L. MAROTO GÓMEZUCPD- Segovia

DOLOR ONCOLÓGICO

ACTUALIZACIACTUALIZACIACTUALIZACIACTUALIZACIÓÓÓÓNNNN

1749-1832

Johann Wolfgang von Goethe

No es suficiente saber, hay que saber aplicar lo que uno sabe; no es suficiente querer, hay que saber realizar lo que uno quiere

Alfonso JA, Laucirica Hernández C, Mondejar Rodríguez J. El método clínico frente a las nuevas tecnologías. Rev Méd Electrón [Internet]. 2014 Jul-Ago [citado: fecha de acceso 11/11/14]; 36(4). Disponible en: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202014/vol4%202014/tema12.htm

CONCLUSIONESEl método clínico no es obsoleto, la tecnología si envejece y está sujeta a errores en su realización, calibración e interpretación, lo cual no le resta valor como complementario, de manera que lo más racional es que a partir de un juicio diagnóstico basado en un correcto interrogatorio y examen físico se formulen las hipótesis y se diseñe un plan de investigaciones que tenga en cuenta las características propias del paciente, la relación riesgo/beneficio, la disponibilidad y la accesibilidad.

“La imagen y las palabras del médico, el olor de los medicamentos, los

aparatos del hospital: todos estos estímulos sensoriales y sociales dicen

al paciente que la terapia está en marcha”. La expectativa del efecto

terapéutico que se crea en el paciente, genera el efecto placebo.

No opioide

Opioide Dolor

Glándula suprarrenal

En el EFECTO PLACEBO , fenómenos psicosociales (expectativa de mejoría o condicionamiento) puede estimular el sistema opioide endógeno a nivel centr al, dando lugar a analgesia. Tomado de Benedetti F, Colloca L, Torre E, et al: Placebo-responsive Parkinson patients show decreased activity in single neurons of subthalamic nucleus. Nat

Neurosci 2004; 7: 587–88.

Péptidos Opioides Endógenos

HISTORIAR EL DOLOR/ESHISTORIAR EL DOLOR/ES

Pain Intensity Scales

Visual Analogue Scale (0 – 10 cm)

No pain _____________________________ Worst possible pain

Numerical Scale

No pain 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Worst possible pain

One-dimensional not a multidimensional assessment

“Describing pain only in terms of its

intensity is like describing music

only in terms of its loudness”von Baeyer CL; Pain Research and Management 11(3) 2006; p.157-162

EVALUACIEVALUACIEVALUACIEVALUACIEVALUACIEVALUACIEVALUACIEVALUACIÓÓÓÓÓÓÓÓN: N: N: N: N: N: N: N: Historia ClHistoria ClHistoria ClHistoria ClHistoria ClHistoria ClHistoria ClHistoria Clíííííííínicanicanicanicanicanicanicanica

BioBio--sociosocio--patografpatografíía a Antecedentes PersonalesAntecedentes PersonalesAntecedentes FamiliaresAntecedentes Familiares

SituaciSituaci óón Socialn SocialSituaciSituaci óón Funcionaln Funcional

InformaciInformaci óón* n* SituaciSituaci óón emocionaln emocional

¿¿QuQuéé informaciinformacióón* necesita n* necesita obtener en relaciobtener en relacióón con el n con el

dolor/es?dolor/es?historiar el dolorhistoriar el dolor::

LocalizaciLocalizacióónn

PatrPatróón temporaln temporal

IntensidadIntensidad

CualidadCualidad

Factores/influenciasFactores/influencias

Efecto fEfecto fáármacosrmacos

Impacto en el estilo de vidaImpacto en el estilo de vida

SignificadoSignificado

Historia PreviaHistoria Previa

HISTORIAR EL DOLOR/ES (II)HISTORIAR EL DOLOR/ES (II)

El acrEl acr óónimo inglnimo ingl éés P, Q, R, S ,T, puede ayudar a recordar y s P, Q, R, S ,T, puede ayudar a recordar y asegurar que ninguna pregunta esencial se olvida. Hay sin asegurar que ninguna pregunta esencial se olvida. Hay sin embargo otros aspectos del dolor que necesitan ser ex plorados:embargo otros aspectos del dolor que necesitan ser ex plorados:

Significado:� ¿Cuál/les son las preocupaciones que le genera

el dolor?� ¿Tiene algún significado para usted respecto a

su enfermedad?Historia previa:� ¿Ha tenido algún dolor parecido en otro

momento de su vida?� ¿ Cuál fue la causa entonces?� ¿ Qué tratamiento utilizó entonces?� ¿Cuál fue el resultado?

EVALUACIEVALUACIEVALUACIEVALUACIEVALUACIEVALUACIEVALUACIEVALUACIÓÓÓÓÓÓÓÓN: N: N: N: N: N: N: N: Historia ClHistoria ClHistoria ClHistoria ClHistoria ClHistoria ClHistoria ClHistoria Clíííííííínicanicanicanicanicanicanicanica

ValoraciValoracióón fn fíísicasicaInspecciInspecci óón/observacin/observaci óónn

PalpaciPalpaci óónnExamen NeurolExamen Neurol óógicogico

Examen MExamen M úúsculosculo --esquelesquel ééticotico

Pruebas ComplementariasPruebas ComplementariasPruebas ComplementariasPruebas ComplementariasPruebas ComplementariasPruebas ComplementariasPruebas ComplementariasPruebas Complementarias

FACTORES INDIVIDUALESFACTORES INDIVIDUALESMODIFICACIMODIFICACIMODIFICACIMODIFICACIMODIFICACIMODIFICACIMODIFICACIMODIFICACIÓÓÓÓÓÓÓÓN DEL UMBRAL DEL DOLORN DEL UMBRAL DEL DOLORN DEL UMBRAL DEL DOLORN DEL UMBRAL DEL DOLORN DEL UMBRAL DEL DOLORN DEL UMBRAL DEL DOLORN DEL UMBRAL DEL DOLORN DEL UMBRAL DEL DOLOR

AUMENTAN:AUMENTAN:oo SueSueññoooo ReposoReposooo SimpatSimpatííaaoo ComprensiComprensióónnoo SolidaridadSolidaridadoo ReducciReduccióón de la n de la

ansiedadansiedadoo ElevaciElevacióón del estado n del estado

de de áánimonimooo Actividades de ocio Actividades de ocio

DISMINUYEN:DISMINUYEN:DISMINUYEN:DISMINUYEN:DISMINUYEN:DISMINUYEN:DISMINUYEN:DISMINUYEN:

ooInsomnioInsomnio

ooIncomodidadIncomodidad

ooMiedoMiedo

ooAnsiedadAnsiedad

ooCansancioCansancio

ooTristezaTristeza

ooAislamientoAislamiento

ooDepresiDepresióónn

ooAbandono socialAbandono social

CAUSAS DE INFRANOTIFICACICAUSAS DE INFRANOTIFICACIÓÓN N DEL DOLORDEL DOLOR

��Temor a admitir el dolorTemor a admitir el dolor��Miedo a distraer al mMiedo a distraer al méédico de la dico de la

enfermedad enfermedad ��Temor a la adicciTemor a la adiccióón y a la dependencian y a la dependencia��Actitudes estoicasActitudes estoicas��Disposiciones culturales / religiosasDisposiciones culturales / religiosas��Deseo de ser un paciente modDeseo de ser un paciente modéélicolico��NegaciNegacióón psicoln psicolóógicagica��Desconocimiento y falta de Desconocimiento y falta de

informaciinformacióón de las posibilidades de n de las posibilidades de alivioalivio

BARRERAS EN EL TRATAMIENTO BARRERAS EN EL TRATAMIENTO BARRERAS EN EL TRATAMIENTO BARRERAS EN EL TRATAMIENTO BARRERAS EN EL TRATAMIENTO BARRERAS EN EL TRATAMIENTO BARRERAS EN EL TRATAMIENTO BARRERAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR: ProfesionalesDEL DOLOR: ProfesionalesDEL DOLOR: ProfesionalesDEL DOLOR: ProfesionalesDEL DOLOR: ProfesionalesDEL DOLOR: ProfesionalesDEL DOLOR: ProfesionalesDEL DOLOR: Profesionales

�� Inadecuada evaluaciInadecuada evaluacióón del dolorn del dolor

�� Creencias errCreencias erróóneas de algunos neas de algunos profesionalesprofesionales

�� Falta de coordinaciFalta de coordinacióón entre n entre profesionalesprofesionales

�� Sobrecarga de trabajoSobrecarga de trabajo

DOLOR EN CDOLOR EN CÁÁNCERNCER

EFECTO DIRECTO DEL CEFECTO DIRECTO DEL CÁÁNCERNCER

EFECTO INDIRECTO DEL EFECTO INDIRECTO DEL CCÁÁNCERNCER

TRATAMIENTOS DEL CTRATAMIENTOS DEL CÁÁNCERNCER

ENFERMEDADES ENFERMEDADES CONCOMITANTESCONCOMITANTES

�� ArtropatArtropatííasas

�� CefalalgiasCefalalgias

�� MiopatMiopatííasas

�� EspondilopatEspondilopatííasas

�� Enfermedades NeurolEnfermedades Neurolóógicas gicas (Alzheimer, Parkinson, ELA, (Alzheimer, Parkinson, ELA, Enfermedad cerebroEnfermedad cerebro--vascular)vascular)

�� Manipulaciones diagnManipulaciones diagnóósticas y sticas y terapterapééuticas (catuticas (catééteres, drenajes, teres, drenajes, sondas, curas, etc) sondas, curas, etc)

EMOC

IÓN

NOCICEPCIÓN

COGNICIÓN

DOLOR

Cicely Saunders, fundadora Cicely Saunders, fundadora del "Movimiento Hospice", del "Movimiento Hospice", desarrolldesarrollóó el concepto de el concepto de ““DOLOR TOTALDOLOR TOTAL””..

Continuum en el Tratamiento del Continuum en el Tratamiento del Dolor CrDolor Cróóniconico

Menos invasivo

Más invasivo

Abordaje Psicológico/físico

Fármacos tópicos

Fármacos sistémicos

Técnicas intervencionistas

Continuum no relacionado con eficacia

Manejo Multidisciplinar del Dolor Manejo Multidisciplinar del Dolor CrCróóniconico

Integrado Coordinado Interdisciplinar

Neurologia

Trabajador Social

Especialista del dolor

Fisioterapia

Psiquiatria

Anestesiologia

Psicoterap.

Psicólogo

MGeneral/Enfermer

Neurocirugia

Terapia ocupacional

Farmacia

Ayuda física

PACIENTE Oncología

MANEJO DE OPIOIDESMANEJO DE OPIOIDES

CEREBRO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: OPIOIDES

Modulación descendente

Sensibilización Central

SNP

Anestésicos localesAalgésicos tópicosAnticonvulsivantesAntidepresivos TriciclicosOpioides

AnticonvulsivantesOpioidesAntagonistas receptor NMDAAntidepresivos Triciclicos/IRSN

AnticonvulsivantesOpioidesAntidepresivos Triciclicos/IRSNTapentadol

SNCMedula espinal

Sensibilización Periférica

AstaDorsal

PROPIEDADES PROPIEDADES PROPIEDADES PROPIEDADES PROPIEDADES PROPIEDADES PROPIEDADES PROPIEDADES FARMACOLFARMACOLFARMACOLFARMACOLFARMACOLFARMACOLFARMACOLFARMACOLÓÓÓÓÓÓÓÓGICASGICASGICASGICASGICASGICASGICASGICAS

Tolerancia Cruzada IncompletaTolerancia Cruzada Incompleta

Los diferentes Los diferentes agonistas mu NO actagonistas mu NO actúúan an

sobre receptores totalmente idsobre receptores totalmente idéénticosnticos

Aunque hay similaridades entre los Aunque hay similaridades entre los agonistas muagonistas mu, cuando un , cuando un

paciente crpaciente cróónicamente expuesto a un agonista mu es rotado a nicamente expuesto a un agonista mu es rotado a

otro, el dolor se logra controlar, frecuentemente, con dosis delotro, el dolor se logra controlar, frecuentemente, con dosis del

segundo fsegundo fáármaco inferiores a las esperadas segrmaco inferiores a las esperadas segúún las potencias n las potencias

equianalgequianalgéésicas estimadas. Asimismo, el patrsicas estimadas. Asimismo, el patróón e intensidad n e intensidad

de los efectos no analgde los efectos no analgéésicos tambisicos tambiéén son diferentesn son diferentes..

RECEPTORES OPIOIDES

RECEPTOR LOCALIZACIÓN EN SNC RESPUESTA A ACTIVACIÓN

µ

Cerebro (lámina III y IV de la corteza, tálamo, sustancia gris

periacueductal). Médula espinal (sustancia gelatinosa).

µ1: analgesia supraespinal, dependencia física.

µ2: depresión respiratoria, miosis, euforia, disminución de la motilidad gastrointestinal y

dependencia física.

κ

Cerebro (hipotálamo, tálamo, sustancia gris periacueductal,

clastrum). Médula espinal (sustancia gelatinosa).

Analgesia espinal, sedación, miosis e inhibición de la liberación

de hormona antidiurética.

δ

Cerebro (núcleo pontino, amígdala, bulbos olfatorios,

corteza profunda).

Analgesia, euforia y dependencia física.

PROPIEDADES PROPIEDADES PROPIEDADES PROPIEDADES PROPIEDADES PROPIEDADES PROPIEDADES PROPIEDADES FARMACOLFARMACOLFARMACOLFARMACOLFARMACOLFARMACOLFARMACOLFARMACOLÓÓÓÓÓÓÓÓGICASGICASGICASGICASGICASGICASGICASGICAS

Actividad intrActividad intr íínsecanseca� La actividad intrínseca se define como el efecto

máximo posible que es capaz de ejercer un fármaco en relación con una respuesta biológica específica.

� Los compuestos que producen un efecto máximo, se denominan agonistas totales.

� Los que producen un efecto submáximo, se denominan agonistas parciales.

� Influida por el entorno del receptor. Depende de la respuesta evaluada.

ORIGEN EFECTO POTENCIA

oAlcaloides naturales del opio: morfina, codeína

oDerivados semisintéticos de los alcaloides del opio: Hidromorfona, Oxycodona,

Buprenorfina

oOpioides sintéticos:Levofanol, butofanol, nalbufina pentazocina, naloxona, naltrexona, metadona, propoxifeno, meperidina, fentanilo, alfentanilo, sulfentanilo, remifentanilo, tamadol

oAgonistas Puros

oAgonistas Parciales

oAgonistas-antagonistas

oAntagonistas puros

OPIOIDES MAYORES:•BUPRENORFINA•DIACETILMORFINA•FENTANILO•HIDROMORFONA•METADONA•MORFINA•OXICODONA•PENTAZOCINA•PETIDINA

OPIOIDES MENORES:•CODEÍNA•DEXTROPROPOXIFENO•DIIDROCODEINA•TRAMADOL

ANALGÉSICOS OPIOIDES EN FUNCIÓN DE SU AFINIDAD Y ACTIVIDAD SOBRE RECEPTORES

AGONISTASAGONISTAS PARCIALES

AGONISTAS-ANTAGONISTAS

ANTAGONISTAS

TramadolCodeinaMorfina

HidromorfonaOxicodonaMetadonaFentanilo

Diamorfina (heroína)

Dihidrocodeina

BuprenorfinaPentazocina

NalbufinaButorfanol

NaloxonaNaltrexona

INTERACCIONES ENTRE INTERACCIONES ENTRE INTERACCIONES ENTRE INTERACCIONES ENTRE INTERACCIONES ENTRE INTERACCIONES ENTRE INTERACCIONES ENTRE INTERACCIONES ENTRE OPIOIDESOPIOIDESOPIOIDESOPIOIDESOPIOIDESOPIOIDESOPIOIDESOPIOIDES

INTERACCIONES CON INTERACCIONES CON INTERACCIONES CON INTERACCIONES CON INTERACCIONES CON INTERACCIONES CON INTERACCIONES CON INTERACCIONES CON OTROS FOTROS FOTROS FOTROS FOTROS FOTROS FOTROS FOTROS FÁÁÁÁÁÁÁÁRMACOSRMACOSRMACOSRMACOSRMACOSRMACOSRMACOSRMACOS

ANALGESIA

�µµµµ, δ, κ

�Nociceptores�Asta posterior�Sustancia gris periacueductal�Núcleos bulbares rostroventrales�Tálamo�S. Límbico�Corteza

Efectos Subjetivos

�Euforia µ

�Sedación µ

�Agonistas de receptores κ: disforia y

efectos psicotomiméticos (alucinaciones,

ansiedad, pesadillas, desorientación, despersonalización, etc.)

Otras acciones centrales

� Antitusígena � Hipotermia � Miosis (pupila en cabeza de alfiler, valor

diagnostico)� Nauseas, vómitos� Mareo, vértigo� Hipertonía muscular

Otras Acciones

�Tracto gastrointestinal: estreñimiento, éstasis

gástrico, aumento de presión en vías biliares

�Tracto urinario: retención urinaria

�Prurito debido a liberación de histamina

�Broncoespasmo por liberación de histamina

�S. cardiovascular: hipotensión, bradicardia,

liberación de histamina

Tratamiento crónico con opioides:CONSECUENCIAS FUNCIONALES

� Tolerancia� Dependencia física: abstinencia� Adicción� Hiperalgesia secundaria� Depresión inmunológica

Tolerancia en la Clínica

� Farmacodinámica

� Se desarrolla a analgesia, depresión respiratoria, euforia,

sedación

� No se desarrolla a estreñimiento, miosis

� Difícil valoración: factores psicológicos, agravamiento de

la enfermedad, hiperalgesia inducida por opioides,

dolores resistentes a opioides

� Se traduce en una escalada de la dosis de opioide para

aliviar el dolor

� Tolerancia cruzada incompleta

� La rotación de opioides puede ser eficaz

Dependencia Física

� Tras un tratamiento prolongado con opioides se produce con alta probabilidad un SINDROME DE ABSTINENCIA � al suspender la medicación� al reducir bruscamente la dosis � al administrar un antagonista puro como la naloxona� al administrar un agonista/antagonista mixto como la

pentazocina

� La dependencia física NO significa adicción

� El síndrome de abstinencia cursa con sintomatología opuesta a la producida por el opioide

CRITERIOS DIAGNCRITERIOS DIAGNÓÓSTICOS DE LA ABSTINENCIA STICOS DE LA ABSTINENCIA DE OPIDE OPIÁÁCEOSCEOS

Estructura de los Fármacos Opioides

VVÍÍAS DE ADMINISTRACIAS DE ADMINISTRACIÓÓN N DE LOS OPIOIDESDE LOS OPIOIDES

�� ORALORAL

�� SUBCUTSUBCUTÁÁNEANEA

�� INTRAVENOSAINTRAVENOSA

�� RECTAL RECTAL

�� TRANSDTRANSDÉÉRMICARMICA

�� TRANSMUCOSA ORALTRANSMUCOSA ORAL

�� ESPINAL ESPINAL (RAQU(RAQUÍÍDEA / INTRADURAL)DEA / INTRADURAL)

MORFINA (I)

�� Se considera el referente para el resto de opioides en cuanto aSe considera el referente para el resto de opioides en cuanto a la la potencia. potencia.

�� Tiene baja liposolubilidad y su vida media es de, aproximadamentTiene baja liposolubilidad y su vida media es de, aproximadamente, e, cuatro horas. cuatro horas.

�� Se absorbe bien a travSe absorbe bien a travéés de cualquier mucosa pero no a travs de cualquier mucosa pero no a travéés de s de piel intacta. piel intacta.

�� Se metaboliza a nivel hepSe metaboliza a nivel hepáático dando lugar a dos metabolitos:tico dando lugar a dos metabolitos:

�� MorfinaMorfina--3 glucur3 glucuróónido: tiene muy baja afinidad por los nido: tiene muy baja afinidad por los receptores opioides y antagoniza los efectos analgreceptores opioides y antagoniza los efectos analgéésicos de la sicos de la morfina. Se le han atribuido efectos excitatorios como morfina. Se le han atribuido efectos excitatorios como hiperalgesia, alodinia, mioclonhiperalgesia, alodinia, miocloníías, delirium hiperactivo y as, delirium hiperactivo y estimulaciestimulacióón respiratoria.n respiratoria.

�� MorfinaMorfina--6 glucur6 glucuróónido: mnido: máás potente que la propia morfina, se le s potente que la propia morfina, se le ha relacionado con la toxicidad opioide como depresiha relacionado con la toxicidad opioide como depresióón n respiratoria, nauseas, somnolencia, trastornos cognitivos, respiratoria, nauseas, somnolencia, trastornos cognitivos, sequedad de boca.sequedad de boca.

MORFINA (II)

�� Se eliminan por vSe eliminan por víía renal lo que puede tener importancia en a renal lo que puede tener importancia en pacientes con insuficiencia renal. pacientes con insuficiencia renal.

�� Por vPor víía oral existe un primer paso hepa oral existe un primer paso hepáático que reduce su tico que reduce su biodisponibilidad.biodisponibilidad.

�� Preparaciones de liberaciPreparaciones de liberacióón inmediata (Oramorph n inmediata (Oramorph solucisolucióón y n y viales, Sevredol viales, Sevredol comprimidos) para titulacicomprimidos) para titulacióón, rescate y cuando n, rescate y cuando existen riesgos de acumulaciexisten riesgos de acumulacióón. n.

�� La preparaciones de liberaciLa preparaciones de liberacióón sostenidas (MSTn sostenidas (MST) permiten la ) permiten la administraciadministracióón cada 12 horas mejorando la cumplimentacin cada 12 horas mejorando la cumplimentacióón n terapterapééutica (nunca deben administrarse partidas o trituradas) y utica (nunca deben administrarse partidas o trituradas) y favoreciendo una estabilizacifavoreciendo una estabilizacióón de dosis. n de dosis.

�� Se utiliza tambiSe utiliza tambiéén por vn por víía subcuta subcutáánea e intravenosa con un pico nea e intravenosa con un pico plasmplasmáático de 20 minutos. tico de 20 minutos.

�� Por su hidrofilia, no confiere analgesia metamPor su hidrofilia, no confiere analgesia metaméérica en rica en administraciadministracióón espinal sino que esta se extienden espinal sino que esta se extiende

METADONA �� Ligeramente mLigeramente máás potente que la morfina, tiene un menor efecto s potente que la morfina, tiene un menor efecto

euforizante y crea menor dependencia, por esta causa es el euforizante y crea menor dependencia, por esta causa es el ffáármaco actualmente utilizado en la deshabituacirmaco actualmente utilizado en la deshabituacióón. Buena n. Buena absorciabsorcióón oral, presenta toxicidad subcutn oral, presenta toxicidad subcutáánea.nea.

�� Tiene una vida media impredecible variando entre 10 y 100 horas,Tiene una vida media impredecible variando entre 10 y 100 horas,lo cual permite espaciar dosis, si bien, las respuestas lo cual permite espaciar dosis, si bien, las respuestas farmacocinfarmacocinééticas reflejan una gran variabilidad inter e ticas reflejan una gran variabilidad inter e intraindividual, requiriendo una adaptaciintraindividual, requiriendo una adaptacióón de dosis y frecuencias n de dosis y frecuencias muy individualizada.muy individualizada.

�� Se metaboliza en hSe metaboliza en híígado con la participacigado con la participacióón del citocromo P450 n del citocromo P450 por lo que se ve sometida tanto a efectos de inhibicipor lo que se ve sometida tanto a efectos de inhibicióón como de n como de inducciinduccióón enzimn enzimáática.tica.

�� ActActúúa por dos mecanismos diferentes, como opioide y como a por dos mecanismos diferentes, como opioide y como bloqueante de los receptores NMDA (Nbloqueante de los receptores NMDA (N--MetilMetil--DD--Aspartato), este Aspartato), este úúltimo mecanismo, le confiereltimo mecanismo, le confiere--al menos potencialmenteal menos potencialmente-- mayor mayor eficacia en el dolor neuropeficacia en el dolor neuropáático que otros opioides.tico que otros opioides.

FENTANILO� Es 50 a 100 veces más potente que la morfina y es menos

tóxico, por lo que aumenta su índice terapéutico.� Alta liposolubilidad:

�Paso rápido de la barrera hematoencefálica: entrada y salida (vía espinal)�Paso a través de piel y mucosas (parches transdérmicos, formulación transmucosa, nasal y sublingual)�Comienzo de acción rápido (*formulaciones de liberación inmediata)

�En dosis única duración de acción muy breve por redistribución�Acumulación en depósitos lipídicos, por lo que en administración repetida duración de acción prolongada

� “Segunda Generación” de parches matriciales cuya innovación es la incorporación de una membrana que controla la liberación de fentanilo.

� Fendivia®; Durogesic ®; Matrifen ®. 12, 25, 50, 75 y 100 ucg.

BUPRENORFINA� Derivado de la tebaína, muy lipofílico, con efecto

agonista Mu y antagonista Kappa. � Potencia 30 veces superior a morfina, su duración de

acción es de, aproximadamente, 8 horas. � Se metaboliza en tubo digestivo e hígado, con un efecto

notable de primer paso. Ciclo enterohepático pronunciado con excreción biliar de glucurónido de buprenorfina. La norbuprenorfina es el único metabolito activo, considerablemente menos lipofílico y con dificultades para el paso de la barrera hematoencefálica.

� La mayor parte de su eliminación se produce a través de las heces (50-71%) y el resto por vía renal (10-17%).

� Efecto techo para la depresión respiratoria. Menor efecto depresivo inmunológico.

� Feliben®; Transtec® (35, 52,5 y 70 ucg). Buprex comp 0,2 mg

OXYCODONA/naloxona� Agonista total opioide con actividad sobre receptores Mu y Kappa,

con una potencia analgésica 2 veces superior a la morfina. � Su biodisponibilidad es mayor que la de la morfina, 60-80%, lo que

proporciona un perfil famacocinético más predecible. La vida media de eliminación es corta, 3-5 horas, lo que permite alcanzar un equilibrio plasmático estable en 24 horas.

� Oxycodona se metaboliza en hígado a oximorfona, noroxicodona y otros conjugados glucurónicos, los cuales, no contribuyen a su efecto farmacológico.

� Existen preparados de liberación inmediata (Oxynorm®, cápsulas y solución) y de liberación controlada (Oxycontin®/Targin®) con un sistema bifásico de liberación, un pico inicial en, aproximadamente, 30 minutos y uno posterior a las 6 horas. Facilita un rápido comienzo de acción que se prolonga durante 12 horas.

� La asociación de Naloxona en combinación fija (5/2,5, 10/5; 20/10, 40/20)

HIDROMORFONA� Tiene una potencia 6-8 veces superior a la morfina. � Se absorbe rápidamente tras la administración por vía oral

alcanzando concentraciones máximas en, aproximadamente, una hora. El comienzo de acción es rápido, unos treinta minutos, su semivida de 4 a 6 horas lo que obligaría a su administración cada 4 a 6 horas para mantener los niveles plasmáticos.

� La hidromorfona se metaboliza extensamente en el hígado y se elimina a través de orina (inalterada, 6%, conjugado en hidromorfona 3 glucurónido, 35%, dihidroisomorfina, 1%, y dihidromorfina,0,1%).

� No se genera el metabolito 6-glucurónido, relacionado con algunos de los efectos secundarios más significativos, depresión respiratoria, y utiliza mínimamente el citocromo P450, menor riesgo de interacciones con otros fármacos.

� Jurnista® (4,8,16 Y 32 mg) ha sido elaborado aplicando una tecnología de liberación osmótica (PUSH-PULL®) que permite una liberación sostenida de 24 horas que facilita el control del dolor de manera continuada con una sola toma al día.

� Palladone continus (4,8,16 y 24 mg), administración cada 12 horas.

TAPENTADOL (PALEXIA Retard)TAPENTADOL (PALEXIA Retard)� Mecanismo de acción dual: agonismo µ e inhibición de la recaptación de la

noradrenalina es una sola molécula

-> actividad analgésica sobre vía ascendente y vía descendente del dolor, implicadas en la

transmisión del dolor tanto nociceptivo como neuropático

-> sinergia MOR-NRI: menor incidencia de efectos adversos asociados a los agonistas

opioides µ que los opioides clásicos (efecto “µ-ahorrador)

� No es un profármaco: tiene actividad analgésica por sí mismo

-> ventaja a la hora del cálculo de dosis o la duración del efecto.

� Bajo porcentaje de unión a proteínas plasmáticas (20%)

-> reduce el potencial de interacciones medicamentosas

� Metabolismo por glucuronización

-> facilita enormemente el manejo de este fármaco, especialmente en pacientes de edad

avanzada que deban tomar otras medicaciones a causa de otras patologías de base por el

bajo riesgo de interacciones farmacológicas

TRAMADOL

� Mezcla racémica de sus dos enantiómeros (+) y (-)� Afinidad moderada por receptores opioides (µ>δ y κ)� Acción complementaria: inhibición de captación de NA

y 5-HT� Menor depresión respiratoria y anticinética

gastrointestinal� Se absorbe bien por vía oral y demás vías� Metabolismo por desmetilación (CYP2D6)� Náuseas y vómitos, sedación, sequedad de boca,

irritación nerviosa, hipotensión ortostática� No asociar con inhibidores de la MAO

CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL OPIOIDE

•Severidad y patrón del dolor

•Edad, comorbilidad, experiencias previas

•Diferencias específicas entre fármacos

•Disposición de medicamentos y costes

SELECCIÓN VÍA DE ADMINISTRACIÓN

•Vía menos invasiva

•Conveniencia y adherencia del paciente a la vía

DOSIFICACIÓN

•Valorar dosis previas y potencias relativas de los analgésicos.

•TITULAR. Iniciar con la dosis mínima efectiva. Ajustar según la intensidad del dolor y los efectos secundarios.

•Incrementar dosis hasta conseguir analgesia y/o producir efectos secundarios limitantes y/o fallo opioide.

•Valorar necesidad de dosis horarias fijas y/o necesidades derivadas del patrón temporal del dolor.

•Dosis de rescate para el dolor episódico/irruptivo.

CRITERIOS DE FALLO DE UN OPIOIDE POTENTE

Somnolencia y/o enlentecimiento psicomotor sin fall o cognitivo.

Neurotoxicidad opioide (delirium, mioclonias, hiper algesia); y/o

Toxicidad digestiva (nauseas, vómitos, íleo paralít ico); y/o

Toxicidad dermatológica: diaforesis; y/o

Insuficiencia respiratoria / edema pulmonar

También se define como fallo primario cuando no hay mejoría de la intensidad del dolor (reducción del 50% o más de la EVA), sin aparición de toxicidad atribuible al opioide tras u n incremento del 100% de la dosis (3 incrementos de dosis del 33%), en un tiempo no superior a los 5 días para la Morfina y Fentanilo, y 15 días para la Metadona

ESTRATEGIAS EN EL DOLOR DE DIFÍCIL CONTROL

ROTACIÓN DE OPIODES

Sustitución de un opioide por otro con el objetivo de obtener una respuesta más favorable.

ROTACIÓN DE VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Utilización del mismo opioide por diferente vía.

INDICACIONES

•Dolor mal controlado con efectos secundarios intratables/ incontrolables y/o toxicidad opioide.

•Rápido desarrollo de tolerancia a opioides.

• Dolor refractario, resistente o difícil.

PRECAUCIONES

•Evitar si NO se dispone de experiencia

•Garantizar adecuadamente el seguimiento del paciente

EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANALGÉSICOS OPIOIDES

Comunes, al comienzoNáuseas y vómitosSomnolenciaInestabilidadConfusión, delirio

Comunes, establesEstreñimientoNáuseas y vómitosDependencia física

OcasionalesSequedad de bocaSudoraciónPruritoAlucinacionesMioclonías

Infrecuentes/uso crónicoDepresión respiratoria (según vía)AdicciónHiperalgesiaCambios hormonalesDepresión inmunitaria

TRATAMIENTO EFECTOS SECUNDARIOS OPIOIDES

•Estreñimiento, nauseas, somnolencia, prurito, etc.

•Hiperalgesia opioide.

•Rotación de opioide cuando esté indicada.

MONITORIZACIÓN

•Eficacia

•Efectos secundarios

•Cumplimentación terapéutica.

•La frecuencia del seguimiento depende de las características del paciente, de las del síndrome doloroso y de las circunstancias socio-familiares.

Depresión respiratoria

No suele constituir un problema en el paciente oncológico. Únicamente daproblemas si los pacientes reciben opioides por primera vez y existeinsuficiencia respiratoria previa, asma o hipertensión intracraneal.

Tratamiento: Naloxona de 0,4mg diluida en 50cc suero fisiológico i.v. ajustar la velocidad de infusión según la respuesta del paciente. Parar cuando mejore la frecuencia respiratoria o aparezca el dolor, reiniciar la infusión en caso de ser necesario. Garantizar una buena oxigenación con mascarilla y controlarla con pulsioximetria (sat O2>90%). Mantener una buena hidratación. En caso de no disponer de vía i.v. iniciar Naloxona de 0,4mg sc en bolo, coger vía y continuar como se indicaba anteriormente.

BUPRENORFINA::

Infundir 2 mg de Naloxona durante 90 segundos seguido de 4mg/h.Finalizar la infusión cuando se constate que el efecto depresor ha dejado de ser problemático ( aproximadamente, 90 minutos máximo)

ANTAGONISMO OPIOIDEANTAGONISMO OPIOIDE

DOLOR IRRUPTIVO DOLOR IRRUPTIVO ONCOLONCOLÓÓGICOGICO

DI Oncológico

Fallo de final de dosis Dolor IncidentalDependiente de estímulo

Dolor IdiopáticoIndependiente de estímulo

Predecible(movimiento, actividad, etc)

Impredecible-Distensión de vísceras huecas.

- Isquemia.

- Tos, espasmos vesicales, etc

DOLOR INDUCIDO POR DOLOR INDUCIDO POR

PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS

��Presencia de dolor basalPresencia de dolor basal (mantenido durante m(mantenido durante m áás de la s de la mitad del tiempo de vigilia o toma regular de opimitad del tiempo de vigilia o toma regular de opi ááceos mceos m áás de la s de la mitad de los dmitad de los d íías de la semana previa)as de la semana previa)

��Control del dolor basal Control del dolor basal (intensidad nula, leve o (intensidad nula, leve o moderada)moderada)

��Episodio/s de dolor intenso o muy intenso Episodio/s de dolor intenso o muy intenso (uno (uno o mo m áás episodios durante el ds episodios durante el d íía anterior)a anterior)

CRITERIOS DIAGNCRITERIOS DIAGNCRITERIOS DIAGNCRITERIOS DIAGNCRITERIOS DIAGNCRITERIOS DIAGNCRITERIOS DIAGNCRITERIOS DIAGNÓÓÓÓÓÓÓÓSTICOS DEL STICOS DEL STICOS DEL STICOS DEL STICOS DEL STICOS DEL STICOS DEL STICOS DEL DOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVO

��Ausencia de dolor basal, presencia de Ausencia de dolor basal, presencia de episodios de dolor intenso o muy intenso, episodios de dolor intenso o muy intenso,

DOLOR TRANSITORIODOLOR TRANSITORIO

��Dolor basal escasamente controlado, Dolor basal escasamente controlado, episodios de dolor intenso o muy intenso,episodios de dolor intenso o muy intenso,

DOLOR NO CONTROLADODOLOR NO CONTROLADO

DIAGNDIAGNDIAGNDIAGNDIAGNDIAGNDIAGNDIAGNÓÓÓÓÓÓÓÓSTICO DIFERENCIAL STICO DIFERENCIAL STICO DIFERENCIAL STICO DIFERENCIAL STICO DIFERENCIAL STICO DIFERENCIAL STICO DIFERENCIAL STICO DIFERENCIAL DEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVO

TRATAMIENTO DEL DOLOR TRATAMIENTO DEL DOLOR IRRUPTIVO (I)IRRUPTIVO (I)

�� FACTORES RELACIONADOS CON EL FACTORES RELACIONADOS CON EL DOLOR:DOLOR:�� EtiologEtiologííaa

�� FisiopatologFisiopatologííaa

�� CaracterCaracteríísticassticas

�� FACTORES RELACIONADOS CON EL FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE:PACIENTE:�� Estado evolutivoEstado evolutivo

�� Factores pronFactores pronóósticossticos

�� SituaciSituacióón funcionaln funcional

INDIVIDUALIZACIINDIVIDUALIZACI ÓÓNN

TRATAMIENTO DEL DOLOR TRATAMIENTO DEL DOLOR IRRUPTIVO (II)IRRUPTIVO (II)

�� FARMACOLFARMACOLÓÓGICO:GICO:�� ModificaciModificacióón del tratamiento del dolor basaln del tratamiento del dolor basal�� Analgesia de rescateAnalgesia de rescate�� FFáármacos coadyuvantesrmacos coadyuvantes

�� TRATAMIENTOS NO FARMACOLTRATAMIENTOS NO FARMACOLÓÓGICOS:GICOS:�� EstimulaciEstimulacióón nerviosa transcutn nerviosa transcutááneanea�� Bloqueo neurolBloqueo neurolíítico, epidural y/o intratecaltico, epidural y/o intratecal�� AcupunturaAcupuntura�� Fisioterapia, cirugFisioterapia, cirugíía, mesoterapia, etc.a, mesoterapia, etc.

�� EDUCACIEDUCACIÓÓN SANITARIA:N SANITARIA:�� CumplimentaciCumplimentacióón terapn terapééuticautica�� AdaptaciAdaptacióón del entornon del entorno�� Cobertura social bCobertura social báásicasica

TRATAMIENTO FARMACOLTRATAMIENTO FARMACOLTRATAMIENTO FARMACOLTRATAMIENTO FARMACOLTRATAMIENTO FARMACOLTRATAMIENTO FARMACOLTRATAMIENTO FARMACOLTRATAMIENTO FARMACOLÓÓÓÓÓÓÓÓGICO GICO GICO GICO GICO GICO GICO GICO DEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVO

Tratamiento del dolor

persistente

Tratamiento Dolor Irruptivo

Dolor

persistente

Tratamiento del dolor

persistente con OAP

Intensidad

del dolor

OAC

OAP

Analgésico

OAP

OAP

:Dolor cubierto por el tratamiento

¿Cómo se trata el dolor irruptivo?

Tratamiento con

una dosis más alta

de OAP

Sin tratamiento del

dolor irruptivo

oncológico

Tratamiento con OAC

Tratamiento con

un analgésico del

segundo escalón

OAC = opioide de acción corta

OAP = opioide de acción prolongada

Adaptada de Bennett et al. Pharm Ther 2005;25:354-61

TRATAMIENTO FARMACOLTRATAMIENTO FARMACOLTRATAMIENTO FARMACOLTRATAMIENTO FARMACOLTRATAMIENTO FARMACOLTRATAMIENTO FARMACOLTRATAMIENTO FARMACOLTRATAMIENTO FARMACOLÓÓÓÓÓÓÓÓGICO GICO GICO GICO GICO GICO GICO GICO DEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVODEL DOLOR IRRUPTIVO

��No necesariamente tiene que ser el mismo No necesariamente tiene que ser el mismo utilizado para el control del dolor basal.utilizado para el control del dolor basal.��Elegir segElegir seg úún perfil farmacocinn perfil farmacocin éético mtico m áás s apropiado.apropiado.��Ajuste de dosis segAjuste de dosis seg úún el requerimiento de n el requerimiento de cada episodio, no en relacicada episodio, no en relaci óón con la dosis n con la dosis basal.basal.��IdIdéénticos efectos secundarios a los generados nticos efectos secundarios a los generados por el tratamiento basal.por el tratamiento basal.

RECOMENDACIONES EN EL USO RECOMENDACIONES EN EL USO RECOMENDACIONES EN EL USO RECOMENDACIONES EN EL USO RECOMENDACIONES EN EL USO RECOMENDACIONES EN EL USO RECOMENDACIONES EN EL USO RECOMENDACIONES EN EL USO DE OPIOIDES EN DOLOR DE OPIOIDES EN DOLOR DE OPIOIDES EN DOLOR DE OPIOIDES EN DOLOR DE OPIOIDES EN DOLOR DE OPIOIDES EN DOLOR DE OPIOIDES EN DOLOR DE OPIOIDES EN DOLOR

IRRUPTIVOIRRUPTIVOIRRUPTIVOIRRUPTIVOIRRUPTIVOIRRUPTIVOIRRUPTIVOIRRUPTIVO

��Adaptados a las caracterAdaptados a las caracter íísticas fisiosticas fisio --patolpatol óógicas del dolor:gicas del dolor: AINE,s y corticoides en metAINE,s y corticoides en met áástasis stasis óósea y con componente inflamatorio.sea y con componente inflamatorio.

��Asociados o no a opioidesAsociados o no a opioides��LiberaciLiberaci óón inmediata n inmediata ��VVíía oral, sublingual, rectal o parenterala oral, sublingual, rectal o parenteral��Dirigidos al dolor basal, reducen la incidencia Dirigidos al dolor basal, reducen la incidencia de episodios de dolor irruptivo:de episodios de dolor irruptivo: Bifosfonatos en Bifosfonatos en metmet áástasis stasis óóseas, Paget, osteoporosis, hpercalcemia.seas, Paget, osteoporosis, hpercalcemia.

��Otros FOtros F áármacos Coadyuvantes: rmacos Coadyuvantes: Anticonvulsivantes, espasmolAnticonvulsivantes, espasmol ííticos, midazolam, ketamina, ticos, midazolam, ketamina, antidepresivos, antidepresivos, óóxido nitroso, etc.xido nitroso, etc.

RECOMENDACIONES EN EL USO RECOMENDACIONES EN EL USO RECOMENDACIONES EN EL USO RECOMENDACIONES EN EL USO RECOMENDACIONES EN EL USO RECOMENDACIONES EN EL USO RECOMENDACIONES EN EL USO RECOMENDACIONES EN EL USO DE FDE FDE FDE FDE FDE FDE FDE FÁÁÁÁÁÁÁÁRMACOS NO OPIOIDES EN RMACOS NO OPIOIDES EN RMACOS NO OPIOIDES EN RMACOS NO OPIOIDES EN RMACOS NO OPIOIDES EN RMACOS NO OPIOIDES EN RMACOS NO OPIOIDES EN RMACOS NO OPIOIDES EN

DOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVO

��Respuesta rRespuesta r áápida pida ��DuraciDuraci óón de accin de acci óón cortan corta��Actividad analgActividad analg éésica potentesica potente��MMíínimos efectos secundariosnimos efectos secundarios��AdministraciAdministraci óón fn f áácil y no invasivacil y no invasiva��Adecuado balance costeAdecuado balance coste --eficacia eficacia

CARACTERCARACTERCARACTERCARACTERCARACTERCARACTERCARACTERCARACTERÍÍÍÍÍÍÍÍSTICAS DEL STICAS DEL STICAS DEL STICAS DEL STICAS DEL STICAS DEL STICAS DEL STICAS DEL FFFFFFFFÁÁÁÁÁÁÁÁRMACO IDEAL EN DOLOR RMACO IDEAL EN DOLOR RMACO IDEAL EN DOLOR RMACO IDEAL EN DOLOR RMACO IDEAL EN DOLOR RMACO IDEAL EN DOLOR RMACO IDEAL EN DOLOR RMACO IDEAL EN DOLOR

IRRUPTIVOIRRUPTIVOIRRUPTIVOIRRUPTIVOIRRUPTIVOIRRUPTIVOIRRUPTIVOIRRUPTIVO

Intensidad

del Dolor

Time

Nasal/Sublingual

Tiempo

Morfina de Liberación Rápida

Dolor Crónico de Base

Fentanilo Transmucosal

Oral

PERFIL TEMPORAL

Modificado de Davies A y cols. Poster 6th Congress EAPC June 2010, Glasgow: 225

Opioides y Dolor Irruptivo

Bennett et al, 2005

Opioides Liberación Rápida

Inicio Analgesia

Duración del Efecto

(V) Ventajas(D) Desventajas

Morfina(oral)

30–40 minutos

4 horas (V) Disponible en múltiples dosificaciones(D) Lento inicio de analgesia

Oxycodona(oral)

30 minutos

4 horas Idem a Morfina

Hydromorphona (oral)

30 minutos

4 horas (D) Lento inicio de analgesia

Metadona(oral)

~10–15 minutos

4–6 horas (V) Rápido inicio de acción en un pequeño estudio(D) Farmacología y farmacocinética compleja

Fentanilo (transmucosal)

~5–10 minutos

1–2 horas (V) Rápido inicio de acción(D) Puede requerir la continua colaboración del paciente

Hidrofílico

Lipofílico

Farmacocinética de Opiodes

J Sanz-Ortiz , Oncología Médica y CP, HUMV Santander

Fentanilo Actiq Effentora Instanyl PecFent Abstral

Forma

administración

Aplicador transmucoso

oral

Comprimido transmucoso

bucal

Espray intranasal

Espray intranasal

Comprimido Sublingual

Tiempo aplicación 15´ 15´ Inmediato Inmediato Inmediato

Inicio analgesia 15´ 10 -15´ 4 -11´ 3 - 5´ 10-15´

Tiempo duración 2,5-5 horas 4 horas 56´-120´ 120´ 4 horas

Cmax pg/ml 196 (200 µg) 400 (200 µg) 478 (100µg) 337 (100 µg) 302 (200 µg)

Tiempo espera 2ª

dosis15´ 30´ 10´ 15´ 15-30 ´

Biodisponibilidad 47% 65% 89% 85% 70%

Autorregulable Si No No No No

Necesidad

titulaciónSi Si Si Si Si

Necesidad saliva Si Si No No Si

Irritación local No Si Si Si No

Fentanilo Actiq Breakyl Instanyl Abstral

Forma

administración

Aplicador transmucoso

oralPelícula bucal

Espray intranasal

Comprimido Sublingual

Tiempo aplicación 15´ 15´ Inmediato Inmediato

Inicio analgesia 15´ 10 -15´ 4 -11´ 10-15´

Tiempo duración 2,5-5 horas ¿? 56´-120´ 4 horas

Cmax pg/ml 196 (200 µg) ¿? 478 (100µg) 302 (200 µg)

Tiempo espera 2ª

dosis15´ 30´ 10´ 15-30 ´

Biodisponibilidad 47% ¿? 89% 70%

Autorregulable Si No No No

Necesidad

titulaciónSi Si Si Si

Necesidad saliva Si Si No Si

Irritación local No ¿? Si No

Farmacocinética de Opiodes (II)

FACTORES CONDICIONANTES

Complicaciones Orales Paciente Oncológico

Complicación Oral Prevalencia

Xerostomia 78%

Candidiasis 70%

Dificultad para Tragar 35%

Mucositis 5% to ≥40%

Necesario mimetizar la duración del episodio de dolor irruptivo adaptado al paciente

�� Individualizar: pacienteIndividualizar: paciente --episodio/sepisodio/s

�� La dosis basal no es determinante, SLa dosis basal no es determinante, S ÓÓLO REFERENCIALLO REFERENCIAL

�� ExplicaciExplicaci óón inteligible para paciente y familiaresn inteligible para paciente y familiares

�� MonitorizaciMonitorizaci óón de patrn de patr óón/es de dolor y efectos secundariosn/es de dolor y efectos secundarios

�� Registro de episodiosRegistro de episodios --dosisdosis --respuestarespuesta

�� Dosis mDosis m íínima eficaz. En cada episodio, fijar repeticinima eficaz. En cada episodio, fijar repetici óón de n de dosis. Definir ldosis. Definir l íímites de uso y alternativasmites de uso y alternativas

�� ¡¡ATENCIATENCIÓÓN! ESCALADA DE DOSIS SIN RESPUESTA N! ESCALADA DE DOSIS SIN RESPUESTA OBJETIVABLEOBJETIVABLE

�� FFáármacos coadyuvantesrmacos coadyuvantes

�� Medidas no farmacolMedidas no farmacol óógicasgicas

�� CumplimentaciCumplimentaci óón terapn terap ééuticautica

RECOMENDACIONES

Razones de Incumplimiento Terapéutico en Dolor Irruptivo

•• El dolor no siempre es intenso y severoEl dolor no siempre es intenso y severo

•• Aumenta antes de que la medicaciAumenta antes de que la medicacióón actn actúúee

•• La medicaciLa medicacióón no es efectivan no es efectiva

•• Restricciones en el uso de la medicaciRestricciones en el uso de la medicacióónn

•• Efectos adversos de la medicaciEfectos adversos de la medicacióónn

•• Inquietud por los efectos adversos y la Inquietud por los efectos adversos y la sobredosificacisobredosificacióónn

•• Dudas sobre la tolerabilidadDudas sobre la tolerabilidad

•• PreocupaciPreocupacióón por la adiccin por la adiccióónn

Davis NA, Kennett A, McTaggart Ml: An observational Study of oncology patients utilization of breakthrough pain medication. J.Pain Symptom Manage 2008; 35(4): 406-411

Educación Sanitaria

•• InformaciInformaciInformaciInformaciInformaciInformaciInformaciInformacióóóóóóóón sobre el dolor y los episodios de n sobre el dolor y los episodios de n sobre el dolor y los episodios de n sobre el dolor y los episodios de n sobre el dolor y los episodios de n sobre el dolor y los episodios de n sobre el dolor y los episodios de n sobre el dolor y los episodios de dolor irruptivodolor irruptivodolor irruptivodolor irruptivodolor irruptivodolor irruptivodolor irruptivodolor irruptivo

•• InformaciInformaciInformaciInformaciInformaciInformaciInformaciInformacióóóóóóóón sobre los tratamientos n sobre los tratamientos n sobre los tratamientos n sobre los tratamientos n sobre los tratamientos n sobre los tratamientos n sobre los tratamientos n sobre los tratamientos farmacolfarmacolfarmacolfarmacolfarmacolfarmacolfarmacolfarmacolóóóóóóóógicos y no farmacolgicos y no farmacolgicos y no farmacolgicos y no farmacolgicos y no farmacolgicos y no farmacolgicos y no farmacolgicos y no farmacolóóóóóóóógicosgicosgicosgicosgicosgicosgicosgicos

•• Consensuar objetivos de la intervenciConsensuar objetivos de la intervenciConsensuar objetivos de la intervenciConsensuar objetivos de la intervenciConsensuar objetivos de la intervenciConsensuar objetivos de la intervenciConsensuar objetivos de la intervenciConsensuar objetivos de la intervencióóóóóóóónnnnnnnn

•• SimplificaciSimplificaciSimplificaciSimplificaciSimplificaciSimplificaciSimplificaciSimplificacióóóóóóóón de las pautas de tratamienton de las pautas de tratamienton de las pautas de tratamienton de las pautas de tratamienton de las pautas de tratamienton de las pautas de tratamienton de las pautas de tratamienton de las pautas de tratamiento

•• ElecciElecciElecciElecciElecciElecciElecciEleccióóóóóóóón de la vn de la vn de la vn de la vn de la vn de la vn de la vn de la víííííííía terapa terapa terapa terapa terapa terapa terapa terapééééééééutica valorando utica valorando utica valorando utica valorando utica valorando utica valorando utica valorando utica valorando todos los factores implicadostodos los factores implicadostodos los factores implicadostodos los factores implicadostodos los factores implicadostodos los factores implicadostodos los factores implicadostodos los factores implicados

•• Registrar patrones de dolor, tratamiento y Registrar patrones de dolor, tratamiento y Registrar patrones de dolor, tratamiento y Registrar patrones de dolor, tratamiento y Registrar patrones de dolor, tratamiento y Registrar patrones de dolor, tratamiento y Registrar patrones de dolor, tratamiento y Registrar patrones de dolor, tratamiento y respuestarespuestarespuestarespuestarespuestarespuestarespuestarespuesta

•• Revaluar sistemRevaluar sistemRevaluar sistemRevaluar sistemRevaluar sistemRevaluar sistemRevaluar sistemRevaluar sistemááááááááticamente las ticamente las ticamente las ticamente las ticamente las ticamente las ticamente las ticamente las caractercaractercaractercaractercaractercaractercaractercaracteríííííííísticas de los episodios.sticas de los episodios.sticas de los episodios.sticas de los episodios.sticas de los episodios.sticas de los episodios.sticas de los episodios.sticas de los episodios.

•• Asegurar la cumplimentaciAsegurar la cumplimentaciAsegurar la cumplimentaciAsegurar la cumplimentaciAsegurar la cumplimentaciAsegurar la cumplimentaciAsegurar la cumplimentaciAsegurar la cumplimentacióóóóóóóón terapn terapn terapn terapn terapn terapn terapn terapééééééééuticauticauticauticauticauticauticautica

CALIDAD

DE VIDA