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Dolor Torácico Seminario de Patología del Aparato Cardiovascular Facultad de Medicina de Valladolid 26-29 de Marzo de 2007

Dolor Torácico

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Dolor Torácico. Seminario de Patología del Aparato Cardiovascular Facultad de Medicina de Valladolid 26-29 de Marzo de 2007. Magnitud del Problema. Supone un 7% de las consultas en los servicios de urgencia hospitalarios - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Dolor Torácico

Dolor Torácico

Seminario de Patología del Aparato Cardiovascular

Facultad de Medicina de Valladolid

26-29 de Marzo de 2007

Page 2: Dolor Torácico

Magnitud del Problema

Supone un 7% de las consultas en los servicios de urgencia hospitalarios

Impacto sociosanitario: La tasa de infarto agudo de miocardio (IAM) no diagnosticado es de un 4-7%

La mortalidad de un IAM dado de alta es doble que si es ingresado y tratado

Causa frecuente de reclamación (8% de reclamaciones, 2!% del dinero pagado)

Page 3: Dolor Torácico

Unidad de Dolor Torácico (UDT)

Personal entrenado: Servicio de Urgencia, Cardiología, Medicina Familiar, otras especialidades

Estrategia

Medios Técnicos: ECG, analítica, pruebas de provocación de isquemia, técnicas de imagen

Page 4: Dolor Torácico

Objetivos UDT1. Mejorar la evolución de los pacientes: éste es el objetivo primero y más importante.

2. Estratificar el riesgo: todos los pacientes con dolor torácico o síntomas sugestivos de isquemia deben ser evaluados de forma expeditiva hasta que se descarte el IAM y se establezca el riesgo de tener un síndrome coronario agudo inestable.

3. Identificar rápidamente el SCAEST agudo: el tratamiento de reperfusión debe iniciarse lo antes posible. (Tiempo “puerta aguja”).

4. Identificar rápidamente SCASEST. Terapeútica y estratificación de riesgo expeditiva.

5. No debe pasar desapercibido ningún SCA.

6. Programas de referencia efectivos para seguir a los pacientes y obtener diagnósticos definitivos y modificaciones de los factores de riesgo si procede.

COSTE-EFECTIVIDAD

Page 5: Dolor Torácico

Valoración Inicial

Límite de tiempo: 5 minutos

Objetivos: 1. Obtener un electrocardiograma de 12 derivaciones

2. Toma de constantes y valoración basica para valorar los SIGNOS DE GRAVEDAD INMINENTE:

Hipotensión arterial: Hipertensión arterial extrema. DisneaCianosisMala perfusión periféricaObnubilación o alteración del nivel de concienciaFocalidad neurológica

Los pacientes con signos de gravedad inminente o ECG anormal: isquemia, bradicardia o taquicardia deben ser mantenidos en entorno de cuidado intensivo y agilizar el diagnóstico y tratamiento específico

Page 6: Dolor Torácico

¡ Objetivo principal !

Page 7: Dolor Torácico

Valoración Completa

Anamnesis dirigida y exploración

Electrocardiograma de 12 derivaciones

Pruebas complementarias: determinaciones analíticas, pruebas funcionales y de imagen, exploraciones invasivas.

Page 8: Dolor Torácico

AnamnesisHistoria previa: enfermedad coronaria, valvular, miocardiopatía, episodios de pericarditis

Factores de riesgo: diabetes, tabaquismo (extabaquismo), hipertensión arterial, dislipemia, historia familiar.

Medicación: actual y cambios de medicación.

Tipificación del dolor: dónde , cuándo, cómo, por qué (causa) del dolor.

Objetivo:

Clasificar:

DOLOR TIPICO

DOLOR ATIPICO

DOLOR NO CORONARIO

Page 9: Dolor Torácico

Criterios para Clasificar el Dolor Torácico

1. Relación con el esfuerzo2. Duración 2 a 15 minutos3. Aliviado por el reposo o la nitroglicerina

4. Subesternal5. Irradiación a mandíbula, cuello o brazo izquierdo6. Ausencia de otras causas de dolor

CLASIFICACION

I. Angina típica. Criterios de 1 a 3 positivos. Cuatro cualquiera positivos.

II. Dolor atípico. Criterios 4 a 6 positivos. Sólo positivos dos cualquiera.

III. Dolor no coronario. Ningún criterio positivo, o sólo uno.

Page 10: Dolor Torácico

Exploración Dirigida del Dolor TorácicoGrupo de Signos Hallazgos a recoger

Signos Vitales

Apariencia General

Cardiovascular

Pulmonar

Abdomen

Extremidades

Alteraciones en el pulso y patrón respiratorio, fiebre, alteraciones de la tensión arterial, presión venosa central

Distrés, coloración, sudoración, hábito externo, lesiones

Presión venosa central, pulsos, ritmo, soplos, extratonos, galope, roce, tensión arterial en ambos brazos

Color, perfusión, pulsos, temperatura, edemas, sensibilidad, datos de trombosis venosa, signos de venopunción

Distensión, megalias, masas pulsátiles, soplos, sensibilidad

Semiología completa: roncus, sibilancias, condensación

Page 11: Dolor Torácico

ECG en el Dolor TorácicoAdemás de ser obtenido inmediatamente , debe repetirse si el dolor cambia

El ECG puede no ser interpretable a efectos del la presencia de isquemia en ciertas situaciones:

Bloqueo de rama izquierda

Marcapasos estimulando en ventrículo

Preexcitación (onda delta)

Relativos: tratamiento con digital, bloqueo de rama derecha

El ECG de isquemia aguda debe ser descrito como ELEVACION o DESCENSO DEL ST.

El bloqueo de rama de nueva aparición (no determinable) puede ser un equivalente del ECG para infarto agudo de miocardio.

La alteración de la onda T tiene menor valor predictivo para isquemia que el ascenso/descenso del ST.

Page 12: Dolor Torácico
Page 13: Dolor Torácico
Page 14: Dolor Torácico

Pruebas Complementarias

ECG, Rx tórax, Analítica: Sistemático de Sangre, Bioquímica básica: glucosa, iones, creatinina, “Marcadores de Daño Miocárdico”.

Marcadores de daño miocárdico: CPK, CPK-MB, Troponinas

Los Marcadores de daño miocárdico establecen el diagnóstico de Infarto agudo de miocardio. Una SCASEST puede tener marcadores de daño miocárdico negativo

La sensibilidad y especificidad de todos estos marcadores se incrementa notablemente con dos determinaciones: “SERIACION ENZIMÁTICA”.

Rx tórax es obligatoria en la valoración del dolor torácico

Page 15: Dolor Torácico

Patrón temporal del daño miocárdico

Volumen UDT, PÁGINA 637

La CPK no alcanza un máximo hasta 24 h. pero se normaliza 24-36 h. despuésLas troponinas se elevan antes, permanecen elevadas 7-14 dias

Page 16: Dolor Torácico

Estrategia de Manejo

Dolor Típico (Angina)

Dolor Atípico

Considerar causas alternativas de dolor torácico

Observación y “seriación enzimática”

Tipo de Dolor?

Dolor no coronario

Factores de Riesgo?

Tx y Estratificación de Riesgo

Prueba de provocación de isquemia

Page 17: Dolor Torácico

Pruebas de Provocación de Isquemia

Ergometria

Ecocardiografia de esfuerzo

Ecocardiografía-Dobutamina

Pruebas de perfusión con isótopos: Talio 201-Tecnecio SestaMIBI

Page 18: Dolor Torácico

Cascada Isquémica

Page 19: Dolor Torácico

Ergometría: limitaciones y riesgoContraindicada si hay obstrucción al tracto de salida del VI: Eao, MCHO.No útil si el ECG no es interpretable en términos de isquemia: bloqueo de rama izquierda,marcapasos ventricular o síndrome de preexcitación.

La prueba de esfuerzo tiene una mortalidad de 1/10.000.

Criterios de alto riesgo:

Duración del ejercicio inferior a 6,5 METS.

Incapacidad de alcanzar 120 lpm (sin betabloqueantes).

Isquemia en el ECG con 120 lpm o menos de 6,5 METS.

Depresión del ST >2 mm, especialmente si es extensa.

Depresión del ST más de 6 min postesfuerzo.

Caída de la presión arterial durante el ejercicio.

Page 20: Dolor Torácico

Pruebas y Teoría de Probabilidad

Currents de deteccion de Isquemia. Grafico en la página 346.

P ( E | + ) = P (+ | E) P(E )

P (+ )

Teorema de Bayes

Page 21: Dolor Torácico

Detección de isquemia: isótopos y ecoAnte un paciente que no puede hacer esfuerzo, se puede aumentar la demanda de O2 por fármacos: dipridamol, dobutamina.

Los métodos alternativos al ECG para detectar la isquemia son:

grado de captación y distribución de un isótopo (Talio 201-Tecnecio SestaMibi)

valoración de la motilidad de la pared ventricular por ecocardiografía

Ventajas:

mejor sensibilidad-especificidad.detección de isquemia-viabilidad-infarto antiguo no reconocidolocalización del territorio isquémico

Desventajas: La sensibilidad-especificidad no son perfectasPrecisan recursos materiales y de tiempo superiores a la ergometría

Page 22: Dolor Torácico

El futuro del diagnóstico del dolor torácico?

Page 23: Dolor Torácico

Estrategia de Manejo

Dolor Típico (Angina)

Dolor Atípico

Considerar causas alternativas de dolor torácico

Observación y “seriación enzimática”

Tipo de Dolor?

Dolor no coronario

Factores de Riesgo?

Tx y Estratificación de Riesgo

Prueba de provocación de isquemia

Page 24: Dolor Torácico

Valoración del dolor torácico no isquémico

Objetivo: Establecer un “perfil” alternativo de dolor torácico:

pleurítico

pericárdico

esofágico

disección aortica

tromboembolismo pulmonar

osteomuscular

psicógeno

Acción: Ampliar la anamnesis, exploración, ECG y Rx Tórax

Pruebas complementarias ajustadas al perfil más probable

Page 25: Dolor Torácico

Tromboembolismo PulmonarAnamnesis y exploración: La inmobilidad relacionada con la cirugía es el factor de riesgo fundamental, junto con los antecedentes de embolismo, hipercoagulabilidad, neoplasia, embarazo, EPOC.

El dolor es pleuritico, atípico. Normalmente domina la disnea.Exploración: soplo sistólico de hipertensión pulmonar. ECG: normalmente sólo hay taquicardia sinusal, o hallazgos inespecificos como bloqueo de rama derecha. Hallazgos específicos pero poco frecuentes: S1Q3T3.

Pruebas complementarias:

analítica. El dímero D tiene alto valor predictivo negativo. Pero su elevación es muy inespecífica.

Gasometría arterial.

Otras pruebas: Gammagrafia ventilación perfusión, ANGIO TAC

Page 26: Dolor Torácico

Dolor pleurítico

Pacientes a riesgo de neumonía, neumotórax o derrame pleural

El dolor aumenta a la inspiración y tos, es más localizado, y no responde a NTG s.l.

La Rx tórax puede dar el diagnóstico definitivo

Pruebas complementarias:

GasometríaTAC torácico

Page 27: Dolor Torácico

Dolor pericárdico

La pericarditis sucede en individuos jóvenes, sanos, frecuentemente con cuadro catarral en las dos o tres semanas previas.

El diagnóstico de pericarditis se asienta con al menos dos de tres criterios:

dolor de características típicas de la pericarditis: aumenta a la inspiración, se agrava al decúbito, mejora en bipedestación y a la flexión del tronco.

frote pericárdico (sonido de pisar nieve)ECG típico (elevación difusa del ST)

Acción: Observación para descartar las complicaciones: derrame pericárdico o miocarditis asociada. Los pacientes con diagnóstico de miocarditis deben seguir una “seriación enzimática”. Si se eleva la CPK, troponina es una MIOCARDITIS.

Si se sospecha derrame: ingurgitación yugular, ensanchamiento de silueta, signo de Kussmaul, se debe realizar ECOCARDIOGRAFIA URGENTE.

Page 28: Dolor Torácico

Dolor esofágico

Causas leves: hiperacidosis, hernia de hiato, espasmo esofágico

Causas graves: perforación esofágica, neoplasias, varices esofágicas, rotura esofágica

La forma típica de este dolor se relaciona con la ingesta o el ayuno, no con esfuerzo.

El dolor del espasmo esofágico puede aliviarse con NTG.

En un paciente en el que tras una valoración completa el diagnóstico de sospecha es dolor esofágico dispéptico se puede hacer un “test antiácido”: dar de alta bajo tratamiento con un inhibidor de bomba de protones (omeprazol...).

Page 29: Dolor Torácico

Disección aórtica (I)Mortalidad superior a la del infarto agudo de miocardio

Factores predisponentes: HTA, sd de Marfan, otras formas de dilatación de aorta, prótesis aórtica, coartación, embarazo.

Anamnesis, exploración: El dolor empieza brusco, es muy severo, síncope o focalidad neurológica asociados, generalmente HTA severa. Posible asociación a IAM, derrame pericárdico o pleural, isquemia intestinal o fallo renal por infarto renal.

Si existe insuficiencia aórtica aguda por protrusión del colgajo en el ventrículo, posible fallo cardiaco agudo.

La Rx tórax puede mostrar un ensanchamiento del mediastino o un desdoblamiento del botón aórtico. Cardiomegalia (derrame pericárdico), derrame pleural.

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Page 31: Dolor Torácico

Disección aórtica (II)Pruebas complementarias

Tratamiento:

Objetivo: confirmar la disección por técnicas de imagen y definir la extensión del defecto.

Control riguroso de la presión arterial: Nitroprusiato y Labetalol

Si se ha afectado la aorta ascendente: cirugía cardiaca

Si no se ha afectado: observación o tratamiento mediante endoprótesis

Técnicas de imagen recomendadas:

Ecocardiografía transesofágicaTAC con contrasteRMNAortografía

Page 32: Dolor Torácico

Dolor Osteomuscular

Se debe intentar palpar la zona dolorosa en todos los pacientes y si, procede movilizar hombros, cuello, para valorar la relación entre el movivimento y el dolor.

La inflamación difusa de las articulaciones condro esternales es el sd de Tietze

Una alta proporción de pacientes que consultan de dolor torácico tienen criterios de trastornos tipo ataques de pánico o formas menores de depresión.

Los pacientes postinfarto sufren frecuentemente de ansiedad y trastornos del estado de ánimo.

Dolor Psicógeno

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Repaso. Casos Clínicos

Un paciente varón de 67 años, hipertenso y dislipémico, exfumador, que sigue tratamiento con AAS, metoprolol, remipril y atorvastatina.

Acude con dolo típico de angina que ha aumentado con frecuencia ante esfuerzo habitual y con un episodio en reposo de 5 min.

A la exploración:

Sin fiebre, PA 138/76mmHg, Fc 78 lpm. La auscultación revela un ritmo de galope S3.

El ECG tiene ritmo sinusal, con depresión del ST de 1 mm en I, aVL, V5 y V6. .

Se ingresa para comenzar tratamiento con Heparina i.v, NTG i.v, y tirofiban.

¿Cuál es la actitud más correcta?

Page 34: Dolor Torácico

Repaso. Casos Clínicos

Un paciente varón de 67 años, hipertenso y dislipémico, exfumador, que sigue tratamiento con AAS, metoprolol, remipril y atorvastatina.

Acude con dolo típico de angina que ha aumentado con frecuencia ante esfuerzo habitual y con un episodio en reposo de 5 min.

A la exploración: Sin fiebre, PA 138/76mmHg, Fc 78 lpm. La auscultación revela un ritmo de galope S3.

El ECG tiene ritmo sinusal, con depresión del ST de 1 mm en I, aVL, V5 y V6. .

Se ingresa para comenzar tratamiento con Heparina i.v, NTG i.v, y tirofiban.

¿Cuál es la actitud más correcta?

Page 35: Dolor Torácico

Repaso. Caso Clínicoa). una prueba de esfuerzo submáxima al día siguiente.

b). continuar el tratamiento hasta que se pase el dolor 24h y luego a casa.

c). cateterismo cardiaco para plantear revascularización percutánea o quirúrgica

d). eco de estrés-dobutamina a las 48 horas.

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Repaso. Caso Clínicoa). una prueba de esfuerzo submáxima al día siguiente.

b). continuar el tratamiento hasta que se pase el dolor 24h y luego a casa.

c). cateterismo cardiaco para plantear revascularización percutánea o quirúrgica

d). eco de estrés-dobutamina a las 48 horas.

Comentario: El paciente tiene datos para el diagnóstico con angina inestable, una forma de SCASEST. Debería haberse mencionado los marcadores de daño miocárdico. En el tratamiento médico la HBPM (enoxaparina) habría sido preferible. Aún sin diagnóstico de infarto, existe como marcador de riesgo el descenso de ST. Tiene indicación de tratamiento con anti IIb-IIIa + cateterismo en 48 h.

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Repaso. Caso Clínico

El cateterismo cardíaco muestra la siguiente angiografía: en OAD 30 Libro de preguntas, pagina 128.

El diagnóstico es estenosis severa en :

a) Tronco coronario izquierdob) Arteria circunflejac) Descendente anterior proximald) Arteria coronaria derecha

La actitud más correcta es :

a) Tratamiento médico, al ser un solo vaso principalb) ACTP-balón.c) By pass coronario con vena safena. d) ACTP-stent.

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Varón de 48 años con dolor torácico......N Engl J Med 15 de Marzo 2007; 356: 1153-62.

Un varón de 48 años, dislipémico controlado con dieta, acude por dolor torácico retroesternal, que aumenta al inspirar y al echarse en la cama.Lleva 20 horas de dolor, que atribuyó a ardor de estómago. Un vaso de leche no modificó el dolor. Hace 6 semanas tuvo un episodio corto de diarrea atribuido a una ensalada de pollo.

La exploración muestra 37,1 ºC, PA 108/51 mmHg, y Fc 110 lpm. No hay datos relevantes en la auscultación cardiaca o pulmolnar.

El ECG muestra ritmo sinusal, con elevación significativa y generalizada del ST

Page 39: Dolor Torácico
Page 40: Dolor Torácico

Analítica

Na

K

Creatinina

Glucosa

CPK

CPK-MB

TnT

Ingreso 12 h. 24 h. referencia

139 138 135-145139 138 135-145

1.3 1.3

3.4-4.83.7 4.3

0.6-1.5

116 241 70-110

negativo 530 60-400302

negativo 44.6 0-6.924

negativo 0.77 1.35 0-0.09

Leucocitos 18900 16700 14000 4500-11000

Page 41: Dolor Torácico

Evolución. Día 1. El paciente recibió AAS, metoprolol 2,5 mg i.v y NTG s.l. El dolor decreció de 6/10 a 3/10

Se le practicó un ecocardiograma que fue normal. No había derrame ni anomalías de la contración y la función ventricular izquierda era normal.

El paciente fue ingresado en planta, con tratamiento de ibuprofeno 800 mg/8h p.o. Se extrajeron hemocultivos.

A las 12 horas el dolor se intensificó, sin cambios en el ECG y con la analítica mostrada en la segunda columna.

Una hora más tarde, el paciente sufre pérdida de conocimiento, sin pulso y con electro a 260 lpm, con morfología de taquicardia ventricular.

Cede con un choque bifásico a 150 J. Se recupera completamente

Poco después sufre hipotensión severa y de nuevo pierde el conocimiento sin arritmia. Es intubado y trasladado a la Unidad Coronaria.Al final de ese día un cateterismo muestra coronarias normales, hipoquinesia apical con función ventricular global conservada.

Page 42: Dolor Torácico

Evolución. Dia 2, 3, 4

El paciente el dia 2 tenía una temperatura de 37.5. Estaba extubado. No se oía roce pericárdico y no había datos relevantes.

Al día 3 seguía con febrícula y el ECG estaba normalizado

El día 4 el estado clínico del paciente es semejante, y se recibe un hemocultivo extraído al día del ingreso.....

Page 43: Dolor Torácico

Y el diagnóstico fue.....

Miopericarditis por

Helicobacter cinaedi

Page 44: Dolor Torácico

Hechos relevantes......

La historia clínica del dolor le convertía en NO CORONARIO (subesternal, único criterio).

El perfil pericárdico de dolor estaba presente.

El ECG es típico de pericarditis (elevación difusa del ST, descenso del PR)

En ningún momento se auscultó roce, pero eso no invalida el diagnóstico de pericarditis. (dolor, ECG y roce, 2 de 3 criterios bastan).

Page 45: Dolor Torácico

Hechos relevantes......

La pericarditis debe mantenerse en observación bajo tratamiento AINES intenso con dos objetivos:

controlar los síntomas

descartar las complicaciones: 1. Aparición de derrame 2. Afectación miocárdica.

La afectación miocárdica se expresa con la elevación de marcadores de daño miocárdico

El riesgo de la afectación miocárdica es el desarrollo de insuficiencia cardiaca aguda o la aparición de arritmias.

El tratamiento de la pericarditis debe extenderse un mes. Si ha habido afectación miocárdica debe guardarse estrictamente reposo al menos un mes.

Page 46: Dolor Torácico

Más hechos relevantes......La miocarditis es una causa importante de fallo cardiaco agudo severo con necesidad de transplante cardíaco

La miocarditis también se ha involucrado en la muerte súbita de jóvenes atletas. (estudio Swedish orienteers....)

El método actual de referencia para el diagnóstico de miocarditis es la RMI con realce de contraste tardío

El tratamiento agudo con corticoides en caso de fallo cardiaco severo y la observación de reposo durante al menos un mes, es clave para la resolución de estos casos.

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