KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahman rahim-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
penyusunan makalah ini. Semoga sholawat dan salam tetap tercurahkan
kepada Rasulullah SAW yang telah memberikan ketauladanan dalam peri
kehidupan yang sempurna menuju kebahagiaan dunia dan
akhirat.Peyusun sadar bahwa makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan dikarenakan keterbatasan pengetahuan penulis. Dengan
demikian, kritik maupun saran sangat dibutuhkan demi kemajuan
penulis.Penyelesaian makalah ini tidak lepas dari motivasi dan jasa
dari beberapa pihak. Oleh sebab itu penulis ingin menyampaikan
terima kasih kepada :1.Ibu Endang Tri Sulistyowati,SST. yang telah
membimbing kami dalam menyelesaikan makalah ini.2.Orang tua
tercinta, serta teman-temanku yang tak henti-hentinya memberikan
bantuan moril dan spriritual sehingga kami dapat menyelesaikan
makalah ini.3.Serta semua pihak yang telah membantu kami dalam
penyusunan makalah ini yang tidak bisa kami sebutkan satu
persatu.Akhir kata, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi
penyusun khususnya dan para pembaca pada umumnya, dalam menambah
Khasanah ilmu pengetahuan. Amin.
Yogyakarta, 23 Oktober 2013
Penyusun
BAB IPENDAHULUAN1. LATAR BELAKANGPelayanan keperawatan/kebidanan
merupakan pelayanan profesional dari pelayanankesehatan yang
tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa
perawatanpasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan
kebidanan memegang perananpenting dalam upaya menjaga dan
meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit
danpuskesmas.Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya
merupakan dokumen sah tapi jugainstrumen untuk melindungi para
pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu,perawat/bidan
diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.Ada
berbagai macam model dalam pendokumentasian asuhan yang dapat
dibuat olehperawat maupun bidan, baik itu dengan naratif secara
tradisional sampai denganmenggunakan alat modern yaitu
komputer.
B. TUJUAN1. Mengetahui defenisi dari dokumentasi2.Untuk
mengklasifikasi model-model dalam dokumentasi3. Mendiskusikan
langkah-langkah dan tahapan serta siklus dalam proses
keperawatan.
C. MANFAAT1. Mampu mengtahui definisi dari dokumentasi2. Mampu
mengklasifikasi model-model dalam dokumentasi3. Memberikan
pengetahuan tentang tahapan-tahapan pendokumentasian.
BAB IIPEMBAHASAN
A. PENGERTIAN Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai
segala sesuatu yang tercetak atautertulis yang dapat diandalkan
sebagai catatan tentang bukti bagi individu
yangberwenang.Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah suatu
pencatatan yang lengkap dan akuratterhadap keadaan/kejadian yang
dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (prosesasuhan
kebidanan)
B. MODEL DOKUMENTASI CHARTING BY EXCEPTION (CBE)1. CBE (Charting
By Exception) Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In
Milkwankee.a. Pengertian Charting by exception adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal ataus tandar.b.
Komponen CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :1)
Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan
menjabarkanindikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter dan bidan,grafik, catatan pendidiikan dan pencatatan
pemulangan pasien2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar
praktik keperawatan , sehinggamengurangi pencatatan tentansg hal
rutin secara berulang kali. Oleh karena itustandar harus cukup
spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yangsebenarnya serta
harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada jugastandar
khusus yang disusun sesuai unit masing- masing.3) Formulir
dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasienc. Format CBE
meliputi :1) Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)2) Intervensi
flow sheet3) Grafik record4) Catatan bimbingan pasien5) Catatan
pasien pulang6) Format catatan perawatan (menggunakan format
SOAPIER)7) Daftar diagnose8) Diagnosa dengan standar rencana
tindakan perawatan dasar9) Profil perawatan pasien dengan sistem
kardeksd. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE1)
Keuntungana) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan
intervensi.b) Data yang tidak normal nampak jelas.c) Data yang
tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.d) Data normal atau
respon yang diharapkan tidak mengganggu informasilain.e) Menghemat
waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perludituliskan.f)
Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.g) Data klien dapat
dicatat pada format klien secepatnya.h) Informasi terbaru dapat
diletakkan pada tempat tidur klien.i) Jumlah halaman lebih sedikit
digunakan dalam dokumentasi.j) Rencana tindakan keperawatan
disimpan sebagai catatan yang permanen.
2) Kerugiana) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat
tergantung pada checklist.b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih
kosong atau tidak ada.c) Pencatatan rutin sering diabaikan.d)
Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.e)
Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.f) Dokumentasi
proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanyasuatu
kejadian.
2. KARDEKSa. PengertianModel dokumentasi Charting by Exception
(CBE) ini dibuat pada tahun 1983 oleh staf perawat di St. Lukes
Hospitalndi MIdwaukee, Wisconsin. Model ini dianggap dapat
mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatantentang
pasien manjadi lebih nyata, menghemat waktu dan mengakmodir
adanyainformasi terbaru. Model ini dinilai lebih efektif dan
efisien untuk mengurangiadanya duplikasi dan pengulangan dalam
memasukan data. Merupakan metodepencatatan singkat dan berbeda dari
dokumen pada umumnya.
Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti, yaitu:
lembar alur,dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik,
protocol, dan instruksiincidental, data dasar keperawatan, rencana
perawatan berdasarkan diagnosis dancatatan perkembangan SOAP. Bagi
pembaca yang ingin mendapatkan informasitambahan mengenai model
dokumentasi CBE< dirujuk ke Burke and Murphy(1988, cit. Iyer and
Champ, 2005).
b. Teknik Tradisional dengan Sistem KardeksTeknik
pendokumentasian sistem Kardex merupakan sistem
pendokumentasianpelayanan kesehatan tradisional yang dipergunakan
di berbagai sumber mengenaiinformasi pasien dan disusun dalam suatu
buku.Informasi yang terdapat dalam Kardex, antara lain:1)Data
pasien, meliputi : nama, alamat, status perkawinan, tanggal
lahir,pekerjaan, agama dan kepercayaan.2)Diagnosis kebidanan :
daftar prioritas masalah.3) Pengobatan sekarang : perawatan dan
pengobatan, diit, infus, konsultasi.4)Tes diagnostik :.tanggal dan
hasilnya.5)Kegiatan/aktivitas pasien sehari-hari yang
diperbolehkan. Model dokumentasidengan sistem Kardex ini mempunyai
beberapa kelemahan, antara lain:kadang-kadang data tidak diisi
dengan lengkap, tidak cukup tempat atau ruangdalam memasukkan data
yang diperlukan, kadang-kadang data yangdimasukkan tidak up to date
dan telah dibaca oleh bidan sebelum merekamemberikan pelayanan/
asuhan
c. Pedoman Penulisan CBE1) Data dasar dicatat untuk setiap klien
dan disimpan sebagai catatan yang permanen 2) Daftar diagnosa
keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar untuk semua diagnosa keperawatan.3) Ringkasan
pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien
pulang.4) Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon
klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien.
d. CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu: Flowsheet yang
berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik
catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien. Dokumentasi
dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh
karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik
keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat
dibangsal, walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai
unit masing-masing.
3. Tahapan Pendokumentasian Keperawatan1. PerencanaanInti dari
perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan
bagaimana Kode Dokumentasi Keperawatan (CND) akan disajikan dan
digunakan, kegiatannya meliputi :1) Menentukan ruang lingkup dan
desain2) Memperoleh dukungan administrasi3) Identifikasi format
untuk CND menggunakan beberapa pendekatan yang mungkin yaitu
standar, individual dan interaktif.2. AnalisisAnalisis terhadap
proses dokumentasi keperawatan yang ada dan menentukan perubahan
dan konfigurasi meliputi :1)Analisis dokumentasi keperawatan yang
ada2)Lacak alur kerja perawat dalam perawatan3)Tentukan apa yang
konten perlu dikumpulkan4)Tentukan apa yang laporan yang
diperlukan3. DesainInformasi yang dianalisa digunakan untuk
merancang prototipe yang berfokus pada mengkonfigurasi aplikasi
CND.1) Desain model mengikuti enam langkah dari proses
keperawatan2) Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional3)
Tentukan tingkat kekhususan4. PelaksanaanFase ini menunjukkan CND
sebagai aplikasi catatan elektronik juga sebaiknya:1) Menyediakan
teknisi, profesional dan dukungan pelatihan2)Menetapkan
pemeliharaan dan memperbarui prosedur.5. EvaluasiEvaluasi dan fase
terakhir adalah CND dianalisis untuk memastikan bahwa CND memuat
enam set kode (Gambar 2.3) yang berfungsi seperti yang direncanakan
dan dikonfigurasi. Tahap evaluasi terdiri dari:1)Uji kegunaan
aplikasi2)Uji keumuman laporan3)Uji kembali penggunaan dan aplikasi
penelitian4)Uji kepuasan pengguna
Utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 1 hari, nyeri
diarasakan sebelah kiri dan menyebar ke punggung kanan..terasa
sesak jiwa bernafas klien pernah mengalami Hipertensi sejak + 1 th
yang lalu.
4. Pemeriksaan Contoh Model dokumentasi CBEDECOMPENSASI CORDIS1.
Data DasarTuan X datng ke rumah sakit krya Husada (54 tahun). Masuk
rumah sakit dengan keluhan Fisik Thoraks, Pergerakan dada sedikit
mengembang, perkusi terdengar suara sonor\ pada auskultasi suara
nafas Vesikuler., Integumen, Terdapat luka tusukan iv cath pada
tangan kiri2. Pemeriksaan penunjangECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard
Infarct anteroseptalHasil Blood Gas : pH 7,322; PCO2 31,3; PO2
75,3; HCO3 15,8, BE 10,2,Kalium 4,2; Natrium 142.
Analisa DataNoDataMasalahEtiologi
1. S: Klien mengungkapkan sesak saat ber-aktivitas..O ; Nadi 100
x/mnt.Respirasi 24 x/mnt. Hasil thorax foto: CTR 51 %.Hasil Echo:
EF 51 % SPenurunan Kardiac Out putPenurunan Kardiac Out put
Kegagalan jantung dalam pompa mekanik
2. - Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak saat ini.- Tidak
terdapat oedem pada ekstrimitas.- Natrium 142, Kalium 4,62.- Intake
cairan 3 gls/ 24 jam.- Produksi urine cukupan.
Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
(excess)Peningkatan SVR di daerah periferPengembalian cairan ke
jantung menurun
Retensi cairan olehJaringan Odem
Diagnosa Keperawatan1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak
output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan
pemompaan. 2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
berhubungan dengan kegagalan jantung melakukan pemompaan.
Intervensi KeperawatanDx 1 : Resiko terjadinya Penurunan kardiak
output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan
pemompaan. a) Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat
jika dada terasa berat atau sesak atau pusing.b) Anjurkan pada
pasien untuk beristirahat dalam posisi duduk.c) Kolaborasi dalam
pemberian obat digitalis.d) Observasi KU pasien, TTV dan keluhan
klienImplementasi1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika
terasa sesak akan mengurangi kerja jantung yang berlebihan.2.
Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk (
)3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg ( )4. Mengamati KU
pasien, menghitung frekwensi pernafas- an ( )5. mengukur tekanan
darah, EvaluasiS : Pasien tidak merasa nyeriO : pasien tidak pucat,
nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt.A: Masalah
keperawatan tidak terjadi.P: Rencana perawatan di
hentikan.Intervensi KeperawatanDx 2 : Resiko gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan jantung
melakukan pemompaan.a) Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya
pembatasan minum dan diet rendah garamb) Berikan diet c) Kolaborasi
dalam pemberian diuretika: Furosemid.d) Observasi TTV, keluhan,
keadaan umum dan oedem
BAB IIIPENUTUP
A. KESIMPULANDari pembahasan diatas dapat diambil kesimpulan
bahwa dokumentasi menurut Potter(2005) mendefenisikan dokumentasi
sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang. Dokumentasi dalam asuhan keperawatan adalah suatu
pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang
dilihat dalam pelaksanaan asuhan keperawatan (prosesas uhan
keperawatan). Dengan model-model meliputi CBE (CHARTING BY
EXCEPTION ), dan KARDEKS.
DAFTAR PUSTAKA
1. Buku ajar Fundamental Keperawatan POTTER and PERRY (2005)
BARBARA KOZIER (2005)2. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan AZIZ
ALIMUL3. http://nursingbegin.com/pengkajian-keperawatan/4.
http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/5.
http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/6.
http://syamslaluceria27.blogspot.com/2011/01/tahap-diagnosa-keperawatan.html7.
://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-perencanaan-keperawatan/8.
http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-implementasi-keperawatan/9.
http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-evaluasi-keperawatan/10.
Chase, S. (1994). Clinical Judgement by critical care nurse: An
ethnographic study. In R. M. Carroll-Johnson 7 Pacquette (Eds),
Classification of nursing diagnosis: Proceedingof the ninth
conference, North American Nursing Diagnosis Association (pp.
367-368). Philadelphia: J.B. Lippincott.11. Lunney; M. (1992).
Divergent productie thinking factors and accuracy of nursing
diagnoses. Research in Nursing and Health, 15(4), 303-312.
