DOKUMEN PENDUKUNG PROPOSAL SSN TAHUN 2011

1. Nama Sekolah : .........................................................................................................................

2. No. Statistik Sekolah : .........................................................................................................................

3. Tipe Sekolah : .........................................................................................................................

4. Alamat Sekolah : .........................................................................................................................

Kecamatan : .........................................................................................................................

Kabupaten/Kota : .........................................................................................................................

Provinsi : .........................................................................................................................

5. Telepon/HP/Fax : .........................................................................................................................

6. Status Sekolah : NEGERI

7. Nilai Akreditasi Sekolah : .........................................................................................................................

8. Kepala Sekolah : .........................................................................................................................

NIP : .........................................................................................................................

No. HP : .........................................................................................................................

1

A. DOKUMEN KRITERIA UMUM

Daftar Isi:

1. Copy Nilai Rata-Rata UN Tahun Pelajaran 2008-2009

2. Copy Nilai Rata-Rata UN Tahun Pelajaran 2009-2010

3. Copy Site Plan Sekolah

4. Copy Sertifikat Tanah Sekolah

5. Copy Sertifikat Nilai Akreditasi Sekolah dari BAN-S/M

B. DOKUMEN KRITERIA KHUSUS

Daftar Isi:

1. Standar Kompetensi Lulusan (SKL)

a. Prestasi Akademik

Tabel KKM TP 2008-2009 yang disahkan Kepala Sekolah

Tabel KKM TP 2009-2010 yang disahkan Kepala Sekolah

SK Kasek tentang Kelulusan Siswa TP 2008-2009

SK Kasek tentang Kelulusan Siswa TP 2009-2010

SK Kasek tentang Kenaikan Kelas TP 2008-2009

SK Kasek tentang Kenaikan Kelas TP 2009-2010

b. Prestasi Lomba Bidang Akademik (OSN)

Foto Copy sertifikat peserta OSN Tingkat Kabupaten/Kota tahun 2009 dan/atau

2010

Foto Copy sertifikat peserta OSN Tingkat Provinsi Jawa Timur tahun 2009

dan/atau 2010

Foto Copy sertifikat peserta OSN Tingkat Nasional tahun 2009 dan/atau tahun

2010 jika tidak memperoleh juara Tingkat Nasional

Foto Copy sertifikat kejuaraan OSN Tingkat Nasional tahun 2009 dan/atau 2010

jika memperoleh juara Tingkat Nasional

2

c. Prestasi Lomba Bidang Non Akademik

1) O2SN

Foto Copy sertifikat peserta jika ybs. tidak memperoleh juara O2SN tahun

2009 dan/atau 2010

Tingkat Kabupaten/Kota

Tingkat Provinsi

Tingkat Nasional

Foto Copy sertifikat juara jika ybs. memperoleh juara O2SN tahun 2009

dan/atau 2010

Tingkat Kabupaten/Kota

Tingkat Provinsi

Tingkat Nasional

CATATAN:

Cabang beregu (Bola Voli dan Bola Basket) untuk tingkat

Kabupaten/Kota dihitung cabangnya dan tidak dihitung jumlah siswa

yang ikut.

Peserta pada cabang Beregu yang memperkuat TIM Kabupaten/Kota di

Tingkat Provinsi atau memperkuat TIM Provinsi di tingkat Nasional

tetap dicantumkan pada cabang yang diikuti. Sehingga, pengisian format

ini didasarkan cabang yang diikuti dan bukan didasarkan jumlah peserta

yang ikut.

2) FLS2N

Foto Copy sertifikat peserta jika ybs. tidak memperoleh juara FLS2N tahun

2009 dan/atau 2010

Tingkat Kabupaten/Kota

Tingkat Provinsi

Tingkat Nasional

Foto Copy sertifikat Juara jika ybs. memperoleh juara FLS2N tahun 2009

dan/atau 2010

Tingkat Kabupaten/Kota

Tingkat Provinsi

Tingkat Nasional

3

CATATAN:

Kejuaraan yang dicatat hanya pada cabang yang diikuti dan bukan

berdasarkan jumlah peserta ikut, misalnya Vokal Grup 5 anak hanya

ditulis kejuaraan/peserta pada cabang tersebut saja.

2. Standar Isi (SI)

Jika dijawab ada, dokumen yang dilampirkan adalah:

a. Daftar Isi KTSP Dokumen 1 (bisa berupa foto copy)

b. Daftar Isi KTSP Dokumen 2 (bisa berupa foto copy)

c. SK Kepala Sekolah tentang KKM TP 2008-2009 dan 2009-2010

d. Kalender Pendidikan TP 2008-2009 dan 2009-2010

e. Program Tahunan Sekolah TP 2008-2009 dan 2009-2010

f. SK Kepala Sekolah tentang Pembagian Tugas Mengajar TP 2008-2009 dan 2009-

2010

g. SK Kepala Sekolah tentang Pembagian Tugas Pengembangan Diri TP 2008-2009 dan

2009-2010.

3. Standar Proses

Jika dijawab ada, dokumen yang dilampirkan adalah:

3.1 Kepemilikan Perangkat Mengajar Guru

Copy sampel perangkat salah satu guru yang mengajarkan mapel UN untuk satu

jenjang kelas (kelas VII saja / kelas VIII saja / kelas IX saja), tahun pelajaran 2009 –

2010, Semester 2.

3.2 Pengelolaan Kelas

Copy sampel Daftar Nilai, Jurnal Mengajar, dan Kegiatan Remedial. Pilih dokumen

salah satu guru yang mengajarkan mata pelajaran UN kelas VII saja atau kelas VIII

saja, Semester 1, tahun pelajaran 2009-2010.

3.3 Metodologi Pengajaran

Copy RPP salah satu guru yang mengajarkan mata pelajaran non-UN yang di

dalamnya terdapat metode dan langkah-langkah pembelajaran yang variatif. RPP

yang dicopy minimal 3 (tiga) RPP, Kelas VII, TP 2009-2010, Semester 1.

4

3.4 Penerapan CTL

Copy satu RPP yang didalamnya terdapat penerapan CTL dari salah satu guru yang

mengajarkan mapel UN, TP 2009-2010, Kelas VIII, Semester 2.

3.5 Penggunaan Media Pembelajaran

Print-out foto digital di kertas HVS/Copy salah satu media pembelajaran yang

digunakan guru tahun pelajaran 2008-2009 dan 2009-2010.

4. Standar Pengelolaan

Jika dijawab ada, dokumen yang dilampirkan adalah:

4.1 Perencanaan Sekolah

Copy daftar isi Dokumen RKAS-1 dan RKAS-2 terbaru

4.2 Pelaksanaan Program

4.2.1 Dokumen Pedoman Pengelolaan Sekolah

Copy Daftar Isi Dokumen Pengelolaan Sekolah

4.2.2 Struktur Organisasi Sekolah

Print-out foto digital di kertas HVS papan tempel

Bagan organisasi sekolah

Uraian tugas, tanggung jawab, dan kewajiban

Mekanisme kerja organisasi

4.2.3 Pelaksanaan Kegiatan Sekolah

Bidang Kesiswaan TP 2009-2010

o Copy SK Kasek tentang PSB TP 2009-2010

o Copy Tabel Program Layanan BK TP 2009-2010

o Copy Jadwal Kegiatan Ekstrakurikuler TP 2009-2010

o Copy Program Pembinaan Prestasi Unggul TP 2009-2010

o Copy Program Pelacakan Alumni TP 2009-2010

Bidang Pengembangan Kurikulum dan Pembelajaran

Foto Copy Notulen Rapat Awal Tahun Pelajaran 2009-2010, yakni rapat

tentang KTSP, Kalender Pendidikan, penyusunan program pembelajaran,

rencana penilaian hasil belajar, dan peraturan akademik.

Bidang Sarana dan Prasarana Pembelajaran

o Copy daftar sarana dan prasarana yang dimiliki

5

o Copy Rencana Kegiatan Sarana Prasarana

Bidang Budaya dan Lingkungan Sekolah

Copy Program Pengembangan Budaya dan Lingkungan Sekolah TP 2009-

2010.

4.3 Pengawasan

4.3.1 Program Pengawasan dan Sosialisasi

Copy program Pengawasan dan Sosialisasi TP 2009-2010

4.3.2 Pelaksanaan Pengawasan

Copy dokumen (sampel saja):

1. Instrumen supervisi

2. Instrumen monitoring

3. Instrumen evaluasi

4. Format pelaporan

5. Format tindak lanjut pengawasan

4.3.3 Sasaran Kepengawasan

Foto copy Rekomendasi Hasil Kepengawasan TP 2009-2010:

1. Bidang Kurikulum

2. Pembelajaran

3. Penilaian

4. Manajemen

5. Pembiayaan

6. Ketenagaan

7. Sarpras

8. Kesiswaan

9. Lingkungan

10. Budaya

4.4 Kepemimpinan

Foto copy salah satu notulen rapat yang dilaksanakan sekolah pada TP 2009-2010,

Semester 2.

6

5. Standar Pembiayaan

Jika dijawab ada, dokumen yang dilampirkan adalah:

5.1 Sumber Dana

Copy dokumen sumber dana sekolah TP 2009-2010

5.2 Alokasi dan Penggunaan Dana

1. Copy dokumen pengalokasian dana TP 2009-2010

2. Foto copy salah satu bukti penggunaan dana (nota, kuitansi)

3. Foto copy Tabel Buku Bank TP 2009-2010

4. Foto copy Tabel Buku Kas TP 2009-2010

5.3 Akuntabilitas Penggunaan Dana

1. Dokumen Pelaporan Program

Foto copy tanda terima laporan salah satu kegiatan TP 2009-2010 yang

ditandatangani petugas/pejabat penerima laporan.

2. Hasil Program

Foto copy sampel produk pelaksanaan kegiatan atau print-out foto digital di

kertas HVS produk pelaksanaan kegiatan TP 2009-2010.

3. Penggunaan Dana

Foto copy salah satu tanda terima honorarium TP 2009-2010

6. Standar Penilaian

Jika dijawab ada, dokumen yang dilampirkan adalah:

6.1 Kesiapan Guru dalam Penilaian

6.1.1 Kisi-kisi soal

Copy kisi-kisi soal UTS dari salah satu guru mapel UN, Semester 1, TP 2009-

2010

6.1.2 Soal-soal TP 2009-2010

Copy soal UH dari salah satu guru mapel UN, TP 2009-2010, Semester 1,

kelas VIII untuk satu KD

Copy soal UTS dari salah satu guru mapel non-UN, TP 2009-2010,

Semester 2, kelas VIII

Copy soal UAS/UKK (pilih salah satu) dari salah satu mapel UN, TP 2009-

2010

7

6.2 Pelaksanaan Penilaian

6.2.1 Dokumen Hasil Penilian

Copy dokumen hasil penilaian UH, UTS, UAS dari salah satu guru mapel non-

UN, Semester 1, TP 2009-2010

6.2.2 Dokumen Analisis Hasil Ulangan

Copy analisis dan rekomendasi hasil ulangan dari salah satu guru mapel UN,

Semseter 2, Kelas VIII, TP 2009-2010 untuk:

UH

UTS

UAS

6.3 Pemanfaatan Hasil Penilaian

Copy nilai raport satu siswa kelas VII, Semester 2, TP 2009-2010.

7. Standar Tenaga Pendidik dan Kependidikan

7.1 Lampirkan Daftar Guru TP 2009-2010 yang memuat informasi:

Nama, NIP, Tempat/tgl. lahir, Pendidikan terakhir, Jurusan, Mapel yang diajarkan,

dan jumlah jam mengajar.

7.2 Lampirkan foto copy sertifikat workshop yang diikuti guru tahun 2007 – 2010.

7.3 Lampirkan foto copy sertifikat juara tahun 2009 dan tahun 2010

8. Standar Sarana dan Prasarana

8.1 Ruang Kelas

Print-out foto digital Ruang Kelas tanpa siswa (tampak dalam dan tampak luar).

Print-out di kertas HVS

8.2 Ruang Perpustakaan

Print-out foto digital Ruang Perpustakaan tanpa siswa (tampak dalam dan tampak

luar). Print-out di kertas HVS

8.3 Laboratorium IPA (Terpadu antara Biologi, Fisika)

Print-out foto digital Laboratorium IPA tanpa siswa (tampak dalam dan tampak

luar). Print-out di kertas HVS

8.4 Ruang Pimpinan

Print-out foto digital Ruang Pimpinan (tampak dalam dan tampak luar). Print-out

di kertas HVS8

8.5 Ruang Guru

Print-out foto digital Ruang Guru tanpa guru (tampak dalam dan tampak luar).

Print-out di kertas HVS

8.6 Ruang Tata Usaha

Print-out foto digital Ruang Tata Usaha (tampak dalam dan tampak luar). Print-out

di kertas HVS

8.7 Ruang Bimbingan Konseling

Print-out foto digital Ruang Bimbingan Konseling (tampak dalam dan tampak

luar). Print-out di kertas HVS

8.8 Ruang UKS

Print-out foto digital Ruang UKS (tampak dalam dan tampak luar). Print-out di

kertas HVS

8.9 Ruang Organisasi Kesiswaan

Print-out foto digital Ruang Organisasi Kesiswaan tanpa siswa (tampak dalam dan

tampak luar). Print-out di kertas HVS

8.10 Jamban

Print-out foto digital Jamban siswa putra dan putri (tampak dalam dan tampak

luar) dan Jamban guru (tampak dalam dan tampak luar). Print-out di kertas HVS

8.11 Gudang

Print-out foto digital Gudang (tampak dalam dan tampak luar). Print-out di kertas

HVS

8.12 Tempat Bermain/Olahraga

Print-out foto digital Tempat Bermain/Olahraga (tampak dalam dan tampak luar).

Print-out di kertas HVS

C. DOKUMEN KRITERIA PENDUKUNG

9

Daftar Isi:

Copy tanda terima Laporan Beasiswa dari Satker PPM SMP dari Provinsi Jawa Timur.

10