Upload
jin
View
97
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Vascolari : Dissezione aortica Embolia polmonare Vasculiti Occlusione delle arterie intercostali Mediastiniche : Tumori mediastinici primitivi o secondari Mediastinite. Dolore Toracico : cause. (1). Cardiache : Ischemia miocardica Pericardite Miocardite Prolasso della mitrale - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Dolore Toracico: cause
Cardiache:
•Ischemia miocardica
•Pericardite
•Miocardite
•Prolasso della mitrale
•Aritmie
Vascolari:
•Dissezione aortica
•Embolia polmonare
•Vasculiti
•Occlusione delle arterie intercostali
Mediastiniche:
•Tumori mediastinici primitivi o secondari
•Mediastinite
Pleuro-polmonari:
•Pneumotorace
•Pleurite
•Pneumonite
•Traumi e corpi estranei tracheo-bronchiali
(1)
Dolore toracico: cause
Gastro-enteriche:• Esofagite• Sindrome di Mallory-Weiss• Ernia iatale, diverticoli, MRGE• Spasmi esofagei, Corpi estranei• Ulcera gastroduodenale• Colelitiasi
Parietali:
• Traumi, fratture costali
• Sindrome di Tietze
• Spondiloartrosi, Spondiloartriti sieronegative
• Crampi dei muscoli intercostali
Neurologiche:
• Herpes Zoster
Psichiatriche
• Disturbi emotivi
(2)
Dolore Toracico: cause
Cardiache:
•Ischemia miocardica
•Pericardite
•Miocardite
•Prolasso della mitrale
•Aritmie
Vascolari:
•Dissezione aortica
•Embolia polmonare
•Vasculiti
•Occlusione delle arterie intercostali
Mediastiniche:
•Tumori mediastinici primitivi o secondari
•Mediastinite
Pleuro-polmonari:
•Pneumotorace
•Pleurite
•Pneumonite
•Traumi e corpi estranei tracheo-bronchiali
(1)
Dolore toracico: cause Gastro-enteriche:• Esofagite• Sindrome di Mallory-Weiss• Ernia iatale, diverticoli, MRGE• Spasmi esofagei, Corpi estranei• Ulcera gastroduodenale• Colelitiasi
Parietali:
• Traumi, fratture costali
• Sindrome di Tietze
• Spondiloartrosi, Spondiloartriti sieronegative
• Crampi dei muscoli intercostali
Neurologiche:
• Herpes Zoster
Psichiatriche
• Disturbi emotivi
(2)
Dolore coronarico: caratteri
• Tipo
• Intensità
• Sede
• Durata
• Modalità di comparsa
• Modalità di remissione
• Segni e sintomi associati
Dolore coronarico: caratteri
• Tipo
• Intensità
• Sede
• Durata
• Modalità di comparsa
• Modalità di remissione
• Segni e sintomi associati
Sviluppo dell’aterosclerosi
CelluleCelluleSchiumoseSchiumose
StrieStrieLipidicheLipidiche
LesioneLesioneIntermediaIntermedia AteromaAteroma
PlaccaPlaccaFibrosaFibrosa
Lesione/rotturaLesione/rotturacomplicatacomplicata
Disfunzione endotelialeDisfunzione endoteliale
Muscolo liscio Muscolo liscio e collagene e collagene
Prima decadePrima decade Dalla terza decadeDalla terza decade Dalla quarta decadeDalla quarta decade
Crescita dovuta principalmente all’accumulo di Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidilipidi
Trombosi,Trombosi,ematomaematoma
Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.
• “L’ ischemia è quella condizione in cui la deprivazione di ossigeno è accompagnata da inadeguata rimozione di metaboliti conseguente alla ridotta perfusione.”
• Durante ischemia si determina uno squilibrio tra domanda ed apporto di ossigeno miocardico.
• In presenza di una ostruzione coronarica, un aumento delle richieste d’ossigeno dovute ad esercizio, tachicardia o stress emotivi porta ad un transitorio equilibrio. Questa condizione viene definita “ischemia da aumentata richiesta” ed è responsabile della angina stabile.
ISCHEMIA MIOCARDICA
• In altre situazioni lo squilibrio è causato da una riduzione del consumo di ossigeno secondario all’aumento del tono vascolare coronarico o all’aggregazione piastrinica e alla formazione di trombi; questa condizione, definita “ischemia da ridotto apporto” è alla base dell’infarto miocardico e dell’angina instabile.
ISCHEMIA MIOCARDICA
LA RISERVA CORONARICA
•L’ischemia causata da una transitoria occlusione coronarica è seguita da un aumento del flusso al di sopra dei valori di base, una risposta denominata iperemia reattiva.
•Questo fenomeno sarebbe dovuto all’accumulo di metaboliti vasoattivi quali l’adenosina.
•La differenza tra il flusso coronarico basale e quello di picco durante iperemia reattiva rappresenta la riserva di flusso coronarico.
•Il concetto di riserva coronarica definita come rapporto tra flusso massimo e flusso a riposo è una misura delle resistenze coronariche (v.n. >3.5 il flusso di base). Resistenze anormali possono essere causate da stenosi o disordini microcircolatori.
A favore dell’origine ischemica Contro l’origine ischemica
Carattere del dolore
Costrittivo Dolore sordo
Oppressivo A pugnalata, fitta lancinante
Urente Puntorio, aggravato dal respiro
Senso di peso
Localizzazione del dolore
Retrosternale Nell’area sottomammaria sx
Trasversale lungo la parete toracica anteriore All’emitorace sx
Entrambe le braccia/le spalle
Al collo, alle guance, ai denti
Agli avambracci, alle dita
Nella regione interscapolare
A favore dell’origine ischemica Contro l’origine ischemica
Fattori scatenanti
Sforzo fisico
Eccitazione
Altre condizioni di stress
Clima freddo
Dopo pasti abbondanti
Dolore che compare dopo il compimento dello sforzo
Dolore provocato da uno specifico movimento del corpo
CLASSIFICAZIONE CLINICA DELL’ANGINA PECTORIS
ANGINA TIPICA (CERTA):
1)Sensazione di fastidio retrosternale con intensità e durata caratteristiche che è2)Provocata dall’esercizio o da stress emozionale3)Alleviata dal riposo o dall’assunzione di nitrati
ANGINA ATIPICA (PROBABILE):
Soddisfa solo due delle caratteristiche sopracitate (1+2 O 1+3)
DOLORE TORACICO NON CARDIACO:
Soddisfa solo 1 o nessuno dei criteri menzionati
TIPICA
Retrosternale
Caratterizzata da bruciore, pesantezza o senso di oppressione
Scatenata da sforzo o emozione
Rapidamente alleviato dal riposo o
dalla nitroglicerina
ATIPICA
Localizzata all’emitorace sx, all’addome
Alla schiena o al braccio in assenza di dolore al centro del torace
Acuta o fugace
Ripetuta, molto prolungata
Non correlata allo sforzo
Non alleviata dal riposo o dalla nitroglicerina
Caratterizzata da palpitazioni senza dolore toracico
Caratteristiche dell’ANGINA PECTORIS
CLASSIFICAZIONE DELLA SEVERITA’ DELL’ANGINASOCIETA’ CARDIOVASCOLARE CANADESE
CLASSE I: “Le attività abituali non provocano angina”.
Insorgenza di angina solo dopo intenso o rapido o prolungato esercizio fisico
CLASSE II: “Moderata limitazione delle attività abitudinarie”.
Insorgenza di angina camminando e salendo le scale rapidamente, camminando in salita dopo pranzo, con il freddo, per stress emotivo o nelle prime ore del mattino.
CLASSE III: “Marcata limitazione delle attività fisiche abituali”.
Insorgenza di angina camminando in piano per 1-2 isolati (100-200 mt) o salendo un piano di scale ad andatura o in condizioni normali
CLASSE IV: “Impossibilità a svolgere qualsiasi attività fisica senza dolore” o “angina a riposo”
ANGINA STABILEClassificazione sec New York Heart Association (NYHA)
Classe I: pazienti con malattia cardiaca ma senza limitazioni alla loro attività fisica. L’attività fisica ordinaria non comporta fatica, palpitazioni, dispnea o angina.
Classe II: pazienti con malattia cardiaca e lieve limitazione dell’attività fisica ordinaria. Essi non presentano disturbi a riposo ma l’ordinaria attività fisica comporta fatica, palpitazioni, dispnea od angina.
Classe III: pazienti con malattia cardiaca e marcata limitazione dell’attività fisica ordinaria. Essi non presentano disturbi a riposo ma attività fisica inferiore all’ordinaria comporta fatica, palpitazioni, dispnea od angina.
Classe VI: inabilità a condurre qualsiasi attività fisica senza disagio.Sintomi di insufficienza cardiaca o angina possono comparire anche a riposo.
FORME CLINICHE NON COMUNI DI ANGINA
Per Anomalie dell’andamento del dolore
Per Anomalie del fattore precipitante
Angina da primo sforzo (Angina del mattino, Angina della prima
buca, Angina da mancata fase di riscaldamento)
Angina dopo sforzo (Angina della prima fase di
recupero)
Walk-Through angina (Angina che scompare proseguendo la
marcia )
Angina da accovacciamento
IPOTESI PATOGENETICHE DELLA WALK - THROUGH ANGINA
Rallentamento istintivo della marcia alla comparsa del dolore
Forte incremento del doppio prodotto all’inizio dello sforzo per interferenze neuroumorali o emotive
Tardiva entrata in funzione del circolo collaterale
Spasmo o mancata dilatazione coronarica che recede con la prosecuzione dello sforzo
Cardiopatia ischemica a coronarie sane
• 1) aterosclerosi nascosta (per sviluppo della placca verso l’esterno)
• 2) vasospasmo coronarico• 3) trombosi con ipercoagulabilità• 4) embolia• 5) infiammazione• 6) dissezione spontanea delle arterie coronarie• 7) ponte miocardico
SINDROME X o ANGINA CON CORONAROGRAFIA NORMALE
Comprende :
• Angina microvascolare
• Sindrome del cuore sensibile
E’ più frequente nelle donne in fase premenopausale.
A volte angina-pectoris tipica; la maggioranza ha un dolore toracico atipico .
E’ condizione benigna per quanto riguarda la sopravvivenza; può avere effetti negativi sulla qualità di vita.
ANGINA STABILEDIAGNOSI
ELETTROCARDIOGRAMMA A RIPOSO: è
normale in circa la metà dei pazienti. Le più frequenti
anomalie sono rappresentate da anomalie del tratto
ST-T.
ELETTROCARDIOGRAMMA DA SFORZO: sottoslivellamento orizzontale o discendente del
tratto ST di un mm o più durante sforzo, che
regredisce con la fase di recupero. Presenza di
angor durante sforzo. Non eseguibile in pazienti con
limitazioni fisiche o con disturbi di conduzione tipo
blocco di branca sinistro, ipertrofia ventricolare
sinistra.
ANGINA STABILE
DIAGNOSI
SCINTIGRAFIA MIOCARDICA: un radionuclide
(tallio-201) viene iniettato all’apice dello sforzo od
alla comparsa del sintomo. Vengono
successivamente ottenute immagini di captazione
del tracciante da parte del miocardio. Evidenza di
zone ipocaptanti.
ANGINA STABILEDIAGNOSI
ECOCARDIOGRAMMA: valuta la funzione
ventricolare sinistra globale e regionale in assenza
ed in presenza di ischemia, l’ipertrofia ventricolare
sinistra ed una valvulopatia associata.
ECOCARDIOGRAMMA DA STRESS: ecodipiridamolo ed ecodobutamina.
ANGINA STABILEDIAGNOSI
Variabili ad alto rischio per ECG da sforzo
• Sottoslivellamento di ST >2 mm
• Sottoslivellamento di ST >1 mm al I stadio
• Sottoslivellamento di ST in molteplici derivazioni
• Sottoslivellamento di ST per oltre 5 min durante il
recupero
• Risposta pressoria anomala
• Aritmie ventricolari
Classificazione clinica dell’angina instabile (Braunwald)
Pazienti con angina instabile possono essere ulteriormente suddivisi in quelli con o senza transitorie modificazioni del tratto ST e dell’onda T durante il dolore
Modificazioni elettrocardiografiche
3 Nonostante una terapia farmacologica antiischemica massimale
2 Durante il trattamento per angina stabile
1 In assenza di trattamento per angina cronica stabileIntensità del trattamento
18,5%Si sviluppa nelle ultime 2 settimane dopo infarto miocardico acuto
C (modificazioni postinfartuali)
8,5%Si sviluppa in assenza di condizioni eztracardiacheB (angina primitiva)
14,1%Si sviluppa in presenza di condizioni extracardiache che intensificano l’ischemia miocardica
A (angina secondaria)
Circostanze cliniche
10,8%Angina a riposo nelle ultime 48 ore (angina a riposo, acuta)Classe III
10,3%Angina a riposo nell’ultimo mese ma non nelle precedenti 48 ore (angina a riposo, subacuta)
Classe II
7,3 %Angina grave di nuova insorgenza o angina ingravescente; assenza di dolore a riposo
Classe I
Gravità
MORTE O IMA AD 1 ANNO
DEFINIZIONECLASSE
Segni di instabilità Segni di instabilità emodinamicaemodinamica
- Terzo o quarto tono- Rigurgito mitralico- Stasi Polmonare- FC>100 b/min- PA sistolica <90 mmHg- Saturazione di ossigeno
Ricerca di segni di Ricerca di segni di patologia vascolare patologia vascolare perifericaperiferica
- Polsi periferici- Soffi vascolari
Esame obiettivoEsame obiettivo
- Sistema nervoso: ricerca di ictus pregresso o recente- Collo: presenza di turgore giugulare- Torace: presenza di rantoli, versamenti, sfregamenti- Cuore: validità e ritmicità dei toni – presenza di soffi diversi da quello dovuto a rigurgito mitralico- Addome: congestione epatica – soffi vascolari
Un attento esame obiettivo dà la possibilità di: - Valutare più accuratamente il rischio- Acquisire elementi per una diagnosi alternativa
ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO
TEMPI DI COMPARSA DEI DIVERSI BIOMARCATORI NEL SANGUE DOPO IMATEMPI DI COMPARSA DEI DIVERSI BIOMARCATORI NEL SANGUE DOPO IMA
ELEVAZIONE DELLA TROPONINA IN ASSENZA DI CORONAROPATIA ACUTA ELEVAZIONE DELLA TROPONINA IN ASSENZA DI CORONAROPATIA ACUTA CONCLAMATACONCLAMATA
-Trauma (contusioni, ablazione, pacing, defibrillatori impiantabili, cardioversioni elettriche, biopsie endomiocardiche, etc.)
- Scompenso cardiaco congestizio (acuto e cronico)
- Valvulopatia aortica e cardiomiopatia ipertrofica con ipertrofia ventricolare significativa
- Ipertensione arteriosa, spesso connessa ad aritmie
- Insufficienza renale
- Pazienti critici, specie con diabete scompensato o insufficienza respiratoria severa
- Tossicità da farmaci (ad es. adriamicina, 5-fluorouracile)
- Ipotiroidismo
- Sindrome di Tako-tsubo o “apical-balloning”
- Coronarospasmo
- Malattie infiammatorie (ad es. pericarditi e miocarditi, estensione miocardica dell’endocardite batterica)
- Elevazione post-angioplastica non complicata
- Embolia polmonare, ipertensione polmonare severa
- Sepsi
- Ustioni (specie se >30% della superficie corporea)
- Malattie infiltrative (ad es. amiloidosi, emocromatosi, sarcoidosi, sclerodermia)
- Malattie neurologiche acute (ictus ischemico, emorragia subaracnoidea)
- Rabdomiolisi
DISSEZIONE AORTICA: TIPI
DISSEZIONE AORTICA: Quadro Clinico
Dolore: ad esordio improvviso subito intenso con tendenza a migrarecon localizzazione riflettente la sede
Accompagnato da: insufficienza cardiaca congestizia 7%Sincope 9%Accidenti cerebrovascolari 5%Neuropatia ischemica perifericaParaplegia Arresto Cardiaco
Segni Clinici:Deficit dei polsi perifericiSoffio dell’insufficienza aorticaManifestazioni neurologiche
EMBOLIA POLMONARE : Quadro Clinico
•Dispnea improvvisa ;
•Dolore toracico di tipo pleuritico talora tipo angina ;
•Emottisi ;
•Tosse ;
•Scarsa l’obiettività clinica ; Ricercare Condizioni Predisponenti;
PNEUMOTORACE :Quadro Clinico
•Dolore toracico acuto ;
•Dispnea ;
•Tosse ;
Segni Clinici : Riduzione del fremito vocale tattile Iper-risonanza Riduzione del murmure vescicolare
Durata Tipo
Causa scatenante
Remissione Sede Commenti
Angina da sforzo 5-15 minViscerale (oppressione)
Sforzo o emozione
Riposo, nitroglicerina
Retrosternale che si irradia
Primo episodio eclatante
Angina a riposo5-15 min Viscerale
(oppressione)Spontaneo (Con esercizio?)
NitroglicerinaRetrostrenale che si irradia
Spesso notturno
Prolasso della mitrale
Da minuti ad oreSuperficiale (raramente viscerale)
Spontaneo Nel tempoAnteriore sinistra
Caratteristiche variabili
Reflusso esofageoDa 10 min ad 1 ora
VisceraleIn posizione supina, a digiuno
Cibo, antiacidiRetrosternale epigastrico
Raramente irradiat
Spasmo esofageo Da 5 a 60 min VisceraleSpontaneo, bevande fredde, esercizo
NitroglicerinaRetrostrenale che si irradia
Mima l’angina
Ulcera peptica OreViscerale ed urente
Digiuno e cibi “acidi”
Cibi e antiacidiEpigastrico retrosternale
Nessuna
Patologia biliare OreViscerale, tipo colico
Spontaneo,ciboNel tempo, analgesia
Epigastrico, che si irradia?
Discopatia cervicale
Variabile (decresce gradualmente)
SuperficialeMovimenti testa e collo, palpazione
Nel tempo, analgesia
Braccio, colloNon attenuato dal riposo
Iperventilazione 2-3 min VisceraleEmozioni, tachipnea
Rimozione dello stimolo
RetrosternaleParestesia faciale
Muscolo-scheletrico
Variabile Superficiale Movimento e palpazione
Nel tempo e analgesia
Multiple
Polmonare >30 minViscerale (oppressione)
Spesso spontaneoA riposo, nel tempo, broncodilatatori
Retrosternale Dispnoico