Dr Dominique Sabouraud-Leclerc CHU de Reims, AMH 2

Service de pédiatrie générale et spécialisée Réseau d’Allergo-Vigilance

Groupe de travail SFA « Allergie en milieu scolaire » Paris, 1er février 2018

Données actuelles sur les allergies en milieu scolaire en France : PAI et réactions allergiques

Epidémiologie �  Prévalence de l’AA en

Europe : 2,7 % �  3,6 % avant l’âge de 17 ans �  En augmentation+++ depuis

10 ans �  Taux de mortalité inférieur à

1 cas par million et par an �  Chez l’enfant : 0,06 décès par

million d’enfants par an �  En diminution

�  Décès par anaphylaxie alimentaire : enfant et jeune adulte

�  Données américaines : Augmentation de l’anaphylaxie alimentaire++

�  X5 hospitalisations pour anaphylaxie alimentaire (enfant de 0 à 4 ans) entre 1994 et 2005

�  /X2 entre 2000 et 2009

Poulos, JACI 2007; Liew, JACI 2009; Rudders 2011

Préoccupation commune : Pour une protection optimum des enfants AA à l’école?

Des données en milieu scolaire ? �  Enquêtes PAI Nord de la France �  Données du registre européen:

�  10% cas d’anaphylaxie alimentaire : milieu scolaire �  Données du réseau d’allergo-vigilance 2015, réévaluées en

2017 �  56 cas entre 2002 et 2015 �  23 cas entre 2015 et 2017 � Données très incomplètes !

�  Thèses? Mémoires ? �  Nécessité d’un registre des accidents allergiques en milieu

scolaire?

Grabehenrich, 2016; Pouessel, 2017 Sabouraud-Leclerc, 2015, 2017;

Les données du registre européen de l’anaphylaxie �  1970 cas entre 2007 et 2015 (moins de 18 ans) �  10 pays dont la France (321 cas) �  AA : 1ère cause d’anaphylaxie (66%) �  Les allergènes alimentaires :

�  Lait et œuf avant 2 ans �  Noisette et noix de cajou avant 6 ans �  Arachide à tout âge

�  5 décès par AA (2 laits, 1 arachide, 1 noisette, 1 escargot) �  Augmentation de l’utilisation de l’adrénaline

�  12% cas en 2011 �  25% en 2014

�  10% des cas surviennent en milieu scolaire !

Grabenhenrich, JACI 2016

Projet d’accueil individualisé, 3 enquêtes département du Nord •  Nord : département le plus

peuplé (2,6 millions dont 710 000 < 16 ans)

•  548 000 élèves, 650 communes, 38 000 enseignants,

•  1325 PAI en 2016 pour allergie (1/414 enfants scolarisés)

�  En France : �  46 700 PAI pour allergie pour 64 000 établissements �  De 2002 à 2015, en France,X6

nombre de PAI pour allergie (hormis asthme) (7482 â 46700).

�  25% de PAI pour allergie!

�  52 médecins scolaires �  Questionnaire sur le PAI en

2015

�  Médecins scolaires au cours de l’année 2015-2016 �  analyse de 336 PAI pour

AA

�  Responsables des établissements scolaires lors de l’année 2015-2016 �  Évaluation de la mise en

place des PAI

Pouessel,RevFrAllergol2016,PAI2017

1ère enquête, résultats �  1/3 médecins estiment avoir des connaissances suffisantes

pour répondre aux demandes des familles et des personnels d’établissement

�  1/4 des médecins estiment que le personnel est suffisamment formé à la reconnaissance des signes et/ou au traitement des réactions allergiques

�  92% déclarent savoir manipuler Anapen , 42% Jext et 35% Epipen mais 38 %, 8 % et 4% l’ont déjà manipulé

Formation insuffisante : défaut de connaissances pratiques et théoriques

2ème enquête, résultats �  Analyse de 336 PAI sur les

1325 établis pour allergie (hormis asthme) dans le nord en 2016

•  94% pour allergie alimentaire : arachide (44%), noisette (29%), cajou/pistache (27%), œuf (18%), kiwi

37%

31%

20%

9%

Repas

éviction/enfant-famillepanierrepas

évictionparrestointerdiction

Pouessel,RevFrAllergol2016,PAI2017

La trousse d’urgence : �  grande hétérogénéité du

contenu: ü 70% avec adrénaline, ü Anti H1 80%, ü corticoïdes 79%, ü  bêta 2 mimétiques 65% ü 9% des trousses avec

adrénaline ne contenaient pas de BD

3(1%)

7(2%)

4(1%)

4(1%)

4(1%)

18(6%)

43(14%)

128(42%)

0 20 40 60 80 100 120 140

Adréseule

Adré+AH

Adré+BD

Adré+CTC

Adré+CTC+BD

Adré+AH+BD

Adré+CTC+AH

Adré+CTC+AH+BD

3(1%)

10(3%)

10(3%)

12(4%)

15(5%)

16(5%)

25(8%)

0 5 10 15 20 25 30

AH+CTC

AH+CTC+BD

AH

BD

CTC

BD+CTC

AH+BD

Troussesd’urgenceavecadrénaline

Troussesd’urgencesansadrénaline

3ème enquête, survenue des réactions allergiques �  Enquête par mail, responsables des

établissements scolaires du Nord (primaire et secondaire) sur l’année scolaire 2015-2016

�  670 établissements/2372 : 30% de réponse

�  1047 PAI pour allergie : 80% des PAI

�  18% des établissements : ≥ 1 trousse avec adrénaline

�  Stockage trousse d’urgence dans classe (33%), infirmerie (14%) et bureau du directeur (10%), sous clé dans 44% !

�  7% des écoles rapportent au moins une réaction allergique

�  60 urgences allergiques, 92% de cause alimentaire (arachide, noisette, fruits de mer/crustacés, kiwi, cajou/pistache…)

�  2 injections d’adrénaline �  Allergie inaugurale dans 1

cas sur 2

Pouessel,RevFrAllergol2016,PAI2017

Analyse de ces enquêtes �  Formation insuffisante des médecins scolaires et donc du

personnel scolaire à la prise en charge de l’AA

�  Réaction allergique alimentaire inaugurale 50% � Réactions allergiques à l’école 0,09/école/an

�  Grand nombre de PAI : 1,6 /école �  Trousses d’urgences :

� Hétérogénéité +++ du contenu � Mauvaise accessibilité des trousses d’urgence (sous clé dans 44% !)

�  Trop grand nombre de paniers repas !

Anaphylaxie en milieu scolaire Les données du RAV 2002/ 2017 �  79 cas déclarés

�  61 cas en restauration scolaire (RS) soit 77% cas �  27 cas allergie connue �  52 cas allergie non connue soit 65% cas

�  Les principaux allergènes en cause :

21

9 8 7

34 arachide

soja

lait de chèvre

kiwi

divers 56 cas d’anaphylaxie en milieu scolaire, les données du RAV 2002/2015 Sabouraud-Leclerc D, RFA 2015 Urgences anaphylactiques en milieu scolaire : quelle gestion en pratique? Sabouraud-Leclerc D, RFA 2017 4 allergènes, 56% cas

Les 56 cas d’anaphylaxie 2002/2015:

2décès

73%

Sabouraud-Leclerc, RFA, 2015

•  53 cas français •  2 cas belges, 1 cas luxembourgeois •  32 garçons/ 24 filles •  3 à 16 ans

Les 56 cas d’anaphylaxie 2002/2015: lieu de la réaction :

Les 56 cas d’anaphylaxie 2002/2015: les âges

16%42%28%

Les 56 cas d’anaphylaxie 2002/2015: Les 45 allergènes en restauration scolaire

3allergènes,50%descas2paniers-repas:Laitdechèvre,céleri

Les 56 cas d’anaphylaxie 2002/2015: Les 11 allergènes hors restauration scolaire

Responsabilitédefriandises6fois

Arachide:friandises:2MandM’s,1bonbonbrésilien,1snickers,1barredecéréales,«1mini-bounty»(2006)1gâteauauxcacahuètes,1miePesdecroissant(?),1curlysindirect…FAC:saucissonauxnoix,«kinderbueno»

81%

Les 56 cas d’anaphylaxie 2002/2015: Le recours au système de soins L’adrénaline •  PAI présent dans 25 cas

–  7 pour d’autres AA –  18 pour AA connue

•  Si PAI, appel des parents puis SAMU ou pompiers, utilisation de la trousse d’urgence –  Adrénaline 4 fois à l’école avec

PAI (les 2 décès, 2 cas ara) •  Si pas de PAI, appel des parents et/

ou du SAMU •  14 hospitalisations de quelques

heures à 2 jours –  Séjour en réanimation mentionné

2 fois (ara et lait de vache)

•  Recours à l’adrénaline 14 fois, 11 allergies connues –  Refus une fois de l’infirmière (soja, AAG) –  4 fois à l’école (les 2 décès, 2 cas arachide) –  Aux urgences :

•  Aérosol 2 fois, IV 1 fois •  8 fois en IM (3 injections pour une enfant

allergique à l’arachide puis adrénaline IV)

•  Allergènes en cause : •  prédominance de l’arachide : 50% cas •  lait de chèvre/brebis : 2 fois •  lait de vache : 1 fois •  sarrasin, soja , kiwi, œuf de truite : 1 fois

Utilisation d’adrénaline selon l’âge et les allergènes

0

1

2

3

4

5

6

7

nombre

maternelles

primaires

collégiens

lycéens

1 arachide

1Arachide 1 Lait chèvre 1 Lait de vache 1 kiwi

4 arachide 1 soja 1lait de chèvre

1 Arachide Œuf de truite sarrasin

Les 15 cas arachide

Allergieconnue10fois,suspectée3fois,découverte2fois

7 utilisations d’adrénaline

Les 15 cas arachide

EnrestauraWon,del’arachideparfaitementidenWfiable:1nougatchinois(semainedugoût)3crèmesglacées(1«brésilienne»,1avecéclatsdeFAC,1Magnumcaramel/nuts)1repasafricain,saucepâted’arachide1snickersendessert

-desécolessansarachide?l’exempleduCanada-unerestauraWonscolairesansarachide?

Les 8 cas lait de chèvre/brebis

AdrénalineuWlisée3fois

8 cas/8 en restauration scolaire 6 cas /8 allergie connue avec PAI en place Pas connue:

1 cas avec cordon bleu (panier repas) 1 avec fromage de chèvre

Lait de chèvre/brebis : les aliments en cause :

�  Fromage de brebis/féta/chèvre : 5 fois �  « Petit Louis » en portion non étiqueté (décès)

�  Tarte à la féta : 1 (identifié sur menu) �  Cordons bleus : allergène masqué, 2 fois

� Mode de découverte de l’allergie pour un enfant

�  Ecarter le lait de chèvre/brebis de la restauration scolaire? �  Lait de chèvre/brebis : liste des ADO???

Les 6 cas soja

Adrénaline utilisée dans 1 cas

6 cas/6 en restauration scolaire Découverte de l’allergie 6 fois/6 Les aliments en cause :

3 viandes reconstituées avec protéines de soja, (Hamburger, cheeseburger, paupiettes de veau) 1 tofu + effort, 1 yaourt au soja 1 verre de lait de soja

L’allergie au soja : •  Rôle de l’allergologue : •  Savoir la rechercher en cas d’allergie à l’arachide :

4 fois/ 6 allergie arachide associée •  Savoir la rechercher en cas d’allergie aux pollens de bétulacées

2 fois/6 : allergie croisée avec les bétulacées via PR10

•  Ecarter le soja de la restauration scolaire???

Le Kiwi �  4 cas �  Allergie non connue 4/4 �  1 AOL, 3 RSS �  Allergie croisée aux bétulacées mentionnée 2 fois (pas

recherchée dans les autres cas)

�  Facile à éviter si allergie connue

Adrénaline utilisée 1 fois

Les autres allergènes en restauration scolaire (45)

Allergie déjà connue •  Lait de vache : 2 cas •  Sarrasin •  Poisson •  noix •  (4 ara, 6 chèvre)

•  Suspectée : –  Crevettes –  Pignons de pin –  (3 ara)

Découverte de l’allergie (27 cas)

•  Blé et effort : 2 cas

•  isolats de blé

•  Sarrasin

•  Noix de pécan

•  Céleri, Figue, Pois chiches

•  Anisakis, Calamar, Œufs de truite

•  1 cas de « polysensibilisation », allergène non identifié

•  1 FAC non identifié

•  (6 soja, 2 chèvre, 4 kiwi)

Un âge à haut risque : les ados! •  8 ados sur 15 dont l’allergie est connue : –  5 arachide •  1 MM’s •  3 glaces (Magnum, crème glacée brésilienne, snickers glacé) •  1 barre de céréales (cour)

–  2 féta •  1 fromage pris dans le plateau d’une amie •  Une tarte à la féta, ado pressé de manger!

–  1 lait de vache : « repas savoyard » ? •  ETP à l’AA insuffisante ! –  1 er objectif de sécurité : •  Refuser l’aliment interdit ou inconnu en toute circonstance •  Lire les étiquettes

« Léa », 13 ans et demi

�  Allergie arachide connue, asthme intermittent, pas de TT de fond; suivie par MT, PAI, TU

�  Prend 1 MM’s dans la cour de l’école, picotements dans la gorge, prévient professeurs,

�  Appel famille, MT, ambulance et transport hôpital.

�  A l'arrivée : Sat 60% sous O2 15 l/mn, crise d'asthme, chute TA, éruption du thorax.

�  reçoit 3 injections successives d'adrénaline stylo 0.3 mg, remplissage par sérum physiologique, Polaramine , solumedrol IV, et nébulisations de salbutamol.

�  Transfert en réanimation, adrénaline en continu, 2ème remplissage et salbutamol.. Stabilité respiratoire et hémodynamique, hospitalisation 24h

Les 23 derniers cas (2015/2017) De nombreuses erreurs, malgré le PAI (6) Allergie connue, 6 PAI

Allergie non connue,

�  5 arachide �  1 noix de cajou �  Aucun accident en restauration scolaire �  Les erreurs :

�  non respect de l’éviction alimentaire par le personnel éducatif (3 fois), par les parents (1 fois)

�  non identification de l’accident allergique 4 fois (par les parents 2 fois, le personnel scolaire 2 fois)

�  mauvais recours au système de soins (appel des parents plutôt que du SAMU 5 fois, appel des pompiers 1 fois)

�  mauvaise prise en charge aux urgences (pas d’adrénaline prescrite en présence de signes respiratoires pour 2 enfants)

�  3 kiwi �  3 soja �  3 pois �  2 noisettes �  noix, fénugrec, lupin, champignons, blé et

pêche(effort) �  0 lait de chèvre ni lait de vache

�  Recours au système de soins très variable: �  Appel des parents, des pompiers, du SAMU… �  Cs aux urgences…

Les derniers cas d’anaphylaxie en milieu scolaire :

�  Garçon, 4ans, noix �  atelier de découverte des fruits

et légumes d'automne �  conjonctivite, oedème visage, crise

d'asthme ,douleur abdominale puis urticaire tronc et cou d'apparition immédiate suivant manipulation des noix et ingestion d'un quart de cerneau de noix.

�  Patient non connu comme allergique

�  AH par l'infirmière de l‘école, puis aux urgences AH , solumedrol IV, ventoline et remplissage car  TA 55/45

�  Bilan allergologique positif à la noix

�  Garçon, 3ans et demi, noix de cajou

�  A mangé une noix de cajou - lors d'une fête à l’école ( apéritif)

�  théoriquement sous Sérétide  pour HRB , Bilan allergologique négatif (pneumallergènes, arachide, noisette)

�  Apparition d’un oedème palpébral puis vomissements, crise d’asthme sévère et urticaire généralisée. 

�  Cs aux urgences

�  Bilan allergologique positif noix de cajou et pistache (TC positifs cajou 10/25 et pistache 8/16; IgEsp cajou 0,7; IgEsp pistache  0,9)

lycéenne, 16 ans, 2 accidents récents �  Allergie arachide (soja, pois,

lentilles, lupin) �  Allergies acariens, graminées �  HRB, asthme d’effort et au

printemps, TT de fond �  PAI, TU, plan d’action

�  Octobre 2016 �  Cinéma en sortie scolaire, AOL �  Appel du SAMU:

�  Aérosols d’adrénaline, Solumédrol

�  Mai 2017 �  Voyage scolaire en Allemagne,

au retour �  AOL, asthme, urticaire �  Arrêt du bus, appel lycée,

mère… �  Epipen

2 accidents par probable inhalation d’arachide

Analyse des anaphylaxies survenues en milieu scolaire : �  Allergie non connue dans 65% des cas ! �  Sévérité des réactions! �  Allergènes à haut potentiel de réaction sévère �  Nombreuses erreurs :

� Allergologue �  Enfant �  Prise en charge à l’école �  Prise en charge aux urgences

�  PAI insuffisant dans la prise en charge des anaphylaxies en milieu scolaire!

2 situations d’anaphylaxie :

Allergie connue : Allergie non connue :

�  Accidents théoriquement évitables :

« pas d’absorption, pas d’accident » �  Importance du PAI , de

l’ETP! �  Apports de la

réglementation INCO

�  50 à 65% cas �  Accident inévitable ! �  Allergènes divers

�  Soja �  Lait de chèvre �  Œuf de truite, anisakis �  Isolats de blé �  fénugrec…

�  Comment les gérer? �  Procédure commune aux écoles

�  Mise à disposition d’adrénaline (SAI) �  Appel des secours �  Utilisation de la TU selon plan d’action

Sévérité des réactions en milieu scolaire , des allergènes à haut risque:

�  Les laits : 2 décès (PAI en place) en restauration ! �  lait de chèvre 2007 (AOL) �  lait de vache 2014 (AAG)

�  L’arachide �  Toujours identifiable en restauration scolaire �  Le plus souvent sous forme de friandise �  Jamais à l’état de « traces »

�  Les fruits à coques : �  noix, noix de cajou

�  Autres : �  Le soja �  Le sarrasin �  Œufs de truite �  Protéines de pois

Des erreurs ou situations à risque pour l’enfant allergique à l’école… �  Insuffisance de diagnostic :

�  Soja et arachide, lupin et arachide �  Non respect de l’éviction alimentaire :

�  enfant, institutrice, animateur périscolaire, parents… � Absence de lecture de menus et/ou étiquettes � Acceptation d’un aliment inconnu ou interdit

�  Prise de friandises, de MMs…,test du snicker glacé, tarte « savoyarde » …

�  Des situations à risque : �  Semaine du goût � Activités d’automne! � Menu africain…

Des erreurs sur la gestion de l’accident allergique! �  Prise en charge de l’accident anaphylactique rarement optimum

� Accident anaphylactique pas toujours reconnu � Plans d’action difficiles à appliquer? � Peur de l’adrénaline?

�  Sous utilisation de l’ adrénaline à l’école (4 fois à l’école versus 14 utilisations…)

�  En dernier recours ? �  au niveau du système de soins :

�  Sous-utilisation de l’adrénaline �  Erreurs SAMU, SAU

Pour conclure : �  Données très incomplètes

�  gravité des accidents allergiques �  Des allergènes à haut potentiel de sévérité!

�  Nécessité d’améliorer la prise en charge des AA en milieu scolaire! �  Travail commun allergologues/médecins scolaires +++

�  Allergie connue : �  Importance d’un PAI harmonisé sur le plan national �  Pas d’absorption, pas d’accidents: rôle de l’ETP �  Application de la réglementation INCO

�  Allergie non connue : �  Prévoir en amont la prise en charge des accidents allergiques

�  Meilleure formation des médecins à l’anaphylaxie ! �  Registre national des accidents allergiques en milieu scolaire souhaitable

A l’avenir…, un rêve d’allergologue? �  Des écoles sans arachide +++ �  Lait de chèvre : ADO

� Des restaurations sans lait de chèvre ?

�  Un PAI commun national �  La réglementation INCO appliquée partout! �  Une procédure commune en cas d’accident alimentaire

�  Des enfants allergiques enfin protégés !