Upload
muhammad-hasnul-fahmy
View
263
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/19/2019 Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dan Evaluasi Tindakan Keperawatan
1/14
Dokumentasi Asuhan Keperawatan dan Evaluasi Tindakan Keperawatan
Nama Perawat : Vikran Maulana, S. Kep Hari/Tanggal : Rabu, 03 Februari 0!"
Nama Pa#ien : Ruang : $a%lia RS& &K'
!. N(. R . N(. T)
3. Tn. *)
No Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
!. 03 Februari 0!"
!+.00 '-
Pa#ien !
$. ! SP !
1 Membina %ubungan #aling
per2a(a paa klien
1 Mengka4i n(eri : l5ka#i,
karakteri#tik, ura#i,
6rekuen#i, kualita#, an 6akt5r pen2etu# n(eri
1 Meni#ku#ikan pen(ebab
ter4ain(a n(eri
1 Menga4arkan teknik n5n
6armak5l5gi alam
menurunkan n(eri : relak#a#i
engan tarik na6a# alam an
i#trak#i
1 Mem5nit5r #u%u tubu%,
S : Klien mengatakan n(eri
paa aera% ab5men
bawa% %ingga aera%
belakang pinggang kanan
7 :1 Klien mampu melakukan
peruba%an p5#i#i bila n(eri
timbul
1 Klien apat melakukan
teknik relak#a#i na6a#
alam
1 T$ : !0/80 mmHg
N : 80 /menit
RR : 0 /menit
S : 3",30
91 k#pre#i wa4a% klien
meringi# an mena%an
n(eri, 5t5t tegang, #kala
n(eri ;, n(eri tera#a %ilang
1 timbul
< : ma#ala% n(eri akut
terata#i #ebagian
P : 'nter=en#i keperawatan
ilan4utkan :
1 =alua#i SP ! :
1 Ka4i n(eri, l5ka#i,
karakteri#tik an ura#i
n(eri
1 M5nit5r teknik
relak#a#i na6a# alam
1 K5lab5ra#i engan
5kter alam pemberian t%erap(
8/19/2019 Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dan Evaluasi Tindakan Keperawatan
2/14
. 03 Februari 0!"
!+.!> '-
Pa#ien
$. ! SP !
tekanan ara%, 6rekuen#i
pernapa#an, an en(ut nai
1 Mengan4urkan klien untuk
menggunakan pakaian (ang
tipi# an men(erap keringat
1 Mengan4urkan klien untuk
meng5mpre# engan air
%angat
1 Mengan4urkan klien untuk
ban(ak minum ! gela#/4am
1 Membina %ubungan #aling
per2a(a paa klien
analgetik
S : Klien mengatakan #u%u baan klien #ua%
menurun
7 :
1 Klien tampak
menggunakan pakaian
(ang tipi# an men(erap
keringat
1 Klien tampak ban(ak
minum
1 Muk5#a bibir klien tampak
kering, turg5r kulit ela#ti#
1 T$ : !!0/80 mmHg
N : 8; /menit
RR : /menit
S : 3?,> 09
< : ma#ala% Hipertermi
terata#i #ebagian
P : 'nter=en#i keperawatan
ilan4utkan :
1 @an4utkan SP
1 =alua#i SP ! :1 Ka4i TTV klien
1
8/19/2019 Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dan Evaluasi Tindakan Keperawatan
3/14
3.
;.
03 Februari 0!"
!+.> '-
Pa#ien 3
$. ! SP !
03 Februari 0!"
!+.30 '-
Pa#ien 3
$. SP !
1 Mengka4i tana1tana =ital
klien
1 Memp5#i#ikan kepala paa
p5#i#i #upine
1 Meni#ku#ikan engan
pa#ien pr5#e# ter4ain(a
nutri#i kurang ari kebutu%an
tubu%
1 Mengka4i #tatu# nutri#i
T-,--
1 Mengan4urkan klien makan
#eikit tapi #ering alam
p5r#i %angat
1 Mem5i6ika#i lingkungan
(ang n(aman an %(giene#
untuk makan
1 Meni#ku#ikan engan
pa#ien untuk mengenal 6akt5r
pen(ebab kekurangan 2airan
S : Klien mengelu% pu#ing
paa kepala tera#a
berputar1putar
7 :
1 Klien tampak tiur alam p5#i#i #upine
1 A9S !> ;,V>,M"
1 T$ : !>0/80 mmHg
N : ? /menit
RR : /menit
S : 3",> 09
< : ma#ala% Aangguan per6u#i
4aringan 2erebral belum
terata#i
P : 'nter=en#i keperawatanilan4utkan :
1 @an4utkan SP
1 =alua#i SP ! :
1 Ka4i TTV klien
1 P5#i#ikan kepala klien
paa p5#i#i #upine
S : Klien mengatakan tiakna6#u makan #e4ak > %ari,
klien %an(a makan
laukn(a #eikit
7 :
1 Klien tampak makan %abi#
B p5r#i
1 Klien tampak tiak na6#u
makan
1 T- : !"8 2m, -- : >0 kg.
Klien mengalami
penurunan -- alam
bulan (aitu !0 kg.
< : Ma#ala%
ketiak#eimbangan nutri#i
kurang ari kebutu%an
tubu% belum terata#i
P : 'nter=en#i keperawatan
ilan4utkan :
1 =alua#i SP ! :1 Ka4i p5la nutri#i klien
8/19/2019 Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dan Evaluasi Tindakan Keperawatan
4/14
>. 03 Februari 0!"
!+.3> '-
Pa#ien 3
$. 3 SP !
1 Meni#ku#ikan engan
pa#ien untuk mengenal tana
an ge4ala kekurangan 2airan
1 Mengka4i tana1tana
e%ira#i, emam, turg5r
kulit buruk, an aan(a
munta%
1 Melakukan balan2e 2airan
1 -erk5lab5ra#i alam
pemberian 2airan intra=ena
1
8/19/2019 Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dan Evaluasi Tindakan Keperawatan
5/14
Dokumentasi Asuhan Keperawatan dan Evaluasi Tindakan Keperawatan
Nama Perawat : Vikran Maulana, S. Kep Hari/Tanggal : Kami#, 0; Februari 0!"
Nama Pa#ien : Ruang : $a%lia RS& &K'
!. N(. R
. N(. T)
3. Tn. *)
No Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
!. 0; Februari 0!"
!+.00 '-
Pa#ien !
$. !
=alua#i SP !
1 Mengka4i n(eri : l5ka#i,
karakteri#tik, ura#i,6rekuen#i, kualita#, an 6akt5r
pen2etu# n(eri
1 Menga4arkan teknik n5n
6armak5l5gi alam
menurunkan n(eri : relak#a#i
engan tarik na6a# alam an
i#trak#i
1 -erk5lab5ra#i engan 5kter
alam pemberian t%erap(
analgetik
S :
1 Klien mengelu% n(eri
paa pinggang #ua%
berkurang, #kala n(eri 3.
N(eri tera#a %ilang
timbul
7 :
1 T$ : !0/80 mmHg
N : 8 /menit
RR : /menit
S : 3",8
0
91 Klien tampak memegangi
bagian (ang #akit
1 Klien apat melakukan
teknik relak#a#i na6a#
alam
< : ma#ala% n(eri akut
terata#i #ebagian
P : 'nter=en#i keperawatanilan4utkan :
1 @an4utkan SP :
1 =alua#i
kemampuan klien
untuk menggunakan
relak#a#i
1
8/19/2019 Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dan Evaluasi Tindakan Keperawatan
6/14
. 0; Februari 0!"
!+.!> '-
Pa#ien
$. ! SP
1 Menge=alua#i kemampuan
melakukan k5mpre# (ang
benar
1 Memberikan terapi meika#i
#e#uai in#truk#i 5kter
1 Mengan4urkan klien untuk
ban(ak minum ! gela# / 4am
relak#a#i na6a#
alam
1 K5lab5ra#i alam
pemberian analgetik
S : Klien mengatakan #u%u
baan klien #ua%
menurun
7 :
1 Klien tampak
menggunakan pakaian
(ang tipi# an men(erap
keringat
1 Klien tampak ban(ak
minum
1 T$ :!!0/80 mmHg
N : 8; /menit
RR : /menitS : 3?," 09
< : ma#ala% Hipertermi
terata#i
P : 'nter=en#i keperawatan
ilan4utkan i ruma% :
1
8/19/2019 Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dan Evaluasi Tindakan Keperawatan
7/14
3.
;.
0; Februari 0!"
!+.> '-
Pa#ien 3
$. ! SP
0; Februari 0!"
!+.30 '-
Pa#ien 3
1 Mengka4i tana1tana =ital
klien
1 Mengka4i #tatu# neur5l5gi#
klien A9S
1 Mengka4i tana1tana
peningkatan tekanan
intrakranial
1 Mengka4i p5la nutri#i klien
1 Mengan4urkan klien makan
#eikit tapi #ering alam
p5r#i %angat
1 Mem5i6ika#i lingkungan
(ang n(aman an %(giene#
untuk makan
S :
1 Klien mengatakan
pu#ing paa bagian
kepalan(a ma#i% tera#a
berat
7 :
1 Klien tampak tiur alam
p5#i#i #upine
1 A9S !> ;,V>,M"
1 T$ : !0/80 mmHg
N : 8" /menit
RR : /menit
S : 3"09
< : ma#ala% Aangguan per6u#i
4aringan 2erebral terata#i
#ebagian
P : 'nter=en#i keperawatan
ilan4utkan :
1 @an4utkan SP 3
1 =alua#i SP ! an SP
S :
1 Klien mengatakan
makan tai #iang #ua%
bertamba% #eikit tetapitiak %abi#, tiak aa
mual an mnta%
7 :
1 Klien tampak makan %abi#
D p5r#i
1 Klien tampak tiak na6#u
makan
1 T- : !"8 2m, -- : >0 kg.
< : Ma#ala%
8/19/2019 Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dan Evaluasi Tindakan Keperawatan
8/14
>.
$.
=alua#i SP !
0; Februari 0!"
!+.3> '-
Pa#ien 3
$. 3
=alua#i SP !
1 Mengka4i intake E 5utput
2airan
1 Mengka4i tana1tana
e%ira#i : emam, turg5r
kulit kurang ela#ti#, an
aan(a munta%
1 -erk5lab5ra#i alam
pemberian 2airan intra=ena
ketiak#eimbangan nutri#i
kurang ari kebutu%an
tubu% belum terata#i
P : 'nter=en#i keperawatanilan4utkan :
1 =alua#i SP ! :
1 Ka4i p5la nutri#i klien
1
8/19/2019 Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dan Evaluasi Tindakan Keperawatan
9/14
Dokumentasi Asuhan Keperawatan dan Evaluasi Tindakan Keperawatan
Nama Perawat : Vikran Maulana, S. Kep Hari/Tanggal :umGat, 0> Februari 0!"
Nama Pa#ien : Ruang : $a%lia RS& &K'
!. N(. R . Tn. *)
3. Tn. S)
No Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
!. 0> Februari 0!"
!+.> '-
Pa#ien !
$. ! SP
1 Menge=alua#i kemampuan
pa#ien untuk menggunakan
relak#a#i
1 Menga4arkan teknik n5n
6armak5l5gi alam
menurunkan n(eri : me##age
an terapi bermain
1 -erk5lab5ra#i alam
pemberian analgetik
S : klien mengatakan n(eri
#ua% tiak ira#akan lagi
7 :
1 T$ : !0/80 mmHg
N : 8; /menitRR : 0 /menit
S : 3", 09
1 Klien apat melakukan
teknik relak#a#i na6a#
alam
< : ma#ala% n(eri akut
terata#i
P : 'nter=en#i keperawatan
ilan4utkan i ruma% :
1 =alua#i kemampuan
klien untuk
menggunakan
relak#a#i
1
8/19/2019 Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dan Evaluasi Tindakan Keperawatan
10/14
.
3.
0> Februari 0!"
!+.30 '-
Pa#ien
$. ! SP 3
0> Februari 0!"
!+.3> '-
Pa#ien
1 Mengka4i tana1tana =ital
klien
1 Mengka4i #tatu# neur5l5gi#
klien A9S1 Mengka4i tana1tana
peningkatan tekanan
intrakranial
1 -erk5lab5ra#i pemberian
5bat15batan #e#uai 4am (ang
tela% i4awalkan
1 -erk5lab5ra#i engan a%li
gii untuk pemberian iit.
1 Mengka4i p5la nutri#i klien
1 Mengan4urkan klien makan
#eikit tapi #ering alam
p5r#i %angat
1 Mem5i6ika#i lingkungan
(ang n(aman an %(giene#
untuk makan
1 Menga4arkan pa#ien 2ara
na6a# alam
1 K5lab5ra#i alam
pemberian analgetik
S :
1 Klien mengatakan #ua%
tiak pu#ing paa bagian
kepala
7 :
1 Klien tampak tiur alam
p5#i#i #upine
1 A9S !> ;,V>,M"
1 T$ : !30/80 mmHg
N : 88 /menit
RR : /menit
S : 3? 09
< : ma#ala% Aangguan per6u#i
4aringan 2erebral terata#i
P : 'nter=en#i keperawatan
ilan4utkan i ruma%:
1
8/19/2019 Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dan Evaluasi Tindakan Keperawatan
11/14
;.
$.
=alua#i SP !
0> Februari 0!"
!+.;0 '-
Pa#ien
$. 3
=alua#i SP
memperta%ankan
ke#eimbangan 2iran
1 Mengka4i tana1tana
e%ira#i : emam, turg5r
kulit kurang ela#ti#, %a#il @ab
%emat5krit, -&N, albumin,
t5tal #erum an aan(a
munta%.
1 -erk5lab5ra#i pemberian
2airan intra=ena
1 Membina Hubungan Saling
Per2a(a
1 Memantau p5la perna6a#an,
ke2epatan, irama, kealaman,
an upa(a pernapa#an
1 Memper%atikan pergerakan
aa, amati ke#imetri#an,
penggunaan 5t5t15t5t bantu,
7 :
1 Klien tampak makan %abi#
! p5r#i
1 T- : !"8 2m, -- : >0 kg.
1 Klien tampak apat
meng%abi#kan makan
< : Ma#ala%
ketiak#eimbangan nutri#i
kurang ari kebutu%an
tubu% terata#i
P : 'nter=en#i keperawatan
ilan4utkan :
1
8/19/2019 Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dan Evaluasi Tindakan Keperawatan
12/14
>. 0> Februari 0!"
!+.;> '-
Pa#ien 3
$. ! SP !
#erta retrak#i 5t5t
#ubkla=ikular an interk5#ta
1 Memantau perna6a#an (ang
berbun(i, #eperti
menengkur
1 Memp5#i#ikan pa#ien %ea
up 30 era4at
1 Menga4arkan klien teknik
relak#a#i na6a# alam
1 Membina Hubungan Saling
Per2a(a
1 Mengka4i
6rekuen#i/kealaman
perna6a#an an gerakan aa
1 Mengau#kulta#i area paru,
2atat area penurunan #uara
paru an 2atat aan(a bun(i
ban(ak minum !
gela#/4am
S : klien mengatakan #ua%
tiak #e#ak lagi
7 :
1 T$ : !0/?0 mmHg
N : 80 /menit
RR : /menit
S : 3",8 09
1 Klien tampak tiak #e#ak
lagi
1 Klien tampak tiak
menggunakan terapi 7
na#al kanul
1 Klien tiak menggunakan
5t5t bantu na6a#
< : ma#ala% ketiake6ekti6an
p5la na6a# terata#i
8/19/2019 Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dan Evaluasi Tindakan Keperawatan
13/14
8/19/2019 Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dan Evaluasi Tindakan Keperawatan
14/14
ilan4utkan i ruma% :
1