DOKUMENTASI KEPERAWATANKELUARGA

PengertianDokumentasi adalah : suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Dokumentasi keparawatan adalah merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,perawat,dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.

Konsep model dokumentasi keparwatanTiga komponen model dokumentasi kep :1. Komunikasi2. Proses keperawatan 3. Standar dokumen

Ketrampilan komunikasi secara tertulis adalah ketrampilan perawat dalam mencatat dengan jelas,mudah dimengerti dan berisi tentang informasi akurat yang secara tepat dapat di interpretasikan oleh orang lain.

Ketrampilan dokumentasi proses keperawatan adalah ketrampilan perawat dalam melakukan pencatatan proses keperawatan seperti trampil ketika mengkaji pasien ,mengidentifikasi masalah dan kebutuhan untuk perawatan, trampil mendok rencana,implementasi ,evaluasi dan trampil mengkomunikasikan hasil kajian px kpd perawat atau anggota kesehatan lain.

Ketrampilan standar dokumentasi merupakan ketrampilan untuk dapat memenuhi dan melaksanakan standar dokumentasi yang telah ditetapkan secara tepat.misal : trampil dalam memenuhi standar dok pengkajian diagnosa,rencana,pelaksanaan dan evaluasi keperawatan.

KARAKTERISTIK STANDAR DOKUMENTASI :1. Dilihat dari sudut pandang perawat - Memberikan panduan dalam pertanggungjawaban profesional.- Meningkatkan kepuasan perawat.- Memberikan hasil yangdapat mengevaluasi askep.- Memberikan kerangka kerja untuk pengambilan keputusan dan praktek keperawatan.

2. Dilihat dari sudut pandang klien.- Dapat memberitahu klien tentang ide mengenai tanggung jawab kualitas asuhan keperawatan.- Meningkatkan kepuasan klien .- Merefleksikan hak klien.- Penetapan kebutuhan pelayanan keperawatan ,dll.

TUJUAN DOKUMENTASI1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,merencanakan ,melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan.

2. Dokumentasi untuk penelitian,keuangan,hukum dan etika.

KEGUNAAN DOKUMENTASI1. Sebagai alat komunikasi2.Sebagai mekanisme pertanggunggugatan / hukum.3. Metode pengumpulan data/penelitian.4. Sarana pelayanan keperawatan secara individual/jaminan mutu.5. Sarana evaluasi.

6. sarana meningkatkan kerja sama antar tim kesehatan7. Saran pendidikan lanjutan8. Sebagai audit pelayanan keperawatan.

ATURAN DALAM DOKUMENTASI EFEKTIFSimplicity (kesederhanaan) : kata-kata yang sederhana,mudah dibaca,dimengerti dan perlu dihindari istilah yang dibuat-buat.

2. Conservatism(akurat) . Data harus jelas didasari oleh informasi dari data yang dikumpulkan pasien.3. Kesabaran.4. Precision(ketepatan). Merupakan syarat dalam pendokumentasian seperti data keluarga.5. Irrefutability (jelas dan objektf) Harus jelas dan objektif dari data yang ada.

DOKUMENTASI PENGKAJIANMerupakan catatan tentang hasil pengkajian yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien,membuat data dasar tentang klien dan mencatat respon klien.

Pengkajian adalah langkah awal dari tahapan proses keperawatan .

Sumber data ada 2 primer : pasien

sekunder : data dari lingkungan sekitar,data-data dri instansi kesehatan terdekat dll.

TUJUAN DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN Untuk mengidentifikasi kebut dan respon klien.Untuk menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari beberapa sumber menjadi satu sumber yang umum sehingga masalah dapat dianalisa dan diidentifikasi.

Dapat digunakan sebagai ukuran dalam mendapatkan informasi.Dengan kata lain dapat dijadikan sebagai rujukan untuk ukuran dan perubahan kondisi klien.

Untuk mengidentifikasi karakteristik klien yang akan mempengaruhi perencanaan perawatan.

Untuk menyediakan data yang cukup pada kebenaran hasil observasi terhadap respon klien.

Untuk menyediakan dasar pemikiran pada rencana keperawatan.

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN

1.Identitas Keluargaa). Kepala KeluargaNama:Umur:Pendidikan:Pekerjaan:Agama :Suku Bangsa:Status:Alamat :

b) Susunan Anggota keluarga

NONAMAJENIS KELAMINUMUR AGAMAPENDIDIKANHub.KELUARAGAPEKERJAANSTATUS KESEHATAN

2. Genogram

3. Type Keluarga

4. Pengambilan Keputusan

5. Siklus Perkembangan

B. KEBIASAAN HIDUP SEHARI-HARI

Kebutuhan istirahat dan tidur :

Nutrisi :

Kebiasaan dalam personal hygiene dalam keluarga :

Kebutuhan eliminasi :

Sarana hiburan keluarga :

C. FAKTOR SOSIAL DAN EKONOMI

Penghasilan dan pengeluaran :

Pendidikan :

Sistem nilai :

Peranan masing-masing anggota keluarga :

Hubungan dengan masyarakat :

D. FAKTOR LINGKUNGAN

1. Perumahana) Ventilasi dan penerangan :b) Penyediaan air bersih :c) Pembuangan sampah perumahan :d) WC :e) Lingkungan rumah :f) Posisi bahaya / kecelakaan :g) Denah :

2.Fasilitas pelayanan kesehatan :

3.Sarana komunikasi dan transfortasi :

4. Riwayat kesehatan

Pemeriksaan fisik Terdiri dari pemeriksaan : Berat badan, Tinggi badan, Kesadaran ,Tanda-tandan vital, Kepala ,Mata, Telinga, Hidung, Mulut dan gigi, Leher, Dada,Abdomen, Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah, Struktur genetalia, dan Struktur kulit

5. Psikologis

a) Status emosi :

b) Konsep diri :

c) Pola interaksi :

d) Pola komunikasi :

e) Pola pertahanan diri :

6. Pengetahuan keluarga tentang tumbuh kembang:

7. Data perkembangan anak :

E. Analisa Data

NO DATAKEMUNGKINAN PENYEBABMASALAH KESEHATANMASALAH KEPERAWATAN

F. PRIORITAS MASALAH

NOKRITERIAPERHITUNGANSCOREPEMBENARAN1.Sifat masalah2.Kemungkinan masalah untuk di cegah3.Potensi masalah untuk di cegah4.Penonjolan MasalahJUMLAH

G. MASALAH PERAWATAN BERDASARRKAN PRIORITAS MASALAH :

H. PERENCANAAN :

NOMASALAH KESEHATANMASALAH KEPERAWATANSASARANPERENCANAANTUJUANINTERVENSIRASIONALKRITERIA

I. PELAKSANAAN DAN EVALUASI

NOTANGGALMASALAH KEPERAWATANMASALAH KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATANIMPLEMENTASIEVALUASI

TERIMA KASIH