Dokumentasi Keperawatan Gerontik Pra Ners 2012

Laboratorium Keperawatan Gerontik:Pra Ners TA 2012-2013

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK di BALAI PELAYANAN SOSIAL LANSIA “DEWANATA” CILACAP

Nama Mahasiswa :NIM :Tanggal pengkajian :Wisma :

PENGKAJIAN :

I. Identitas Klien (PM)a. Nama :b. Umur :c. Alamat :d. Pendidikan : e. Jenis Kelamin :f. Suku Bangsa :g. Agama : h. Status Perkawinan :i. Tanggal Masuk Balai Yan Sos Lansia: :

j. Orang paling dekat untuk dihubungi :

II. Alasan masuk ke Panti

III. Status Kesehatan Saat ini:a. Keluhan utama

b. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST) :


IV. Riwayat Kesehatan Dahulu

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

VI. Pemeriksaan Fisik per Sistem

a. Keadaan Umum

KeluhanYa

Tidak

KelelahanPerubahan BB setahun yang laluPerubahan nafsu makan Demam Keringat malamKesulitan tidurSering filek, infeksiTB . . . cm BB ........kgPostur tubuh Penilaian terhadap seluruh status ke-sehatanPenjelasan .........................................................................................................................................................

b. Sistem Integumen

KeluhanYa

Tidak

Lesi atau luka PruritusPerubahan pigmen kulit Perubahan tekstur kulit


Kulit kering KeratosisSering memarKelainan pada rambutKelainan pada kukuKelaianan pada jari Kaki Penurunan respons terhadap ke-tajaman dan ketumpulanPenurunan respons terhadap panas dan dingin Penurunan sensitivitas sentuhan Warna kulitSuhuPola penyembuhan luka Penjelasan

c. Sistem Hemopoitik

KeluhanYa

Tidak

Perdarahan Pembengkakan kelenjar limfaConjungtiva anemisMuka pucatKadar haemoglobin: Penjelasan ………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………

d. Sistem Penginderaan Mata

Keluhan Ya Tidak Perubahan penglihatan Penggunaan kacamata Nyeri pada mata Air Mata Berlebih Ptosis


Bengkak/edema sekitar mata Diploppia Penglihatan kabur Kekeringan pada mata Penggunaan obat tetes mata Fotopobia Kesulitan menentukan objek jauh Kesulitan menentukan objek dekat Adanya halo (pelangi) Riwayat infeksi Peningkatan TIO Reaksi pupil ……………………………… Lapang pandang ...................................... Visus ……..................... Riwayat operasi / jenis operasi

.............................................................. Dampak terhadap aktivitas sehari-hari ………………………………. Penjelasan …………………………………………………………….

Hidung

KeluhanYa

Tidak

Mendengkur Epistaksis Iritasi mukosa hidung Penurunan ketajaman penciu-man Nyeri pada sinus Penggunaan obat nasal Riwayat infeksi Penilaian kemampuan olfaktori Penjelasan ……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Lidah


KeluhanYa

Tidak

Penurunan sensasi rasa Lidah kotor dan pecah-pecah Penjelasan …………………………………………………………….………………………………………………………………………...

TelingaKeluhan Ya Tidak

o Simetris o Tinitus o Penurunan pendengaran kanan /

kirio Serumen o Penggunaan obat o Penjelasan

e. Sistem Pencernaan

Keluhan Ya Tidak

Dysfagia Nyeri ulu hati Mual/muntah Penurunan nafsu makan Odinofagia (nyeri saat menelan) Nyeri abdomen bagian kiri /kanan bawah0 Nyeri tekan daerah ulu hati Benjolan atau massa Diare Konstipasi Hemorrhoid Pendarahan pada rectum Keutuhan gigi


Penggunaan gigi palsu Pendarahan gusi Karies gigi Halitosis Penggunaan obat-obatan Kemampuan mengunyah ……………………………………… Bising usus ……………………………………………… BB…………………..TB………………………………..... LILA ………………………… Pola defekasi ……………………………………………… Frekuensi BAB ………………………………………………… Karakteristik feses ……………………………………………… Penjelasan ………………………………………………………………..……………………………………………………………………………

f. Sistem Pernafasan

Keluhan Ya Tidak

Batuk Sesak nafas Sputum Nyeri dada saat bernapas Penggunaan otot-otot tambahan saat bernapas Kesimetrisan ekspansi paru Kesimetrisan taktil premitus Hemaptoe Wheezing Respirasi rate …………… reg-uler/irreguler Suara napas ……………………………………………………… Suara napas tambahan ……………………………………………… Penjelasan

g. Sistem Cardiovaskular

KeluhanYa

Tidak

Nyeri dada


Palpitasi Pusing Peningkatan JVP Edema kaki dan tungkai Varises Akrar dingin Bunyi jantung ……………………………………………………………. Bunyi jantung tambahan ………………………………………………… Blood pressure …………… Heart Rate ……………Reg-uler/irreguler Penjelasan ………………………………………………………………..

h. Sistem Perkemihan

KeluhanYa

Tidak

Disuria Inkontensia Nokturia Poliuria Oliguria Hematuria Urgensi Distensi kandung kemih Riwayat pembedahan Palpasi nyeri area pinggang / abdomen Keluhan lain saat miksi ………………………………………… Jumlah cairan yang masuk ……………………………………… Frekuensi berkemih ………………………………………...... Karakteristik air kencing ………………................................ Penjelasan


…………………………………………………………………

i. Sistem Genitoreproduksi

KeluhanYa

Tidak

Lesi Benjolan payudara Nyeri tekan payudara Riwayat Ca payudara Pelaksanaan pemeriksaan payudara sendiri Masalah prostate pada laki-laki Perubahan libido Perdarahan post koitus Nyeri pada saat koitus Keluarnya rabas vagina Penggunaan terapi estrogen Perdarahan vagina Kekeringan / rasa gatal pada vagina Menopause PAP SMEAR Riwayat menstruasi (usia menarche, lamanya haid, banyaknya haid, keluhan haid)…………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………. Penyakit kelamin ……………………………….........................

o Penjelasan ...............................................................................

j. Sistem Muskuloskeletal

KeluhanYa

Tidak

Nyeri sendi Kekakuan sendi Parestesia Kifosis


Scoliosis Lordosis Nyeri tekan diatas prosesus xipoideus Pembengkakan sendi Deformitas Spasme Kram Kelemahan otot Nyeri punggung Riwayat cedera pada muskuloskeletal Penggunaan obat-obatan Kekuatan otot …………………………………………………………….. ROM ……………………………………………………………………… Penjelasan ………………………………………………………………...……………………………………………………………………………

k. Sistem Persyarafan

KeluhanYa

Tidak

Sakit kepala Sinkope Paralisis Parastesia Masalah koordinasi Tremor Penurunan fungsi motorik Riwayat kejang Kaku kuduk Penurunan kognitif komunikatif Reflek-reflek ……………………………………………………………...……………………………………………………………………………. Fungsi Nerves …………………………………………………………….…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………


.

l. Sistem Endokrin

KeluhanYa

Tidak

Goiter Intolerance panas Intolerance dingin Pigmentasi kulit Polipagia Polidipsi Poliuria Retinopati Peningkatan gula darah Penjelasan …………………………………………………………………

VII. Pengkajian STATUS FUNGSIONAL KLIEN Tujuan : untuk mengetahui status fungsional lansia

A. Dengan menggunakan KATZ INDEKS Termasuk katagori manakah klien?

a. Mandiri dalam makan, minum,eliminasi (bab, bak), berpindah, toileting, berpakaian & mandi.

b. Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi diatas c. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi di atasd. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting dan satu fungsi di

atas. e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting, berpindah dan

satu fungsi di atasf. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

Keterangan :Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. Bila seseorang menolak untuk melakukan satu fungsi diatas, di anggap tidak melakukan fungsi tersebut, meskipun dianggap ia mampuIntrepretasi :


………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. BARTHEL INDEKS :Pengertian : pemeriksaan status fungsional dengan menggunakan instrument modifikasi Bartel Indeks.

Prosedur : Fase Pra interaksi :

Sebelum bertanya kepada klien, observasi ADL (activity daily living)Konfirmasikan dengan menanyakan kepada klienLingkari pada angka (dibantu/mandiri) sesuai dengan keadaan klien

Fase Orientasi : Memberi salam terapeutik dan memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan pembicaraan dan prosedur kepada

klien Kontrak waktu, tempat dan topik

Fase Kerja :

N0 Kriteria Dibantu

Mandiri Keteran-gan

1 Makan 5 10 Frekuensi;Jumlah;Jenis;

2 Minum 5 10 Frekuensi;Jumlah;Jenis;

3 Berpindah dr kursi roda ke tempattidur /sebaliknya

5-10 15

4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuaensi


muka menyisir ram-but, sikat gigi)

5 Keluar masuk kmr mandi (cuci pakaian, menyeka /menyiram tubuh)

5 10

6 Mandi 5 157 Jalan dipermukaan

datar0 5

8 Naik turun tangga 5 109 Mengenakan paka-

ian 5 10

10 BAB 5 10 Frekuensi;Konsistensi;

11 BAK 5 10 Frekuensi;Warna;

12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi;Jenis:

13 Rekreasi/peman-faatan waktu luang

5 10 Frekuensi:Jenis;

Fase Terminasi : Menyampaikan interpretasi hasil penilaian

a. Skor >125-130 : Mandirib. Skor 65-125 : ketergantungan sebagianc. Skor < 65 : ketergantungan total

Menyimpulkan penilaian: :..........................................................................................

Mengakhiri dengan memberi salam.

VIII. Pengkajian Status Kognitif dari fungsi Mental /Afektif klien


A. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan meng-gunakan “Short Portable Mental Status Questioner” (SPMSQ)

Instruksi :Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar di bawah ini dan catat semua jawaban, kemudian catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan tersebut (beri tanda cek list pada kolom benar / salah).

No Benar Salah Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini?2 Hari apa sekarang?3 Apa nama tempat ini?4 Dimana alamat bapak/ibu?5 Berapa umur bapak/ibu?6 Kapan bapak/ibu lahir?(minimal

tahun)7 Siapa presiden Indonesia

sekarang?8 Siapa presiden Indonesia se-

belumnya?9 Siapa nama ibu anda?10 Kurangi 3 dari 27 dan tetap pen-

gurangan 3 dari setiap angka baru. Semua dilakukan secara menurun

Jumlah

Intrepretasi hasil:a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuhb. Salah 4-5 : kerusakan fungsi intelektual ringanc. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedangd. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

Penjelasan : ..........................................................................................................

..........................................................................................................


..........................................................................................................

..........................................................................................................

B. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan meng-gunakan “Mini Mental Status Examination” (MMSE)

NoAspek Kognitif

NilaiNilai

Klien

Kriteria

1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar : Tahun ............................... Musim .............................. Tanggal ............................ Hari .................................. Bulan ...............................

5 Dimana sekarang kita berada? Negara .............................. Propinsi ............................ Kabupaten ........................ Panti Sosial ...................... Wisma...............................

2 Registrasi

3 Pemeriksa menyebutkan 3 nama objek dlm waktu 1 detik untuk mengatakan masing-masing objek. Kemudian tanyakan kepada klien objek tadi (untuk disebutkan) : ............. ............ .............

3 Perhatian dan kalkulasi

5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali. 93 86 79 72 65


NoAspek Kognitif

NilaiNilai

Klien

Kriteria

4 Mengingat

3 Minta klien mengulangi ketiga objek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila benar, satu point untuk masing-masing objek.

5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien satu benda dan tanyakan namanya pada klien . (misal jam tangan) (misal pensil)

Minta klien mengulang kata berikut :” tak ada, jika, dan tetapi “ Bila benar, nilai satu point

Meminta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah:”ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan tarus di lantai” ambil kertas ditangan anda lipat dua taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point) tutup mata anda

Perintahkan klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar tulis satu kalimat menyalin gambar

TOTAL NILAI :

Interpretasi:a. > 23-30 : aspek kognitif dari fungsi mental baikb. 18-23 : kerusakan aspek fungsi mental ringan c. < 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat


Penjelasan : ……………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….

IX. Pola KomunikasiNo Aspek yg

dinilaiUraian

1. Pendengaran a. Pendengaran adekuat tanpa menggunakan Hearing-aidb. Pendengaran adekuat dengan menggunakan Hearing-aidc. Sedikit mengalami kesulitan bila lingkungan ramai

d. Hanya dapat mendengar dalam situasi khusus (harus dengan suara keras dan jelas)

e. Pendengaran terganggu walaupun menggunakan Hearing-aid

2. Kemampuan memahami informasi

a. Dapat memahamib. Pada umumnya dapat memahami, hanya kehilangan

sebagian atau pesan tertentu.c. Kadang-kadang dapat memahamid. Jarang / tidak memahami.

3. Kejelasan bicara

a. Bicara jelasb. Bicara tidak jelas ( kata-kata tidak jelas,komat-kamit)c. Tidak dapat bicara

4. Perubahan pola komunikasi

Bandingkan dengan pola komunikasi pada 3 bulan terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini :

a. Tidak ada perubahanb. Bertambah baikc. Bertambah buruk

KeteranganTulis kondisi klien

........................................................................................

..................

........................................................................................

..................

........................................................................................

..................

Interpretasi : ..................................................................................................................................


X. Pola Perilaku dan Alam Perasaan

No Indikator Uraian1. Depresi /

cemas / alam perasaan sedih

a. Mengekspresikan pernyataan negatifb. Mengekprseikan pertanyaan yang berulang-ulangc. Mengekspresikan ketakutan yang realistisd. Mengeluh tentang kondisi kesehatannyae. Merasakan tidak tenang diwaktu pagif. Insomnia / perubahan pola tidurg. Ekspresi wajah cemas / sedih / takuth. Mengulang-ulang gerakan yang sama i. Menarik dirij. Tidak berminat dalam aktivitas kelompok /keluarga /teman

2. Tipe alam perasaan

a. Sedihb. Datarc. Berubah-ubahd. Lain-lain

3. Perubahan pola alam perasaan

Bandingkan dengan kondisi alamperasaan 3 bulan terakhir / dengan pengkajian sebelum ini :a. Tidak ada perubahanb. Bertanbah baikc. Bertanbah buruk

4. Perilaku a. Bergerak / berjalan tanpa tujuan yang jelasb. Mengekspresikan marah secara verbalc. Mengekspresikan marah secara fisikd. Memperlihatkan perilaku yg mengganggu lingkungan /

orang laine. Menolak obat per-oral / obat injeksif. Menolak minum / makang. Menolak bantuan ADL

5. Perubahan perilaku

Bandingkan dengan kondisi perilaku pada 3 bulan terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini :a. Tidak ada perunbahanb. Bertambah baikc. Bertambah buruk

Interpretasi : .................................................................................................................................

.................................................................................................................................


.................................................................................................................................

XI. Psikososial & Spiritual

No Indikator Uraian1. Inisiatif /

keterlibatana. Mudah berinteraksi dengan orang lain / lingkunganb. Mudah merencanakan dan menyusun aktivitasc. Mudah melakukan aktivitas untuk diri sendiri /orang laind. Melibatkan diri dalam aktivitas sosiale. Beribadah secara teraturf. Melibatkan diri dalam kegiatan rohanig. Lain-lain

2. Perubahan relasi

a. Mengalami konflik dengan staf perawatan /petugasb. Tidak bahagia /senang dengan teman sekamarc. Secara terbuka mengespresikan kemarahan

terhadap keluarga / teman-temand. Tidak menjalin kontak dengan keluarga / teman-

teman.e. Mengalami kehilangan anggota keluarga

terdekat / teman ( sebutkan ......................................, kapan.............................)

f. Tidak mudah / sukar menyesuaikan diri pada perubahan dari suatu yang rutinitas.

g. Lain-lain 3. Peran dimasa

lalua. Sangat kuat mengidentifikasikan dengan

peran-peran dan status kehidupan masa lalub. Mengekspresikan sedih / marah / perasaan

kehilangan peran / status c. Mempunyai persepsi bahwa kebiasaan rutin

saat ini sangat berbeda dengan masa lalud. Lain-lain

Interpretasi : .................................................................................................................................


.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

XII. MASALAH KESEHATAN KLIEN YANG MUNGKIN TERJADI :

1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang / lebih dari kebutuhan tubuh 2. Volume cairan : kurang / lebih3. Gangguan pertukaran gas4. Risiko Aspirasi5. Hipertermi / Hipotermi6. Nyeri7. Perubahan eliminasi8. Kerusakan integritas kulit9. Risiko Cedera Fisik10.Defisit perawatan diri11.Isolasi sosial12.Perubahan peran13.Koping induvidu /keluarga tidak adekuat14.Cemas15.Gangguan pola tidur16.Gangguan alam perasaan17.Gangguan komunikasi verbal18.Gangguan Konsep diri19.Harga diri rendah (HDR)20.Perubahan sensori persepsi : penglihatan / pendengaran21.Distress spiritual22.Lain-lain,

sebutkan : ....................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................

...............

............................................................................................................

...............

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah1. DS


DO

2. DS

DO

3. DS

DO

DIAGNOSA KEPERAWATANPrioritas Masalah / Diagnosa Keperawatan :

1......................................................................................................b/d............................

2......................................................................................................b/d..........................

3......................................................................................................b/d.........................

RENCANA KEPERAWATAN

N No Tanggal

Dx/keperawatan

Tujuan dan kriteri hasil

(NOC)

Intervensi (NIC)

1.


2.

3

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/jam

No.Dx

Implementasi Evaluasi Paraf

1. S :

O :

A :


P :

2. S :

O :

A :

P :

SENAM KEGEL

Pengertian Latihan / senam yang dikhususkan pada otot pubococcygeus

Tujuan Mengontrol inkontinensia urine pada lanjut usia

Alat & bahan

Jam tangan Kursi / tempat tidur

Prosedur Fase Pra interaksi Siapkan alat dan bahan Siapkan lingkungan dalam keadaan tenang

Fase Orientasi


Memberi salam dan memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan Kontrak waktu

Fase Kerja1. Anjurkan klien dalam keadaan relaks (duduk / berbaring )2. Kenali otot pubococcygeus klien dengan mengintruksikan

klien untuk membanyangkan menahan urine yang sedang keluar pada saat buang air kecil (berkemih).

3. Anjurkan klien untuk mengencangkan dan merelaksasikan otot pubococcygeus sebayak 10 x.

4. Ulangi langkah diatas sampai 2 x lagi.5. Anjurkan klien untuk istirahat 30-60 detik6. Anjurkan klien untuk menegangkan otot pubococcygeus

sekuat tenaga dan tahan selama mungkin.7. Anjurkan klien untuk relaksasi

Fase Terminasi Menanyakan respon subjektif kepada klien Mengakhiri dengan memberi salam

Documents

Dokumentasi Keperawatan Gerontik Pra Ners 2012