Dolore in età pediatrica: premessa - · PDF fileDOLORE PEDIATRICO: CLINICA E SCALE DI VALUTAZIONE, FARMACI OFF-LABEL Procedura operativa per la gestione del dolore in età pediatrica

PROCEDURA OPERATIVA PER LA GESTIONE DEL DOLORE IN ETÀ PEDIATRICA: PREMESSA

Procedura operativa per la gestione del dolore in età pediatrica

©Azienda Ospedaliera di Perugia Tutti i diritti riservati – utilizzo solo ad uso didattico 1

Dolore in età pediatrica: premessa

Il dolore è un sintomo frequente in corso di malattia nei bambini: più dell'80% dei ricoveri in ambito ospedaliero pediatrico è dovuto a patologie che presentano fra i vari sintomi anche il dolore e moltissime delle procedure diagnostico-terapeutiche si accompagnano a dolore e stress. Il dolore è il sintomo che più preoccupa i familiari, con notevole impatto sulla qualità di vita durante e dopo la malattia.

E’ ormai certo che:

Il neonato e il bambino percepiscono il dolore.

A parità di stimolo, il neonato percepisce più dolore rispetto alle età successive.

Stimoli dolorosi ripetuti, senza copertura analgesica, determinano modificazioni strutturali e funzionali persistenti del sistema nocicettivo/antalgico. Queste rimangono per tutta la vita e modificano la soglia del dolore.

A tutte le età, uno stimolo doloroso lascia traccia nella memoria.

A tutte le età è possibile la cronicizzazione del dolore.

Gli effetti negativi del dolore sulla prognosi attuale e futura sono maggiori in età neonatale-pediatrica rispetto alle età successive.

Un’adeguata terapia antalgica annulla tutti gli effetti negativi del dolore (attuali e a distanza).

DOLORE PEDIATRICO: CLINICA E SCALE DI VALUTAZIONE, FARMACI OFF-LABEL



Valutazione e scale

La misurazione del dolore permette di:

1. Valutare il livello di dolore attuale del bambino 2. Analizzare l’andamento del dolore nel tempo 3. Scegliere l’approccio analgesico più adeguato 4. Monitorare gli effetti del trattamento scelto 5. Utilizzare un “linguaggio comune” tra operatori sanitari per un approccio condiviso nella

gestione del dolore

Come misurarlo?

La misurazione del dolore può essere effettuata tenendo conto della dimensione soggettiva, di quella comportamentale e di quella fisiologica. La dimensione soggettiva è considerata il “gold standard”, a meno che limiti d’età, fisici o intellettivi ne impediscano l’applicazione. Le dimensioni comportamentale e fisiologica si rivelano essenziali nelle situazioni in cui non si può ricorrere all’autovalutazione del dolore.

Scale algometriche:

Quelle in uso per l’età pediatrica si possono suddividere in quattro gruppi:

1. Scale di autovalutazione: Si basano sulla descrizione che il bambino riesce a dare del proprio dolore. Si usano sopra i 4 anni d’età.

2. Scale di eterovalutazione: Persone diverse dal bambino valutano e danno una misurazione del dolore provato dal bambino stesso. Sono utili nella valutazione del dolore in bambini con handicap cognitivo e/o neuromotorio. Più limitata l’efficacia nell'uso da parte di genitori (tendono a sopravvalutare) e/o dei sanitari (tendono a sottovalutare) per quanto riguarda i bambini senza problematiche cognitive - neuromotorie.

3. Metodi fisiologici: Valutano l’effetto del dolore su parametri fisiologici (aumento di frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione arteriosa, sudorazione palmare, riduzione della saturazione transcutanea di ossigeno). Misurano lo stress fisico ed emozionale che al dolore si accompagna. Sono utili in pazienti ove, per età e/o situazione clinica, non è possibile applicare metodi di autovalutazione.

4. Metodi comportamentali: Valutano le risposte comportamentali secondarie al dolore. Non forniscono una valutazione diretta delle caratteristiche




Quali scale usare:

Le tre scale algometriche che per efficacia, efficienza e applicabilità, risultano le più indicate per la misurazione del dolore nel bambino competente, da 0 a 18 anni sono:

Scala FLACC per bambini d’età al di sotto dei 3 anni. Scala con le facce di Wong-Baker per bambini d’età > 3 anni. Scala NRS per bambini d’età ≥ 8 anni.

Per bambini con deficit motori o cognitivi la scala utilizzata è la r-FLACC

SCALA FLACC

CATEGORIA PUNTEGGIO

0 1 2

Volto Espressione neutra o

sorriso

Smorfie occasionali o sopracciglia corrugate, espressione distaccata,

disinteressata

Da frequente a costante, aggrottamento delle

sopracciglia, bocca serrata, tremore del mento

Gambe Posizione normale o

rilassata Si agita, e irrequieto, teso

Scalcia, o raddrizza le gambe

Attività Posizione quieta,

normale, si muove in modo naturale

Si contorce, si dondola avanti e indietro, teso

Inarcato, rigido o si muove a scatti

Pianto Assenza di pianto

(durante la veglia o durante il sonno)

Geme o piagnucola, lamenti occasionali

Piange in modo continuo, urla o singhiozza, lamenti

frequenti

Consolabilità Soddisfatto, rilassato

E rassicurato dal contatto occasionale, dall’abbraccio

o dal tono della voce, e distraibile

Difficile da consolare o confortare

Ognuna delle cinque categorie [Volto(V); Gambe(G); Attività(A); Pianto(P); Consolabilità (C)] viene conteggiata da 0 a 2, con un punteggio totale tra 0 e 10 (2002, University of Michigan, with permission).

Consigli per la somministrazione della scala FLACC

Definire il punteggio per ogni categoria facendo riferimento anche allo stato del bambino:

Pazienti in stato di veglia: osservare il neonato/bambino da un minimo di 1 minuto a un massimo di 5 minuti. Osservare le gambe e il corpo non coperti da lenzuola o altro, osservare la reattività, la tensione e il tono muscolare del corpo. Attuare interventi consolatori se necessario.

Pazienti addormentati: osservare per almeno 5 minuti o più. Osservare il corpo e le gambe non coperti da lenzuola o altro. Toccare il corpo e valutare la tensione e il tono muscolare.




Errori da evitare

Attenzione a non interpretare in modo soggettivo il comportamento del neonato o del bambino: il foglio di punteggio deve essere letto attentamente, al fine di evitare sovra- o sottostime della condizione di dolore del bambino.

Attenzione a distinguere la posizione di veglia rilassata da quella fissa e rigida. Quest’ultima potrebbe infatti indicare una condizione di dolore cronico anche in assenza di pianto o di agitazione.

Attenzione a seguire le indicazioni corrette relativamente ai tempi di osservazione del neonato/bambino.

SCALA DI WONG-BAKER

E’ costituita da sei facce, da quella sorridente corrispondente a “nessun male” a quella che piange, corrispondente a “il peggior male possibile”. Va somministrata al bambino chiedendogli di indicare “la faccia che corrisponde al male o al dolore che provi in questo momento”. A ogni scelta corrisponde un numero che va da 0 a 10. Si usa generalmente il termine “male” per età dai 3 ai 5 anni, il termine “dolore” per età dai 6 ai 7 anni.

Consigli per la somministrazione della scala di Wong-Baker

Per aiutare il bambino nella scelta, si può suggerire che la faccia corrispondente a nessun male (0) corrisponda alla “faccia molto felice perché non ha nessun male” e che quella estrema corrispondente al peggior male possibile rappresenti la “faccia che ha il peggiore male che si possa immaginare, anche se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”.




Errori da evitare

Attenzione al rischio che il bambino interpreti in modo inadeguato la richiesta, indicando la faccia che più gli piace: il bambino deve scegliere la faccia che meglio descrive come lui attualmente si sente.

Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o ad anticiparla Attenzione a non modificare la terminologia usata nella scala, ricorrendo a parole diverse

da quelle indicate. Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di

tempo già trascorso (per esempio, se è pomeriggio non chiedere informazioni sull’intensità del dolore che il bambino aveva nel corso della mattina o il giorno prima).

Se il bambino chiede che vuol dire “il peggior dolore possibile”, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali dell’operatore, ma dire semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare anche se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”.

SCALA NUMERICA

Si tratta di una linea orientata orizzontalmente (lunghezza pari a 10 cm), associata a specifiche ancore verbali intermedie (per facilitare la valutazione del livello di dolore), e i cui estremi sono caratterizzati da “nessun dolore” e “il peggiore dolore possibile”. Si chiede al bambino di indicare l’intensità di dolore che prova scegliendo o indicando il numero corrispondente. Può essere indicata anche ai genitori per il monitoraggio/misurazione del dolore a domicilio.

Errori da evitare

Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o ad anticiparla suggerendo la scelta che il bambino non ha ancora effettuato spontaneamente.

Attenzione a non modificare le diciture, usando terminologie diverse da quelle indicate dalla scala stessa.

Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso (per esempio, se è pomeriggio non chiedere che dolore il bambino aveva di mattina). La valutazione del dolore deve riguardare solo l’intensità del dolore percepito nel momento in cui si somministra la scala.

Se il bambino chiede che vuol dire il peggior dolore immaginabile, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali dell’operatore, ma dire semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare”.




Quando valutare il dolore?

Ogni qual volta il bambino presenta situazioni cliniche che possono determinare dolore. Ogni qual volta il bambino dice di avere dolore. Ogni qual volta i genitori dicono che il loro figlio ha dolore. A ogni prima ammissione in reparto ospedaliero e servizio ambulatoriale. In ospedale almeno una volta al giorno (in assenza di cause oggettive di dolore). Prima e dopo interventi dolorosi (procedure-manovre diagnostico-terapeutiche). Durante la somministrazione di farmaci analgesici. Dopo la sospensione di farmaci analgesici.

Come utilizzare le scale per decidere il trattamento:

Si considera soddisfacente il trattamento del dolore quando la misurazione rileva un livello di dolore < 4, sia per quanto riguarda le scale di autovalutazione che di eterovalutazione. Nello specifico:




Farmaci off-label

Si definisce off-label l’uso di un farmaco in situazioni che per patologia, posologia, formulazione, modalità di somministrazione e popolazione di riferimento, siano diverse da quelle autorizzate dal Ministero della Salute e riportate nella scheda tecnica illustrativa del farmaco stesso.

Numerosi studi hanno documentato l’alta diffusione dell’uso off-label, in pediatria in generale e nella terapia del dolore in particolare.

In relazione alla normativa vigente, il medico può utilizzare e prescrivere farmaci off-label sulla base dei seguenti criteri:

Mancata disponibilità di farmaci le cui indicazioni siano state approvate per uso pediatrico e di comprovata efficacia per il trattamento della condizione patologica del bambino.

Conferma della letteratura accreditata e aggiornata in campo internazionale a supporto della scelta off-label.

Informazione esaustiva e acquisizione di consenso esplicito da parte del paziente che, nel caso della destinazione per uso pediatrico, deve intendersi come informazione e consenso dei genitori esercenti la potestà genitoriale.

TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO



Trattamento non farmacologico del dolore

La misurazione del dolore permette di:

La terapia antalgica non farmacologica comprende molti tipi d’intervento assai diversi fra loro, che tendono a modificare molti di quei fattori che aumentano o rendono più angosciante e drammatica la sensazione dolorosa. Le TNF espletano l’azione antalgica: per lo più attivano le strutture nervose centrali e/o periferiche che inibiscono la nocicezione.

Il ricorso ai metodi non farmacologici offre una serie di vantaggi in ambito pediatrico:

1. Il bambino è maggiormente predisposto ad apprendere e usare le TNF 2. Nel bambino, l’efficacia è maggiore rispetto alle età successive (maggiore plasticità del

sistema nervoso) 3. Non sono costose e sono facilmente attuabili

Gli interventi non farmacologici possono essere sostanzialmente distinti in:

1. Di supporto e relazione (sostengono e danno forza al bambino e alla famiglia) 2. Cognitivi (influenzano i pensieri del bambino) 3. Comportamentali (modificano i comportamenti) 4. Fisici (interessano il sistema sensoriale)

La scelta della tecnica deve essere fatta in base a diversi fattori: età del bambino/neonato, situazione clinica, tipologia del dolore, capacità e volontà di collaborazione del bambino, risorse e competenze disponibili. Spesso si utilizza un approccio multimodale, adeguandolo alle caratteristiche individuali del piccolo paziente e alle esigenze cliniche del caso.

Le tecniche non farmacologiche più adeguate per fascia di età

ETA' METODI

0-2 anni Contatto fisico con il bambino: toccare, accarezzare, cullare. Ascoltare musica, giocattoli sopra la culla.

2-4 anni Giocare con pupazzi, raccontare storie, leggere libri, respirazione e bolle di sapone, guanto magico.

4-6 anni Respirazione, racconto di storie, gioco con pupazzi, parlare dei luoghi preferiti, guardare la televisione, guanto magico, visualizzazione, coinvolgimento.

6-11 anni Musica, respirazione, contare, parlare dei luoghi preferiti, guardare la TV, visualizzazione, gioco dell’interruttore.

11-13 anni Musica, respirazione, visualizzazione, gioco dell’interruttore.




Metodi cognitivi/comportamentali

Obiettivo principale dei metodi cognitivi è quello di deviare l’attenzione dal dolore, focalizzandola selettivamente su stimoli diversi o incompatibili con esso: questo rallenta/inibisce il processamento delle componenti sensoriale e affettiva del dolore. I metodi comportamentali hanno invece l’obiettivo di modificare alcuni fattori emozionali, comportamentali, familiari e situazionali che interferiscono con la risposta del bambino alla sintomatologia dolorosa.

Fra le molte tecniche a disposizione, le più efficaci e applicabili in ogni realtà clinica sono:

1. La distrazione (Esempio: bolle di sapone) 2. La respirazione 3. Il rilassamento 4. La visualizzazione (viaggio mentale nel luogo preferito) 5. La desensibilizzazione (Esempi: la tecnica del guanto magico” e quella “dell’interruttore”)

Setting

1. Ambiente confortevole, senza rumori fastidiosi, tranquillo 2. Genitori presenti, partecipanti 3. Parlare a voce bassa e tranquilla 4. Poche persone 5. Tempi adeguati 6. Spiegare sempre quello che succede




IN SINTESI

Le TNF sono parte integrante del programma di terapia antalgica. Esistono TNF adeguate a ogni età e situazione clinica. Importante è un approccio individualizzato con scelte adeguate alle tappe di sviluppo

neurocognitivo, relazionale e culturale del piccolo paziente. Essenziale è l’alleanza terapeutica con i genitori. È sempre possibile usare una TNF adeguata al paziente e alla sua situazione. L’uso della sola terapia farmacologica non è suffi ciente.

DOLORE NON CHIRURGICO



Trattamento farmacologico

Il dolore va sempre cercato e trattato, in tutte le situazioni in cui vi siano segni e sintomi della sua presenza e anche quando la situazione clinica depone per la presenza di dolore, anche se il bambino non esprime verbalmente il suo disagio. Quando possibile il dolore va sempre profilassato.

A differenza dell’adulto, per il quale esiste un dosaggio valido in assoluto, in ambito pediatrico la dose va stabilita in base al peso e all’età, o alla superficie corporea.

Per il bambino la prescrizione farmacologica deve essere strettamente individualizzata per la presenza di:

Immaturità d’organo (rene e fegato in particolar modo) Differente componente d’acqua dell’organismo. Diversa concentrazione di proteine Deficit funzionale delle barriere (es quella ematoencefalica) Variabile numero e tipo di recettori Limitati meccanismi di compenso in caso di effetti collaterali o intossicazione

L’impostazione di un programma terapeutico farmacologico quindi non può prescindere da alcune considerazioni:

La scelta terapeutica deve valutare l’entità del dolore, e scegliere il farmaco adeguato per potenza analgesica. Il dolore è classificato secondo l’OMS in lieve, moderato e forte; per ciascun livello d’intensità, vengono indicati dei farmaci, adeguati per potenza analgesica secondo un principio di gradualità d’intervento

SCALA ANALGESICA OMS




PRIMO GRADINO: dolore lieve (1-4). Prevede l’uso di un farmaco analgesico non oppioide.

SECONDO GRADINO: dolore moderato (5-6). E' quello nel quale gli oppioidi deboli, con o senza associazione di paracetamolo e FANS, sono l’indicazione terapeutica.

TERZO GRADINO: dolore forte (7-10). Gli oppioidi sono i farmaci di scelta, associati eventualmente ai farmaci adiuvanti e ai non oppioidi.

La scelta terapeutica deve valutare sia la tipologia del dolore (nocicettivo, neuropatico, misto...) che le condizioni cliniche, la durata prevista della terapia e le capacità di adattamento del bambino e della famiglia alla proposta.

La prescrizione deve essere eseguita alla dose corretta per l’età del paziente e per le condizioni cliniche, tenendo conto di eventuali insufficienze d’organo.

La via di somministrazione scelta deve essere la più semplice, più efficace e meno dolorosa (quasi sempre la via orale). La via intramuscolare deve essere limitata ai casi in cui non vi siano altre possibilità.

È necessario profilassare l’insorgenza del dolore prevedibile. È importante somministrare gli analgesici a orario fisso, in modo da evitare l’insorgenza di

“buchi” di dolore. L’intervallo fra le dosi dovrebbe essere determinato in accordo con l’intensità del dolore e la durata dell’effetto analgesico del farmaco utilizzato. La dose al bisogno deve essere prescritta solo dopo avere programmato un piano analgesico, nel caso in cui il bambino dovesse provare dolore durante la giornata nonostante la terapia a intervalli regolari.

L’efficacia terapeutica e gli eventuali effetti collaterali devono essere accuratamente monitorati e prontamente trattati.

È importante che il programma terapeutico scelto sia presentato e discusso col bambino (quando possibile per età e situazione clinica) e i genitori. L’informazione onesta e chiara sulle scelte terapeutiche e sui probabili risultati permette una collaborazione positiva sia nella valutazione che nella gestione della fase terapeutica.

La scelta del farmaco deve tenere conto anche delle risorse e competenze disponibili.

FARMACI ANALGESICI: INDICAZIONI, SCHEMI POSOLOGICI E LIMITI D'USO NEL BAMBINO

Attualmente i farmaci indicati nella gestione del dolore in età pediatrica sono diversi e possono essere suddivisi in quattro categorie:




ANALGESICI NON OPPIOIDI

L’indicazione all’uso è rivolta soprattutto al dolore medio-lieve di diversa origine: osseo, muscolare, cutaneo e mucoso, infiammatorio e post-operatorio. In associazione con gli oppioidi, buoni risultati si ottengono anche nella gestione del dolore grave.

Paracetamolo

E' il farmaco analgesico tradizionalmente più usato in età pediatrica per l’ottimo rapporto costi-benefici in termini di efficacia e sicurezza. Ha un meccanismo d’azione centrale e periferico. Per la scarsità di effetti collaterali è indicato come farmaco di prima scelta nel trattamento del dolore. Non è gastrolesivo, è considerato sicuro nei pazienti con disturbi della coagulazione o nel trattamento post-chirurgico dei pazienti in terapia con eparina. È l’analgesico non oppiaceo di scelta nei pazienti con insufficienza renale cronica.

Dosaggi consigliati di paracetamolo

TIPO VIA DOSE DOSE MAX

Paracetamolo

os Carico: 20 mg/kg Poi: 10-15 mg/kg

ogni 4-6 h

90 mg/kg/die (60 mg/kg/die se

fattori di rischio o se tempi >48 ore)

rettale Carico: 30-40 mg/kg Poi: 15-20 mg/kg

ogni 4-6 h

90 mg/kg/die

endovena 30 mg/kg/die fino a 10 kg di peso corporeo;

60 mg/kg/die oltre i 10 kg, frazionabile ogni 6 ore, in infusione

in più di 15 minuti.

140mg/Kg/die

NB: Per eventuali dosaggi ev, os, rettali o sublinguali non presenti in Tabella ed eventuali specifi che su sovradosaggio, vedi il singolo farmaco.

Non ha effetto antinfiammatorio. In caso di sovradosaggio segnalata tossicità epatica.

Fattori di rischio per epatotossicità a dosaggi terapeutici:

Malnutrizione Disidratazione Epatopatia pre-esistente Uso a dose piena oltre 48-72 ore Concomitante uso di rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidone




Altri effetti collaterali rari sono rash cutaneo, trombocitopenia, anemia, leucopenia, ipotensione dopo infusione. In caso di insufficienza renale con clearance inferiore a 30 ml/min mantenere un intervallo tra le dosi di infusione non inferiore a 6 ore. Il prontuario AIFA consiglia sotto i 3 mesi di vita, in presenza di ittero, riduzione della singola dose a 5 mg/kg.

IN PRATICA

Farmaco di prima scelta nel trattamento del dolore lieve-moderato. La dose analgesica è maggiore di quella antipiretica, in uso antalgico è consigliabile

partire con una dose di carico. I dosaggi massimi non andrebbero mantenuti oltre le 48-72 ore Effetto sinergico con FANS e oppioidi.

Farmaci antinfiammatori non steroidei

Agiscono mediante blocco delle prostaglandine e dei trombossani limitandone gli effetti pro-flogogeni, chemiotattici, pirogeni, sensibilizzanti i recettori del dolore.

Sono tutti caratterizzati da un effetto-tetto: oltre una determinata dose non si ottiene un ulteriore beneficio ma solo un aumento degli effetti collaterali.

I limiti più importanti all’uso di questi farmaci sono rappresentati dai loro effetti collaterali, che ne controindicano l'uso prolungato:

Problemi emocoagulativi Alterazioni della funzione renale (attenzione nei bambini disidratati o con precedente

screzio renale e/o in terapia con diuretico, ACE - inibitore o sartanico) Problemi di lesione della mucosa gastrica (attenzione ai precedenti anamnestici, situazioni

particolarmente stressanti o terapie associate) Problemi di tipo allergico e alterazioni della funzionalità epatica

Dosaggi consigliati dei principali FANS

TIPO VIA DOSE (< 50 KG) DOSE MAX

Ketorolac ev 0,5 mg/kg ogni 6-8 h 3 mg/kg/die

os 0,25-0,5 mg/Kg

Ibuprofene os 10 mg/kg ogni 6-8 h 40 mg/kg/die

Ketoprofene os 3 mg/kg ogni 8-12 h 9 mg/kg/die

Indometacina os (ev) 1 mg/kg ogni 8 h 3 mg/kg/die

Acido acetilsalicilico os (ev) 10 mg/kg ogni 6-8 h 80 mg/kg/die

Naproxene os 5-10 mg/kg ogni 8-12 h 20 mg/kg/die




Ibuprofene

È il farmaco con maggiore evidenza in letteratura di sicurezza in età pediatrica. È un antinfiammatorio meno potente rispetto agli altri FANS ed è il farmaco di scelta nella categoria per il trattamento della sintomatologia dolorosa da patologia comune. Rappresenta una valida alternativa al paracetamolo, con un profilo di sicurezza sostanzialmente sovrapponibile, ove questo non sia sufficiente o laddove sia richiesta un’azione antiflogistica (emicrania, dolore osteomuscolare, dolore dentario). La finestra terapeutica è ampia, sono improbabili effetti tossici per dosaggi fino a 100 mg/kg/die, dosi maggiori di 400 mg/kg/die possono causare una grave intossicazione.

Acido acetilsalicilico

Indicato esclusivamente nella malattia di Kawasaki, nella malattia reumatica, nella terapia antiaggregante, nel trattamento dell’emicrania (sopra i 12 anni) e nel trattamento dell’artrite idiopatica giovanile (in assenza di risposta ad altro FANS).

Naproxene

Potenza intermedia, somministrabile due volte al giorno per emivita di 14 ore, approvato dalla FDA per uso pediatrico nell’artrite idiopatica giovanile, utilizzato anche in malattie muscolo-scheletriche e dismenorrea. Sconsigliato sotto i 16 anni da prontuario AIFA.

Ketoprofene sale di lisina

Poche sono le evidenze sul profilo di sicurezza. Non indicato da foglietto illustrativo sotto i 6 anni, sconsigliato l’uso nei bambini da prontuario AIFA.

Indometacina

FANS molto potente il cui utilizzo è riservato solo ad alcune procedure (chiusura dotto di Botallo). Sconsigliato l’uso nei bambini da prontuario AIFA. Ha effetti collaterali maggiori rispetto ad altri FANS, in particolare a livello di sistema nervoso centrale. Dosaggio 1-3 mg/ kg/die in 3-4 somministrazioni.

Ketorolac

FANS molto potente, addirittura equivalente in alcune esperienze agli oppioidi, non autorizzato in età pediatrica (ma disponibile letteratura con casistiche che coprono diversi ambiti, dall’età neonatale), utilizzato per dolori molto acuti, intensi (colica renale, pleurite, dolore post-operatorio moderato- grave). È gravato da alto rischio di gastrolesività e, laddove si decida di utilizzarlo, la somministrazione non dovrebbe superare le 48 ore. Sconsigliato nel postoperatorio di interventi ad alto rischio emorragico nelle prime 24 ore. La somministrazione sublinguale è molto efficace e con rapido inizio di azione (utilizzando la fiala ev).




IN PRATICA

In caso di inefficacia non superare le dosi prescritte, ma cambiare farmaco. Somministrazione a orario fisso, scegliere la via di somministrazione meno invasiva. Vi sono differenze nella risposta individuale.

Per quanto riguarda la durata, è necessaria 1 settimana di terapia per una risposta analgesica piena.

Potenza: si dividono in FANS più potenti (ketorolac, indometacina), gravati da maggiori effetti collaterali, che vanno riservati a dolori maggiori (colica renale, frattura ossea) e trattamenti di breve durata; FANS di potenza intermedia (naproxene, flurbiprofene, diclofenac e piroxicam), che hanno meno effetti collaterali (maggiori quelli cutanei e gastrointestinali di piroxicam rispetto a naproxene) e si utilizzano in dolori di entità intermedia (reumatologici); FANS di minore potenza (attività antinfiammatoria) ma di maggiore sicurezza (ibuprofene e ketoprofene con effetti collaterali maggiori per quest’ultimo rispetto al primo), che si utilizzano nei dolori flogistici e lievi moderati (infezioni respiratorie, traumatismi minori).

FANS e gastroprotezione: la gastroprotezione deve essere fatta con un inibitore di pompa in caso di uso prolungato o in paziente a rischio. Fattori di rischio con possibile indicazione al trattamento sono considerati: concomitante terapia steroidea o anticoagulante, infezione da Helicobacter, pregresso sanguinamento, alto dosaggio di FANS.

FANS per uso topico: l’effetto analgesico in patologie muscoloscheletriche è considerato modesto; segnalati casi in età pediatrica di intossicazione da sovradosaggio.




FARMACI OPPIOIDI

Si dividono in oppioidi deboli e oppioidi forti. Quelli più frequentemente usati in età pediatrica sono:

I vantaggi dell’uso degli oppioidi in età pediatrica derivano dalla:

1. Lunga esperienza clinica 2. Azione analgesica efficace e intensa 3. Effetto sedativo 4. Reversibilità con naloxone

Hanno meccanismo d’azione complesso mediato dall’interazione con siti recettoriali ubiquitari. L’interazione con i diversi recettori giustifica gli effetti terapeutici e quelli collaterali. Effetti collaterali:




Tali effetti collaterali ne hanno limitato per molto tempo l’uso in età pediatrica ma attualmente la letteratura conferma che la scelta oculata del farmaco in rapporto all’età e al tipo di dolore, una metodologia di somministrazione (timing e via) corretta e un monitoraggio stretto, sia dell’efficacia che degli eventuali effetti collaterali, permettono di impostare programmi terapeutici efficaci e sicuri anche nel neonato e nel bambino.

Nella pratica, infatti, l’utilizzo degli oppiodi (ai dosaggi e con gli schemi terapeutici raccomandati) è da considerarsi non solo sicuro e appropriato, ma sostanzialmente obbligatorio in molte situazioni cliniche. Tutti gli effetti collaterali possono essere bloccati dagli antagonisti, che però interrompono anche l’analgesia.

In corso di bolo iniziale per via infusiva e/o aggiustamento di terapia ev, è opportuno monitorare:

Frequenza cardiaca Frequenza respiratoria Pressione arteriosa Livello di sedazione

In corso di terapia cronica (per os ed ev) non è necessario un monitoraggio dei parametri fisiologici, mentre è indicato (in corso di aumento del dosaggio) l’uso di una scala della sedazione ed eventualmente il monitoraggio della frequenza respiratoria. Altre situazioni cliniche di attenzione possono essere insufficienza renale o respiratoria, ileo meccanico e/o dinamico, insufficienza epatica, traumi cranici, asma, anemia e ipovolemia.

In pratica, per la terapia/profilassi degli effetti collaterali degli oppioidi

Costipazione: modificazioni della dieta (più liquidi e fibre), uso di blandi lassativi. Prurito: uso di antistaminici, eventuale cambio di oppioide (es. uso di fentanil meno

gravato dalla presenza di tale sintomo). Nausea e vomito: è indicato l’uso concomitante di antiemetici e/o antistaminici. Sedazione: rivalutare il dosaggio e il timing di somministrazione. Allucinazioni: rivalutare il dosaggio del farmaco, considerare l’eventuale cambio con

altro oppioide o programmare l’uso di farmaci neurolettici. Mioclono: clonazepam. Globo vescicale: attenzione a questa evenienza, massaggio ed eventuale cateterismo Edemi periferici (rilascio di ADH): breve ciclo di diuretico. Problemi respiratori: bradipnea: stimolazione del bambino e riduzione delle dosi

successive di farmaco; apnea: stimolazione del bambino, supporto respiratorio ed ossigenoterapia.

Situazione acuta: naloxone e intervento rianimatorio




Dosaggi consigliati dei principali farmaci oppioidi

TIPO VIA DOSE

OPPIOIDI

DEBOLI

Tramadolo

os 0,5-1 mg/kg ogni 4-6-8 h

ev 1 mg/kg ogni 3-4 h; ic 0,3 mg/kg/h

OPPIOIDI

FORTI

Oxicodone cloridrato os 0,1-0,2 mg/kg ogni 8-12 h

Morfina solfato rapido rilascio

os 0,15-0,3 mg/kg ogni 4 h

Morfina solfato lento rilascio

os 0,3-0,6 mg/kg ogni 8-12 h

Morfina cloridrato ev Bolo 0,05-0,1 mg/kg ogni 2-4 h;

Fentanil ev Bolo 0,001-0,002 mg/kg (max 0,005 mg/kg in respiro spontaneo);

Metadone os 0,05-0,1 mg/kg ogni 8-12 h(schema posologico da modificare in rapporto alla durata della terapia)

OPPIOIDI DEBOLI

Sono indicati nella gestione del dolore moderato-severo da soli o in associazione.

Codeina

È un oppioide debole con effetto “tetto” (aumentando la dose oltre una certa soglia non si ha beneficio ma solo incremento degli effetti collaterali), utilizzato in Italia esclusivamente in associazione a paracetamolo con cui ha un rilevante effetto sinergico (ma con restrizioni: vedi NOTA AIFA, PQ/P/81123 del 29 luglio 2013). È un analgesico di secondo livello nella scala del trattamento del dolore.

Tramadolo

Farmaco di secondo livello, ampiamente utilizzato. Ha azione diretta sui recettori mu degli oppiodi ed ha attività sul sistema monoaminergico con inibizione del reuptake di noradrenalina e aumento della concentrazione di serotonina. Non induce depressione respiratoria e alterazione dei parametri emodinamici e della motilità gastrointestinale è considerata modesta. Segnalata la possibilità di dipendenza fisico-psichica per uso cronico, alcune volte clinicamente rilevante.

Gli effetti collaterali più rilevanti sono nausea (vomito per iniezione endovenosa rapida), vertigini, stipsi, sedazione, secchezza delle fauci, effetti irritativi non specifici a carico del sistema nervoso centrale. Nella pratica ospedaliera viene utilizzato nel dolore moderato, per lo più post-operatorio, spesso in associazione a Ondansetron. È uno degli oppioidi più utilizzati per




la nevralgia del trigemino. Sicuro e indicato anche in trattamenti domiciliari. In Italia il farmaco è registrato per uso pediatrico in bambini di età superiore a 1 anno. Dosaggio: 1-2 mg/kg/dose tre, max quattro volte/die; non superare prudenzialmente nel bambino i 6 mg/kg/die.

OPPIOIDI FORTI

Sono i farmaci indispensabili nel trattamento del dolore maggiore, del terzo livello della scala OMS. Gli oppioidi idrosolubili, come morfina, oximorfone, idromorfone, idrocodone, metadone, oxicodone hanno un assorbimento lento e (a parte la morfina) sono utilizzati per lo più per trattamenti orali protratti; in questo ambito ne è stata dimostrata recentemente l’efficacia anche nel trattamento del dolore neuropatico. Gli oppioidi liposolubili, come remifentanil, alfentanil, fentanil, sufentanil, hanno un assorbimento più veloce e sono utilizzati per via endovenosa (fentanil in particolare per somministrazioni rapide e brevi in procedure dolorose) o transdermica. Gli antagonisti, che svolgono un’azione farmacologica opposta a quella degli oppioidi, bloccandone l’azione, sono naloxone (unico in commercio in Italia) e naltrexone.

Gli oppioidi forti non hanno un limite di dosaggio superiore, perché non hanno un “effetto-tetto” analgesico. La dose giusta è quella che provvede a un soddisfacente controllo del dolore. I bambini possono necessitare anche di dosi molto elevate.

Morfina

È l’oppioide più utilizzato sia per uso in acuto (infusione continua dopo bolo) che cronico (somministrazione per os, molto utilizzate le forme a rilascio prolungato. Rispetto ad altri oppioidi causa più frequentemente nausea e prurito e questo può essere rilevante in trattamenti protratti. Il picco ematico viene raggiunto in 15 minuti dopo somministrazione ev, con durata d’azione di 7 ore. È indicata anche nel trattamento della tosse del malato terminale. Il dosaggio iniziale per il paziente pediatrico è 0,1 mg/kg/dose ev, 0,04-0,06 mg/kg/ora in infusione continua ev; per os 0,2-0,4 mg/kg/dose ogni 4 ore (in caso di non risposta si arriva in bambini neoplastici alla dose di 1-2 mg/kg/dose).

Meperidina

Utilizzata per il dolore acuto, per lo più in emergenza. Non indicata per somministrazioni ripetute per il rischio di accumulo del metabolita tossico (normeperidina) che può causare disforia, irritabilità, tremori, tachicardia, mioclono e occasionalmente convulsioni. Dose pediatrica 1 mg/kg ev.




Fentanili

I fentanili (fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil) sono oppioidi di sintesi a rapida insorgenza d’azione (circa 1 minuto) e breve durata . Sono più potenti rispetto alla morfina e con minori effetti sull’apparato cardiovascolare. Sono, in ambito pediatrico, farmaci elettivi per la gestione del dolore critico, nell’emergenza e nel dolore procedurale. Il fentanil è utilizzato anche per via transmucosale, orale e nasale. In trattamento cronico è utilizzato per via transdermica. Il dosaggio del cerotto ha una significativa variabilità, a partire nel bambino da 12 μg/ora per 72 ore (grosso modo equivalenti a 40 mg di morfi na solfato/die). L’uso del cerotto è sconsigliato nei bambini da prontuario (vedi nota AIFA del giugno 2014 “Nota di richiamo sul potenziale pericolo per la vita da esposizione accidentale a fentanil per via transdermica (cerotti transdermici). Il remifentanil, viene metabolizzato da esterasi plasmatiche non tessuto-specifiche e presenta una rapida eliminazione e assenza di fenomeni di accumulo. La sua farmacocinetica è indipendente dalla durata dell’infusione (dopo l’interruzione della somministrazione entro 5-10 minuti non è più presente attività oppioide residua). Quest’ultimo punto lo rende particolarmente attraente per analgesia e sedazione in età pediatrica . Analgesia e depressione del respiro sono dose-dipendenti con incidenza di nausea e vomito simile a quella degli altri oppioidi. Da utilizzare sotto stretto monitoraggio.

Oxicodone

Caratterizzato da biodisponibilità molto alta (87%) dopo somministrazione orale. In uso le forme retard con possibilità di due sole somministrazioni giornaliere, e associazioni con paracetamolo.

Metadone

Presenta, rispetto alla morfina, una prolungata emivita che assicura un effetto più duraturo dopo ogni singola somministrazione. È una valida alternativa alla morfina a lento rilascio. Attualmente si utilizza in maniera sempre più estesa nella gestione del dolore cronico del bambino e nello svezzamento da altri oppioidi. Il limite è definito dalla possibilità di fenomeni di accumulo.

Naloxone

Antagonista degli oppioidi, viene utilizzato in caso di sovradosaggio alla dose di 0,01 mg/kg ev, con dose ripetuta di 0,1 mg/ kg in caso di mancata risposta. In assenza di via endovenosa utilizzare via sottocutanea o intramuscolo in dosi frazionate.

Utilizzando un antagonista va sempre ricordato che l’effetto può essere transitorio, con possibilità che l’agonista si leghi nuovamente al recettore “spiazzandolo” con ripresa di

depressione per cui il paziente deve essere attentamente monitorato.




Gli effetti indesiderati riportati sono: ipotensione, ipertensione, tachicardia, fibrillazione ventricolare, arresto cardiaco; iperventilazione, dispnea, edema polmonare; agitazione; parestesie.

IN PRATICA

Non c’è effetto-tetto (a eccezione della codeina), si aumenta la dose fino a ottenere un controllo adeguato del dolore.

Utilizzare schemi di somministrazione con orari fissi, lasciare una dose “di salvataggio” estemporanea (pari al 15% della dose giornaliera).

Scegliere la via di somministrazione meno invasiva. Monitoraggio degli effetti collaterali e dell’efficacia analgesica. Considerare la rotazione con altri oppioidi se la risposta è insufficiente. Controllo del dolore notturno: a volte è necessario aumentare la dose serale del 25-

50%. Attenzione alla tolleranza (aumento del dosaggio del farmaco) e dipendenza (inizia

dopo 5 giorni dalla somministrazione di oppioidi). Non associare oppioidi forti con oppioidi deboli; possibilità di associazione fra

oppioidi forti in corso di dolore incidente. Per il dolore acuto gli oppioidi ev vanno preferibilmente somministrati in infusione

continua (meno picchi estremi e minori effetti collaterali, maggiore efficacia). Nel dolore cronico preferire le formulazioni per os a rilascio prolungato. Scalare progressivamente al momento della sospensione, riducendo la dose

giornaliera di circa il 50% per i primi 2 giorni, e in seguito del 25% ogni 2 giorni, monitorando eventuali segni d’astinenza.

ADIUVANTI

Per approfondimenti fare riferimento al "Dolore Neuropatico"

ANESTETICI LOCALI

Per approfondimenti fare riferimento al "Dolore Post Operatorio"

Molteplici le loro possibilità d’uso e le metodiche di somministrazione per il controllo del dolore in ambito pediatrico: per infiltrazione locale, per irrigazione di mucose, per assorbimento transdermico o per blocchi nervosi centrali e periferici.




Gli anestetici più usati sono:

L’analgesia per le procedure in aree superficiali può essere ottenuta con l’infiltrazione sottocutanea di anestetici locali.

EMLA

L’applicazione topica di un’emulsione eutectica di lidocaina 2,5% e prilocaina 2,5% base presenta un assorbimento a livello dei tessuti cutanei di circa l’80% di sostanza anestetica senza dare tossicitài. L’efficacia analgesica di EMLA è stata dimostrata nella prevenzione del dolore procedurale (es. puntura arteriosa, venosa , nella rachicentesi e nel posizionamento di cateteri percutanei). Si applicano 2 g circa di crema e si copre l’area con bendaggio semipermeabile. Il tempo necessario per l’azione anestetica è di almeno 60 minuti.




“LAT“ GEL (Associazione Lidocaina-Adrenalina-Tetracaina): preparazione topica in gel che consiste di Lidocaina 4% ( analgesia pronta), Adrenalina 0.1% (vasocostrizione), Tetracaina 0.5% ( analgesia di lunga durata). È un gel per anestesia locale preparato come galenico, con un costo molto basso (circa un euro a tubetto monouso). Si applica sulle ferite (viso, mani) in quantità variabile da 2,5 a 5 ml e si lascia in sede per 30-40 minuti. Ha effetto vascocostrittivo (ferita meno edematosa, meno sanguinante e quindi più facile da suturare) e analgesico molto potente (praticamente non necessità di ulteriore anestesia locale sul viso, possibile necessità di anestesia locale aggiuntiva su dita-mani). Non si può applicare sulle mucose (rischio di assorbimento sistemico), sulle ferite aperte fino alle fasce e prudenzialmente, sulle cartilagini con irrorazione terminale (orecchie, punta del naso). In fase preliminare la preparazione galenica presso la Farmacia Ospedaliera.




Un importante miglioramento nella gestione del dolore anche in età pediatrica è stato dato dall’introduzione nella pratica clinica dei blocchi anestesiologici centrali e periferici.

LUAN: 1%/2,5%: 100 gr contengono 1 gr di lidocaina/2,5 gr lidocaina + Eccipienti: metile p-idrossibenzoato, etile p-idrossibenzoato, propile p-idrossibenzoato, sodio benzoato. È un gel che unisce l’effetto lubrificante e anestetico per la presenza di lidocaina. Precauzione va utilizzata durante l’uso di bambini molto piccoli (utilizzare 1%) o in caso di evidenti alterazioni della mucosa che possano provocarne un assorbimento maggiore.

IN SINTESI

Usare i farmaci prima del danno tessutale quando questo può essere previsto. Usare sempre laddove possibile trattamento ad orario fisso e non su richiesta. Usare la via meno invasiva. Non incidere sul ritmo circadiano. Se endovena, infusione continua piuttosto che boli; disporre di una dose

supplementare “di salvataggio” se il dolore non è controllato. Evitare somministrazione im. Utilizzare la scala a tre livelli dell’OMS ma partire subito dal farmaco appropriato al

livello. Utilizzare laddove possibile terapia di associazione con farmaci sinergici per

aumentare l’efficacia e ridurre gli effetti collaterali. Prevenire e trattare anticipandoli gli effetti collaterali. Monitorare l’efficacia sul dolore della terapia impostata. Impostare il programma terapeutico in base alla diagnosi eziopatogenetica del dolore. Ricordare che paracetamolo, FANS e codeina hanno un “effetto tetto” mentre gli

oppioidi no. Ricordare l’uso degli adiuvanti.

Dolore neuropatico




I dati sulla valutazione e l’incidenza del dolore neuropatico nei bambini sono limitati. Molte condizioni neuropatiche presenti negli adulti, come neuropatia diabetica, nevralgia posterpetica e nevralgia trigeminale, sono rare nei bambini. I bambini sono affetti da altre sindromi dolorose neuropatiche, come sindrome regionale dolorosa complessa, dolore da arto fantasma, lesioni alla colonna vertebrale, dolore neuropatico da trauma o post-operatorio e neuropatie degenerative (come la sindrome di Guillain-Barré). Il dolore neuropatico nel bambino è dovuto ad alterazione funzionale (danno, disfunzione od alterata eccitabilità) di una porzione del sistema nervoso centrale (midollare, sovraspinale o cerebrale) o periferico (radice, tronco o plesso).

COMPARAZIONE TRA DOLORE NOCICETTIVO E DOLORE NEUROPATICO

CARATTERISTICHE DOLORE NOCICETTIVO DOLORE NEUROPATICO

Descrizione del dolore Varia Urente, lancinante, sensazione

di spilli, formicolio

Allodinia tattile Assente Presente

Durata e intensità In progressiva diminuzione In aumento

Resistenza agli oppioidi Assente Presente

Utilizzo antidepressivi triciclici Non utili Utili

I farmaci più usati per trattare il dolore neuropatico in età pediatrica sono:

OPPIOIDI

ANTICONVULSIVANTI: Clonazepam, gabapentin e carbamazepina sono i farmaci più usati.

1. Clonazepam (Rivotril): 0.01-0.02 mg/kg/d fino a 0.2 mg/kg/d per os o ev nei dolori continui, disestesie. Se reazione paradossa (agitazione, eccitazione) sostituire il Rivotril con Clobazam (0.5 mg/kg/d x os in due dosi) L’antidoto delle benzodiazepine è il Flumazenil (Anelate) : 0.2 mg ev in 15” ripetibile a dosi di 0.1 mg fino a dose totale di 1 mg

2. Gabapentin (Neurontin): 5 mg/kg/dose aumentando il numero di dosi ogni 2-3 giorni fino al raggiungimento dell’affetto terapeutico (massimo 1200mg)

3. Carbamazepina (Tegretol):

Nei bambini < 6 anni: Da 2,5 a 5 mg/kg (os) in 2 dosi/die inizialmente. Aumentare di 20 mg/kg/24 h nelle 2 dosi/die ogni settimana se necessario Max: 100 mg in 2 dosi/die

Nei bambini 6-12 anni 5 mg/kg (os) in 2 dosi/die inizialmente.Aumentare di 10 mg/kg/24 h nelle 2 dosi/die ogni settimana se necessario fi no al massimo di 100 mg/dose per 2 dosi/die

Nei bambini > 12 anni 200 mg (os) per 2 dosi/die inizialmente. Aumentare di 200 mg/24 h nelle 2 dosi/die ogni settimana se necessario fi no al massimo di 1,6-2,4 g/die

Effetti analgesici simili ad amitriptilina. Necessità di monitorare i livelli ematici per tossicità. Gli effetti collaterali includono diminuzione dei valori ematologici, atassia e alterazioni




gastrointestinali.

Antidepressivi

Sono indicati nella gestione del dolore cronico in generale e nel dolore neuropatico in particolare. Il farmaco più usato è l’amitriptilina (0,2-0,5 mg/kg). Si osserva un immediato miglioramento del sonno e un più tardivo miglioramento del dolore (dopo 5-7 giorni). Aumentare progressivamente di 0,25 mg/kg ogni 5-7 giorni se necessario. L’amitriptilina garantisce l’analgesia bloccando il reuptake di serotonina e noradrenalina eventualmente rallentando la trasmissione dei segnali di dolore.

Neurolettici

La principale indicazione analgesica dei neurolettici è il dolore cronico non responsivo ad altri trattamenti, il dolore neuropatico e quello terminale. I neurolettici più usati sono clorpromazina (0,5-1 mg/ kg/die) e l'aloperidolo (0,1-0,2 mg/kg/die). Tuttavia, gli importanti effetti collaterali (sedazione, disforia, ipotensione, visione offuscata, secchezza delle fauci e reazioni extrapiramidali) sono spesso fattori limitanti il loro uso nel bambino.

Sedativi ansiolitici:

I più utilizzati sono le benzodiazepine (diazepam, lorazepam, midazolam). Le indicazioni principali sono il dolore muscolare, procedurale, post-operatorio e terminale.

Antistaminici

L’idroxizina è il farmaco più usato (0,6 mg/kg/dose) in ambito pediatrico. Indicazioni sono l’ansia, il prurito e il vomito

Corticosteroidi

L’uso dei corticosteroidi (prednisone, prednisolone desametasone) nel trattamento del dolore deriva dalle loro proprietà antinfiammatorie. Questi agenti sono utili nel ridurre il dolore da compressione nervosa, il dolore da aumento della pressione endocranica e il dolore osseo nel bambino oncologico.

DOLORE POSTOPERATORIO



Dolore postoperatorio: principi generali e obiettivi del trattamento

Il dolore postoperatorio è il dolore acuto per eccellenza, caratterizzato da intensità variabile, durata limitata, spesso associato a risposte neurovegetative. Il non adeguato trattamento del dolore acuto postoperatorio può:

Ritardare la cicatrizzazione delle ferite Allungare il tempo di guarigione Aumentare la mortalità nei soggetti più compromessi Assumere le caratteristiche del dolore cronico.

Principi Generali E Obiettivi Del Trattamento

Il dolore postoperatorio è un dolore continuo, pertanto i farmaci devono essere somministrati ad intervalli regolari o in continuo. Si deve sempre prevedere la dose rescue.

Il trattamento del dolore postoperatorio deve essere pianificato e organizzato dall’anestesista in accordo con il team sanitario che si occupa del perioperatorio.

L’anestesista è responsabile della prescrizione di una adeguata analgesia postoperatoria come parte del complessivo programma anestesiologico.

Tutti coloro che partecipano all’assistenza postoperatoria devono conoscere i principi generali del trattamento del dolore nei bambini; in particolare devono conoscere le tecniche di valutazione del dolore e l’utilizzo di farmaci analgesici adeguati alle diverse età.

È opportuna l’informazione ai bambini ed ai genitori sul programma di trattamento del dolore durante la visita anestesiologica preoperatoria: nello specifico, nella Day Surgery, dove i genitori vengono informati anche sul trattamento del dolore domiciliare.

I pazienti non devono essere dimessi dalla sala operatoria o dalla recovery room fino a che il controllo del dolore non risulti soddisfacente.

Quando è possibile associare un’anestesia locoregionale centrale o periferica, o infiltrazione con anestesia locale possibilmente prima dell’incisione chirurgica.

Iniziare l’analgesia postoperatoria prima della fine dell’intervento, somministrando una dose carico intraoperatoria.

Scegliere la via di somministrazione più facile e meno dolorosa e che abbia la massima prevedibilità di assorbimento: per tale motivo in età pediatrica è da preferire la via orale, nell’intraoperatorio e in casi di alterazione della funzione gastrointestinale la via di scelta è quella endovenosa. Per la sua non prevedibilità di assorbimento si sconsiglia la via rettale. Soltanto in casi eccezionali (irreperibilità venosa, emergenza) si può utilizzare la via intramuscolare.

Per quanto riguarda la valutazione del dolore postoperatorio si utilizzano scale adeguate all’età e si considera SODDISFACENTE il trattamento del dolore quando la misurazione rileva un livello di dolore < 4, sia per quanto riguarda le scale di autovalutazione che di eterovalutazione. (Per approfondimenti vedere "valutazione-scale")




OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

PREVEDERE l’entità del DPO in base alla chirurgia; verranno raggruppati gli interventi chirurgici con componente algica simile, secondo il seguente schema:

Chirurgia minore: canale inguinale, orchidopessi monolaterale, fimosi, cisti e fistole del collo, ipospadia glandulare, trattamento endoscopico megauretere, chirurgia di superficie dermatologica, sondaggio delle vie lacrimali, calazio, estrazioni dentarie, adenoidectomia, miringoplastica, endortesi, rimozione dei mezzi di sintesi, posizionamento fili di Kirschner.

Chirurgia media: orchidopessi bilaterale, minilaparotomie, appendicectomia, ipospadia, pene curvo, fistole anali, cisti sacrococcigee, endoscopia urologica, toracoscopia, strabismo, chirurgia vitreoretinica, tonsillectomia.

Chirurgia maggiore: toracotomia, sternotomia, petto escavato, laparotomia, chirurgia colonna vertebrale, chirurgia perineale maggiore, pieloplastica, uretroplastica.

PREVENIRE attraverso una terapia antalgica adeguata già nell’ intraoperatorio.

RILEVARE in tempi opportuni prefissati la presenza e l’entità del DPO:

1. Interventi di chirurgia minore, media e di Day Surgery e One Day Surgery: o al rientro in Reparto dalla Sala Operatoria o ogni 2 ore o a 30 min dalla somministrazione della dose rescue (se somministrata) o alla dimissione

2. Interventi di chirurgia maggiore: o al rientro in Reparto dalla Sala Operatoria o ogni ora per le prime 6 ore o ogni 2 ore per le ore successive o a 30 min dalla somministrazione della dose rescue (se somministrata)




TRATTARE il dolore subito dopo la rilevazione.

Paracetamolo ev/os:

DOSAGGIO

<10 kg 7,5 mg/kg

>10 kg 15 mg/kg

Intervallo: ogni 6 ore

FANS

Farmaco Via somministrazione Intervallo Dosaggio

Ketorolac Ev/os 8-10 ore 0.3-0.5 mg/kg

Ketoprofene Ev/os 12 ore 1 mg/kg

Ibuprofene os 8 ore 5-10 mg/kg

Tramadolo ev/os: 1 mg/kg Intervallo: 8 ore

Fentanyl ev: 0.5-1 mcg/kg

Morfina ev/im

Bolo 0.1 mg/kg

Infusione continua 0.01 mg/kg/h

PREVENZIONE PONV:

Desametasone ev: 0.1 mg/kg Ondansetron ev: 0.1 mg/kg Droperidolo ev: 0.015 mg/kg Ranitidina ev: 1 mg/kg Omeprazolo ev:

o 10-20 kg 10 mg o >20 kg 20 mg




ANALGESIA LOCOREGIONALE

Ove possibile associare anestesia locale o locoregionale, utilizzando anestetici locali a lunga durata d’azione per sfruttare l’effetto analgesico nel postoperatorio. In età pediatrica si consiglia l’utilizzo degli anestetici locali alla minor dose efficace.

Infiltrazione ferite chirurgiche:

Levo-bupivacaina 0.25% 1-2 mg/kg (dose max 2.5 mg/kg) Ropivacaina 0.2% 2-3 mg/kg (dose max 3.5 mg/kg)

Blocco caudale (copertura sottombelicale):

Levo-bupivacaina 0.25% 0.8-1 ml/kg Ropivacaina 0.2% 0.8-1 ml/kg

Epidurale lombare

Levo-bupivacaina 0.25% Ropivacaina 0.2%

Volume bolo:

>10 anni: età in anni/10 per metamero <10 anni 1 ml/kg per metamero fino a 20 ml

Infusione continua:

0.3-0.4 mg/kg/h di Levo-bupivacaina 0.125% o Ropivacaina 0.1%

Adiuvanti

Morfina 0.03 mg/kg Fentanyl 1 mcg/kg infusione continua 1 mcg/ml)

TAP Block

Levo-bupivacaina 0.25% 0.3 ml/kg per lato Ropivacaina 0.2% 0.3 ml/kg per lato




SCHEMA TERAPIA

Chirurgia minore PARACETAMOLO

+/Anestesia locale/loco regionale +/-FANS

Rescue dose:

o Fentanyl 0.5-1 mcg/kg o Tramadolo 1 mg/

Chirurgia media

PARACETAMOLO +/- Anestesia locale/loco regionale

FANS

Rescue dose:

o Fentanyl 0.5-1 mcg/kg o Tramadolo 1 mg/k

Chirurgia maggiore

PARACETAMOLO +/- Anestesia locale/loco regionale

FANS

MORFINA

Bolo + Infusione continua

Rescue dose:

o morfina bolo (0.1 mg/kg)

MONITORARE gli eventuali effetti collaterali correlati alla terapia antalgica, come sedazione e nausea e vomito postoperatori (PONV)

Day Surgery

La Day Surgery è caratterizzata dal rapido recupero, pertanto i pazienti devono essere dimissibili a distanza di 4-6 ore dall’intervento chirurgico. I criteri per la dimissibilità sono: stabilità dei parametri vitali, assenza di sanguinamento, capacità di idratarsi per os, in assenza di nausea e vomito, diuresi spontanea e il controllo del dolore. In questo ambito, quindi, si deve incoraggiare la somministrazione di terapia antalgica per os anche durante il ricovero e prescrivere la terapia antalgica domiciliare, prevedendo una terapia di base somministrata ad intervalli regolari e la dose rescue. (vedi schema di seguito)




E’ stata elaborata anche un’applicazione per smartphone che consente di comunicare con il genitore e/o il paziente quando dimesso dall’ospedale. Il razionale dell’applicazione nasce dal fatto che la day surgery deve essere considerata un percorso assistenziale a compressione dei tempi di degenza, ma non con minore grado di qualità delle cure. Inoltre secondo gli standard della sicurezza delle cure (Joint Commission/ISO 9001) la presa in carico del paziente in day surgery prevede anche la valutazione sino a 24 ore successive alla dimissione. Quindi è stata resa disponibile un’applicazione per smartphone, scaricabile gratuitamente dal sito aziendale, con la quale i genitori possono comunicare lo stato del proprio figlio quando è stato dimesso dall’ospedale dopo l’intervento chirurgico. In dettaglio la funzionalità dell’applicazione che si chiama NESSUN DOLORE




I genitori verranno informati e istruiti sin dalla visita preoperatoria presso l’Ambulatorio di Anestesia, sull’esistenza e sulla funzionalità dell’applicazione. Compito questo che spetta al personale medico ed infermieristico durante la valutazione preoperatoria, quando vengono elargite tutte le altre informazioni scritte sul Percorso Assistenziale Day Surgery. Alla dimissione le informazioni verranno risomministrate di nuovo.

Inserimento dati

Il NUMERO ID è il codice presente sul braccialetto durante il ricovero

1. Identifica il paziente

2. L’inserimento deve avvenire in ospedale prima della

Fase post-operatoria

Il bambino o il genitore digitano il valore di dolore che sente in quel momento.

3. Il dato attraverso un server viene immagazzinato sul sito aziendale, così da avere a disposizione i dati sullo stato di salute del paziente quando dimesso.

4. Il paziente può riferire anche altri tipi di malessere.

Il bambino o il genitore possono mettersi in contatto con il servizio di Anestesia attivo h 24.

5. Le prescrizioni terapeutiche vengono fornite (vedi schema sopra) alla dimission




Adenotonsillectomia

L’adenotonsillectomia è l’intervento chirurgico pediatrico più eseguito al mondo. L’ipertrofia adenotonsillare, oltre ad essere causa di tonsilliti croniche ricorrenti, è anche la maggiore responsabile di una sindrome complessa che globalmente va sotto il nome di Disturbi Respiratori del Sonno SDB È anche uno degli interventi gravato da complicanze, rappresentate essenzialmente da problemi respiratori, PONV ed emorragia. Inoltre l’adenotonsillectomia è un intervento a medio/alto stimolo algogeno, che peraltro è anche duraturo nel tempo: infatti ad una settimana dall’intervento si ha un nuovo picco algogeno ed un contemporaneo aumento del rischio emorragico per caduta dell’escara.

Alla luce delle peculiarità di questo tipo di intervento, pianificare un’adeguata terapia antalgica rappresenta una vera e propria sfida e richiede delle considerazioni speciali.

Proprio per l’aumentato rischio di sanguinamento l’uso dei FANS è controindicato, e l’utilizzo degli oppioidi è abbastanza controverso poiché i bambini affetti da SDB hanno una maggiore sensibilità agli oppioidi, sviluppando maggiori complicanze respiratorie ed aumentando il rischio già elevatissimo di PONV. Da qui l’idea di sfruttare l’effetto antiinfiammatorio del desametasone, che contribuisce anche alla prevenzione del PONV, mantenere una copertura di base, ad intervalli regolari con il paracetamolo ed aggiungere oppiacei deboli come il tramadolo o la morfina, utilizzati ad un dosaggio minore a causa dell’aumentata sensibilità agli oppiacei dei bambini affetti da ipertrofia adenotonsillare.

SCHEMA DI TRATTAMENTO

PARACETAMOLO 15 mg/kg ogni 6 ore (continuato ad intervalli regolari anche a domicilio, per almeno 7 giorni

MORFINA

0.05 mg/kg im/sc intraoperatoriamente

Dose rescue:

o Fentanyl 1 mcg/kg o Boli morfina ev, sotto stretto monitoraggi funzione

respiratoria

Doppia profilassi antiemetica

Desametasone 0.1 mg/kg

Ondansetron 0.1 mg/kg




Chirurgia laparoscopica

Dal punto di vista dello stimolo algogeno, la laparoscopia potrebbe sembrare meno invasiva.

In realtà l’irritazione peritoneale del carboperitoneo, determina una risposta infiammatoria con liberazione di prostaglandine che provoca dolore acuto nelle prime 6 ore postoperatorie.

Questo tipo di dolore risponde molto bene ai FANS, al cortisonico e all’anestesia locoregionale.

Inoltre la laparoscopia è un intervento ad alto rischio di PONV.

SCHEMA DI TRATTAMENTO

PARACETAMOLO 15 mg/kg ogni 6 ore

FANS

Anestesia locoregionale

caudale < 15-20 kg

TAP Block bilaterale > 15 kg

Dose rescue:

o Fentanyl 1 mcg/kg o Tramadolo 1 mg/kg

Doppia profilassi antiemetica

Desametasone 0.1 mg/kg (somministrato prima dell’inserimento dei trocar)

Ondansetron 0.1 mg/kg

Dolore procedurale nel bambino

Il dolore associato alle procedure diagnostico-terapeutiche, è un’entità la cui dignità è tale da aver portato la IASP (International Association for the Study of Pain) a classificarlo in modo autonomo. Caratteristiche peculiari del dolore procedurale:

Importanza estrema della componente emotiva La sua natura iatrogena che ne permette una corretta profilassi

La profilassi del dolore da procedura non richiede strumenti o personale all’avanguardia, anzi, la maggior parte degli accorgimenti sono alla portata di tutti (MEDICI ED INFERMIERI) e non dovrebbero essere mai omessi. Di fatto l’utilizzo di tecniche di distrazione, l’applicazione di anestetici locali, e la sedazione per dolori lievi moderati mediante utilizzo, da soli o in associazione, di midazolam, fentanest nasale e protossido d’azoto sono alla portata di ogni ProntoSoccorso/Reparto e dovrebbero trovare una applicazione universale.




Ricordare che:

Il trattamento del dolore da procedura si giova dell’integrazione tra metodi farmacologici e non farmacologici

E' cruciale la presenza dei genitori ed il loro coinvolgimento con ruolo attivo durante la procedura.

Nei lattanti è dimostrata l’azione analgesica della suzione al seno (Carbajal et al., 2003) o dell’uso di saccarosio e l’efficacia analgesica della posizione in braccio al genitore rispetto all’essere sdraiato sul lettino in corso di venipuntura.

Descrizione dei metodi:

FARMACOLOGICI

L’ analgo-sedazione è una componente della gestione del dolore procedurale, eseguibile per via parenterale, orale e topica.

La sedazione per la gestione del dolore procedurale avviene al di fuori della Sala Operatoria, in un ambiente adeguatamente preparato, con personale addestrato e qualificato, anche in assenza dell’Anestesista, rispettando le norme di sicurezza per il paziente e per il personale.

Di seguito verranno descritte le tecniche farmacologiche e non che il personale di Reparto, adeguatamente formato, potrà eseguire:

SEDAZIONE

o Midazolam per os 0.5 mg/kg (Controindicato senza supervisione in presenza di: instabilità emodinamica e/o respiratoria)

o Protossido d’azoto (attualmente disponibile in SO, in fase di autorizzazione l’utilizzo presso i Reparti) per inalazione disponibile in bombole con miscela preformata 50%in O2 50%. Effetto terapeutico in 5-10 minuti

Controindicato in caso di pneumotorace, aumento pressione intracranica, otite, ostruzione intestinale, per espansione di cavità contenenti aria; è inoltre controindicato nei casi in cui è necessaria somministrazione di O2 al 100%.




ANALGESICI PER VIA PARENTERALE

Dosaggi consigliati di paracetamolo

TIPO VIA DOSE DOSE MAX

Paracetamolo

os Carico: 20 mg/kg Poi: 10-15 mg/kg

ogni 4-6 h

90 mg/kg/die (60 mg/kg/die se

fattori di rischio o se tempi >48 ore)

rettale Carico: 30-40 mg/kg Poi: 15-20 mg/kg

ogni 4-6 h

90 mg/kg/die

endovena 30 mg/kg/die fino a 10 kg di peso corporeo;

60 mg/kg/die oltre i 10 kg, frazionabile ogni 6 ore, in infusione

in più di 15 minuti.

140mg/Kg/die

NB: Per eventuali dosaggi ev, os, rettali o sublinguali non presenti in Tabella ed eventuali specifiche su sovradosaggio, vedi il singolo farmaco.

Dosaggi consigliati dei principali FANS

TIPO VIA DOSE (< 50 KG) DOSE MAX

Ketorolac ev 0,5 mg/kg ogni 6-8 h 3 mg/kg/die

os 0,25-0,5 mg/Kg

Ibuprofene os 10 mg/kg ogni 6-8 h 40 mg/kg/die

Ketoprofene os 3 mg/kg ogni 8-12 h 9 mg/kg/die

Indometacina os (ev) 1 mg/kg ogni 8 h 3 mg/kg/die

Acido acetilsalicilico os (ev) 10 mg/kg ogni 6-8 h 80 mg/kg/die

Naproxene os 5-10 mg/kg ogni 8-12 h 20 mg/kg/die




Dosaggi consigliati dei principali farmaci oppioidi

TIPO VIA DOSE

Oppioidi deboli

Tramadolo

os 0,5-1 mg/kg ogni 4-6-8 h

ev 1 mg/kg ogni 3-4 h; ic 0,3 mg/kg/h

Oppioidi forti

Oxicodone cloridrato os 0,1-0,2 mg/kg ogni 8-12 h

Morfina solfato rapido rilascio os 0,15-0,3 mg/kg ogni 4 h

Morfina solfato lento rilascio os 0,3-0,6 mg/kg ogni 8-12 h

Morfina cloridrato ev Bolo 0,05-0,1 mg/kg ogni 2-4 h;

Fentanil ev Bolo 0,001-0,002 mg/kg (max 0,005 mg/kg in respiro spontaneo);

Metadone os 0,05-0,1 mg/kg ogni 8-12 h(schema posologico da modificare in rapporto alla durata della terapia)

ANALGESICI PER USO TOPICO

1. EMLA 2. LAT gel (in fase di valutazione la possibilità di preparazione galenica da parte della

farmacia ospedaliera) 3. LUAN 1%/2,5%

PROCEDURE

SONDINO NASO GASTRICO: applicazione di creme lubrificanti anestetiche (LUAN) + tecniche non farmacologiche.

VENIPUNTURA RACHICENTESI (clinica pediatrica + Oncoematologia pediatrica): utilizzo di aghi del calibro

minore possibile, EMLA + midazolam os/ev; protossido d’azoto se disponibile, tecniche non farmacologiche. Tali procedure possono essere eseguibili anche in Sala Operatoria, in anestesia generale.

ASPIRATO MIDOLLARE RACHICENTESI CATETERE VESCICALE SUTURE POSIZIONAMENTO E RIMOZIONE DRENAGGI




MEDICAZIONI (PARTICOLARI): IPOSPADIA

La ricostruzione dell’uretra per ipospadia, è un intervento che prevede una fase postoperatoria complessa, in quanto il paziente è portatore di catetere vescicale (per una settimana) e di una medicazione compressiva che serve a prevenire l’edema e il sanguinamento postoperatorio. Pertanto la gestione della medicazione è una procedura stressante e dolorosa per il paziente, considerando che in linea di massima viene sostituita in 3 giornata e in settima viene rimosso il catetere vescicale. Inoltre la blanda sedazione facilita il lavoro degli operatori.

Sedazione.

Terapia farmacologica.

Elementi di buona pratica clinica

Sostituire la medicazione nel momento di massima efficacia della terapia antalgica programmata o somministrare la dose rescue trenta minuti prima della medicazione

Utilizzare sistemi per bagnare il cerotto, per non infastidire il paziente prima di procedere con la medicazione compressiva.

IL DOLORE NEI BAMBINI CON DEFICIT MOTORI E/O COGNITIVI



Dolore nei bambini con deficit motori e cognitivi

PECULIARITÀ:

Limitate capacità di comunicazione: difficoltà di comunicazione con l’operatore Comportamenti anomali: pianto continuo, ipertonia, autolesionismo, stereotipia Problematiche dolorose complesse: difficoltà nella proiezione/percezione del proprio

corpo, dolore in sedi diverse contemporaneamente, frequenti procedure e interventi diagnostico-terapeutici dolorosi

Reazioni al dolore atipiche: comportamenti e movimenti obbligati Difficoltà culturale, organizzativa: centrale è il ruolo dei genitori e/o del caregiver con i

quali è possibile individualizzare lo strumento di misurazione del dolore

CAUSE:

Spasticità → spasmi muscolari, distonie dolorose →lussazione anca (15-20%), gravi deformità (es scoliosi)

Reflusso gastroesofageo (50%) → esofagiti e polmoniti ricorrenti Stipsi cronica (57%): da cattiva alimentazione, scarsa assunzione acqua, immobilità Fratture patologiche: da ridotta mobilità, malnutrizione da disfagia con ridotto apporto di

Ca, osteopenia da farmaci, crisi convulsive violente Malattie del cavo orale: da scarsa igiene orale, tipo e consistenza cibo (semiliquido con

ridotta produzione di saliva per scarsa masticazione), farmaci, tono muscoli facciali, no prevenzione: carie, malattia parodontale, malocclusione, ipoplasia smalto, bruxismo

Cause iatrogene: venipunture, iniezioni tossina botulinica, gastroscopie, bonifiche dentarie, interventi chirurgici

Cause legate alla malattia (bambini sindromici, variabile soglia del dolore) Tutti i dolori comuni a tutti i bambini

Come misurare il dolore?

L’unica scala attualmente validata in italiano è la scala FLACC-rivista (r-FLACC).

E' una revisione della FLACC originale che, con l’aiuto del caregiver, permette di personalizzare la descrizione delle diverse voci previste dalla FLACC per ogni bambino.

Anche la r-FLACC prevede cinque voci (Volto, Gambe, Attività, Pianto, Consolabilità) con punteggio da 0 a 2, basato su una dettagliata descrizione di ogni voce.

La scala si costruisce insieme al genitore che può descrivere e quantificare le manifestazioni uniche e caratteristiche del bambino, secondo parametri standardizzati (es: per le Gambe, il genitore può far aggiungere che, per un dolore lieve, il bambino presenta tremori alle gambe o per un dolore forte presenta un aumento della spasticità).




Questa scala ha mostrato attendibilità tra i diversi operatori e buona correlazione tra il punteggio e la valutazione globale del caregiver in quel momento. Il punteggio totale va da 0 a 10.

SCALA r-FLACC

(REVISED FLACC)

Categoria 0 1 2

Volto

Nessuna particolare espressione o sorriso

Smorfie occasionali e aggrottamento di sopracciglia, introverso e disinteressato; appare triste o preoccupato

Costante aggrottamento di ciglia; frequente/costante tremolio del mento; mascella serrata: appare provato; espressione di paura o panico, bocca serrata, tremore del mento

Gambe

Posizione normale o rilassata; arti che presentano solito tono muscolare e movimento

Si agita, irrequieto, teso; tremori occasionali

Scalcia, o ha le gambe retratte; marcato aumento della spasticità; tremori costanti o scatti

Attività

Paziente tranquillo, posizione normale, facilità di movimento; atti respiratori ritmici, regolari

Si contorce, si dondola avanti e indietro, movimenti tesi o di difesa, moderatamente agitato (ad es. muove la testa avanti e indietro, è aggressivo); atti respiratori superficiali, limitati, sospiri intermittenti

Inarcato, rigido o con movimenti a scatti; agitazione severa: sbatte la testa; brividi (non causati dal freddo); trattiene il respiro, respiro ansimante, iperventilazione, limitazione severa degli atti respiratori

Pianto

Nessun pianto / espressione verbale

Geme o piange sommessamente, lamento occasionale; occasionale sfogo verbale o grugnito

Piange continuamente, urla o singhiozza, lamenti frequenti; ripetuti sfoghi, grugnito costante

Consolabilità

Contento e rilassato Rassicurato da contatto occasionale, dall’abbraccio o dalle parole, facilmente distraibile

Difficile da consolare o confortare; spinge via caregiver, si oppone all’assistenza o agli atti finalizzati ad alleviare la sua condizione




Ognuna delle cinque categorie [Volto(V); Gambe(G); Attività(A); Pianto(P); Consolabilità (C)] viene conteggiata da 0 a 2, con un punteggio totale tra 0 e 10

Di Bari A, Destrebecq A, Osnaghi F, Terzoni S. Traduzione e validazione in italiano della scala revised FLACC per la valutazione del dolore nel bambino con grave ritardo mentale. Pain Nursing Magazine - Italian Online Journal 2013;2(4):164-8.

Conseguenze del mancato trattamento:

Aumento della sensibilità al dolore Influenza sulla qualità della vita e la partecipazione del bambino e della famiglia Interferenza con le abilità già conseguite Impatto tanto maggiore quanto maggiore è il deficit cognitivo Impatto su tutte le aree cognitive (comunicazione, capacità motorie e sociali, attività

quotidiane) Ridotta possibilità di esercitare abilità acquisite, ridotta possibilità di nuove acquisizioni

PECULIARITA' DELLA TERAPIA ANALGESICA NEI BAMBINI CON PCI

Farmaco Analgesico Effetti Collaterali e Limitazioni all'uso del dosaggio massimo

Possibili Fattori Aggravanti Nella PCI

FANS Tossicità gastrointestinale Danno renale Rischio emorragico

Reflusso gastroesofageo Esofagite Disidratazione

Paracetamolo Tossicità epatica

Uso concomitante di famaci metabolizzati per via epatica (carbamazepina,fenobarbital, fenitoina, primidone) Malnutrizione Disidratazione

Oppioidi Depressione respiratoria Rigidità muscolare Secchezza delle fauci

Danno polmonare cronico secondario al reflusso gastroesofageo Spasticità Disabilità motoria Disidratazione Stipsi

Farmaci di uso nella sedazione procedurale

Depressione respiratoria

Rischio di inalazione

Danno polmonare cronico secondario al reflusso gastroesofageo Debolezza muscolare Riflesso faringeo insufficiente e tosse inefficace Uso concomitante di altri famaci (anticonvulsivanti)

Dolori senza dottori: la gestione del dolore nei bambini con gravi deficit cognitivi M. MASSARO, G. PISCIOTTA, P. VALLON, E. BARBI, A. VENTURA Medico e Bambino 2012;31(5):307-313

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Dolore in età pediatrica: premessa - · PDF fileDOLORE PEDIATRICO: CLINICA E SCALE DI VALUTAZIONE, FARMACI OFF-LABEL Procedura operativa per la gestione del dolore in età pediatrica