DOKUMENTASI KEBIDANAN

OLEH : ASRINI,S.ST

WAODE SITI ASMA, S.ST

MODEL PENDOKUMENTASIAN

A. Problem Oriented Record (POR)

B. Source Oriented Record (SOR)

C. Charting by Exception (CBE)

D. Teknik Tradisional dengan Sistem Kardeks

E. Sistem Komputerisasi

Tujuan Instruksional

• Setelah mempelajari bab ini mahasiswa mampu:1. Menjelaskan model pendokumentasian POR2. Menjelaskan Model pendokumentasian SOR3. Menjelaskan model pendokumentasian CBE4. Menjelaskan Model Pendokumentasian Kardeks5. Menjelaskan Model pendokumentasian komputer.

A. Problem Oriented Record (SOR)• Model Pendokumentasian ini diperkenalkan

oleh Dr. Lawrence Weed at Case Waster reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969, Tujuannya Memperbaiki dokumentasi perawatan pasien di klinik dengan memfokuskan semua pendokumentasian pada masalah pasien. Model Pendokumentasian ini mengembangkan model pencatatan dan pelaporan yang menekan pada pasien dan segala permasalahannya.

• Secara menyeluruh Model pencatatan dan pelaporan ini di kenal dengan nama Problema Oriented Medical Record (POMR)Model ini meliputi Dokumentasi masalah pasien dan intervansi pemecahannya.Pada Tahun 1989 sistim POR ini di kembangkan di berbagai organisasi kesehatan dan selanjutnya dikembangkan lagi menjadi SOAP. Dengan semakin meluasnya pencatatan SOAP pencatatan ini harus mencerminkan seluruh aspek dalam asuhan kebidanan

• Bentuk lain modifikasi pencatatan SOAP

adalah tetap dengan metode SOAP , hanya

saja pada Plening tidak hanya berisi pada

rencana asuhan namun juga mengandung

Implementasi dan evaluasi.

Ada 4 Komponen dasar dari model dokumentasi

POR

1.Data Dasar 2.Daftar Masalah

3.Rencana Awal

4. Catatan Perkembangan

1. Data Dasar

• Data Dasar adalh Alat utamauntuk mengumpulkan data pada saat pasien masuk. Data dasar yang dikumpulkan meliputi data subyektif dan data Obyektif.

• Data Subyektif merupakan data hasil anamnesis kepada pasien , mencakup identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya,riwayat penyakit keluarga.

• Data Obyektif meliputi : Data hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.

• Data dasar yang diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan di berikan, misalnya data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan data dasar unit bedah. Data dasar ini bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan dalam menilai kondisi pasien. Data dasar akan membantu dokter/bidan/perawat menentukan prioritas masalah dan membuat rencana asuhan yang tepat

2. Daftar Masalah Daftar masalah di peroleh dari hasil

pengkajian data dasar . Setelah data dasar di kumpulkan secara lengkap selanjutnya disusun daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah – masalah pasien. Daftar masalah ini bisa berupa gejala2, kumplan gejala, at. Hasil pemeriksaan laboratorium/ penunjang lain yang abnormal, masalah psikologis atau masalah sosial.

Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah ini ditulis sebagai analisis data/ assessment meliputi: diagnosis kebidanan, masalah , kebutuhan, diagnosis potensial, masalah potensial, dan kebutuhan tindakan segera.

Masalah yang ada kemungkinan lebih dari satu sehingga perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan memberi nomor , tanggal pencatatan dan menyebutkan masalahnya. Semua masalah di beri tanda atau lebel sesuai dengan situasinya, apakah itu akut, kronik atau non aktif . Daftar masalah ini merupakan pedoman untuk menentukan kebutuhan dan rencana asuhan bagi pasien. Daftar masalah ini diatuar secara sistimatis sesuai dengan urutan prioritas yang berorientasi pada kebutuhan pasien.

3. Rencana awalRencana awal di buat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi. Dokter mendokumentasikan rencana medis awal setelah anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik selesai dilakukan. Dokter mendokumentasi rencana awal berupa perencanaan tindakan medis ( Medical plan) Perencanaan tindakan medis ini di tulis pada setiap daftar masalah termasuk tes diagnostik, pemberian tarapi pencegahan dan pendidikan.Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan di dokumentasikan setelah data dasar di kumpulkan dan analysis data/assessment di rumuskan. Penulisan rencana awal harus disertai waktu dan bidan yang menyusunnya.

Pada pendokumentasian metode SOAP, rencana awal di

masukan dlm plenning, termasuk di dalamnya catatan tentang

pelaksanaan dan evaluasi terhadap keefekatifan asuhan.

4. Catatan perkembangan

Catatan perkembangan adalah semua catatan yang

berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani

asuhan. Ada beberapa bentuk pendokumentasian catatan

perkembangan ini, antara lain: Catatan berkesinambungan atau

lembar alur (flow sheet), catatan naratif (Notes) dan catatan

pulang/catatan sembuh. Catatan berkesinambungan di

gunakan untuk mencatat hasil observasi secara umum,

terutama pada keadan umum pasien yang sering mengalami

perubahan dengan cepat.

• Catatan naratif yang di pergunakan untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien antara lain menggunakan format SOAP, SOAPIE dan SOAPIER

• Dalam catatan naratif format SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data Objektif, A adalah analysis dan P adalah Plening. Data subjektif ada ekspresi atau ungkapan verbal dari pasien sedangkan data objektif adlh hasil pengamatan tingkah laku pasien dan hasil pemeriksaan2.

Sedangkan Analisis adlh kesimpulan yang di

dapat dari data subjektif dan objektif yang

selanjutnya di tulis didalam format diagnosa

kebidanan, Plenning adlh perencanaan yang

mengacu pada analisis /ksimpulan data.

B. Source Oriented Record (SOR)• Sourceoriented record adlh catatan pasien

yang berorientasi pada sumber, karena setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah satu dengan yang lain.Pada umumnya catatan model SOR ini mempunyai enam bagian dalam model dokumentasi SOR: Catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas,catatan perawatan/ kebidanan dan laporan khusus lainnya.

C. Charting by Exception (CBE)

• Model dokumentasi Charting by exception (CBE) ini di buat pada tahun 1983 oleh staf perawat di St.Luke,s hospital di Midwaukee, Wisconsin. Model ini dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan tentang pasien menjadi lebih nyata, menghemat waktu dan mengakomodir adanya informasi terbaru. Model ini di nilai lebih efektif dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukan data.

• Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti yaitu: Lembar alur, dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik, protokol dan instruksi insidental, data dasar keperawatan, rancana perawatan dan berdasarkan diagnosis dan catataan perkembangan SOAP.

1. Lembar AlurModel dokumentasi CBE menggunakan beberapa jenis format termasuk lembar alur instruksi dokter/perawat, catatan grafik, catatan penyuluhan dan catatan pemulangan pasien.

2. Standar praktikPada model dokumentasi CBE standar praktik merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yang di gunakan di semua area klinis. Kepatuhan terhadap standar praktik akan menghilangkan pendokumentasian intervensi keperawatan rutin, seperti perawatan oral,membantu mengubah posisi, perawatan intravena, perawatan kateter foley, atau perawatan slang nasogastrik

3. Protokol dan instruksi insidentalDalam model dokumentasi CBE, Protokol/ pedoman praktik memperjelas intervensi keperawatan berkaitan dengan perjalanan klinis yang di harapkan dari populasi pasien tertentu seperti pasien preoperatif,dan pasca operatif.Lembar alur keperawatan/ instruksi dokter di gunakan untuk mendokumentasikan implementasi protokol. Instruksi insidental digunakan jika intervensi keperawatan diperlukan untuk melanjutkan intervensi keperawataan khusus yang melewati tenggang waktu atau jika diperlukan intervensi keperawatan yang berjangka waktu.

4. Data dasar keperawatan Data dasar keperawatan mempunyai bagian yang berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian pengkajian fisik menggunakan parameter normal sama dengan lembar alur keperawatan / instruksi dokter. Hasil normal setiap sistim tubuh di cetak di kolom kiri bawah halaman. Jika hasil pengkajian fisik sistim tubuh normal, parawat harus memberi tanda centang (V). Pada kotak yang sesuai. Hasil yang abnormal dijelaskan pada sisi kanan halaman.

5.Rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan.Model dokumentasi CBE menggunakan rencana standar yang bersifat individu untuk setiap pasien . Rencana perawatan standar ini berfokus pada diagnosis keperawatan spesifik dan mencakup faktor yang berhubungan atau faktor resiko, karakteristik penjelas, data pengkajian yang mendukung munculnya diagnosis keperawatan, hasil yang diharapkan dan intervensi.

6. Catatan perkembangan SOAPCatatan perkembangan di dokumentasikan secara teratur dengan metode SOAP atau SOAPIE. Karena lembar aalur keperawatan/ instruksi dokter dan lembar alur lainnya terdiri dari banyak dokumentasi, biasanya muncul dallam catatan perkembangan. Oleh karena itu penggunaan catataan SOAP dalam sistim CBE sangat terbatas pada situasi berikut ini ( Burke and Murphy, 1988):a. Ketika diagnosis keperawatan diidntifikasi, diingatkan kembali, di nonaktifkan atau di selesaikanb. ketika hasil yang di harapkan di evaluasic. ketika ringkasan pemulangan di tuliskand. Ketika revisi besar terhadap rencana di tuliskan.

Data yang bisa di dokumentasikan menggunakan model CBE ini antara lain: data dasar (riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik) , intervensi(menggunakan bentuk flowsheet), catatan bimbingan pada klien, catatan pulang (menggunakan format SOAPIER) daftar diagnosis keperawatan, diagnosis keperawatan disertai rencana keperawatan dan profil perawatan.

Contoh penggunaan model dokumentasi CBE adlh:1. Pengkajian sistem respiratori jam 14.00Pernapasan normal rata2 20x permenit, suara napas di kedua paru bersih, tidak batuk dan tidak ada sputum. Warna kulit merah muda, kulit hangat dan kering, tidak ditemukan gangguan nafas.2. Penemuan signifikan:Jam 10.00 di temukan adanya ronchi lobus kanan bawah.

Sistem atau model dokumentasi CBE ini mempunyai banyak keuntungan antara lain :

1. Data terbaru tersedia di samping tempat tidur, siap diakses oleh pemberi perawatan yang berinteraksi dengan pasien.

2. Keberadaan lembar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lain untuk mencatat informasi tentang pasien. Data segera dicatat dalam catatan permanen.

3. Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat dan sangat berguna bagi perawat.

4. Status pasien cenderung mudah dilihat melalui lembar alur, informasi pengkajian diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah untuk di cari.

5. Hasil yang normal diidentifakasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan terhadap adanya pengkajian normal.

6.Banyak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi terhadap standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan informatif.

7. Mudah diadaptasikan pada pendokumentasian alur klinis dn mk mengurangi waktu yang dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%.

Ada beberapa kerugian dan masalah yang berkaitan dengan sistim atau model dokumentasi CBE ini, antara lain:

1. Druplikasi pencatatan terjadi pada model CBE, misalnya diagnosis keperawatan dalam daftar masalah tertulis juga dalam rencana perawatan.

2. CBE di buat disebuah RS yang semua perawatnya telah terdaftar/regisitrasi. Unsur pengkajian fisik perlu ditinjau berdasarkan lingkup praktik perawat yang telah mempunyai lisensi praktik

3. Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar dalam sistim pendokumentasian organisasi karena memerlukan perubahan format pada berbagai alat dokumentasi.

4. Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasikan sistim CBE.

5. Sistim CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai sistem ini lebih luas diterima.

6. Dasar hukum CBE masih diperdebatkan. Tiga hal yang harus diperhatikan dalam penerapan sistim

CBE:1. Standar untuk pengkajian keperawatan dan intervensi harus di definisikan dengan jelas.2. Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas.

3. Tidak ada sistim dokumentasi yang akan melindungi profesi kesehatan dari pengadilan yang buruk.

D. Teknik Tradisional dengan sistim kardeksTeknik pendokumentasian sistim kardex merupakan sistim pendokumentasian pelayanan kesehatan tradisional yang dipergunakan di bergai sumber mengenai informasi pasien dan susun dan disusun dalam satu buku. Informasi yang terdapat dalam kardex antara lain :

1. Data pasien, meliputi: nama, alamat, status perkawinan, tanggal lahir, pekrjaan, agama & kepercayaan

2. Diagnosis kebidanan: daftar prioritas masalah 3. Pengobatan sekarang: Perawatan dan pengobatan, diit,

infus, konsultasi.4. Tes diagnostik: tanggal dan hasilnya.5. Kegiatan/ aktivitas pasien sehari-hari yang

diperbolehkan.Model dokumentasi dengan sistim kardex ini mempunyai

beberapa kelemahan antara lain: kadang-kadang data tidak di isi dengan lengkap, tidak cukup tempat atau ruang dalam memasukan data yang di perlukan, kadang-kadang data yang di masukan tidak up to date dan telah di baca oleh bidan sebelum mereka memberikan pelayanan/ asuhan.

E. Sistem komputerisasiTeknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah

sisitem komputer yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi yang diperlukan dalam kegaiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan. Secara umum dokumentasi dengan sistem komputerisasi mempunyai beberapa keuntungan antara lain: meningkatkan pelayanan pada pasien, meningkatkan pengembangan protokol, meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi dan meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien.

Keuntungan dokumentasi dengan sistem komputerisasi secara spesifik antara lain: akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien, memperbaiki komunikasi antar bagian/ anggota tim kesehatan, menambah kesempatan untuk belajar, meneliti dan jaminan kualitas, meningkatkan moral kinerja petugas.

Aplikasi sistem komputerisasi dalam sistem informasi di rumah sakit meliputi seluruh kegiatan untuk mendokumentasikan keberadaan pasien sejak pasien masuk rumah sakit sampai pulang, sejak registrasi pasien, pengkajian data pasien, rencana pengobatan, rencana perawatan, rencana asuhan dan KIE, pengobatan dan pelaksanaan asuhan, laporan hasil pengobatan, klasifikasi pasien, dan catatan perkembangan pasien.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan sistem komputerisasi ini antara lain: Prencanaan perlunya sistem komputer, pemilihan produk,pelatihan petgas pengguna, pemakaian sistem komputer, keamanan data,legalitaas data ( perlunya tanda tangan dokter) kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntunga siste komputer bagi penguna, klien dan administrasi.

Penggunaan catatan pasien barbasis komputer (CPR)

Pengguna CPR di dorong oleh beberapa faktor:1.Jumlah data mengenai kondisi kesehatan

pasien sangat banyak, harus di kumpulkan, di simpan dan di organisasikan dengan sistim yang lebih efisisen dari pada sistem berbasis kertas.

2. Pencatat Informasi secara elektronik di buat sedemikian rupa dan tidak dapat dilakukan oleh sistim pencatatan berbasis kertas

3. Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penyampaian informasi yang lebih efisien dari satu pemberi asuhan kesehatan ke pemberi asuhan kesehatan yang lain.

4. Penghematan biaya dan reformasi pelayanan kesehatan mengharuskan dilakukannya efisiensi manajemen data asuhan kesehatan termasuk asuhan kebidanan.

Terdapat 5 kunci utama prasarat CPR ( Andrew, Dick, 1995an

1. Kamus data klinis yang substansial dan fleksibel, yang akan mendefinisikan semua unsur data untuk informasi klinis yang akan di simpan.

2. Tempat penyimpanan data klinis. Harus terdapat tempat penyimpanan data klinis yang arsitekturnya dirancang dengan baik.

3. Kemampuan input yag fleksibel. Harus tersedia perlengkapan yang tepat.

4. Presentasi dta yang ergonomis. Presentasi data harus sesuai kebutuhan individu.

5. Dukungan sistim otomatis. Sistim harus mengantisipasi dan mendukung proses klinis serta berfikir melalui sistim pendukung.

Beberapa hambatan untuk mengembangkan dan menggunaksn sistim komputerisasi pelayanan kebidanan/ keperawatan ant lain;1. Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi kebidanan /perawatan akan memberikan hasil.

2. perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan sistem komputerisasi.

3. Unit pelayanan informasi komputer kadang merasa terancam untuk berbagi iformasi dengan unit lain dan khawatir kekuatannya akan hilang bila melibatkan orang lain dlm proses pengambilan keputusan. Perlunya menjalin hub kerja sama antar bidan/perawt dgn unit pelayanainformasi komputer.

4. Dahulup program Software hanya sedikit tersedia.5. Banyak software yang dirancang untuk fungsi

tunggal seperti ketenagaan da n penjadwalan, renc perawatan atau klasifiksi pasien.

6. Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan/kebidanan menghambat perkembengan dan penggunaan sistim informasi komputer.

7. Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit.

8 Komputerisasi sangat mahal.Beberapa keuntungan dari dokumentasi

komputerisasi adl:1. Catatan dapat di baca

2. Catatan yang siap tersedia.3. Produktivitas bidan perawat membaik4. Mengurangi kerusakan catatan.5.Menunjang penggunaan proses asuhan

kebidanan dan keperawatan. Sistim komputerisasi memudahkan pengkajian data.

6. Mengurangi dokumentasi yang berlebihan.7. Saran pengingat dan peringatan klinis,penetapan

prioritas dan pangambilan keputusan dapat dipermudah dengan adanya peringatan , saran dan pengingat klinis dlam program komputer.

8. Catatan keperawatan /kebidanan lebih terorganisasi.

9 Laporan tercetak secara otomatis.10 Dokumentasi sesuai standar profesi.11 Peningkatan rekrutmen dan retensi tenaga12 Peningkatan pengetahuan tentang hasil.13 Ketersediaan data.14 Pencegahan kesalahan pemberian obat.15 Mempermudah penetapan biaya16 Mencetak instruksi pemulangan.

Berikut ini strategi untuk melindungi kerahasiaan informasi pelayanan kesehatan menurut Styffe 1997.:

a. Manajer keperawatan bertanggung jawab membentuk dan menguatkan kebijakan yang dapat mengatasi masalah kerahasiaan informasi.

b. Pelatihan para pemakai baruu mencakup penjelasan kebijakan organisasi dan prosedur keamanan informasi.

c. Minta karyawan dan dokter untuk menandatangani kebijakan kerahsiaan setiap tahun.

d. Beri penghargaan pada individu yang melaporkan aadnya pelanggaran kerahasiaan.

e. Secara periodik lakukan pengawasan untuk memantau kepatuhan terhadap kebijakan.

f. Beri kata sandig. Hapus segera kata sandi individu yang

mengundurkan diri atau diberhentikan.h. Gunakan sebuah meekanisme audit yang

menunjukan akses ke catatan medis.i. Karyawan tidak boleh memakai disket/ flesdisk

j. Institusi harus mempunyai sistim cadangan terpisah untuk melindungi sistim utama dari kerusakan.

k. Lakukan instal L. Ubah kata sandi secara periodikm. Selidiki kemungkinan terkuncinya software setelah periode

tertentu tidak aktif.n. Instruksikan karyawan untuk tidak meninggalkan terminal

komputer tanpa mematikannya.o. Awasi penyebaran dan pembuangan catatan yang sudah dicetak

kedalam wadah khusu dan tidak boleh di bawah pulang.P. Berikan konsekuensi tegas terhadap tindakan bertukar sandi.Q. Tempelkan tanda tangan untuk mengingatkan petugas agar

menjaga kerahasiaan in formasi.

Dasar pemilihan sistim informasi komputer ant lain:1. Staf keperawatan / kebidanan dan administrasi

mengetahui kebutuhan sistim onformasi komputer.2. Membentuk kelompok yang bertanggung jawab

meninjau literatur dan datang ke produsen studi banding ke institusi lain yang telah menggunakan sistim komputer.

3. Mengirimkan request or informasi dan request for proposal serta melakukan negosiasi.

4. Manyesuaikan software sesuai kebutuhan institusi.5. Memesang terminal komputer6. Pendidikan sistim bagi petugas pengguna .