Dolor torácico perspectiva cardiológica: observa, analiza y actúa.

Jerson Quitian Moreno

Medicina Interna/Cardiología

Universidad el Bosque

Fundación Cardiovascular de Colombia-IC

Los conflictos de intereses son aquellas situaciones en las que el juicio del individuo concerniente a su

interés primario y la integridad de una acción, tienden a estar indebidamente influenciado por un

interés secundario, de tipo generalmente económico o personal.

NEJM 1993 329(8)573-576

• William Heberden

(1710 – 1801)

Médico inglés

En 1768 describió la angina de pecho.

“dolor torácico intensoal realizar un esfuerzo,que cedía al descansary se acompañaba deangustia y ansiedad”

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA• Según el CDC de 110 millones de consultas de urgencias al

año, el 5% son por dolor torácico.

• 5.5 millones de consultas por dolor torácico por año enEEUU.

• 15 a 25 % tenían un Síndrome Coronario Agudo

• 2 % se diagnostican erróneamente como SCA.

• 5 – 10 % tenían IAM y fueron dados de alta.

Luis H Haro, Initial Approach to the Patient who has Chest Pain, Cardiol Clin 24 (2006) 1–17

Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed, Elsevier, 2007

EPIDEMIOLOGIA• Problema de salud publica.

• Alto impacto en costos.

• Un paciente con dolor torácico y bajo riesgo de IAMcuesta aproximadamente entre 2000 y 5000 dólares.

• Estrategias para estimular la creación de:

• Algoritmos diagnósticos.• Nuevos test o pruebas.• Escalas de estratificación de riesgo.• Unidades de dolor torácico.

Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed, Elsevier, 2007Thomas H Lee, Evaluation of the patient with acute chest pain, NEJM, 342 (16), 2000

EPIDEMIOLOGIA

EN COLOMBIA:

• Principal causa de morbimortalidad.

• Se ha estimado 5 eventos coronarios por hora.

• 45 muertes al día por eventos coronarios.

• 50% de los pacientes con dolor torácico son de etiología no cardiaca.

Mora G, Franco R. Características clínicas y electrocardiográficas de los pacientes que ingresan a una unidad de dolor torácico en el contexto de la nueva definición de infarto agudo de miocardio. Revista Colombiana de Cardiología, Febrero 2005.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

CAUSAS DE DOLOR

Dolor Torácico

Mayores

Síndrome Coronario

Agudo

Embolismo Pulmonar

Disección Aortica

Menores

Cardiacas No Cardiacas

ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR

QUE HACER ?

1. Necesita tratamiento inmediato para colapso circulatorio o insuficiencia respiratoria ?

2. Cual es el riesgo de que el paciente curse con una condición que atente contra su vida.

3. Si el riesgo es bajo se puede manejar ambulatoriamente?

HISTORIA CLINICA• ANAMNESIS.

• FACTORES DE RIESGO.

• EXAMEN FISICO.

APOYO DIAGNOSTICO

ESTRATIFICACION DE RIESGO

DESTINO DEL PACIENTE

OBSERVA

Lo que vemos…...

No siempre es lo que parece….

Clifford J. Swap, Value and Limitations of Chest Pain History in the Evaluation of Patients With Suspected Acute CoronarySyndromes, JAMA, November 23/30, 2005—Vol 294, No. 20

Señor: ……………

tiene estudios previos ?

Analiza

A TODO NIVEL DE COMPLEJIDAD

• EL EKG? ….

EKG EN EL SCA

• El ECG es el instrumento de diagnóstico inicial más importante..

• Utilizado para la detección de SCA.

---medio mas rápido para diagnosticar objetivamente cambios agudos del segmento ST.

• sensibilidad y especificidad.

---otros cambios.

---angina.

• Mala interpretación o errores dificultan el diagnóstico de IAM.

• Tasa de errores de clasificación: --5,9% al 29% .

• Interpretaciones falsos positivos: ---en al menos 11% a 14% de los presuntos casos.

• Pacientes con ECGs normales o cambios no específicos, todavía tienen incidencia de 5% a 28% de SCA.

DATE UN TIEMPO…

ESCUCHA…

ELEVACION DEL ST NORMAL Y VARIANTES NORMALES

PATRON MASCULINO

REPOLARIZACION TEMPRANA

VARIANTE NORMAL

HIPERTROFIA VENTRICULAR

IZQUIERDA

BLOQUEO RAMA IZQUIERDA

PERICARDITIS AGUDA

PATRON DE PSEUDOINFARTO X HIPERKALEMIA

IAMANTEROSEPTAL

SINDROME DE BRUGADA

IAMANTEROSEPTAL

+ BRD

BIOMARCADORES

• No hay falsos positivos.

----elevaciones de troponina reflejan lesión miocárdica y todos auguranun peor pronóstico que los pacientes por lo demás similares sin elevaciónde troponina.

• Esto es cierto independientemente de:

--insuficiencia cardíaca.

--insuficiencia renal.

--sangrado gastrointestinal.

--sepsis.

--enfermedad respiratoria.

--embolia pulmonar.

--hemorragia subaracnoidea.

--accidente cerebrovascular.

• Evaluación clínica, probabilidad pre test, para poderidentificar posibles altas tempranas.

• pruebas adicionales invasivas o no invasivas:

--- angiografía coronaria invasiva.

---tomografía computarizada [TC]

ESTRATIFICACION DE RIESGO

• MORTALIDAD

• RECURRENCIA DE EVENTO

-TIMI : Thrombolysis in Myocardial Infarction

-GRACE: Global Registry Acute Coronary Events

GRACE

EKG• Debe obtenerse e interpretarse en los

primeros 10 minutos de llegada delpaciente.

• Sensibilidad 49 % Especificidad: 92 %

• 40 % de los pacientes con dolor torácicotiene EKG normal.

Mendoza Fernan, Dolor torácico en el servicio de urgencias: "un reto por enfrentar“, Revista Colombiana de Cardiología, vol 10, 2003

• 20% de los IAM tiene EKG normal.

• Determinar ritmo, frecuencia, signos deisquemia, lesión o necrosis, trastornos dela repolarización.

• Determina el manejo inicial en el pacientecon IAM.

Mendoza Fernan, Dolor torácico en el servicio de urgencias: "un reto por enfrentar“, Revista Colombiana de Cardiología, vol 10, 2003

• Guías de manejo.

--AHA

--ESC

• Guía institucional.

DETERMINAR DESTINO DEL PACIENTE

UCI

UCIM

OBSERVACION

CASA

Lee T, Evaluation of the patient with acute chest pain. NEJM, vol 342, 2000

Lee T, Evaluation of the patient with acute chest pain. NEJM, vol 342, 2000

Conclusiones

• Está bien establecido que el clínico no puede por sísolo determinar si un individuo que se presenta alservicio de urgencias tiene un SCA.

• El mejoramiento en ensayos, algoritmos dedecisión, permite al médico rápidamente excluir elinfarto de miocardio.