Embed Size (px)
Citation preview
DOLOR ONCOLÓGICO
Dra. Gloria Domínguez Castillejos *
Dr. Jorge Jiménez Tornero **
Dra. Martha Parra Cárdenas ***
El dolor en el paciente con cáncer es todavía un fenómeno individual, a pesar de los esfuerzos
por clasificarlo. El insuficiente alivio del dolor oncológico tiene consecuencias importantes,
como son: mayor estrés fisiológico, disminución de la competencia inmunitaria, menor
movilidad, aumento del riesgo de neumonía y tromboembolia, así como incremento del trabajo
respiratorio y de las necesidades de oxígeno, además de originar un deterioro de la calidad de
vida.
El éxito en el tratamiento requiere que los esfuerzos en el manejo del dolor se ajusten a las
necesidades individuales de cada paciente.
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
Cada año se diagnostican aproximadamente nueve millones de personas con cáncer. 1 El dolor
crónico es uno de los síntomas más comunes en los pacientes oncológicos; aunque se trata de
una entidad conocida, es limitada en cuestión de registros. La OMS (Organización Mundial de
la Salud) considera al dolor severo secundario por cáncer un problema de salud pública en el
mundo y demuestran que es debido principalmente a la falta de disponibilidad de analgésicos
opioides o a su mala administración. Según reportes de algunos centros hospitalarios, el dolor
es la causa más importante de hospitalización y la prevalencia de este síntoma en pacientes
con cáncer varía del 47% al 54%. Los niños tienen experiencias dolorosas similares.
El dolor puede ser secundario a la infiltración directa del tumor, al tratamiento y a
enfermedades concomitantes. La prevalencia del dolor en los pacientes con cáncer depende
por tanto de diversos factores, como el tipo de neoplasia, etapa clínica, presencia de
metástasis y modalidad terapéutica. 2, 3, 4
En el futuro, la OMS calcula que el número de casos nuevos pasará de 10 millones registrados
en el año 2000 a 30 millones antes del 2020 y que cerca de 60% se presentará en los países
del tercer mundo. Actualmente el cáncer es la décimo segunda causa de muerte a nivel
mundial, con un número anual de fallecimientos de 6 millones y se espera que este
padecimiento se encuentre dentro de las tres primeras causas de muerte. 4
El dolor por cáncer se clasifica en diferentes síndromes clínicos de acuerdo a su etiología. Los
pacientes con cáncer experimentan dolor alrededor de 20 – 50% al momento del diagnóstico,
dependiendo del sitio primario del tumor; y cerca del 75% de pacientes con cáncer avanzado. 5
Tabla 1.1 5, 6 Estudios en más de 2,000 pacientes con cáncer avanzado y dolor se observó que
el dolor es de moderado a severo en 40 – 50% de los pacientes; muy severo en 25 – 30% de
ellos. Además, no todo el dolor es debido al cáncer por sí mismo, 85% del dolor era
directamente atribuible al propio cáncer; 17% del dolor era causado por el tratamiento; 9% de
los pacientes con dolor estaba relacionado al cáncer y/o debilidad; y 9% era causado por algún
desorden concomitante. En 15% de los pacientes, ningún dolor era causado directamente por
el mismo cáncer. 5, 6
Tabla 1.1 Causas de dolor más comunes en 211 pacientes con cáncer avanzado (5,6)
1 Óseo
2 Visceral
3 Neuropático
4 Tejidos blandos
Causado por el mismo cáncer (85%)
5 Inmobilidad
6 Constipación
7 Miofascial
8 Calambres
9 Esofagitis
Relacionado al cáncer, al tratamiento
oncológico y/o debilidad (26%)
10 Degeneración espinal Desorden concomitante (9%)
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR POR CÁNCER
En el cáncer, es importante considerar el dolor como una entidad compuesta e integral,
constituida por varios mecanismos fisiopatológicos 2,3,7
Psicológico:
1. Depresión, debida a:
a. La pérdida de la posición social, el prestigio y los ingresos profesionales.
b. La pérdida del rol familiar.
c. La fatiga crónica y el insomnio, sentimiento de desesperanza.
d. La desfiguración.
2. Ansiedad, causada por:
a. El temor al hospital o el asilo.
b. La preocupación por la familia (situación económica familiar).
c. La intranquilidad espiritual (pérdida de la dignidad, el control corporal e
incertidumbre respecto al futuro).
d. El miedo a la muerte y al dolor.
3. Cólera, resultado de:
a. El abandono de las amistades anteriores.
b. El retraso del diagnóstico.
c. El acceso difícil al médico.
d. El fracaso terapéutico.
Orgánico:
4. Nociceptivo (estimulación periférica de los receptores dolorosos)
a. Somático (superficial y profundo).
b. Visceral.
5. Neuropático.
6. Mixto: la combinación de dos o más tipos de dolor, por la misma causa.
EVALUACIÓN DEL DOLOR
La evaluación deberá ser completa (con una historia clínica algiológica básica), que además
tome en cuenta los siguientes elementos: Antecedentes de medicación, considerar los
síndromes frecuentes de dolor oncológico, deterioro funcional, valoración psicosocial, diario del
dolor, evaluación diagnóstica, antecedentes de adicciones, la presencia de otros síntomas,
entre otros. 8
Aunque existen varios tipos de valoración para este tipo de patologías dolorosas siempre serán
recomendadas el Inventario Breve para el Dolor, la Escala de evaluación de síntomas de
Edmonton, la Escala de evaluación de síntomas del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,
el termómetro de sufrimiento y el Support Team Assessment Schedule (STAS), que podrán
revisar en sección de anexos con sus enlaces en línea. 9,10
Evaluación Física
Además de la exploración general a la que sometemos al enfermo es de especial importancia
poner atención a la exploración neurológica, que abarca los sistemas sensitivo, motor y
autónomo.
Evaluación Sensitiva
Este tipo de evaluación neurológica en pacientes con quimioterapia, nos permite diferenciar
entre el daño en fibras neuronales grandes y pequeñas. La disminución de la sensibilidad a la
vibración o la alteración de la capacidad propioceptiva hacen pensar en la lesión de fibras
neuronales grandes que se observa con el cisplatino y el oxaliplatino. Las alteraciones de la
sensibilidad térmica en la región afectada y el aumento de la respuesta al dolor (que se aprecia
por una respuesta exagerada a una punción con una aguja) son signos de disfunción de fibras
pequeñas, relativamente frecuente tras el tratamiento con paclitaxel, docetaxel y vincristina. 8
Evaluación motora
La evaluación motora estándar incluirá la observación de la marcha, la fuerza y el tono que
pueden alterarse ante procesos de metástasis medulares.
Disfunción del sistema nervioso autónomo
Es frecuente la disfunción autonómica ante pacientes con tratamiento con vincristina y se
evalúa comparando la presión arterial y la frecuencia del pulso con el paciente acostado,
sentado o en bipedestación. En la disfunción del sistema nervioso autónomo, la presión arterial
desciende cuando el paciente está erguido, mientras que la frecuencia cardíaca permanece
relativamente constante. 8
Evaluación de pares craneales
Especialmente ponemos énfasis en pacientes con cefalea o dolor en cuello en los que
podemos descartar una metástasis en base de cráneo común en paciente con cáncer de
mama, próstata y pulmón y que pueden ocasionar dolor ocular, cefalea, pérdida de audición y
otros hallazgos dependiendo de la localización de la lesión. Las metástasis leptomeningeas (en
cáncer de mama, pulmón y linfoma de Hodgkin) se manifiestan por cefalea, cervicalgia o dolor
de espalda. 8
Alodinia
Es un hallazgo típico de neuropatía relativamente frecuente, relacionada por la quimioterapia o
por enfermedades secundarias a la inmunosupresion, como en la neuralgia por herpes zoster.
En tal caso será de gran ayuda evaluar tanto la alodinia táctil (con bola de algodón) como la
alodinia térmica (objeto caliente y frío). Este síntoma es frecuente que se presente por una
neurotoxcicidad aguda que se observa durante la infusión de oxaliplatino y comúnmente los
pacientes la refieren con características ardorosas. 8
SINDROMES DOLOROSOS EN CÁNCER
Los síndromes de dolor oncológico se pueden agrupar en diversas categorías: agudo frente al
crónico, nociceptivo frente al neuropático y relacionado con la enfermedad frente a relacionado
con el tratamiento. 11
Agudo frente al crónico
El dolor agudo se presenta con mayor porcentaje en procedimientos invasivos, en
intervenciones diagnosticas o quirúrgicas, o posterior a una quimioterapia, o de otros
tratamientos. Ejemplo: mucositis post radioterapia. Es urgente la aplicación de medicamentos
que disminuyan el estrés doloroso en el paciente.
En cuanto a síndromes de dolor crónico incluyen la afección somática de huesos, tejidos
blandos, de vísceras o del sistema nervioso. O puede deberse a patologías que ya existían en
el paciente como una lumbalgia, neuropatía diabética, neuralgia postherpética, etc. Su control
amerita el uso de terapias que no comprometan más a órganos vitales ya que se llevarán por
plazos más largos.
Dolor nociceptivo frente al neuropático
El dolor nociceptivo puede ser somático o visceral. El primero descrito comúnmente como
palpitante, opresivo, estirado, etc. y con frecuencia es secundario a complicaciones
osteomusculares del cáncer: metástasis óseas, afección tumoral a tejido blando, exacerbación
dolorosa post hormonoterapia, distensión del mesenterio. El dolor visceral tiene mayores
características cólicas, espásticas, que pueden ser causadas por presión ejercida sobre las
cápsulas de los órganos o por distensión del mesenterio o de las otras estructuras viscerales.
El dolor neuropático se origina por invasión o compresión tumoral a un nervio periférico, plexo
nervioso o columna espinal. O puede deberse a cirugías, radioterapia o quimioterapia.
ejemplo: síndrome postmastectomía, postoracotomía, plexopatía inducida por radiación,
neuropatía inducida por quimioterapéuticos. Las características son de tipo hormigueo, urente,
eléctrico o penetrante y sugiere la presencia de daño en estructuras del sistema nervioso
central o periférico. 12
Dolor relacionado con la enfermedad frente al relacionado con el tratamiento.
Dentro de la terapia oncológica existen medicamentos que pueden producir neuropatías
periféricas como son: 8,12
1. Fármacos derivados del platino (cisplatino, oxaliplatino)
2. Taxanos (docetaxel,paclitaxel)
3. Talidomida
4. Alcaloides extraídos del Catharantus roseus (vinblastina, vincristina).
SITUACIONES ESPECIALES
Dolor Episódico
Este tipo de dolor son exacerbaciones transitorias pero severas de dolor, de inicio rápido y
duración corta. Generalmente se asocia con actividades concretas como son la tos o el
caminar, el evacuar, etc. Y desgraciadamente se presentan como resultado de regímenes
analgésicos inadecuados. En un estudio reciente de dolor incidental, casi ¾ partes estaban
asociadas a lesiones neoplásicas, 20% resultaban de tratamientos antineoplásicos y el resto no
se asociaba ni al tumor ni al tratamiento. En estos casos se aconseja una terapia
analgésica de inicio rápido y de corta duración, para que la utilicen antes de llevar a cabo
actividades que desencadenan el dolor y las dosis deberán adaptarse a la intensidad del dolor
y duración del episodio. Ejemplo: dosis adecuadas con Morfina de LC y dosis frecuentes de
liberación rápida. Además la frecuencia y severidad del dolor incidental puede reducirse
significativamente mediante el uso de agente antiinflamatorios, corticosteroides o bifosfonados,
relajantes musculares, etc. - según su tipo de dolor y su fisiopatología. En cuanto a los
opioides se recomiendan escalarlos (para evitar sedación): los opioides de corta duración es
mejor tomarlos 30 minutos antes de que ocurra el dolor. No es recomendables los parenterales
sobre todo en pacientes con cuidado en casa. Y el fentanilo TD puede ser la mejor opción.
13,14,15,16
Dolor espontáneo
Este tipo de dolor se produce de manera impredecible y no se asocia temporalmente con
ninguna actividad o evento. Su control es difícil. El empleo de analgésicos para el dolor
neuropático puede disminuir la frecuencia y la intensidad de estos tipos de dolor. Aparte de
esto, está indicado el tratamiento inmediato con un analgésico opioide potente y de inicio
rápido
Disipación del efecto terapéutico de final de dosis
El paciente que recibe una formulación de opioides orales de acción prolongada, y manifiesta
de manera constante dolor, varias horas antes de la siguiente dosis (o en caso de los parches
de fentanilo, describe dolor el día anterior al cambio del parche), puede deberse a la
disminución de la concentración sanguínea del analgésico de acción prolongada antes de la
administración o la absorción de la siguiente dosis programada. En estas circunstancias se
recomienda aumentar la dosis o acortar el intervalo de administración (la dosis se aumentará
un 25 a un 50% o se cambiará el horario de admón.) 8,13,14,15,16
Un diagnóstico y tratamiento precoces de estos síndromes pueden reducir la morbilidad
asociada con el dolor no aliviado. Los factores psicológicos, culturales y de adicción química
pueden influir en la experiencia del dolor de cada paciente. 5,17
Causas de dolor más frecuentes en pacientes con cáncer avanzado se describen en los
siguientes cuadros: Cuadro 1.2, 1.3, 1.4, 1.5 4
Cuadro 1.2 - Dolor causado por el proceso oncológico
Invasión Del tumor al hueso
Compresión De raíces, troncos o plexos nerviosos
Infiltración De vasos sanguíneos
Obstrucción De víscera hueca o del sistema ductal de dicha víscera
Oclusión Intestinal
Tumefacción De una estructura envuelta en fascia, periostio u otras estructuras sensibles al dolor
Necrosis Infección, inflamación o ulceración de las membranas, mucosas y estructuras sensibles
al dolor
Bonica and Foley. P, Edited By J.J. Bonica, Raven Press, New York 1990.
Cuadro 1.3 - Dolor agudo asociado con procedimientos diagnósticos 4
Diagnóstico Punción lumbar, biopsia de médula ósea, paracentesis
Terapéutico Pleurodesis, embolización tumoral, inserción de nefrostomía
Analgésico Síndrome de hiperalgesia por opioides espinales, dolor posterior a la terapia con
estroncio-89, ácido zoledrónico.
Cuadro 1.4 - Dolor agudo asociado con terapias 4
Quimioterapia Quimioterapia intraperitoneal, mucositis orofaríngea, neuropatía periférica
Hormonoterapia Ginecomastia dolorosa, dolor agudo inducido por hormonas
Inmunoterapia Artralgias y mialgias por interferón e interleucina
Radioterapia Mucositis orofaríngea, enteritis aguda posradiación, proctitis, plexopatía braquial
Cuadro 1.5 - Dolor asociado con la neoplasia o patología relacionada 4
Dolor agudo relacionado con el
tumor Colapso vertebral y otras fracturas patológicas, obstrucción aguda,
hemorragia intratumoral.
Dolor agudo asociado con infección Mialgias y artralgias asociadas con sepsis, dolor asociado con
abscesos superficiales.
Deterioro en las funciones cognitivas y de comunicación
En pacientes que no pueden comunicarse pero que si tienen dolor, se nos presenta una
dificultad en el manejo del dolor. Esto puede ser desde la falta de comunicación por el idioma,
o por una afasia expresiva, niños, ancianos, pacientes estuporosos, delirantes con cáncer, etc.
Para su abordaje estudiaremos la causa y nos enfocaremos en los signos y datos de la
exploración física, muy recomendado la escala de disconfort de Hannallah (ver anexos). En
estos casos es conveniente hacer un régimen simple de tratamiento y disminuir los agentes
con propiedades anticolinérgicas. Si el paciente está con opioides es recomendable reducir
las dosis, cambiarlos o usar los de preparación de liberación controlada que reducen la
fluctuación en los niveles de medicamentos. 18
Historia de abuso de sustancias
En nuestro interrogatorio siempre se deberá preguntar sobre el uso pasado y actual de drogas
y alcohol. Las personas con antecedentes de abuso de sustancias pueden ser
extremadamente reacias a tomar opioides para aliviar el dolor, al creer que los fármacos
pueden ocasionarles de nuevo una pérdida de control. Los pacientes con historia actual de
enfermedad adictiva suponen un desafío más complejo, aunque el tratamiento analgésico suele
ser posible y no deben permanecer con dolor.
Este tipo de pacientes tienen dificultad porque no les creen su nivel de dolor, debido a su
antecedente. Esto resulta de fuertes enojos no solo con la familia sino con el equipo de salud y
su demanda de opioide crece. Es pertinente trabajar en equipo con la familia, el paciente y el
equipo de salud que deberá siempre consultar y trabajar con un experto en adicciones y otros
profesionales con experiencia en esa área. Es importante que todas las partes involucradas
estén de acuerdo en los principios y planes de tratamiento para un mejor resultado.
Las terapias que se prefieren en estos casos son los agentes orales, las técnicas regionales y
de opioides la metadona. 18
MANEJO DEL DOLOR
Terapia Farmacologica
Principios Básicos
La OMS (Organización Mundial de la Salud) ha establecido una jerarquía de tres niveles para
el control del dolor. Si el dolor es ligero, se puede comenzar por recetar un analgésico de
primer nivel (acetaminofeno o antiinflamatorio no esteroideo (AINE)). Cuidando de los efectos
secundarios adversos posibles, de tipo renal o gastrointestinal. Si el dolor persiste a pesar de
aumentos adecuados en las dosis, se debe pasar a un analgésico de grado 2 o de grado 3. La
mayor parte de los pacientes con cáncer requieren analgésicos de nivel 2 o de grado 3. El
primer nivel se puede omitir en aquellos pacientes que presentan al comienzo un dolor que va
de moderado a grave en beneficio del nivel 2 o del grado 3. En cada nivel se puede considerar
el uso de un fármaco o tratamiento adyuvante como la radioterapia en determinados pacientes.
Las recomendaciones de la OMS se basan en la disponibilidad de drogas en el mundo entero y
no estrictamente en la farmacología. 19
Los analgésicos se deben administrar de forma oral, en sus horarios correspondientes, en el
nivel indicado y de acuerdo con las circunstancias individuales del paciente. Esto requiere de
una administración regular del analgésico, no solamente cuando se necesite. Además debe
añadirse una dosis de rescate para cuando el dolor agudice. Se prefiere la vía oral siempre y
cuando el paciente pueda tragar. El régimen analgésico debe reajustarse a las circunstancias
específicas del paciente y su condición física. 20
Analgésicos para el alivio del dolor leve.
Comprenden los AINE incluyendo aquí también el paracetamol y el metamizol.
El principal problema del uso crónico de los AINE es fundamentalmente la posibilidad de
producir complicaciones gastrointestinales (GI) como úlcera y hemorragia digestiva. El riesgo
de complicaciones aumenta con la edad. Considerar el tratamiento profiláctico con omeprazol
en pacientes mayores de 75 años, pacientes con enfermedad cardiovascular, antecedentes de
úlcera péptica o de sangrado GI previo. El paracetamol es habitualmente utilizado como
fármaco de primera línea cuando no hay proceso inflamatorio de base por tener menos efectos
secundarios a nivel GI. Cuando coexiste un proceso inflamatorio la decisión de utilizar
paracetamol o un AINE depende de la intensidad del dolor. El metamizol no se utiliza en
muchos países por la posibilidad de producir discrasias sanguíneas, su uso vendrá marcado
por el perfil de beneficio y riesgo frente a otros grupos terapéuticos. 17 Los coxibs constituyen
un subgrupo de los AINE diseñados para inhibir de manera selectiva la ciclooxigenasa-2 (COX-
2). El desarrollo de estos medicamentos se basó en la hipótesis de que el COX-2 era la fuente
de prostaglandinas E2 e I2, que intervienen en la inflamación y COX-1 era la fuente de las
mismas prostaglandinas en el epitelio gástrico, con la ventaja potencial sobre los AINE
tradicionales con menos ulceración gastrointestinal y sangrado, y la ausencia de inhibición de
plaquetas. 20
Utilizar la respuesta del paciente para determinar el intervalo eficaz de dosificación para
aspirina, acetaminofeno y otros AINE. Cuando no se logra el alivio del dolor con la dosis
máxima de un AINE, tratar con otros fármacos dentro de esta categoría antes de abandonar la
terapia con los AINE. Observar a los pacientes cuidadosamente para detectar efectos
adversos, que pueden ir desde una molestia GI leve hasta problemas más serios: ulceración
gástrica, disfunción hepática, infarto al miocardio e insuficiencia renal. 17
Opioides
Son la clase principal de analgésicos que se utiliza en el control del dolor de moderado a
severo, son eficaces, de fácil valoración y tienen una proporción favorable de beneficio en
función del riesgo.
Las consecuencias previsibles de la administración de opioides a largo plazo (tolerancia y
dependencia física) se confunden frecuentemente con la dependencia psicológica (adicción),
que se manifiesta como abuso de drogas. Este malentendido puede llevar a la prescripción,
administración o preparación ineficaz de los opioides para el dolor por cáncer con un resultado
de tratamiento deficiente en el manejo del dolor.
Los médicos pueden estar renuentes a dar dosis elevadas de opioides a pacientes con
enfermedad avanzada por temor a la depresión respiratoria. Muchos pacientes con dolor de
cáncer desarrollan tolerancia a los opioides durante terapias a largo plazo usando opioides. Por
lo tanto, el temor del médico de que se acorte la vida porque se incrementan las dosis de
opioides es generalmente infundado. 17
Tipos de opioides
Se clasifican como agonistas totales semejantes a la morfina, agonistas parciales o mezcla de
agonistas-antagonistas, dependiendo de los receptores específicos a los cuales se fijan y de su
actividad en estos receptores. Los beneficios de usar opioides y los riesgos asociados con su
uso varían entre los individuos.
Dentro de los opioides menores tenemos la codeína, la dihidrocodeína y el tramadol. En
algunos textos consideran la buprenorfina como un opioide menor pero en la mayoría se
cataloga dentro del tercer escalón. Éstos fármacos presentan techo analgésico. Son útiles en el
manejo del dolor agudo y dolor crónico moderado oncológico. Presentan un perfil de efectos
adversos menores que el resto de opioides aunque pueden producir estreñimiento importante y
el tramadol puede producir efectos secundarios GI llamativos como naúseas y vómitos, aunque
no es frecuente. Dentro de este grupo tiene mayor potencia analgésica el tramadol que la
codeína y la dihidrocodeína. 17
La morfina es el opioide de mayor uso en el tratamiento del dolor ocasionado por cáncer, en
gran medida por razones de familiaridad y disponibilidad, sin embargo es conveniente estar
familiarizado con más de un tipo de opioide. No tiene techo analgésico y el dolor antagoniza
sus efectos adversos más graves. Tiene una duración de acción de entre 3 y 6 horas. Sulfato
de morfina de liberación rápida se dosifica cada 4 horas. Sulfato de morfina de liberación
retardada se debe pautar cada 12 horas. 17
Hay una amplia variedad en la forma en que diferentes individuos responden a los analgésicos
y los efectos secundarios de los opioides. Algunos pacientes no responden de manera
apropiada antes de los ajustes de dosificación, mientras que otros desarrollan efectos
secundarios intolerables a un opioide en particular. Entre los opioides alternativos están la
hidromorfona, la oxicodona, la metadona y el fentanilo. Resulta ventajoso que el profesional
encargado del tratamiento, posea conocimientos sólidos sobre diferentes fórmulas y
medicamentos, ya que esto le ofrece una mayor flexibilidad a la hora de ajustar un régimen
determinado a las necesidades específicas del paciente. 7,17
Cuando la estabilidad del paciente es precaria o la intensidad del dolor es muy variable, es
recomendable utilizar opioides de acción rápida, una vez estabilizado, el paciente puede
cambiar a una modalidad de emisión controlada o lenta. Esta no es solo mucho más
conveniente, sino que promueve un mayor apego del paciente a sus horarios de dosificación.
Terapia antineoplásica
La radioterapia, la ablación por radiofrecuencia y la cirugía se analizan como medidas para
aliviar el dolor más que como curación de la enfermedad primaria. La quimioterapia también
desempeña una función en el tratamiento del dolor del cáncer para algunas neoplasias
malignas. 21
Radioterapia
La radiación local de medio cuerpo o cuerpo entero mejora la eficacia del fármaco analgésico y
de otras terapias no invasoras al afectar directamente la causa del dolor (o sea, reduciendo la
masa del tumor primario y metastásico). 22 La radiación reduce tanto el dolor, como la manera
en que este interfiere con las funciones del paciente ambulatorio con metástasis ósea
sintomática. 20,23
Regímenes de radioterapia de haz externa, únicos o multifraccionadas son igual de eficaces
cuando la radiación se administra para alivio del dolor; sin embargo, se necesita reaplicar el
tratamiento con mayor frecuencia después de una terapia de fracción única. Se debe escoger
una dosificación que logre un equilibrio entre la cantidad de radiación requerida para matar las
células del tumor y la que afectaría adversamente las células normales o permitiría la
reparación del tejido dañado. Se pueden presentar episodios de dolor después de la
radioterapia pero su incidencia no ha sido bien documentada. 19
Ablación por radiofrecuencia
La ablación por radiofrecuencia (ARF) de metástasis óseas osteolíticas dolorosas puede aliviar
el dolor. En un período de 27 meses no consecutivos, 43 pacientes provenientes de nueve
sitios en los Estados Unidos y Europa fueron sometidos a ARF. De los 43 pacientes, 41 (95%)
tuvieron una disminución del peor dolor (al menos dos puntos en una escala de 11 puntos) que
continuó durante un máximo de 24 horas. Después de alcanzar un pico en la primera semana,
la dosis diaria equivalente de morfina disminuyó considerablemente en las semanas ocho y
doce, hasta subir nuevamente en la semana 24. Tres pacientes sufrieron episodios adversos
que incluyeron una quemadura de la piel de segundo grado en el lugar de la almohadilla de
puesta a masa, incontinencia transitoria de la vejiga y de los intestinos al cabo del tratamiento
de una lesión sacra y una fractura acetabular seis semanas después de la ARF de una lesión
que comprometía el íleon, el isquion y el acetábulo. Otros informes no controlados de casos,
confirman estos hallazgos. Se justifican estudios adicionales a fin de determinar los riesgos y
los beneficios posibles. 19
Cirugía
La escisión curativa de un tumor o su reducción paliativa pueden reducir directamente el dolor,
aliviar los síntomas de obstrucción o compresión y mejorar el pronóstico, aun aumentando la
supervivencia a largo plazo. Los cirujanos oncólogos y otros proveedores de cuidados de la
salud deben estar familiarizados con la acción recíproca que puedan tener la quimioterapia, la
radioterapia y las intervenciones quirúrgicas para evitar o anticipar complicaciones iatrogénicas.
Deberán reconocer también los síndromes característicos del dolor que ocurre después de
procedimientos quirúrgicos específicos. 19
Terapia no farmacológica
Se deberá alentar a los pacientes a que se mantengan activos y que participen en su propio
cuidado cuando sea posible. Se puede usar modalidades físicas y psicosociales no invasoras
simultáneamente con los fármacos y otras intervenciones para controlar el dolor durante todas
las fases del tratamiento. Cuadro 1.7, 1.8. (13) La eficacia de estas modalidades depende de la
participación del paciente y de la comunicación sobre los métodos que alivian mejor el dolor. 7
Cuadro 1.7 – Modalidades físicas (24)
Calor
Frío
Masaje, presión y vibración
Ejercicio
Cambio de Posición
Inmovilización
Técnicas de estimulación
Cuadro 1.8 – Intervenciones de
conducta cognitiva (24) Relajación e imaginación
Hipnosis
Distracción cognitiva y cambio
de panorama
Educacion del paciente y la
familia
Psicoterapia y apoyo
estructurado
Grupos de apoyo y consejo
pastoral
Terapia invasiva
Las propuestas analgésicas menos invasoras deben preceder las propuestas paliativas
invasoras. Sin embargo, para una minoría de pacientes para los cuales la terapia de la
conducta, la terapia física y la de fármacos no alivian el dolor, la terapia invasora puede ser útil.
Bloqueo nervioso
El dolor que es intratable por otros medios se puede controlar por la aplicación de un
anestésico local o de un fármaco neurolítico. El bloqueo nervioso se efectúa por varias
razones:
• Diagnóstico: para determinar la fuente del dolor (por ejemplo, vías somáticas en vez de
simpáticas).
• Terapéutica: para tratar condiciones dolorosas que responden a los bloqueos nerviosos
(por ejemplo, bloqueo celíaco para el dolor del cáncer pancreático).
• Pronóstico: para predecir el resultado de intervenciones de larga duración (por ejemplo,
infusiones, neurólisis, rizotomía).
• Prevención: para evitar dolor relacionado con el procedimiento.
Una inyección única de un fármaco no destructor tal como la lidocaína o la bupivacaína, solas o
en combinación con un corticosteroide antiinflamatorio para producir un efecto de larga
duración, puede proporcionar alivio local de la compresión de un nervio o una raíz. La
colocación de un catéter de infusión en un ganglio simpático extiende el bloqueo simpático de
horas a días o semanas. Se puede usar fármacos destructores tales como el etanol o el fenol
para efectuar una neurólisis en sitios identificados por anestesia local como apropiados para el
alivio permanente del dolor y también para destruir las estructuras del sistema nervioso central
20 La eficacia de los bloques simpatéticos neurolíticos pueden variar según los mecanismos de
dolor subyacentes implicados. En pacientes con mecanismos de dolor múltiple, los bloques
simpatéticos neurolíticos pueden servir como técnicas adyuvantes de los medicamentos
analgésicos 22
Intervenciones neurológicas
Se puede utilizar la neurocirugía para implantar dispositivos que suministran fármacos o para
estimular por electricidad estructuras neurales. La ablación quirúrgica de las vías del dolor
debería reservarse, así como el bloqueo neurolítico, para situaciones en las cuales otras
terapias son ineficaces o poco toleradas. En general, la elección de un procedimiento
neuroquirúrgico está basada en la ubicación y el tipo del dolor (somático, visceral, desaferente),
la condición general del paciente y su expectativa de vida y la pericia y el tratamiento de los
cuales se dispone. 7
Control del dolor a causa de los procedimientos
Muchos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos son dolorosos para los pacientes. Trate
profilácticamente el dolor que se espera esté relacionado con un procedimiento e integre las
intervenciones farmacológicas y no farmacológicas de manera complementaria.
Use anestésicos locales y opioides de acción corta para controlar los dolores relacionados con
una intervención quirúrgica, dejando tiempo suficiente para que el fármaco alcance el efecto
terapéutico completo. Los ansiolíticos y sedantes se pueden usar para reducir la ansiedad o
para producir sedación.
Las intervenciones del comportamiento y cognitivas, tales como la imaginación o la relajación,
son útiles para controlar el dolor y la ansiedad relacionados con un procedimiento (por ejemplo:
ejercicios de relajación, acupuntura, yoga, masajes, distracción, hipnosis, fisioterapia,
aprendizaje de habilidades para sobrellevar el dolor, visualizaciones mentales, terapia de frío y
calor, apoyo y asesoría emocional, etc.). Por lo general, los pacientes toleran mejor los
procedimientos cuando tienen conocimiento sobre lo que pueden esperar de estos. Ofrezca la
opción de que un familiar o amigo acompañe al paciente para brindarle apoyo. 7
REHABILITACION EN EL PACIENTE CON CANCER Y DOLOR
Con los diagnósticos oportunos y las terapias de vanguardia el dolor por cáncer se convierte
más, en un síndrome crónico que agudo y muy frecuentemente tienen que enfrentar múltiples
tratamientos multimodales y a veces bastante complicados. El impacto de ellos conlleva al
involucro físico y psíquico y una discapacidad a largo plazo.
La rehabilitación de pacientes con cáncer y de otras condiciones progresivas y avanzadas no
neoplásicas es un área en la cual los cuidados paliativos deben establecer su rol y definir su
población de pacientes, convirtiéndonos en participantes activos de este tipo de abordajes.
La rehabilitación paliativa entonces dedicará su espacio para discapacidades donde se espera
no se deterioren más y tengan como objetivo maximizar el potencial del paciente. Recordar
que discapacidad más muerte puede significar una experiencia de mayor trauma para el
paciente y su familia.
Es por ello que se crea la necesidad de involucrarnos con los servicios de medicina física y de
rehabilitación para interactuar y compartir con ellos los puntos claves y criterios de los
cuidados paliativos y desarrollen habilidades apropiadas para evitar terapias no adecuadas.
Esta terapia es altamente apropiada para enfermedades progresivas complejas, logrando un
abordaje práctico y aplicado en cualquier etapa de la enfermedad y ya se ven los resultados
de quienes lo practican y mejoran mucho en su calidad de vida ante las adversidades que
viven. 26
Cada día están involucrándose más los paliatólogos en conocer y aplicar las terapia de
rehabilitación paliativa sobre todo enfermeras y voluntariado.
Rehabilitando según el tipo de paciente
Pacientes bajo tratamiento con posibilidad de cura
Estos pacientes requieren un abordaje Psicológico y físico que permita al paciente recuperarse
y adaptarse a cualquier discapacidad que presente. El objetivo será tratar de que el paciente
lleve una vida lo más normal posible. Se deben establecer límites de tiempo para la
recuperación y ajustar en pacientes con necesidades de tratamiento a largo plazo. 26
Pacientes bajo tratamiento, que están en remisión y no están curados
Este tipo de pacientes pueden vivir con una discapacidad y necesitan ayuda para manejarlo.
Además esto se une a la incertidumbre en la que viven por su diagnóstico, sus tratamiento
arduos y largos y cuando reaparece la enfermedad presentan mucho enojo, resentimiento y
rebeldía. Ellos necesitan amplio rango de rehabilitación que englobe todas las dinámicas
físicas, emocionales, sociales y espirituales. 26
Paciente con enfermedad progresiva
En esta fase los pacientes ya llevan todo un recorrido de hospitalizaciones, estudios y
tratamientos y en su mayoría se sienten vencidos. Pueden sentirse que ya no hay un futuro y
se refleja en su carácter. Estos tienen una trayectoria de declive gradual y progresivo, se
sienten abandonados por el equipo de oncología. Estos pacientes frágiles por condición
prosperan poco y se tiene que escoger una rehabilitación apropiada para su persona y su
enfermedad de base. 26
Paciente con enfermedad terminal
En esta fase el paciente quiere que lo dejen en paz y es difícil hacerle entender que una
rehabilitación le ayudará en mejorar su autonomía en sus actividades y en su dolor por lo que
será conveniente entrar en negociaciones de tratamientos para que nos permita tener un
acercamiento y probar nuestra terapia, la cual siempre se dará en casa. El objetivo aquí será
el maximiza la calidad de vida el tiempo que tenga de vida. 26
Trabajo en equipo
Desde que hablamos de manejos transdisciplinario e interdisciplinarios en dolor y cuidados
paliativos tenemos todos los trabajadores de la salud dedicados a los enfermos terminales el
deber de llevar una medicina interactiva, respetuosa, vanguardista que incluya a todos los que
trabajamos para el paciente no solo la enfermera, el psicólogo, el trabador social, los
voluntarios sino otros especialistas a quienes interconsultamos y por supuesto la familia. El
trabajar en equipo no solo nos augura mejores resultados en el abordaje del paciente sino nos
protege al compartir entre todos los trances tan difíciles que debemos pasar ante las
enfermedades y la muerte de nuestros pacientes, que al final de cuentas son seres que sufren
y dejan una huella en nuestra vida como personas y como profesionales.
El trabajar en equipo requiere: compartir, ser solidario, justo, congruente con nuestros actos,
reconocedor de actos buenos y malos, habilidad en comunicación y escucha, etc.
BIBLIOGRAFÍA
1. Silva HJ. Manejo Integral del dolor por cáncer. Primera Edición. Azerta Comunicación
Creativa, 2003; 153-58.
2. Súchel B, Mohar B. Epidemiología del dolor por cáncer en Plancarte S, Mayer R. Alivio
del dolor y cuidados paliativos en pacientes con cáncer. México: Mc Graw Hill-
Interamericana, 2004; 19-31.
3. Plancarte SR, Mille-Loera J, Mayer-Rivera F. Manejo del dolor en cáncer. Cir Ciruj
2002; 70: 356-368.
4. Guillén Núñez María del Rocío. Etiología del dolor por cáncer. Dolor, Clínica y Terapia
2005; III(8): 5-7.
5. Nigel Sykes, Marie T. Fallon & Richard B. Patt; Clinical Pain Management Cancer Pain;
Arnold Publishers, 2003; 1-18.
6. Grond S, Zech D, Diefancbach C, et al. Assessment of cancer pain: a prospective
evaluation in 2266 cancer patients referred to a pain service. Pain 1966; 64: 107-14.
7. www.cancer.gov/espanol/cuidados-medicos-apoyo/dolor/HealthProfessional/page1-9
(Actualizado 06/19/2009).
8. Paice, J.A.. Dolor oncológico. Diagnóstico y Tratamiento en el Dolor. Ed. Mc Graw
(España) 2007: 85-101
9. Chang VT et al. Validation of the Edmonton Symptom Assessment Scale. Cancer.
2000; 88:2164 (PMID: 10813730)
10. Cleeveland CS et al. Assessing symptom distress in cancer patients: the M.D.
Anderson Symptom Inventory. Cancer. 2000;89:1634 (PMID:11013389)
11. Caraceni A et al. Classification of cancer pain síndromes. Oncology (Williston Park),
2001;15:1627(PMID: 11780704)
12. Kanner R. Diagnosis and Management of neuropathic pain in patients with cancer.
Cancer Invest. 2001;19:324. (PMID:11338889)
13. Zepppetella g, ribeiro MD: pharmacotherapy of cancer –relates episodic pain. Expert of
pain pharmacotherapy 2003;4:493-502
14. Payner. Recognition and diagnosis of breakthrough pain. Journal pain med 2007; 8
(supple 1):S3-S7
15. Svendsen kb, Andersen S, Arnason F, et al. : breakthrough pain malignant and non
malignant diseases: review of prevalence, characteristic and mechanism. Eur J pain
2005; 9, 195-206
16. Mercadante S.et al. Episodic (breakthrough) pain: consensos conference o fan expert
working Group of the European Association for Palliative Care. Cancer. 2002;94:832
(PMID:11857319)
17. Ariz Ma. José, Meléndez Alberto; Actualización en el manejo del dolor crónico. Uso
racional de la escalera analgésica de la OMS. Boletín de Información
Farmacoterapéutica de Navarra; Octubre 2004, Vol. 12, No. 4; 1-12.
18. Grossman S, Nesbit S. Cancer Pain. En Abeloff´s Clinical Oncology. 4ta edición.
Philadelphia: Churchill-Livingstone, 2008; versión digital disponible en MD Consult.
19. www.cancer.gov/espanol/cuidados-medicos-apoyo/dolor/HealthProfessional/page1-9
(Actualizado 06/19/2009).
20. Richard B. Patt, M.D. Cancer Pain. Lippincontt Company. Philadelphia, Pennsylvania; J.
B., 1993. Chapter 1, pp 9-11
21. Beer TM, Eilers KM, Garzotto M, et al.: Quality of life and pain relief during treatment
with calcitriol and docetaxel in symptomatic metastatic androgen-independent prostate
carcinoma. Cancer 100 (4): 758-63, 2004.
22. Salazar OM, Sandhu T, da Motta NW, et al.: Fractionated half-body irradiation (HBI) for
the rapid palliation of widespread, symptomatic, metastatic bone disease: a randomized
Phase III trial of the International Atomic Energy Agency (IAEA). Int J Radiat Oncol Biol
Phys 50 (3): 765-75, 2001.
23. Wu JS, Monk G, Clark T, et al.: Palliative radiotherapy improves pain and reduces
functional interference in patients with painful bone metastases: a quality assurance
study. Clin Oncol (R Coll Radiol) 18 (7): 539-44, 2006.
24. Adriana M. Cadavid, Jorge Rene Estupinan, John Jairo Vargas; Dolor y Cuidados
Paliativos. Corporación para Investigaciones Biológicas. Colombia, 2006; 15, 204.
25. Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A: Pain mechanisms involved and outcome in
advanced cancer patients with possible indications for celiac plexus block and superior
hypogastric plexus block. Tumori 88 (3): 243-5, 2002 May-Jun.
26. Tookman A, Eades J. Rehabilitation Approaches. En Walsh: Palliative Medicine. 1ra
edicion. Philadelphia: Saunders, 2008; versión digital disponible en MD Consult.
Anexos:
Valoraciones en dolor por cáncer:
Inventario Breve para el Dolor
(http://www.mywhatever.com/cifwriter/content/48/download/appendixb.pdf)
Escala de evaluación de síntomas de Edmonton
(http://www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/completa/documentos/anexos/Anexo2_Escal
as.pdf)
Escala de evaluación de síntomas del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
(http://www.promotingexcellence.org/files/public/measures/memorial_symptom_assessment_sc
ale.pdf)
Termómetro de sufrimiento
(http://www.eutanasia.ws/hemeroteca/escalasufrimiento.pdf)
Support team assessment Schedule
(http://salpub.uv.es/pspic/docs/Escalas+Instrum_valoracion_atencion_domiciliaria/137_SUPPO
RT_TEAM_ASSESSMENT_SCHEDULE_STAS.pdf )
Escala de discomfort de Hannallah
(http://www.anestesiologia-hc.info/areas/pautas_protocolos/evaluacion_del_dolor.shtml)
Autores:
* Dra. Gloria Domínguez Castillejos
Jefa del Centro Universitario para el Estudio y Tratamiento del Dolor y Cuidados Paliativos
Universidad Autónoma de Guadalajara
Correo: [email protected]
**Dr. Jorge Jiménez Tornero
Jefe de servicio de Cuidados Paliativos de Onkos.
Correo electrónico: [email protected]
***Dra. Martha Parra Cárdenas
Coordinador del programa PAMED E.S. (visitas domiciliarias)
Correo electrónico: [email protected]
