DOLOR EN PEDIATRÍA

PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ.R II ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB

DOLOR EN PEDIATRÍA

DOLOR EN PEDIATRÍA

Pacientes pediátricos de todas las edades, neonatos y prematuros son capaces de experimentar dolor.

Las respuestas fisiológicas y de comportamiento que

provoca pueden ser posiblemente deletéreas.

Efectos negativos de duración prolongada sobre el sistema nociceptivo en desarrollo.

Pharmacologic Management of Acute Pediatric Pain Anesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

DOLOR EN NEONATOS

Es ampliamente aceptado que los recién nacidos perciben y responden a dolor y que experiencias dolorosas agudas y repetitivas tienen efectos a largo plazo, que resulta en una mayor sensibilidad al dolor yreduce el umbral del dolor.

Acute pain management in the neonate. Anaesthesia and intensive care medicine 12:4 121 2011 Elsevier

EVALUACIÓN DEL DOLOR

Observaciones en el comportamiento

Mediciones Fisiológicas

Reporte de escalas.

Current Anaesthesia & Critical Care (2007) 18, 126–134. Acute paediatric pain. Review

MEDICIÓN DEL DOLORTener un indicador de la intensidad del

dolor

Pharmacologic Management of Acute Pediatric Pain. Anesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

MEDICIÓN DEL DOLOR

Sedoanalgesia en el Recién Nacido. Efectividad de Medicamentos en Neonatología Comunidad de Madrid. Marzo 2007

MEDICIÓN DEL DOLOR

Sedoanalgesia en el Recién Nacido. Efectividad de Medicamentos en Neonatología Comunidad de Madrid. Marzo 2007

DOLOR EN NEONATOSMedidas no Farmacológicas

Sacarosa Cambios de pañales

Contacto piel a piel

Cuidado canguro

Masajes Estimulación auditiva

Contacto con el M. Ambiente

Estimulan el sistema propioceptivo, disminuyen las respuestas fisiológicas, afectan el mecanismo descendente de la modulación del dolor.

Acute pain management in the neonate. Anaesthesia and intensive care medicine 12:4 121 2011 Elsevier

DOLOR EN PEDIATRÍA

Un único medicamento único escalón nociceptivo es menos eficaz que la combinación de analgésicos.

Opioides: Pilares del tto del Dolor agudo Moderado a Severo(Combinación con otros medicamentos o técnicas)

Servicios de Tratamiento del Dolor Agudo en pacientes pediátricos.

Técnicas regionales Opioides o AINES


TERAPIAS MULTIMODALES

Practice of anesthesia in Infants and Children. Coté 4th Edition. Chapter 44. Acute Pain.

AINES

Solos: Dolor leve – Moderado.

En combinación: Moderado – Severo.

Pueden ser superiores a los Opioides en el dolor asociado a Inflamación Tisular.

Inhibición de la Ciclooxigenasa (COX).

Glutamato, sustancia P. Espinal

Tx. térmico

Tx. mecánico

Agentes infeccioso

s

Comlejos Ag - AC Isquemia


AINES

AS

COX 1• Regulación FSR.• Protección Mucosa Gástrica.• Agregación PLT.

Fact. Riesgo – Neonatos

COX 2

• Inducida por mediadores inflamatorios de las células traumatizadas.• Ventajas teóricas EA.• Morbilidad CV, IAM y de ACV

Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists. 5th Edition. Norman Calvey. Chapter 11.

AINESACETAMINOFEN

Más ampliamente utilizado para fiebre y dolor.

Los niveles altos de peróxidos en el tej. Inflamatorio inhiben su capacidad para bloquear COX.

[ ] Peróxido bajas en SNC.

Carece de los efectos adversos de los otros AINE.

Otros efectos antinociceptivos:• Inhibición del receptor NMDA.• Activación de vías serotoninérgicas descendentes

inhibidoras.


AINESACETAMINOFENSobredosis: Necrosis o Insuficiencia hepática.

Glucuronidación – Sulfatación. Citocromo P450

Dosis:• Oral: 10 – 15 mg/kg. Cada 4 – 6 hrs.• Rectal: Do única.35 – 45 mg/kg.

Do Horario 20 mg/kg cada 6 hrs lactantes. 12 hrs neonatos.

• IV: < 10 kg.• Do máxima Diaria: < 4 gr o 100 mg/kg niños.

75 mg/kg lactantes. 60 mg/kg neonatos > 32 ss

gestación. 40 mg/kg neonatos < 32 ss

gestación.Pharmacologic Management of Acute Pediatric Pain Anesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

AINESDICLOFENACO

IBUPROFENO

NAPROXENO

Dolor leve – moderado.Do 1 mg/kg. Oral, rectal o IV. Cada 8 hrs.

Los episodios adversos son poco frecuentes cuando se usa durante poco tiempo (menos de 5 días).Do única oral 15 mg/kg. Horario. 10 mg/kg cada 6 hrs.

10 mg/kg oral 30 min antes de adenoidectomía reduce necesidad de opioides. No seguro en neonatos y lactantes


AINESKETOROLACO

Dolor severo.

Adecuada analgesia POP. Inmediatamente luego de la inducción.

Inicio de acción 20 – 30 min luego de su administración.

Potencia similar a Opioides sin EA. Disminuye requerimientos de morfina.

Do 0,5 mg/kg IV. (Do máxima 30 mg) en niños de 1 a 16 años de edad.

EA: Disminuye reparo óseo, broncoespasmo, IRA, Alt Fx plaquetaria.

Acute pain management in children. Journal of Pain Research. 2010:3 105–123

OPIOIDES

Dolor moderado – severo.

Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists. 5th Edition. Norman Calvey. Chapter 11.

OPIOIDES

Practice of anesthesia in Infants and Children. Coté 4th Edition. Chapter 44. Acute Pain.

OPIOIDESEFECTOS SECUNDARIOS

Depresión respiratoria Sedación Náuseas -

Vómito

Prúrito Retención urinaria

Ileo y estreñimien

to

En presencia de efectos secundarios inaceptables, el cambio a un opiáceo diferente puede dar lugar a una disminución de los efectos secundarios.


OPIOIDESMORFINA

Opioide estándar con el que se comparan los demás.

Morfina 3 – glucurónido y 6 - glucurónido.

Vida media de eliminación es más larga y el aclaramiento se reduce en los neonatos. (2 meses)

Neonatos: Unión de morfina a proteínas es menor. (> riesgo Depresión respiratoria.)

Do: • RN Pretermino: 10 – 25 ug/ kg c/ 2 – 4 hrs.• RN a término: 25 – 50 ug/kg c/ 3 – 4 hrs.• Lactantes y niños: 50 – 100 ug/kg c/ 3 – 4

hrs.Pharmacologic Management of Acute Pediatric Pain Anesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

OPIOIDES

HIDROMORFONA:

5 veces más potente que la morfina.Uso común como opioide de segunda línea luego de morfina.(< náuseas y prúrito)

METADONA:

Duración de acción más larga: (12 a 36 hrs). Metabolito morfina.Efectiva para dolor crónico: (NMDA)EKG previo a su inicio. Prolonga QTc.


OPIOIDESFENTANIL100 veces más potente que la Morfina.

Altamente lipofílico. Atraviesa SNC.

Vida media eliminación:(233 +/-137 min en lactantes de 3 a 12 meses de edad, 244 +/- 79min en niños y 129 +/- 42 min en adultos).

Neonatos más suceptibles. (GAA)

Analgésico efectivo en procedimientos cortos.(potencia, estabilidad hemodinámica y corta duración de acción)

IV, epidural, nasal, transmucosa y transdérmica.


OPIOIDESFENTANIL

Nasal: 2 ug/kg.

Transmucoso: • Latencia 20 min, duración 2 hrs. Evita el metabolismo de

primer paso. (a un 25 – 33%).• > incidencia de Náuseas.

Transdérmico:• No recomendable en dolor agudo.• 5, 12, 25, 50, 75 y 100 ug/hr. Duración de 2 – 3 días.

Do IV: 0,5 – 1 ug/kg


OPIOIDESCODEINA

Utilizado a menudo en combinación con otros medicamentos.

Gran parte del efecto analgésico es producido por el 10% de la dosis administrada.

Metab. hepático por citocromo P450 para producir morfina.

Tiempo inicio 20 – 30 min. Vida media 2,5 – 3 hrs. Excretada por orina.

Do oral: 0,5 – 1 mg/kg


OPIOIDESOXICODONA

Utilizado solo o en combinación con Acetaminofen e Ibuprofeno.

Do 0,05 a 0,15 mg/kg cada 4 a 6 hrs.

10 veces más potente que la codeína.

Timpo de inicio 20 – 30 min. Duración acción 4 – 5 hrs.

Oximorfona. Se acumula en Insuficiencia renal.


OPIOIDESNALOXONA

Antagonista de todos los receptores opioides.

Uso urgente en la Depresión respiratoria. Do hasta 10 ug/kg IV. Infusión 0,25 a 0,5 ug/kg/hr.

Prúrito, náuseas, vómito.

Vida media eliminación 60 min. Vigilancia.


OPIOIDESTRAMADOL Analgésico de potencia moderada. Estructuralmente relacionado con la codeina.

Unión débil al receptor μ e inhibición central de la recaptación de noradrenalina y serotonina.

6000 veces menos potente que la morfina. Do 1 – 2 mg/kg

Efectos secundarios disminuidos respecto a la sedación, la depresión respiratoria y a la dependencia.

Alta incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios hasta del 50%, mareo, prúrito y estreñimiento.

Evitar en ptes con antecedente de convulsiones o TCE.


KETAMINA

Derivado de la Feniciclidina y anestésico disociativo.

Potente analgésico en Do subanestésicas.

Aumento de secreciones – Disforia. (Anticolinérgico Bensodiazepinas).

Aumenta el FSCer. y consumo de O2. (Evitar en niños con una distensibilidad intracraneal disminuida).

Efectos analgésicos por antagonismo del NMDA y angonismo de receptores μ.

Do IV 0,25 a 0,5 mg/kg. Analgesia intensa por 10 – 15 min.

Puede ser útil en ptes con tolerancia a los opioides.Pharmacologic Management of Acute Pediatric Pain Anesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

AGONISTAS α 2Tiene beneficios ansiolíticos y analgésicos en el periodo POP.

Oral antes de Cx 4 ug/kg reduce las necesidades de anestésicos intraoperatorios y el consumo de opiáceos postoperatorios.

Sirve como adyuvante de AL para prolongar y mejorar la analgesia.• Caudal 1 – 2 ug/kg.• Epidural 1 ug/kg.• Bloqueo nervios periféricos. 1 ug/kg. • Espinal 1 ug/kg.

(Proporciona analgesia equivalente y reduce la incidencia de EA)

Depresión respiratoria mínima.

Dexmedetomidina afinidad por el receptor 8 mayor que la Clonidina.• Do carga: 0,5 a 1 ug/kg por 15 min.• Do mantenimiento: 0,2 a 1,4 ug/kg/hr.


AGONISTAS DEL GABA

Fx clínicas: control del dolor, ansiólisis, amnesia, relajación muscular y actividad anticonvulsiva.

Benzodiazepinas y medicamentos antiespasmódicos.

Parálisis cerebral con diplejía, hemiplejía o cuadriplejía espásticas y procedimientos Cx asociados a contracturas musculares dolorosas en el postoperatorio.

Alivio del miedo y ansiedad.

Actividad antinociceptiva en modelos animales de dolor neuropático agudo e inflamatorio.


AGONISTAS DEL GABA

Efectos secundarios: Sedación y tolerancia.

Estudios in vitro muestran actividad en el receptor κ.(espinal – peridural)

Caudal: 50 ug/kg Do única o en combinación con 1 mg/kg Bupi 0,25%. (Más estudios)

Flumacenilo (0,01–0,02 mg/kg hasta máximo de 0,2 mg Do. Do a repetición c/min o hasta Do total máxima

de 1 mg).


ANESTÉSICOS LOCALES

Previenen la transmisión del dolor.

Tópica, subcutáneo, transdérmica, IV, perineural, intratecal o epidural.

La prevención de la toxicidad sistémica requiere más vigilancia en los niños.

Los signos CV como la hipotensión,la bradicardia y las arritmias ventriculares pueden ser los únicos signos de toxicidad aguda.


ANESTÉSICOS LOCALES

Pharmacologic Management of Acute Pediatric Pain. Anesthesiology Clin 27 (2009) 241–268

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

Analgesia balanceada o multimodal. (minimizar la aparición de EA)

• Catéteres continuos en los nervios periféricos.• Dosificación programada de los AINE.• Analgesia controlada por el paciente.• Tratamiento del dolor intercurrente con opiáceos adicionales.


ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE

Dolor moderado o severo.

Rutina niños normales de 5 - 7 años.

Proporciona una satisfacción elevada del pte, de la familia y del personal.

El paciente lo puede utilizar para dosificar los opiáceos según lasnecesidades individuales.

Pueden recibir un alivio inmediato del dolor sin ser sometidos a las demoras inherentes a la atención hospitalaria.

Se reduce la incidencia de EA.Pharmacologic Management of Acute Pediatric Pain Anesthesiology Clin 27 (2009) 241–268


El pte siente dolor y se autoadministra el fármaco hasta que percibe una mejoría satisfactoria.

La bomba de infusión está programada para ofrecer una dosis especificada (a demanda) del fármaco cuando normalmente se pulsa botón.

Tiempo de bloqueo.

Se establece una dosis total máxima como medida de precaución final frente a la sobredosis. (1 – 4 hrs)

La bomba no administrará ningún fármaco una vez que se alcance esta dosis máxima.



La bomba registra el uso de los fármacos por el pte, el número de intentos y las inyecciones de opiáceos reales.

Las infusiones basales son otro componente de los sistemas de ACP.

El objetivo es proporcionar alivio simbólico del dolor durante el sueño.

No hay diferencias en las escalas del dolor o en las dosis a demanda entre los pacientes con o sin infusiones basales.

Factor de riesgo para el aumento de episodios adversos respiratorios en los niños.




INFUSIÓN IV CONTINUA OPIOIDES

Dolor moderado a grave .

Niños que no pueden utilizar una ACP debido a la edad, a discapacidad física o a deterioro cognitivo.

Fármacos de rescate deben pedirse para el dolor intercurrente.

Dosificación cuidadosa y lenta en los neonatos y en los lactantes.

• La morfina tiene una vida media de eliminación de 9 h en los lactantes pretérmino.

• 6,5 h en los neonatos.• 2 h en los lactantes mayores y en los niños.


ANALGESIA EPIDURAL

Reduce la respuesta al estrés quirúrgico y la estancia Hx.

Menor incidencia de dolor moderado – severo que la PCA.

Colocación de la punta del catéter epidural cerca del centro de los dermatomas quirúrgicos. (Reduce riesgo toxicidad).

Diferencias respecto al adulto:• Distancia desde la piel al espacio epidural.• Ligamento amarillo más ligero en los niños.• Cono medular: L3 en los neonatos. L1 hasta 1 año de edad.• Lactantes tienen un índice mayor de volumen de LCR en

relación al peso.• Pérdida de resistencia: solución salina.


ANALGESIA REGIONAL

Técnica como adyuvante en anestesia y como manejo de dolor POP.

Renovado interés: Estimuladores nerviosos y ecografía.

Todos los bloqueos de nervios periféricos utilizados en pacientes adultos se pueden realizar también en los niños.


GRACIAS

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