasi

Dokumen implementasi: Rekam medis

2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu danmemberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuaidengan keperluan klinik mereka.

3. Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis. 4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara

konsisten. Elemen Penilaian APK 1.2 Dokumen

1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi (lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ).

Regulasi RS: Kebijakan/panduan komunikasi

yang efektif dalam pemberianedukasi dan informasi

prosedur pemberian informasitentang:o pelayanan yang dianjurkano hasil pelayanan yang

diharapkano perkiraan biaya

Dokumen implementasi: Rekam medis website/brosur/leaflet

2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yangditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).

3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yangdiharapkan.

4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepadapasien dan kekurangannya.

5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat

keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).

Elemen Penilaian APK 1.3 Dokumen 1. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang

ada dipopulasi pasiennya. Regulasi RS: Kebijakan Rs dalam

mengidentifikasi hambatan dalampopulasi pasiennya

prosedur mengatasi, membatasi,mengurangi hambatan

Dokumen implementasi: Data cakupan RS

2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan padawaktu pasien mencari pelayanan.

3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalammemberikan pelayanan.

4. Prosedur ini telah dilaksanakan.

Elemen Penilaian APK 1.4 Dokumen 1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari

pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus termasukpenelitian dan program sesuai dengan kebutuhan pasien.

Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur

transfer pasien kriteria masuk dan keluar2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.

3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria.


3/27

4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. pelayanan intensif

Dokumen implementasi: Proses penyusunan kriteria rekam medis

sertifikasi pelatihan transfer

5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yangmenyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yangdibutuhkan.

6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unityang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada diunit tersebut.

Elemen Penilaian APK 2 Dokumen 1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan

proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasipelayanan yang meliputi semua yang tercantum dalam maksuddan tujuan di atas.


transfer pasien kriteria transfer

Dokumen implementasi: rekam medis

2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tatacara transfer pasien yang tepat di rumah sakit.

3. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yangmeliputi seluruh fase pelayanan pasien.

4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien(lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)

Elemen Penilaian APK 2.1 Dokumen 1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan

selama pasien dirawat diketahui dan tersedia dalam seluruhfase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)


transfer pasien Panduan/prosedur koordinasi

pelayanan, tentang pelayananDPJP, UTW

medical staff bylaws


2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untukmelaksanakan pelayanan pasien.

3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. 4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam

status. 5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu

individu ke individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan rumahsakit.

Elemen Penilaian APK 3 Dokumen 1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status

kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat jugaAP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)


pemulangan pasien, termasuk cuti Discharge planning list


2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untukdipulangkan.

3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk danmemulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan apabilaperlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2,EP 2 dan HPK.2, EP 1).

4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya(lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2).

5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yangdiperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara dalam


4/27

proses rencana pengobatan dengan izin yang disetujui untukwaktu tertentu.

Elemen Penilaian APK 3.1 Dokumen 1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan

penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur

rujukan kriteria rujukan ke RS lain

Dokumen implementasi: rekam medis MOU

2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyediapelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangatberhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit sertapopulasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).

3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukankepada individu secara spesifik dan badan dari mana pasienberasal.

4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayananpenunjang.

Elemen Penilaian APK 3.2 Dokumen 1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. Regulasi RS:

Kebijakan yang menetapkanbahwa resume asuhan pasiendibuat oleh DPJP sebelum pasienpulang dari RS


2. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam

rekam medis.4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi

kesehatan perujuk 6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien

pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medispasien.

Elemen Penilaian APK 3.2.1 Dokumen 1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis

dan penyakit penyertanya. Regulasi RS: Kebijakan yang menetapkan

resume asuhan pasien berisi:o alasan masuk rumah sakito penemuan kelainan fisik dan

lainnya yang pentingo prosedur diagnosis dan

pengobatan yang telahdilakukan

o pemberian medikamentosadan pemberian obat waktupulang

o status/kondisi pasien waktu

pulango instruksi follow-up/ tindak

lanjut


2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yangpenting.

3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetikyang telah dilakukan.

4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk obatwaktu pulang.

5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saatpulang.

6. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindaklanjut/kontrol.

Elemen Penilaian APK 3.3 Dokumen


5/27

1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yangmana dalam resume yang pertama dilaksanakan.

Regulasi RS: Prosedur pembuatan resume pada

pelayanan RJ Format dan isi resume pelayanan

RJ


2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga kelangsungnya dan siapa yang menjaga.

3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume

pelayanan. 4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resumesaat ini.

5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resumesesuai kebijakan.

Elemen Penilaian APK 3.4 Dokumen 1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara

yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya. Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur

rujukan pasien


2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindaklanjut.

3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yangmendesak.

4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukanberkenaan dengan kondisi pasien.

Elemen Penilaian APK 3.5 Dokumen 1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien

rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolaknasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2, Maksud danTujuan).

Regulasi RS: Regulasi tentang penolakan

pelayanan atau pengobatan


2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanyadiberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2).

3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yangberlaku.

Elemen Penilaian APK 4 Dokumen 1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk

pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1,EP 3).


rujukan pasien, termasukpenanggung jawab pelayananrujukan, transportasi rujukan

Dokumen implementasi: MOU rujukan rekam medis

2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumahsakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawabselama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yangdibutuhkan selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)

4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidakmungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3).

5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat jugaAPK.1.1.1, EP 4).

Elemen Penilaian APK 4.1 Dokumen 1. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit

penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akandirujuk .


rujukan pasien

Dokumen implementasi:2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah

sakit penerima terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah


6/27

sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan). Daftar RS dengan pelayanannya MOU rujukan

Elemen Penilaian APK 4.2 Dokumen 1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim

ke rumah sakit bersama pasien. Regulasi RS: Regulasi tentang transfer inter

hospital


2. Resume klinis mencakup status pasien. 3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lainyang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebihlanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

Elemen Penilaian APK 4.3 Dokumen 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu

dimonitor. Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur

rujukan pasien termasukpendamping, UTW-nya

Dokumen implementasi: Rekam medis

2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisipasien.

Elemen Penilaian APK 4.4 Dokumen 1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit

tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien. Dokumen implementasi: Rekam medis

2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yangdiperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk.

3. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan rujukan. 4. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus

sehubungan dengan proses rujukan. 5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan

dari kondisi pasien selama proses rujukan. Elemen Penilaian APK 5 Dokumen

1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabilapasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer kepenyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inapatau kunjungan rawat jalan.

Regulasi RS: Regulasi tentang transportasi

rujukan, pemulangan

Dokumen implementasi: Bukti pemeliharaan transportasi MOU

2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengankebutuhandan status pasien.

3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi 6okum danperaturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian,kondisi dan pemeliharaan kendaraan.

4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengankebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanantransportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).

5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baikkontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatanyang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengankebutuhan pasien yang dibawa.

Asesmen Pasien (AP)


7/27

Elemen Penilaian AP 1 Dokumen1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen

informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap. Acuan:

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Regulasi RS:

Kebijakan/panduan/prosedur/SPOasesmen informasi pasien RJ danRI

Dokumen: Hasil asesmen pada rekam medis

2. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmeninformasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan.

3. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yangharus didokumentasi untuk asesmen.

Elemen Penilaian AP 1.1 1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang

melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan padariwayat penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3dan PAB.4, EP 1).

Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 KMK tentang standar profesi

Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur/SPO

pelayanan rekam medis

Dokumen: Asesmen pasien RI Asesmen pasien RJ

2. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapatmelakukan asesmen.

3. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalamkebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1).

4. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalamkebijakan.

Elemen Penilaian AP 1.2 1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen

awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisiksesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakanrumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) .

Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008



Dokumen: Rekam medis rawat jalan Rekam medis rawat inap

2. Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuaidengan kebutuhannya.

3. Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awalsesuai kebutuhannya.

4. Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal. Elemen Penilaian AP 1.3

1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal.Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik danasesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasienyang teridentifikasi.

Acuan: UU No 29 2004 tentang praktik

kedokteran PMK 269/Menkes/Per/III/2008



Dokumen: Rekam medis rawat jalan Rekam medis rawat inap

2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmenkeperawatan yang didokumentasi, asesmen medis, danasesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.

3. Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekammedis.

4. Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalamrekam medis.

5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten


8/27

dalam semua bidang.Elemen Penilaian AP 1.3.1

1. Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkankebutuhan dan kondisinya.

Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur/SPOpelayanan rekam medis

Dokumen: Rekam medis gawat darurat

2. Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan

kebutuhan dan kondisinya.

3. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkasdan diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan.

Elemen Penilaian AP 1.4 1. Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen

harus ditetapkan untuk semua jenis dan tempat pelayanan. Dokumen: Rekam medis

2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkanrumah sakit.

3. Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilaiulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).

Elemen Penilaian AP 1.4.1 1. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak

rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien ataukebijakan rumah sakit.

Dokumen: Rekam medis

2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jampertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasienatau kebijakan rumah sakit.

3. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawatinap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit,tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telahdiperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.

4. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisipasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekammedis pasien pada saat masuk rawat inap.

Elemen Penilaian AP 1.5 1. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien (lihat

juga MKI.1.9.1, EP 1). Dokumen: Rekam medis

2. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapatmenemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekammedis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudahdiakses dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).

3. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu24 jam setelah pasien di rawat inap.

4. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasiendalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap.


9/27

Elemen Penilaian AP 1.5.1 1. Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan

asesmen medis sebelum operasi (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2). Dokumen: Rekam medis

2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi. Elemen Penilaian AP 1.6

1. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untukmengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisionallebih lanjut.

Regulasi RS: Kebijakan/panduan/SPO tentangasesmen

Dokumen: hasil asesmen di Rekam medis bukti konsultasi

2. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dariasesmen awal.

3. Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akanmendapat asesmen gizi.

4. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untukmengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsionallebih lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1,terkait asesmen risiko jatuh).

5. Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsionallebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal (lihat jugaSasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2).

6. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteriadikonsul untuk asesmen tersebut.

Elemen Penilaian AP 1.7 1. Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1). Regulasi RS:

Kebijakan/panduan/SPO tentangasesmen

Dokumen: hasil asesmen dan tindak lanjutnya

di Rekam medis bukti konsultasi

2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasiendirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam,sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dankualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi danlamanya.

3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmenulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yangdikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

Elemen Penilaian AP 1.8 1. Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen

tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan Regulasi RS: Kebijakan/panduan/SPO tentang

asesmen


di Rekam medis2. Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan

khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan

kebutuhan pasien Elemen Penilaian AP 1.9

1. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmendan asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud danTujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi.

Regulasi RS: Kebijakan/panduan/SPO tentang

asesmen pasien terminal


2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan(lihat juga AP.2, EP 2)

3. Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis


10/27

pasien di Rekam medis

Elemen Penilaian AP 1.10 1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien

dirujuk didalam atau keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1) Regulasi RS: Kebijakan/panduan/SPO tentang

asesmen

Dokumen: hasil asesmen khusus dan tindak

lanjutnya di Rekam medis2. Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapidan dicatat dalam rekam medis pasien

Elemen Penilaian AP 1.11 1. Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana

pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga APK.3, EP 2) Regulasi RS: Kebijakan/panduan/SPO tentang

rencana pemulangan pasien

Dokumen: hasil identifikasi dan rencana

pemulangan di Rekam medis2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera

setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap (lihat jugaAPK 3, EP 4).

Elemen Penilaian AP 2 1. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons

mereka terhadap pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2;PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 3).


2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatanlanjutan atau pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3;PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP 2).

3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengankondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikanpada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individualatau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit (lihat jugaPAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) .

4. Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiaphari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatandan pengobatannya.

5. Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkankeadaan, dan tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmenoleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkaninterval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus

seperti ini. 6. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Elemen Penilaian AP 3 1. Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan

asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit. Dokumen: Rekam medis

2. Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapatmelakukan asesmen.


11/27

3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yangkompeten.

4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yangkompeten.

5. Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen

ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkansecara tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1). Elemen Penilaian AP 4

1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan(lihat juga PP.1, EP 1).


2. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasiendiikutsertakan dalam proses.

Elemen Penilaian AP 4.1 1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil

asesmen. Dokumen: Rekam medis

2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari prosesasesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabiladiperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).

3. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencanapelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusantentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat jugaHPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).

Elemen Penilaian AP 5 1. Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional,

undang-undang dan peraturan. Acuan: Pedoman Praktik Laboratorium

Kesehatan yang Benar, Depkes,2008

Regulasi RS: Kebijakan/panduan/SPO

pelayanan laboratorium Program laboratorium

Dokumen: Sertifikat mutu MOU dengan laboratorium di luar

RS

2. Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyamantersedia untuk memenuhi kebutuhan

3. Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasukdiluar jam kerja.

4. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkanreputasi yang baik dan yang memenuhi undang-undang danperaturan.

5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yangmerujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit(lihat juga TKP.6.1, EP 1).

Elemen Penilaian AP 5.1

1. Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yangmengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratoriumdan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).

Acuan: KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 ttg

pedoman manajemen kesehatandan keselamatan kerja (K3) di RS

KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010ttg standar kesehatan dankeselamatan kerja di RS

2. Program ini adalah bagian dari program manajemenkeselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan kestruktural manjemen keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan


12/27

(lihat juga MFK.4, EP 2). Pedoman Praktik LaboratoriumKesehatan yang Benar, Depkes,2008

Regulasi RS:

Kebijakan/panduan/SPOpelayanan laboratorium Kebijakan/panduan/SPO tentang

B3 dan APD Kebijakan/panduan/SPO tentang

K3RS Program laboratorium

Dokumen: pelaksanaan pelatihan

3. Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan danpembuangan bahan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2).

4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yangspesifik dan atau peralatan untuk mengurangi risiko

keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5). 5. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur danpraktek keselamatan/keamanan kerja (lihat juga MFK.11, EP 1;TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1).

6. Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untukprosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru(lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).

Elemen Penilaian AP 5.2 1. Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang

mengarahkan atau mensupervisi tes ditetapkan. Acuan: KMK 370 th 2007 tentang standar

profesi ahli teknologi laboratoriumkesehatan

Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian

laboratorium (pola ketenagaan)

Dokumen: Sertifikat kompetensi

2. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalamanmelaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1).

3. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukaninterpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).

4. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhanpasien.

5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman. Elemen Penilaian AP 5.3

1. Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporanhasil pemeriksaan.

Regulasi RS: program mutu pelayanan

laboratorium

Dokumen: laporan kerja

2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen /gawat darurat diukur.

3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu gunamemenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).

Elemen Penilaian AP 5.3.1

1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan proseduruntuk pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik

Regulasi RS: program mutu pelayanan

laboratorium

Dokumen: laporan kerja

2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes 3. Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang

kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan4. Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis

pasien5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi


13/27

berdasarkan hasil monitoring Elemen Penilaian AP 5.4

1. Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan buktipelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1).

Acuan: Pedoman operasional dan

pemeliharaan peralatan

kesehatan, Depkes, 2001

Dokumen: Bukti proses pengelolaan

peralatan Bukti pemeliharaan berkala Bukti kalibrasi

2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.

3. Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK.8,EP 2). 4. Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga

MFK.8, EP 3) . 5. Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga

MFK.8, EP 4) . 6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga

MFK.8, EP 5) . 7. Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi

secara adekuat (lihat juga MFK.8.1, EP 1) Elemen Penilaian AP 5.5

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK.5,EP 1).

Regulasi RS: program pelayanan (tentang

pengelolaan reagensia)

Dokumen: daftar reagensia laporan stok dan proses

pengadaan reagensia

2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada prosesuntuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia.

3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman daripembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5,EP 2).

4. Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinyauntuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasilyang akurat dan presisi.

5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap danakurat (lihat juga MFK.5, EP 7).

Elemen Penilaian AP 5.6 1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. Regulasi RS:

Kebijakan/pedoman/SPOpelayanan laboratorium

2. Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen. 3. Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan

spesimen. 4. Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen. 5. Prosedur dilaksanakan. 6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di

laboratorium di luar rumah sakit. Elemen Penilaian AP 5.7

1. Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuksetiap pemeriksaan yang dilaksanakan.

Dokumen:Hasil pemeriksaan laboratorium

2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinispada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.

3. Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakanlaboratorium luar.

4. Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. 5. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.

Elemen Penilaian AP 5.8


14/27

1. Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruhrumah sakit, ada dalam pengarahan dan pengawasan dari satuorang atau lebih yang kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1).

Dokumen:SK penunjukan bukti pelaksanaan

2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, danmenjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur,ditetapkan dan dilaksanakan.

3. Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dandilaksanakan.

4. Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrolmutu ditetapkan dan dilaksanakan.

5. Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukanditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, danTKP.3.3.1, EP 2).

6. Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semuapelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratoriumditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, danTKP.3.3.1, EP 1).

Elemen Penilaian AP 5.9 1. Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Regulasi RS:

pedoman mutu laboratorium

Dokumen: bukti pelaksanaan program

2. Program termasuk validasi metode tes3. Program termasuk surveilens harian atas hasil tes4. Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan5. Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 6. Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan

dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan. Elemen Penilaian AP 5.9.1

1. Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, ataualternatifnya untuk semua pelayanan dan tes laboratoriumspesialistik.

Dokumen:bukti PME program

2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. Elemen Penilaian AP 5.10

1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luarditetapkan oleh rumah sakit

Dokumen: SK penunjukan beserta uraian

tugasnya Laporan tentang pelaksanaan

kontrol mutu MoU dengan laboratorium

luar/lain

2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutulaboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untukmereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit

3. Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yangditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrolmutu

4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luarrumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakandalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuankontrak.

Elemen Penilaian AP 5.11 1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik

dijaga/dipertahankan Dokumen:Penetapan dokter spesialis di RS

2. Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila


15/27

diperlukan. Elemen Penilaian AP 6

1. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standarnasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Acuan:KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 ttgstandar pelayanan radiologi diasnostik

di sarana pelayanan kesehatan

Regulasi RS:Kebijakan/pedoman/SPO pelayananradiologi

2. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat,

teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.

3. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawatdarurat diluar jam kerja.

Elemen Penilaian AP 6.1 1. Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi

direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentangtepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturanyang berlaku.

Dokumen:MoU dengan pelayanan radiologi diluar RS

2. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk danpelayanan diluar rumah sakit tersebut untuk pelayananradiologi dan diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).

Elemen Penilaian AP 6.2 1. Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan

dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unitkerja (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).

2. Program keamanan merupakan bagian dari programpengelolaan keamanan rumah sakit, melapor kepada bagiankeamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sekali setahun danbila ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)

3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi

standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku. 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan

dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (lihat jugaMFK.5, EP 2 dan 4).

5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi denganprosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko(seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat jugaMFK.5, EP 5)

6. Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentangprosedur dan praktek keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, danTKP.5.4, EP 1 dan 2).

7. Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikanuntuk prosedur baru dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP3 dan 4).

Elemen Penilaian AP 6.3 1. Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik

dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi. Regulasi RS: pedoman pengorganisasian SK penunjukan2. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai

melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing (lihat juga


16/27

KPS.4, EP 1). 3. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai

menginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP 1). 4. Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan

membuat laporan hasil pemeriksaan

5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhikebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3) 6. Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang

memadai. Elemen Penilaian AP 6.4

1. Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporanhasil pemeriksaan.

Dokumen: Hasil pemeriksaan radiologi Evaluasi ketepatan waktu2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di

ukur. 3. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien(lihat juga PAB.7, EP 1).

Elemen Penilaian AP 6.5 1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik

imajing dan dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1) Regulasi:

program unit radiologi

Dokumen: hasil monitoring dan evaluasi

2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan3. Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga MFK.8, EP

2)4. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat juga

MFK.8, EP 3) 5. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (lihat juga

MFK.8, EP 4) 6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga

MFK.8, EP 5) 7. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,

perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1) Elemen Penilaian AP 6.6

1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan(lihat juga MFK.5, EP 1).

Dokumen: daftar perbekalan farmasi untuk

pelayanan radiologi hasil monitoring dan evaluasi

2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia. 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan

pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2). 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan

hasilnya. 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat

juga MFK.5, EP 7).Elemen Penilaian AP 6.7

1. Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinanseorang atau lebih individu yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP1).

Regulasi: SK kepala unit radiologi SK penanggung jawab

administrasi pelayanan radiologi2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, melaksanakan,mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan


17/27

dilaksanakan. pedoman/SPO pelayananradiologi

program unit radiologi termasukkegiatan mutu

hasil evaluasi

3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkandan dilaksanakan.

4. Tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutuditetapkan dan dilaksanakan.

5. Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayananradiologi dan diagnostik imajing diluar ditetapkan dandilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4).

6. Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semuapelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajingditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).

Elemen Penilaian AP 6.8 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan

diagnostik imajing, dan dilaksanakan. Dokumen:Bukti pelaksanaan kegiatan mutu

2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil

pemeriksaan imajing. 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila

ditemukan kekurangan. 5. Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan

larutan. 6. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan

langkah-langkah perbaikan. Elemen Penilaian AP 6.9

1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologidiluar rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit

Dokumen: SK penunjukan beserta uraian

tugasnya laporan tentang pelaksanaan

kontrol mutu MoU dengan unit radiologi

luar/lain

2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atauindividu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrolmutu unit radiologi dluar rumah sakit.

3. Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompetenditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu

4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluarrumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakandalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuanperjanjian.

Elemen Penilaian AP 6.10 1. Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang

diagnostik spesialistik. Dokumen:

SK penugasan klinis2. Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang

diagnostik spesialistik bila perlu. Pelayanan Pasien (PP)

Elemen Penilaian PP 1 Dokumen1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan

proses pelayanan yang seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1;dan PAB.2, EP 1)

Regulasi: Kebijakan, pedoman, prosedur ttg

asuhan pasien yang seragam di2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang


18/27

seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait. seluruh RS kompetensi/kewenangan/UTW

PPK dalam pelayanan3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud danTujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1).

Elemen Penilaian PP 2

1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantaraberbagai unit kerja dan pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) Regulasi: Kebijakan, pedoman, prosedurmengenai pengintegrasian dankoordinasi aktivitas asuhan pasien

Dokumen implementasi: pengkajian dokter, perawat dan

praktisi kesehatan lainnya dalamrekam medis: a.l. catatanterintegrasi

2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikanantar unit kerja, departemen dan pelayanan

3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi laintentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien.

Elemen Penilaian PP 2.1 1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberipelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasienmasuk rawat inap.

Regulasi: Pemberian asuhan pasien

Dokumen implementasi: Penjabaran dengan pola SOAP

(Subjektif, Objektif, Asesmen,Plan)di rekam medis.

2. Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan dataasesmen awal pasien.

3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentukkemajuan terukur pencapaian sasaran.

4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuaikebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien olehpraktisi pelayanan kesehatan.

5. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasioleh DPJP dengan mencatat kemajuannya (lihat juga APK.2, EP1).

6. Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud danTujuan).

7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalamrekam medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihat juga PAB.5.2,EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).

Elemen Penilaian PP 2.2 1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan

rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1) Regulasi: Kebijakan yg menetapkan ttg:

o pemberian asuhan pasieno permintaan pemeriksaan

diasnostik imaging danpemeriksaan laboratoriumklinik termasuk indikasiklinis/rasional

o tiap pengecualian dipelayanan khusus seperti IGD

2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratoriumklinis harus menyertakan indikasi klinis dan alasan pemeriksaanyang rasional agar mendapatkan interpretasi yg diperlukan.

3. Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan perintah.

4. Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam medispasien.


19/27

dan unit pelayanan intensifo kompetensi/kewenangan PPK

yang menuliskan perintaho dilokasi mana perintah

tersebut dicatat dalam rekammedis pasien: a.l. catatanterintegrasi

Dokumen implementasi: rekam medis formulir permintaan pemeriksaan

Elemen Penilaian PP 2.3 1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis

pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7). Dokumen implementasi:

rekam medis2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis

pasien. Elemen Penilaian PP 2.4

1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan danpengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).

Regulasi: Panduan komunikasi pemberian

informasi dan edukasi yg efektif SPO pemberian informasi formulir pemberian informasi

2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan danpengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).

Elemen Penilaian PP 3 1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan

pelayanan risiko tinggi. Regulasi:

Kebijakan/panduan/prosedurpelayanan pasien risiko tinggi

Kebijakan/panduan/prosedurpemberian pelayanan risiko tinggi

Dokumen implementasi: daftar pasiendan pelayanan yang

berisiko tinggi sertifikasi pelatihan PPK

2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan proseduryang dapat dilaksanakan.

3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan proseduruntuk mengarahkan asuhan.

Elemen Penilaian PP 3.1 1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan

prosedur yang sesuai. Regulasi:

Kebijakan/panduan/prosedurpelayanan pasien gawat darurat


2. Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan danprosedur.

Elemen Penilaian PP 3.2 1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah

sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Regulasi:

Kebijakan/panduan/prosedurpelayanan resusitasi

2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.


20/27


Elemen Penilaian PP 3.3 1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk

darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Regulasi:

Kebijakan/panduan/prosedur

penanganan, penggunaan danpemberian darah dan komponendarah


2. Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan danprosedur.

Elemen Penilaian PP 3.4 1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur

yang sesuai. Regulasi:

Kebijakan/panduan/prosedurpelayanan pasien tahap terminal

Kebijakan/panduan/prosedurpelayanan pasien dengan alatbantu hidup


2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan olehkebijakan dan prosedur yang sesuai.

3. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerimaasuhan sesuai kebijakan dan prosedur.

Elemen Penilaian PP 3.5 1. Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh

kebijakan dan prosedur yang sesuai. Regulasi:

Kebijakan/panduan/prosedurpelayanan pasien denganpenyakit menular

Kebijakan/panduan/prosedurpelayanan pasien immuno-suppressed


2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakandan prosedur yang sesuai.

3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakitmenular menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.

Elemen Penilaian PP 3.6 1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur

yang sesuai. Regulasi:

Kebijakan/panduan/prosedurpelayanan dialisis

Dokumen implementasi: rekam medis2. Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.

Elemen Penilaian PP 3.7 1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan

dan prosedur yang sesuai. Regulasi:

Kebijakan/panduan/prosedurpelayanan pasien dengan alatpengikat


2. Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai kebijakandan prosedur.

Elemen Penilaian PP 3.8 1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan

bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Regulasi:


21/27

2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerimaasuhan sesuai kebijakan dan prosedur.

Kebijakan/panduan/prosedurpelayanan pasien yang rentan,lanjut usia, anak-anak denganketergantungan bantuan danrisiko kekerasan


3. Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuandiarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan

sesuai kebijakan dan prosedur. 5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi danasuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasanmenerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.

Elemen Penilaian PP 3.9 1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan

risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yangsesuai.

Regulasi: Kebijakan/panduan/prosedur

pelayanan pasien kemoterapi2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko

tinggi lain menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur. Elemen Penilaian PP 4

1. Makanan atau nurtisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secarareguler


pelayanan gizi SPO pemberian eduksi formulir pemberian edukasi

Dokumen implementasi: daftar menu makanan pasien

rawat inap pengkajian status gizi dalam

rekam medis

2. Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inaptelah memesan makanan dan dicatat.

3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien 4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten

dengan kondisi dan pelayanannya

5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasitentang pembatasan diet pasien

Elemen Penilaian PP 4.1 1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi

dan pembusukan Regulasi:

Kebijakan/pedoman pelayanangizi

prosedur penyiapan makanan prosedur penyimpanan makanan prosedur penyaluran makanan

Dokumen implementasi: laporan proses/ kegiatan jadwal pemberian makanan

2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasidan pembusukan

3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik 4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi

permintaan khusus

5. Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan perundanganyang berlaku

Elemen Penilaian PP 5 1. Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi. Regulasi:

Kebijakan/panduan pelayanangizi

prosedur perencanaan terapinutrisi

prosedur pemberian terapi nutrisi prosedur memonitor terapi

nutrisi

2. Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan,memberikan dan memonitor terapi nutrisi (lihat juga PP.2,Maksud dan Tujuan).

3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor (lihat jugaAP.2, EP 1).

4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekammedisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5).


22/27

Dokumen implementasi: pengkajian status gizi dalam

rekam medisElemen Penilaian PP 6

1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakitmempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yang kesakitan(lihat juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1).

Regulasi: Kebijakan/panduan/prosedurmanagemen nyeri

Dokumen implementasi: pengkajian nyeri dalam rekam

medis dokumen pelatihan

2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedomanManegemen nyeri

3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakitmenjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasiendan keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).

4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakitmenjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit (lihat jugaKPS.3, EP 1).

Elemen Penilaian PP 7 1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhirkehidupan.


pelayanan pasien tahap terminalyang memuat:o memastikan bahwa gejala-

gejalanya akan dilakukanasesmen dan dikelola secaratepat

o memastikan bahwa pasiendengan penyakit terminaldilayani dengan hormat danrespek

o melakukan asesmen keadaanpasien sesering mungkinsesuai kebutuhan untukmengidentifikasi gejala-gejala

o merencanakan pendekatanpreventif dan terapeutikdalam mengelola gejala-gejala

o menyampaikan isu yangsensitif seperti autopsi dan

donasi organo menghormati nilai yg dianut

pasien, agama dan preferensibudaya

o mengikutseratakan pasiendan keluarganya dalamsemua aspek pelayanan

o member respon pada

2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai dengankebutuhan pasien yang akan meninggal (termasuk melakukanevaluasi elemen a sampai dengan e diatas).

3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dankeluarga pasien.


23/27

masalah-masalah psikologis,emosional, spiritual danbudaya dari pasien dankeluarga

o mendidik staf tentangpengelolaan gejala-gejala


Elemen Penilaian PP 7.1 1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala

primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1) Regulasi:

Kebijakan/panduan/prosedurpelayanan pasien tahap terminalyang memuat:o memastikan bahwa gejala-

gejalanya akan dilakukanasesmen dan dikelola secaratepat

o memastikan bahwa pasiendengan penyakit terminaldilayani dengan hormat danrespek

o melakukan asesmen keadaanpasien sesering mungkinsesuai kebutuhan untukmengidentifikasi gejala-gejala

o merencanakan pendekatanpreventif dan terapeutik

dalam mengelola gejala-gejala

o menyampaikan isu yangsensitif seperti autopsi dandonasi organ

o menghormati nilai yg dianutpasien, agama dan preferensibudaya

o mengikutseratakan pasiendan keluarganya dalamsemua aspek pelayanan

o member respon padamasalah-masalah psikologis,emosional, spiritual danbudaya dari pasien dankeluarga

o mendidik staf tentangpengelolaan gejala-gejala

Dokumen implementasi:

2. Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjdinya gejaladan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2)

3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputiaspek psikososial, emotional dan kebutuhan spritual pasien dankeluarga dalam hal menghadapi kematian dan kesedihan

4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluargadidasarkan pada agama/kepercayan dan budaya

5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusanterhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)


24/27

rekam medisPelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Elemen Penilaian PAB 1 Dokumen1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)

memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undangdan peraturan yang berlaku

Regulasi tentang pelayanan anestesi di

RS

Dokumen: Daftar pelayanan anestesi, sedasi

moderat/dalam Daftar sumber anestesi di uar RS

berdasarkan rekomendasidirektur/ PJ pelayanan anestesi

2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman(termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untukmemenuhi kebutuhan pasien

3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja

4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkanrekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yangakseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang sertaperaturan yang berlaku.

Elemen Penilaian PAB 2 1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus

seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1,EP 1)

Regulasi pelayanan anestesiUTW PJ pelayanan anestesi

2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yangkompeten (lihat juga TKP 5)

3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasidan memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yangditetapkan dan dilaksanakan

4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan programpengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan

5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untukpelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yangditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)

6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruhpelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yangditetapkan dan dilaksanakan

Elemen Penilaian PAB 3 1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya

elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas, mengarahkanpelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam(lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1).

Regulasi pelayanan anestesi (termasuksedasi moderat/dalam)

Dokumen:

keterlibatan PPK dlm penyusunankebijakan, prosedur

daftar PPK sedasi surat kompetensi/kewenangan

para PPK terkait asesmen prasedasi dalam rekam

medis pasien

2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur.

3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit,untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien(lihat juga AP.1.1, EP 1).

4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuksedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untukelemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan


25/27

5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selamasedasi dan mencatat semua pemantauan.

hasil pemantauan pasien selamasedasi

kriteria untuk pemulihan darisedasi

6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.

7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah

sakit Elemen Penilaian PAB 4 1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga

AP.1.1, EP 1) Regulasi pelayanan anestesi

Dokumen: daftar PPK anestesi,

kompetensi/kewenangan bukti pencatatan asesmen

praanestesi dan praindukasi dlmrekam medis

2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasiensegera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikaninduksi anestesi

3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten untukmelakukannya

4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis Elemen Penilaian PAB 5

1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan Regulasi pelayanan anestesi

Dokumen: bukti pencatatan perencanaan

pelayanan anestesi dlm rekammedis

2. Rencana tersebut didokumentasikan

Elemen Penilaian PAB 5.1 1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan

tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi (lihat jugaHPK.6.4, EP 2).

Regulasi persetujuan tindakankedokteran

Dokumen: materi edukasi formulir persetujuan/penolakan

tindakan

2. Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikanedukasi tersebut

Elemen Penilaian PAB 5.2 1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien

(lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) Dokumen:Rekam medis pasien

2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medisanestesi pasien

3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asistenanestesi di catat di rekam medis anestesi pasien.

Elemen Penilaian PAB 5.3 1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe

monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragamuntuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesiyang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 3)

Regulasi pemberian anestesi

Dokumen: bukti hasil pemantauan status

fisiologis pasien selama pemberiananestesi dlm rekam medis

2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selamapemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat jugaAP.2, EP 1 dan 2)

3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesipasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)


26/27

Elemen Penilaian PAB 6 1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan

pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) Regulasi monitoring pasca anestesi

Dokumen: daftar PPK pelayanan ruang pulih

hasil pemantauan selama di ruangpemulihan dlm rekam medis kriteria pemindahan pasien dari

unit pasca anestesi/ruang pulih

2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medispasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga MKI.19.1,

EP 4) 3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoringpemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikandalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan

4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekammedis pasien

Elemen Penilaian PAB 7 1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab

mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan untukmengembangkan dan mendukung tindakan invasif yangdirencanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4,EP 3)

Dokumen: Kewenangan klinis asesmen pra operasi dlm rekam

medis

2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkaninformasi asesmen

3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakandidokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yangbertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)

Elemen Penilaian PAB 7.1 1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang

risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yangberhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).

Acuan:Manual Konsil Kedokteran Indonesiattg persetujuan tindakan medis

Regulasi tentang komunikasi yang

efektif dalam pemberian edukasi daninformasi

Dokumen: formulir informed consent formulir persetujuan/penolakan

tindakan kedokteran

2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari,maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yangdigunakan

3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikanedukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)

Elemen Penilaian PAB 7.2 1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi

termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari Maksuddan Tujuan.

Prosedur bedah dan tentanglaporannya

Dokumen:Laporan operasi dalam rekam medispasien

2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalamrekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkanlokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, Maksud danTujuan)

Elemen Penilaian PAB 7.3 1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama

pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) Prosedur monitoring pasca bedah

Dokumen:2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga AP.2, EP


27/27

1, dan MKI.19.1, EP 4) Bukti pemantauan status fisiologispasien selama pembedahan dalamrekam medis

Elemen Penilaian PAB 7.4 1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien

direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, danyang lainnya sesuai kebutuhan pasien.

Dokumen:

Bukti rencana asuhan pasca bedahdlm rekam medis2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis

pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP ataudiverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menandatangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikanoleh seorang yang mewakili DPJP.

3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikanpada rekam medis pasien.

4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pascabedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medispasien.

5. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medispasien dalam 24 jam tindakan bedah.

6. Rencana pelayanan dilaksanakan.

Documents

DOKUMEN KELOMPOK MEDIS