door Nienke JONGMANS...volgens lokalisatie, omdat de meeste tumoren zowel in maag, dunne darm als dikke darm kunnen voorkomen. Per tumor worden voorkomen (en eventueel etiologie),

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2011-2012

GASTRO-INTESTINALE TUMOREN BIJ DE KAT

door

Nienke JONGMANS

Promotor: Dierenarts Isabel Van de Maele Literatuurstudie in het kader

van de Masterproef

De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen

voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met

betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie.

Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht

beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en

neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde

studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren.

De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in

deze studie geciteerd en beschreven zijn.

VOORWOORD

Graag wil ik dierenarts Isabel van de Maele bedanken voor haar promotorschap. Zij hielp mij op weg

bij het vinden van voldoende literatuur en bij het bepalen van de structuur van deze literatuurstudie.

Daarnaast heeft zij meerdere keren mijn werk verbeterd en aanwijzingen gegeven waar nodig.

Ook wil ik een dankwoord uitspreken naar mijn vrienden die mij hielpen wanneer ik weer een ‘writer’s

block’ had en die mijn werk hebben nagelezen.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING……………………………………………………………………………………………. p. 1 INLEIDING…………………………………………………………………………………………………… p. 2 LITERATUURSTUDIE……………………………………………………………………………………… p. 3 1. Rondceltumoren……………………………………………………………………………………….. p. 3

1.1. Lymfoom…………………………………………………………………………………………. p. 3 1.1.1. Inleiding………………………………………………………………………….. ……….. p. 3 1.1.2. Voorkomen en etiologie………………………………………………………………….. p. 3 1.1.3. Symptomen……………………………………………………………………………….. p. 4 1.1.4. Diagnose………………………………………………………………………………….. p. 4 1.1.5. Behandeling……………………………………………………………………................ p. 6 1.1.6. Prognose………………………………………………………………………………….. p. 9

1.2. Extramedullaire plasmacytoma……………………………………………………….………... p. 9 1.2.1. Voorkomen………………………………………………………………………………… p. 9 1.2.2. Symptomen……………………………………………………………………………….. p. 9 1.2.3. Diagnose…………………………………………………………………………………... p. 10 1.2.4. Behandeling……………………………………………………………………………….. p. 10 1.2.5. Prognose………………………………………………………………………………….. p. 10

1.3. Mastceltumor…………………………………………………………………………... ……….. p. 10 1.3.1. Voorkomen en etiologie………………………………………………………………….. p. 10 1.3.2. Symptomen………………………………………………………………………………… p. 10 1.3.3. Diagnose………………………………………………………………………….. ………. p. 11 1.3.4. Behandeling………………………………………………………………………………... p. 11 1.3.5. Prognose…………………………………………………………………………………… p. 12

2. Epitheliale tumoren…………………………………………………………………………………….. p. 13 2.1. Adenoom en adenocarcinoom…………………………………………………………………. p. 13

2.1.1. Voorkomen en etiologie………………………………………………………………….. p. 13 2.1.2. Symptomen………………………………………………………………………………... p. 13 2.1.3. Diagnose…………………………………………………………………………………... p. 13 2.1.4. Behandeling……………………………………………………………………………….. p. 15 2.1.5. Prognose…………………………………………………………………………………... p. 17

2.2. Carcinoid tumor…………………………………………………………………………………. p. 17 3. Mesenchymale tumoren………………………………………………………………………………. p. 18

3.1. Leiomyoma en leiomyosarcoma……………………………………………………………….. p. 18 3.1.1. Voorkomen………………………………………………………………………………… p. 18 3.1.2. Symptomen………………………………………………………………………………... p. 18 3.1.3. Diagnose…………………………………………………………………………………... p. 18 3.1.4. Behandeling en prognose……………………………………………………………….. p. 18

3.2. Gastro-intestinale stroma tumor (GIST)………………………………………………………. p. 18 3.2.1. Etiologie en voorkomen………………………………………………………………….. p. 18 3.2.2. Symptomen………………………………………………………………………………... p. 19 3.2.3. Diagnose…………………………………………………………………………………... p. 19 3.2.4. Behandeling en prognose……………………………………………………………….. p. 19

3.3. Extraskeletale osteosarcoma…………………………………………………………………… p. 19 3.4. Fibrosarcoma, anaplastisch sarcoma…………………………………………………………. p. 19 3.5. Hemangiosarcoma………………………………………………………………………………. p. 20

3.5.1. Voorkomen………………………………………………………………………………… p. 20 3.5.2. Symptomen………………………………………………………………………………... p. 20 3.5.3. Diagnose…………………………………………………………………………………... p. 20 3.5.4. Behandeling en prognose……………………………………………………………….. p. 20

BESPREKING……………………………………………………………………………………………….. p. 21 REFERENTIELIJST…………………………………………………………………………………………. p. 22

SAMENVATTING

Hoewel in het gastro-intestinaal stelsel bij de kat veel verschillende typen tumoren voorkomen, waarbij

lymfoom het vaakst wordt gezien, presenteren de dieren zich met dezelfde algemene gastro-

intestinale symptomen, zijnde anorexie, vermageren, braken en diarree. Aanvullend onderzoek om de

diagnose te kunnen stellen, is dus nodig. Beeldvorming, voornamelijk echografie, kan hierbij een

hulpmiddel zijn. Een veel voorkomende bevinding op echografie is het verlies van de verschillende

lagen in de maagdarmwand. Daarnaast kunnen ook verdikking van de wand en massa’s

teruggevonden worden. Hoewel in sommige gevallen onderzoek van fijne naald aspiraten leidt tot een

definitieve diagnose, wordt deze quasi altijd gesteld door middel van histopathologisch onderzoek van

biopten. Hierbij is het soms noodzakelijk om gebruik te maken van full-thickness biopten, omdat

endoscopische biopten vals negatief kunnen zijn. In het geval van mesenchymale tumoren zijn

immuno-histochemische kleuringen noodzakelijk om de verschillende typen van elkaar te kunnen

onderscheiden.

De eerste keus behandeling voor alle tumoren, met uitzondering van lymfoom, is chirurgie. Soms kan

aanvullende chemotherapie na chirurgie bijdragen aan langere overlevingstijden. Voor lymfoom wordt

chemotherapie als beste behandeling beschouwd. Verschillende protocollen zijn beschikbaar, waarbij

rekening moet worden gehouden met het type lymfoom (small-cell of large-cell), omdat deze

verschillend reageren op chemotherapeutica.

Hoewel radiatietherapie kan bijdragen aan langere overlevingstijden, wordt het zelden toegepast in de

diergeneeskunde.

Omdat de meeste tumoren van maligne aard zijn, is de prognose vaak gereserveerd. Metastasen op

het moment van diagnose komen vaak voor, hetgeen bijdraagt aan een slechtere prognose. Voor

sommige tumoren, zoals adenomen, bestaat echter een meer gunstigere prognose.

2

INLEIDING

Het is bewezen dat kanker de nummer één doodsoorzaak is bij katten (Reif, 2007). Zo zou een kwart

van de katten sterven ten gevolge van kanker (Dobson, 2011). Aangezien gezelschapsdieren steeds

langer overleven, zal de prevalentie van kanker alleen maar toenemen, wat maakt dat de dierenarts

steeds vaker met de ziekte in contact zal komen.

Hoewel de ziekte vroeger voornamelijk negatief benaderd werd en de behandelingsopties zich

beperkten tot euthanasie, hebben medische ontwikkelingen ervoor gezorgd dat er tegenwoordig een

groot scala aan behandelingsmogelijkheden bestaat. Daarnaast worden katten steeds vaker

beschouwd als volwaardig gezinslid en is de eigenaar frequenter bereid een behandeling in te stellen,

in plaats van onmiddellijk over te gaan tot euthanasie. Dit heeft er toe geleid dat de oncologie een

meer en meer belangrijke positie inneemt binnen de diergeneeskunde.

In de hierop volgende literatuurstudie wordt een overzicht gegeven van de tumoren die voorkomen in

het gastro-intestinaal stelsel bij de kat. Hierbij worden de tumoren geclassificeerd volgens type en niet

volgens lokalisatie, omdat de meeste tumoren zowel in maag, dunne darm als dikke darm kunnen

voorkomen. Per tumor worden voorkomen (en eventueel etiologie), symptomen, diagnose,

behandeling en prognose besproken, waarbij de meest recente literatuurgegevens worden

aangehaald.

3

LITERATUURSTUDIE

1. RONDCELTUMOREN

1.1. LYMFOOM

1.1.1. Inleiding

Lymfoom wordt ingedeeld in 3 typen op basis van celgrootte en aantal aanwezige mitotische figuren

(Gabor et al., 1999). Men spreekt van een trager groeiende ‘small-cell’ lymfoom, ook wel ‘low-grade’

lymfoom of lymfocytisch lymfoom genoemd en van een agressievere ‘large-cell’ lymfoom, ook wel

‘high-grade’ lymfoom of lymfoblastisch lymfoom genoemd. De derde vorm is een tussenvorm,

‘intermediate-grade’ lymfoom (Richter, 2003; Stein et al., 2010). Over de prevalentie van de

verschillende vormen bij de kat bestaat in de literatuur nog veel controverse. Waar de ene studie

spreekt van meer high-grade tumoren, vinden andere studies meer low-grade tumoren of zelfs een

gelijk aantal van beide vormen. Er zal dus nog onderzoek moeten gebeuren naar het relatieve

voorkomen van de verschillende graden van lymfoom (Lingard et al., 2009).

1.1.2. Voorkomen en etiologie

Lymfoom is de meest voorkomende tumor in het maagdarmstelsel bij de kat (Richter, 2003; Withrow,

2007; Selting, 2007; Simpson, 2010; Hall en German, 2010; Lascelles en White, 2011). Volgens

Richter (2003) is lymfoom in 32-72% van de gevallen gastro-intestinaal gelokaliseerd. Het zou volgens

de recente literatuur dan ook de meest voorkomende anatomische plaats zijn voor lymfoom bij de kat

(Gabor et al., 1998; Kristal et al., 2001). Dit in tegenstelling tot studies uit het verleden, waarin ook

multicentrisch en mediastinaal lymfoom worden beschreven als meest voorkomende vorm (Gruffydd-

Jones et al., 1979; Hardy, 1981).

In de darm zijn het jejunum en het ileum het vaakst aangetast, in tegenstelling tot het colon en het

rectum, waar de tumor slechts occasioneel gevonden wordt (Lascelles en White, 2011; Bray, 2011).

Een lymfoom kan voorkomen onder 3 verschillende vormen: ze kan beperkt zijn tot een lokaal deel

van het orgaan, een diffuse vorm aannemen (meest voorkomend) of onderdeel uitmaken van een

systemisch lymfoom (Hall en German, 2010; Lascelles en White, 2011; Bray en Neiger, 2011).

Hoewel vroeger een associatie werd gemaakt tussen het feliene leukemie virus (FeLV) en lymfoom, is

het percentage dieren met gastro-intestinaal lymfoom dat positief is voor FeLV antigenen de laatste

jaren zeer sterk gedaald. Dit is onder andere te wijten aan vaccinatie tegen FeLV. Er wordt echter

gesuggereerd dat voor sommige lymfomen het virus wel als etiologisch agens beschouwd kan

worden, maar in dergelijke gevallen niet essentieel is. Katten met bijvoorbeeld leukemie of

mediastinaal lymfoom zijn vaak wel positief voor FeLV (Richter, 2003). Katten met gastro-intestinale

lymfoom zijn echter negatief voor het feliene leukemie virus (Richter, 2003; Withrow, 2007; Bray en

Neiger, 2011; Lascelles en White, 2011).

4

Ook het feliene immunodeficiëntie virus (FIV) wordt aanzien als een mogelijk etiologisch agens voor

lymfoom. Hoewel meerdere studies de aanwezigheid van het virus aantonen bij katten met lymfoom,

moet verder onderzoek uitwijzen of dit virus echt de oorzaak is of dat het meer een indirect effect

uitoefent (Magden et al., 2011).

Naast virale zijn er mogelijk ook bacteriële oorzaken. Helicobacter heilmannii zou een rol spelen in het

ontstaan van gastrisch lymfoom. In een studie uitgevoerd in 2008 werd maagweefsel verzameld van

47 katten welke verdacht waren van neoplasie of gastritis. Van deze 47 katten werd bij 31 lymfoom

vastgesteld. Vervolgens werden de stalen onderzocht op aanwezigheid van Helicobacter species.

Hierbij werd een significante associatie gevonden tussen H. heilmannii en lymfoom. Echter, ook hier

dient verder onderzoek gedaan te worden naar het aandeel van H. heilmannii in het ontstaan van

gastrische lymfoom (Bridgeford et al., 2008).

1.1.3. Symptomen

Katten met de gastro-intestinale vorm van lymfoom hebben vaak aspecifieke symptomen die subtiel

beginnen en vervolgens progressief verergeren (Simpson, 2010). Symptomen kunnen zijn: anorexie,

gewichtsverlies, (intermitterend) chronisch braken en/of diarree. Daarnaast kunnen ook hematemesis

en melena optreden (Richter, 2003; Selting, 2007; Withrow, 2007; Hall en German, 2010; Simpson,

2010; Lascelles en White, 2011).

Welke van deze bovenstaande symptomen optreden, hangt af van de lokalisatie van de tumor. Zo zal

een gastrisch lymfoom eerder braken veroorzaken, een lymfoom gelegen in de dunne darm zal vaker

gewichtsverlies tot gevolg hebben en wanneer de tumor zich in de dikke darm bevindt, zal dit eerder

resulteren in hematochezia en tenesmus (Selting, 2007).

1.1.4. Diagnose

1.1.4.1 Lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek

Hoewel lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek niet diagnostisch zijn voor gastro-intestinaal

lymfoom, dienen ze toch uitgevoerd te worden, temeer om andere mogelijke ziekten uit te sluiten.

(Bray en Neiger, 2011).

Op lichamelijk onderzoek vindt men soms een slechte lichaamsconditie. Indien de darmen zijn

betrokken in het tumoraal proces, kan de abdominale palpatie pijnlijk verlopen en kunnen verdikte

darmlussen en/of massa’s gevoeld worden (Richter, 2003; Hall en German, 2010; Lascelles en White,

2011). Dit laatste wordt bevestigd in een onderzoek van 28 katten met gastro-intestinaal lymfoom,

waarbij in 24 gevallen een abdominale massa gepalpeerd kon worden (Mahony et al., 1995).

Biochemisch onderzoek kan een hypoproteïnemie aantonen. Indien de dunne darm betrokken is,

worden veranderingen in serumconcentraties van folaat en cobalamine vaak gevonden. Dit laatste is

het gevolg van malabsorptie (Richter, 2003; Hall en German, 2010). Op hematologie wordt vaak

anemie gevonden. Deze kan ofwel normocytair-normochroom niet- regeneratief zijn, ofwel microcytair

en hypochroom (Hall en German, 2010).

5

1.1.4.2 Radiografie

Het aantonen van een gastro-intestinaal lymfoom op abdominale radiografieën wordt bemoeilijkt door

het vaak diffuse karakter van de tumor (Selting, 2007). Desondanks vindt men in sommige gevallen

massa’s. Ook verdikking van de maagwand en verlies van serosaal detail zijn mogelijke radiografische

bevindingen (Penninck et al., 1994; Mahony et al., 1995). Daarnaast kunnen er aspecifieke tekenen

zoals een verminderd abdominaal detail en gedilateerde darmlussen zichtbaar zijn (Richter, 2003).

Thoracale radiografieën tonen zelden longmetastasen aan: in het onderzoek gedaan door Mahony et

al. (1995) werd bij 1 van de 28 katten een focale massa gevonden ter hoogte van de longen. Andere

radiografische bevindingen waren pleurale effusie, vergrote sternale lymfeknopen en een diffuus

interstitieel patroon.

Met behulp van fluoroscopie kan men soms een verandering in maagperistaltiek waarnemen.

(Withrow, 2007; Bray en Neiger, 2011).

1.1.4.3 Echografie

Echografie zal nooit leiden tot een definitieve diagnose van lymfoom. Desalniettemin is de techniek

zeer bruikbaar om een vermoedelijke diagnose te stellen. Dit blijkt onder andere uit een studie

uitgevoerd door Penninck et al. (1994). Zij onderzochten 22 katten met gastro-intestinaal lymfoom. Bij

8 katten was de tumor in de maag gelokaliseerd en bij 14 katten bevond de tumor zich in de darmen.

Bij alle katten werd een verdikking van de maag- of darmwand vastgesteld. Ook een vermindering van

de maagdarmmotiliteit en verlies van de gelaagde structuur van de wand werden gevonden in 20 van

de 22 gevallen.

Dezelfde tekenen werden ook gevonden in een andere studie uitgevoerd door Grooters et al. (1994).

Zij onderzochten 11 katten, waarvan 4 gediagnosticeerd met maaglymfoom en 7 met intestinaal

lymfoom. In deze studie werd tevens een duidelijk verschil aangetoond tussen de 2 lokalisaties: in de

darm vonden zij bij alle 7 katten hetzelfde, namelijk een symmetrische verdikking van de darmwand.

Echter in de maag waren lesies ofwel als focale massa’s zichtbaar ofwel als asymmetrische diffuse

verdikking van de maagwand.

In beide studies werd betrokkenheid van de lokale lymfeknopen gevonden, respectievelijk in 18/22 en

in 6/11 gevallen. Penninck et al. (1994) vonden daarnaast betrokkenheid van andere organen zoals

lever, nier en pancreas in 10 katten. Peritoneale effusie werd gevonden in 7 van de 22 katten.

Ondanks het feit dat de definitieve diagnose van gastro-intestinaal lymfoom door middel van

histopathologisch onderzoek gesteld wordt, zouden er volgens Grooters et al. (1994) echografische

tekenen zijn die meer in de richting wijzen van lymfoom dan van andere gastro-intestinale tumoren. Dit

maakt dat echografie zeker een effectief hulpmiddel is in de diagnose van gastro-intestinaal lymfoom.

Naast het opsporen van letsels, is echografie ook nuttig bij het begeleiden van een fijne naald aspiraat

of bioptname (Grooters et al., 1994; Penninck et al., 1994; Richter, 2003; Selting, 2007; Bray en

Neiger, 2011; Lascelles en White, 2011).

Tenslotte zou echografie ook gebruikt kunnen worden bij de opvolging van de patiënt tijdens de

behandeling, in plaats van zich louter te baseren op klinische verbetering (Penninck et al, 1994).

6

1.1.4.4 Endoscopie en biopsie

Endoscopie is waarschijnlijk de beste methode om gastro-intestinaal lymfoom te diagnosticeren. In

een studie waarbij 67 katten met gastro-intestinaal lymfoom werden onderzocht, was endoscopie in 61

gevallen diagnostisch (Richter, 2003). Letsels in de maag kennen volgens Bray en Neiger (2011) vaak

een subtiel verloop, wat zich kan uiten in een onregelmatig mucosa-oppervlak. Echter in de

bovenstaande studie werden ook letsels als erosies, ulceraties en massa’s gevonden. Ook in de darm

kan een onregelmatig knobbelig mucosaoppervlak gevonden worden (Selting, 2007).

Naast het visualiseren van de letsels is het noodzakelijk om tijdens endoscopie biopten te nemen om

een histologische diagnose te bekomen. Het is nuttig om meerdere biopten van verschillende

lokalisaties te nemen, ter vermijding van vaak voorkomende vals negatieve resultaten (Withrow, 2007;

Bray en Neiger, 2011).

Een bekend nadeel van endoscopisch genomen biopten is dat deze niet uit de volledige dikte van de

maagdarmwand bestaan. In een studie uit 2006 werden endoscopische biopten van katten met

gastro-intestinaal lymfoom vergeleken met zogenaamde ‘full thickness biopten’. Hieruit is gebleken dat

er geen significant verschil is in de diagnose van maaglymfoom tussen beide biopten. Het tegendeel is

echter waar wanneer het gaat om een intestinaal lymfoom. Van de 9 katten gediagnosticeerd met

duodenaal lymfoom werd op basis van de endoscopische biopten aan 5 katten verkeerdelijk de

diagnose IBD (inflammatory bowel disease) gegeven. Slechts 1 kat kreeg de diagnose lymfoom en bij

de overige 3 katten werden bevindingen gedaan die suggestief waren voor lymfoom. Voor de

diagnose van intestinaal lymfoom kan men zich dus beter aanwenden tot ‘full thickness biopten’

genomen tijdens laparotomie of laparoscopie (Evans et al., 2006).

1.1.5. Behandeling

1.1.5.1. Chirurgie

Chirurgische behandeling van gastrisch lymfoom wordt enkel toegepast indien er een grote kans is op

maagperforatie (Bray en Neiger, 2011). Wanneer de darm betrokken is, zijn er meerdere indicaties om

chirurgie toe te passen. Indien de tumoren lokaal gelegen zijn, is chirurgische resectie mogelijk

aangewezen. Ook kan een voorafgaande resectie nodig zijn, indien er een kans bestaat op

darmperforatie ten gevolge van een agressieve chemotherapie (Lascelles en White, 2011). Tenslotte

kan chirurgie ook aangewend worden wanneer er sprake is van darmobstructie of wanneer biopten

genomen moeten worden (Richter, 2003; Selting, 2007).

Er wordt in de literatuur een negatief verband beschreven tussen de overlevingsgraad en het

toepassen van chirurgie. Echter dit is hoogstwaarschijnlijk niet te wijten aan de chirurgie zelf, doch wel

aan het feit dat de ziekte bij deze patiënten vaak ver gevorderd is (Richter, 2003). Dit wordt bevestigd

door Smith et al. (2011) die perioperatieve complicaties onderzochten in katten met gastro-intestinaal

lymfoom. In geen van de 38 gevallen waarbij een resectie en anastomose werd uitgevoerd, werden

tekenen van postoperatieve lekkage vastgesteld. De meest voorkomende complicatie was (partiële)

anorexie, echter de meerderheid van deze katten was al anorectisch voor de operatie.

7

1.1.5.2. Radiatietherapie

Hoewel radiatie een aanzienlijke reductie van maaglymfoom veroorzaakt, wordt het volgens Withrow

(2007) niet vaak toegepast omwille van de effecten op het gezonde omringende weefsel.

Met betrekking tot de darm is er een tweede nadeel, namelijk het onvermogen om elke dag hetzelfde

stuk darmweefsel te bestralen, vanwege de darmmotiliteit (Selting, 2007).

Daarnaast is er een hoog risico op complicaties zoals adhesies en perforaties (Lascelles en White,

2011). Ook zou radiatietherapie op zich slecht verdragen worden door gezelschapsdieren met gastro-

intestinale tumoren (Bray en Neiger, 2011).

Het tegenovergestelde wordt echter beweerd door Parshley et al. (2010). Zij bestudeerden 11 katten

gediagnosticeerd met gastro-intestinaal lymfoom, die behandeld werden met radiatietherapie

(sommigen in combinatie met chemotherapie). In alle gevallen was er sprake van een hervallen

lymfoom of een lymfoom die resistent was aan voorafgaande chemotherapie. Neveneffecten zoals

beenmergsuppressie en gastro-intestinale stoornissen werden niet of nauwelijks gevonden. Zes van

de 11 katten ondergingen een bloedonderzoek en bij geen van allen was er sprake van een

neutropenie of thrombocytopenie. Slechts in 1 geval werd een kortstondige daling van de eetlust

gevonden. Hieruit concluderen de onderzoekers dat radiatietherapie goed verdragen werd, hetgeen zij

toeschrijven aan het feit dat de radiatie beperkt werd tot het abdomen. Daarnaast waren ook de

resultaten positief. Van de 11 katten is er 1 overleden ten gevolge van tumorinfiltratie in de lever. Alle

andere katten maakten een symptoomloze periode door. De mediaan van de overlevingstijd bedroeg

355 dagen. Dit is volgens Parshley et al. (2010) langer dan andere literatuur eerder vermeldde en dus

kan radiatietherapie positief bijdragen in de behandeling van gastro-intestinaal lymfoom.

1.1.5.3. Chemotherapie

Chemotherapie is de meest toegepaste behandeling voor gastro-intestinaal lymfoom (Bray en Neiger,

2011; Lascelles en White, 2011). Om een zo groot mogelijk effect te bereiken, wordt vaak gebruik

gemaakt van een combinatietherapie van verschillende medicijnen (Chun et al., 2007).

Verschillende protocollen voor de behandeling van lymfoom bij katten in het algemeen zijn de laatste

decennia beschreven. Algemeen kan hieruit geconcludeerd worden dat wanneer doxorubicine wordt

toegevoegd aan een combinatietherapie van cyclofosfamide, vincristine en prednison er betere

resultaten worden behaald dan met beide therapieën afzonderlijk (Richter, 2003).

Daarnaast zijn er enkele studies die zich specifiek gericht hebben tot de behandeling van gastro-

intestinaal gelokaliseerd lymfoom.

Mahony et al. (1995) onderzochten 28 katten met gastro-intestinaal lymfoom. Bij de meerderheid van

de katten (n=25) ging het om een ‘large-cell’ lymfoom, de andere 3 werden geclassificeerd onder

‘small-cell’ lymfoom. De therapie bestond bij 27 katten in de inductiefase uit een combinatie van

cyclofosfamide, vincristine sulfaat en prednisone. De onderhoudsbehandeling bestond uit idarubicine

hydrochloride. Katten die niet reageerden op deze combinatie, werden behandeld met idarubicine,

doxorubicine, L-asparaginase en/of chlorambucil. Eén kat kreeg chlorambucil en prednisolone als

behandeling. De overlevingstijd varieerde van 2 tot 2120 dagen, waarbij de mediaan 50 dagen

bedroeg. Negen katten hadden een complete remissie, 2 een partiële en de overige 17 katten

8

reageerden niet op de behandeling. De katten met een complete respons neigden naar een langere

overlevingstijd in vergelijking met de overige katten. Het tegenvallende resultaat van de

chemotherapie zou volgens de schrijvers te wijten kunnen zijn aan het klinisch ziek zijn of aan het feit

dat deze combinatietherapie niet de juiste is.

Een soortgelijke studie werd gedaan door Zwahlen et al. (1998). Zij onderzochten 21 katten met

gastro-intestinaal lymfoom. De behandeling bestond hierbij uit een combinatie van cyclofosfamide,

vincristine, prednisone, L-asparaginase, doxorubicine en methotrexaat (Tabel 1). De mediane

overlevingstijd bedroeg 40 weken, veel langer dan de 50 dagen uit de vorige studie. Dit verschil wijten

de onderzoekers aan de toevoeging van L-asparaginase en doxorubicine in de inductiefase van de

therapie. Na de inductiefase hadden 8 katten een complete respons, 12 een partiële en 1 kat

reageerde niet op de behandeling. Ook hier hadden de katten met een complete respons een langere

overlevingstijd dan deze met een partiële respons, echter het verschil was niet significant.

Recentelijk werden 3 studies uitgevoerd die zich specifiek richten op 1 type tumor, namelijk de small-

cell, of low-grade lymfoom. Lingard et al. (2009) beschrijven 17 cases waarbij de meerderheid (12

katten) werd behandeld met prednisolone en chlorambucil. De overige 5 werden met een aangepast

Madison-Wisconsin protocol behandeld, bestaande uit L-asparaginase, vincristine, cyclofosfamide,

doxorubicine, methotrexaat en prednisolone (Malik et al., 2001), of kregen een combinatie van de

twee. De respons op behandeling werd als complete respons beschouwd indien klinische symptomen

gedurende 30 dagen of meer volledig afwezig waren. Elke respons minder dan de complete werd

geclassificeerd als zijnde geen respons. De overlevingstijd varieerde van 0,5 tot 76 maanden, met een

mediaan van 14,9 maanden. Bij katten met een complete respons lag dit getal significant hoger dan bij

katten zonder complete respons, namelijk op 19,3 maanden. Een opvallende bevinding was dat 1 kat

die behandeld werd met de bovenstaande combinatietherapie, totaal geen respons vertoonde.

Wanneer echter de behandeling met prednisolone en chlorambucil ingesteld werd, ging de kat

gedurende 73 maanden in klinische remissie. Hieruit reist het vermoeden dat een low-grade lymfoom

beter reageert op langzaam alkylerende stoffen, zoals chlorambucil.

Stein et al. (2010) bestudeerden 28 katten met gastro-intestinaal lymfoom die behandeld werden met

een combinatie van chlorambucil en glucocorticoïden. De meerderheid van de katten (26) kreeg

prednisone of prednisolone, de andere 2 werden behandeld met dexamethasone. Zevenentwintig van

de 28 katten herstelden klinisch met deze behandeling, waarbij de duur van deze eerste remissie een

Tabel 1: Chemotherapeutisch protocol voor de behandeling van gastro-intestinaal lymfoom (Naar

Zwahlen et al., 1998).

9

mediaan had van 786 dagen. Dit is hoger dan die van de vorige studie, welke 18,9 maanden

(± 567 dagen) bedroeg (Lingard et al., 2009). Een verontrustende bevinding was dat 4 van de 28

katten een tweede tumor ontwikkelden tijdens deze behandeling. Of dit te wijten is aan de alkylerende

werking van chlorambucil dient verder onderzocht te worden (Stein et al., 2010).

Zowel Lingard et al. (2009) als Stein et al. (2010) concluderen dat lange remissietijden bekomen

kunnen worden, wanneer small-cell lymfoom wordt behandeld met chlorambucil en glucocorticoiden.

Dit is in overeenstemming met een eerder uitgevoerd onderzoek, waarbij 41 katten met low-grade

lymfoom werden onderzocht (Kiselow et al., 2008). In 38 gevallen was het gastro-intestinaal stelsel

betrokken, al dan niet in combinatie met andere organen. De mediaan van de remissieduur bij katten

waarbij enkel het gastro-intestinaal stelsel was aangetast, bedroeg 963 dagen.

Algemene neveneffecten van chemotherapie zijn onder andere braken, diarree, beenmergsuppressie

en alopecie (Chun et al., 2007). Volgens Richter (2003) wordt chemotherapie door katten echter goed

verdragen. Bovenstaande bijwerkingen worden van tijd tot tijd wel gezien, maar zijn dan zelflimiterend.

1.1.6. Prognose

Het type lymfoom (low-grade of high-grade) heeft een invloed op de overlevingstijd. Katten met een

low-grade vorm zouden langere tijd overleven dan deze met een high-grade lymfoom (Richter, 2003;

Lascelles en White, 2011). De belangrijkste prognostische factor is echter de respons op behandeling

(Richter, 2003; Selting, 2007). Bij katten welke een complete respons hebben op de inductietherapie

zijn de overlevingstijden langer dan bij degene die een partiële of geen respons hebben (Mahony et

al., 1995; Zwahlen et al., 1998; Lingard et al., 2009).

Patterson-Kane et al. (2004) onderzochten of het immunofenotype van de tumor een mogelijke

prognostische factor kon zijn. Van de 16 katten hadden 12 het B-cel fenotype en 4 het T-cel fenotype.

Hoewel er een verschil in overlevingstijd bestond tussen de 2 groepen, bleek deze niet significant te

zijn. De auteurs zijn echter van mening dat verder onderzoek dient te gebeuren vanwege het lage

aantal onderzochte katten.

1.2 EXTRAMEDULLAIRE PLASMACYTOMA

1.2.1. Voorkomen

Extramedullaire plasmacytoma’s zijn geïsoleerde, solitaire plasmacelproliferaties (Vail, 2011). Dit type

tumor is zeldzaam in het gastro-intestinaal stelsel bij de kat (Hall en German, 2010). Volgens Bray

(2011) zou de tumor occasioneel voorkomen in het colon en/of rectum. Ook gevallen waarbij de tumor

gelokaliseerd is in de maag worden beschreven in de literatuur (Zikes et al., 1998; Simpson, 2010).

1.2.2. Symptomen

Gastro-intestinale extramedullaire plasmacytoma’s leiden vaak tot algemene gastro-intestinale

klachten (Vail, 2011). Zo geeft de gastrische vorm chronisch progressief braken en gewichtsverlies

(Zikes et al., 1998). Typisch voor extramedullaire plasmacytoma’s gelegen in het colon of rectum is

dat ze voorkomen zonder tekenen van systemische ziekte (Bray, 2011).

10

1.2.4. Diagnose

In een case report waarbij één kat met gastrisch extramedullaire plasmacytoma beschreven wordt,

werden op klinisch onderzoek geen abnormaliteiten gevonden. Abdominale radiografie vertoonde een

verdikte onregelmatige maagwand (Zikes et al., 1998). Zoals voor veel tumoren vereist de definitieve

diagnose histologisch onderzoek van biopten (Vail, 2011).

1.2.5. Behandeling

Vooraleer een behandeling ingesteld wordt, is het belangrijk de tumor te stageren. Dit vanwege het

relatief vaak metastaseren van de gastro-intestinale extramedullaire plasmacytoma’s (Vail, 2007).

Zikes et al. (1998) beschrijven een behandeling bestaande uit chirurgische excisie van de tumor in

combinatie met chemotherapie met cyclofosfamide, vincristine en prednison. Later werd hieraan

chlorambucil toegevoegd. De symptomen verdwenen direct na chirurgie, maar na 11 maanden

verslechterde de kat opnieuw en is ze uiteindelijk gestorven.

De patiënt dient regelmatig opgevolgd te worden om mogelijke lokale recidieven of multipele

myeloma’s op tijd te ontdekken (Bray, 2011).

1.2.6. Prognose

Over het algemeen kent een extramedullaire plasmacytoma een zeer goede prognose indien het

volledig chirurgisch verwijderd kan worden (Bray, 2011). Echter de prognose specifiek voor katten is

slecht gekend. Zowel lange overlevingstijden, als metastasering en ontwikkeling tot multipele myeloma

worden gemeld in de geringe aanwezige literatuur (Vail, 2007).

1.3 MASTCELTUMOR


Mastceltumoren zijn na lymfoom en adenocarcinoom de 3e meest voorkomende tumor in de darm bij

de kat (Selting, 2007). Van alle dikke darm tumoren bij de kat is 9% een mastceltumor (Allenspach,

2010). Ze komen voornamelijk voor bij oudere katten van gemiddeld 13 jaar oud (Lascelles en White,

2011). Echter, Bortnowski en Rosenthal (1992) melden een case waarbij de leeftijd slechts 3 jaar

bedroeg. Daarnaast is dit de enige case report die de maag als lokalisatie vermeldt.

Mastceltumoren kennen een agressief verloop bij de kat en metastaseren dan ook frequent naar

andere organen zoals lever en milt (Lascelles en White, 2011).

De etiologie van mastceltumoren bij de kat is onbekend. Hoewel in het verleden partikels zijn

aangetoond die duiden op betrokkenheid van een virus, zijn associaties met verschillende

kattenvirussen nog niet aangetoond in de literatuur (Thamm en Vail, 2007).

1.3.2. Symptomen

Volgens Hall en German (2010) zijn de klinische symptomen identiek aan die van intestinale

adenocarcinomen. Hierbij zijn de symptomen vaak een uiting van partiële obstructie of peritonitis ten

gevolge van een darmperforatie. Indien ulceratie optreedt, kunnen melena en anemie gezien worden.

11

Andere symptomen zoals anorexie, gewichtsverlies, chronisch braken en chronische diarree worden

ook gemeld (Bortnowski en Rosenthal, 1992; Howl en Petersen, 1995). Door de vrijstelling van

histamine kan acute diarree optreden, alsook veranderingen ter hoogte van de huid (Lascelles en

White, 2011).

1.3.3. Diagnose

Op klinisch onderzoek kan een intestinale mastceltumor vaak gepalpeerd worden (Thamm en Vail,

2007).

In tegenstelling tot andere vormen van mastceltumoren is een perifere mastocytose vaak afwezig bij

de intestinale variant. Eosinofilie wordt soms wel gevonden op bloedonderzoek. Gastro-intestinale

mastceltumoren horen dan ook thuis in de differentiaal diagnose van eosinofilie (Bortnowski en

Rosenthal, 1992).

De meeste mastceltumoren kunnen door middel van echografie gevisualiseerd worden. Laurenson et

al. (2011) onderzochten 14 katten met intestinale mastceltumoren. Op één kat na, werd er in alle

gevallen 1 of meerdere focale massa’s gevonden. Echografie bleek echter niet gevoelig genoeg om

metastasen te diagnosticeren. In slechts 1 van de 7 gevallen waarbij metastasen histologisch

bevestigd waren in lever en milt, werd een abnormaliteit gevonden op echografie. Cytologisch

onderzoek van deze organen zou dan ook altijd uitgevoerd moeten worden bij katten gediagnosticeerd

met intestinale mastceltumor.

De definitieve diagnose kan enkel gebeuren door histopathologisch onderzoek van biopten. Dat dit

niet altijd eenvoudig is, wordt aangetoond in een case report uit 1995. Hierin werd een kat besproken

waarvan 2 chirurgische biopten beoordeeld werden door 2 onafhankelijke pathologen. Beiden

kwamen foutief tot de diagnose van een eosinofiele granulomateuze ziekte. Elektronenmicroscopie

wees uiteindelijk uit dat het om een mastceltumor ging (Howl en Petersen, 1995).

1.3.4. Behandeling

Chirurgie is de eerste keuze behandeling voor een mastceltumor (Thamm en Vail, 2007). In 4 katten

waarbij een mastceltumor gelokaliseerd was in de dikke darm varieerde de overlevingstijd van 69 tot

412 dagen, met een mediaan van 199 dagen (Slawienski et al., 1997). De kat uit de eerder vermelde

case met een gastrische mastceltumor, overleefde slechts 5 weken na chirurgische resectie

(Bortnowski en Rosenthal, 1992).

Het is echter niet altijd mogelijk om de tumor (volledig) chirurgisch te verwijderen, wegens het

infiltratieve karakter. In deze gevallen is een alternatieve behandeling aangewezen. Volgens Rassnick

et al. (2008) zou lomustine hiervoor in aanmerking komen. Zij onderzochten 38 katten met

mastceltumoren, waarvan in 2 gevallen de tumor zich bevond in het gastro-intestinaal stelsel. In beide

gevallen vertoonden de katten een respons op de behandeling.

12

1.3.5. Prognose

De prognose voor intestinale mastceltumoren is slecht vanwege het agressieve karakter. De ziekte is

vaak al vergevorderd op het tijdstip van diagnose en metastasen komen dan ook vaak voor (Thamm

en Vail, 2007).

13

2. TUMOREN VAN EPITHELIALE OORSPRONG

2.1 ADENOOM EN ADENOCARCINOOM


Gastrisch adenocarcinoom is zeer zeldzaam bij katten (Simpson, 2010). De literatuur meldt slechts 8

gevallen waarbij deze tumor ooit gediagnosticeerd werd (Dennis et al., 2006).

In de darmen komen zowel adenoom als adenocarcinoom voor, waarbij de maligne vorm frequenter

wordt gezien dan de benigne vorm. De dunne darm is vaker aangetast dan de dikke darm.

Adenocarcinomen zijn voornamelijk gelokaliseerd ter hoogte van het jejunum en het ileum (Hall en

German, 2010). Adenomen daarentegen worden eerder gezien in het duodenum (Selting, 2007),

echter ook gevallen waarbij de tumor gelokaliseerd is in het jejunum, ileum en colon zijn gekend

(Schwandt, 2008). Van alle tumoren in het colon is adenocarcinoom het meest voorkomend

(Slawienski et al., 1997;).

Over de etiologie is weinig gekend. Volgens Dennis et al. (2006) zou de nematode Ollulanus tricuspis,

door het veroorzaken van een chronische gastritis, in combinatie met andere (genetische) factoren

een mogelijke rol hebben gespeeld in het ontstaan van gastrisch adenocarcinoom bij 2 verwante

katten.

2.1.2. Symptomen

Klinische tekenen die ontstaan bij gastrisch adenocarcinoom zijn braken, hematemesis,

intermitterende melena en partiële anorexie (Dennis et al., 2006). Ook in het geval van een intestinale

lokalisatie (bij zowel adenoom als adenocarcinoom) treden bovenstaande symptomen op (MacDonald

et al., 1993; Rivers et al., 1997; Cichowski et al., 2006). Wanneer er sprake is van een annulaire vorm

zijn de symptomen voornamelijk te wijten aan partiële obstructie, waarbij naast braken en anorexie

ook abdominale pijn gezien wordt (Lascelles en White, 2011). De literatuur meldt 1 geval van een

adenomateuze poliep ter hoogte van het jejunum, welke een intussusceptie van de dunne darm

veroorzaakte (Schwandt, 2008). In geval van betrokkenheid van het colon presenteren de dieren zich

vaak met tenesmus (Hume et al., 2006).

2.1.3. Diagnose

2.1.3.1. Lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek

Op abdominale palpatie kunnen verdikte darmlussen en/of focale massa’s gevoeld worden. Daarnaast

wordt tijdens het lichamelijk onderzoek soms dehydratatie vastgesteld (Rivers et al., 1997; Cichowski,

2006; Hall en German, 2010). Bloedonderzoek toont vaak anemie aan die meestal regeneratief is.

Daarnaast is een stress leukogram niet ongewoon bij deze patiënten (Rivers et al., 1997; Cichowski,

2006; Green et al., 2011).

14

2.1.3.2. Beeldvorming

Volgens Rivers et al. (1997) vertonen standaard radiografische opnamen van het abdomen geen

afwijkingen. Een studie uit 2011 toont echter het tegenovergestelde aan. Hierbij werd slechts in 1 van

de 12 gevallen geen abnormaliteit gevonden. Bij de overige 11 katten werd ofwel een abdominale

massa gezien, verlies van serosaal detail vastgesteld of was er sprake van gedilateerde darmen

(Green et al., 2011). Dit laatste ontstaat wanneer er sprake is van ringvormige, vernauwende letsels

waardoor de darm proximaal van het letsel gedilateerd is (Allenspach, 2010).

Door middel van contrastradiografie met bariumsulfaat kunnen obstructieve neoplasieën in het

craniale gastro-intestinaal stelsel gevisualiseerd worden (Fig 1) (MacDonald et al., 1993).

Echografie, minder tijdrovend, goedkoper en zonder nood aan ioniserende radiatie, kan tevens

gebruikt worden in de diagnose van gastro-intestinaal adenocarcinoom (Rivers et al., 1997). Rivers et

al. (1997) onderzochten de echografische tekenen bij 5 katten met intestinaal adenocarcinoom. In alle

gevallen werd een solitaire, murale massa gevonden, gekenmerkt door verdikking en verlies van de

gelaagdheid van de darmwand. Wat betreft het uitzicht van de letsels werden 3 verschillende

mogelijkheden vastgesteld: hypoechogeen en symmetrisch, gemengde echogeniteit en asymmetrisch

of tenslotte gemengde echogeniteit en symmetrisch. Omdat deze letsels ook voorkomen bij andere

typen tumoren en niet-neoplastische aandoeningen, dient de definitieve diagnose altijd met behulp

van cytologie of histologie gesteld te worden.

2.1.3.3. Endoscopie, cytologie en biopsie

Endoscopie is nuttig voor het visualiseren van massa’s, zeker ter hoogte van het colon (Allenspach,

2010).

Volgens Hall en German (2010) kan cytologie bijdragen tot de diagnose, maar vereist de definitieve

diagnose steeds onderzoek van een biopten genomen via laparotomie of laparoscopie. Dit wordt

gestaafd door een case report uit 2006, waarbij een fijne naald aspiraat enkel ontstekingscellen

aantoonde en geen tumorale cellen. Histopathologisch onderzoek toonde aan dat het ging om een

adenocarcinoom (Cichowski et al., 2006). Echter, in een onderzoek van 5 katten met intestinaal

adenocarcinoom, werd de diagnose zowel gesteld met behulp van fijne naald aspiraten als met

Fig. 1: Contrastradiografie van het craniaal abdomen.

Ter hoogte van de pijl bevind zich een vullingsdefect

wat duidt op een ruimte-innemende massa ter hoogte

van het duodenum (uit MacDonald et al., 1993).

15

histologisch onderzoek van chirurgisch genomen biopten (Rivers et al., 1997). Ook in een meer

recente studie werd met behulp van fijne naald aspiraten de diagnose gesteld (Green et al., 2011).

2.1.4 Behandeling

2.1.4.1. Chirurgie

Chirurgie is de eerste keus wanneer het gaat over de behandeling van gastro-intestinaal adenoom en

adenocarcinoom (Hall en German, 2010). In een studie uit 1993 werden 18 katten onderzocht welke

gediagnosticeerd waren met adenomateuze poliepen van het duodenum. Bij 17 katten werd de poliep

volledig chirurgisch verwijderd. De meerderheid van de katten (15) overleefde de eerste 2 weken na

chirurgie. De klinische symptomen verdwenen volledig in 13 gevallen. Tijdens de periode van

opvolging (gedurende 49 maanden) zijn 3 katten na respectievelijk 3, 13 en 26 maanden gestorven

ten gevolge van chronische nierinsufficiëntie. Na 49 maanden waren 11 katten nog in leven, zonder

klinische tekenen van ziekte (MacDonald, 1993).

Hoewel vroeger werd beweerd dat chirurgische behandeling van intestinaal adenocarcinoom geen

significant effect heeft op de overlevingstijd (Birchard et al., 1986), toont een recent onderzoek het

tegenovergestelde aan. Green et al. (2011) vergeleken 2 groepen katten, allen met dunne darm

adenocarcinoom. In de eerste groep (10 katten) werd de tumor chirurgisch verwijderd. De tweede

groep (8 katten) werd niet behandeld (ook niet met behandelingsmethoden anders dan chirurgie). De

mediane overlevingstijd in de eerste groep bedroeg 365 dagen, hetgeen significant hoger was dan de

22 dagen van de tweede groep. Wanneer enkel katten in overweging werden genomen waarbij de

marges tumorvrij waren, lag dit getal nog hoger, namelijk 1320 dagen.

Overlevingstijden na chirurgische verwijdering van adenocarcinoom in het colon variëren van 119 tot

314 dagen (mediane overlevingstijd: 138 dagen). Het al dan niet aanwezig zijn van metastasen leidt

tot een significant verschil in overlevingstijden. Zo bedraagt de mediane overlevingstijd bij afwezigheid

van metastasen 259 dagen, terwijl de mediaan 49 dagen bedraagt wanneer er wel metastasen

aanwezig zijn (Slawienski et al., 1997). Dit in tegenstelling tot de vorige studie waarbij de tumor in de

dunne darm gelokaliseerd was. Hier werd ook een verschil gevonden in overlevingstijd tussen katten

met of zonder metastasen (respectievelijk 358 en 843 dagen), echter dit verschil bleek niet significant

te zijn.

2.1.4.2. Chemotherapie

Slawienski et al. (1997) hebben aangetoond dat aanvullende chemotherapie met doxorubicine na

chirurgische excisie een significant effect heeft op de overlevingstijd. De mediane overlevingstijd

bedroeg 280 dagen met de doxorubicine behandeling en 56 dagen zonder behandeling.

2.1.4.3 Het plaatsen van een stent bij colontumoren

Indien de tumor gelokaliseerd is in het colon en chirurgische excisie geen optie is of de ziekte al ver

gemetastaseerd is, kan een palliatieve behandeling door middel van een stent uitkomst bieden. Een

16

case report uit 2006 beschrijft 2 katten gediagnosticeerd met adenocarcinoom ter hoogte van het

colon. Omdat in beide gevallen de ziekte vergevorderd was en multipele metastasen op moment van

diagnose werden vastgesteld, is er voor gekozen een stent in het colon in te brengen. Dit gebeurde

onder fluoroscopische begeleiding (Fig. 2 en 3).

De behandeling bleek effectief te zijn: in beide gevallen verdwenen de constipatie en tenesmus. Eén

kat overleefde gedurende 274 dagen na plaatsing van de stent. De andere kat werd na 19 dagen al

geëuthanaseerd, echter dit was door de lage levenskwaliteit ten gevolge van de vele metastasen

(Hume et al., 2006).

Fig 2. Laterale radiografie van het abdomen van

een kat. Ter hoogte van de pijl is een vernauwing

van het distale colon descendens te zien (Naar

Hume et al., 2006).

Fig 3. Laterale radiografieën van een kat

tijdens het plaatsen van een stent in het

distale colon descendens. A: Het

aanbrengen van de stent. B: vierentwintig uur

na plaatsing. C: Achtenveertig uur na

plaatsing (Uit Hume et al., 2006).

17

2.1.5 Prognose

MacDonald et al. (1993) toonden aan dat indien adenomateuze poliepen volledig worden verwijderd,

de prognose zeer gunstig is. In geen van de overlevende katten is er tijdens de opvolging sprake

geweest van recidiverende ziekte.

Voor adenocarcinomen geldt een veel somberdere prognose, omdat in de meerderheid van de

gevallen de tumor gemetastaseerd is naar andere organen zoals long, lever, milt en lokale

lymfeknopen (Hall en German, 2010; Lascelles en White, 2011).

2.2. CARCINOID TUMOR

Gastro-intestinale carcinoiden, afkomstig van entero-endocriene cellen, worden zelden gezien in het

gastro-intestinaal stelsel (Rossmeisl Jr. et al., 2002).

Met betrekking tot de maag wordt slechts 1 case in de literatuur gemeld. Het betreft hier een kat

aangeboden met een geschiedenis van chronisch braken, waarbij occasioneel hematemesis gezien

werd. Lichamelijk onderzoek was normaal. Op echografie vertoonde de maag een verdikte wand en

een onregelmatig mucosa oppervlak. Omdat endoscopische biopten van de tumor niet 100%

diagnostisch waren voor carcinoid, werd een chirurgische excisie uitgevoerd, hetgeen tevens de

eerste keus behandeling is voor dit type tumor. Histopathologisch onderzoek met zilverkleuring toonde

aan dat het ging om een carcinoid. Hoewel de kat na 4 maanden niet meer opgevolgd kon worden,

vermoeden de auteurs dat een volledige excisie kan leiden tot significante klinische verbetering

(Rossmeisl Jr. et al., 2002).

Ook in de darm komen carcinoiden zelden voor (Hall en German, 2010).

18

3. TUMOREN VAN MESENCHYMALE OORSPRONG

3.1 LEIOMYOMA EN LEIOMYOSARCOMA

3.1.1. Voorkomen

Leiomyoma en leiomyosarcoma zijn zeldzaam bij katten en worden voornamelijk in de dunne darm

vastgesteld (Hall en German, 2010). In de afgelopen decennia zijn slechts 9 gevallen van feliene

leiomyosarcoma in de literatuur gemeld. Hiervan waren er 7 in de dunne darm gelokaliseerd, 1 in het

colon en het meest recente geval werd gevonden ter hoogte van de overgang ileum-caecum-colon

(Barrand en Scudamore, 1999).

3.1.2. Symptomen

Vage intestinale klachten zoals partiële anorexie en gewichtsverlies zijn geassocieerd met

leiomyosarcoma (Barrand en Scudamore, 1999). Daarnaast wordt hypoglycemie soms vastgesteld bij

gladde spiercel tumoren (Selting, 2007).

3.1.3. Diagnose

Barrand en Scudamore (1999) beschrijven een case waarbij de tumor gelegen was ter hoogte van de

ileocaecocoliale junctie. Op lichamelijk onderzoek kon een massa gepalpeerd worden, welke tevens

zichtbaar was op abdominale radiografie en intraveneuze urografie. Fijne naald aspiraten van deze

massa waren onvoldoende om tot een diagnose te komen, net als een standaard kleuring van excisie

biopten.

Leiomyosarcoma’s kleuren positief voor zowel vimentine, desmine als O-gladde spier actine (Hall en

German, 2010). Om de tumor te kunnen differentiëren van andere mesenchymale tumoren, is

immunohistochemische kleuring essentieel (Barrand en Scudamore, 1999; Hall en German, 2010).

3.1.4. Behandeling en prognose

Net als voor veel andere intestinale tumoren is chirurgische excisie de beste behandeling (Liptak en

Forrest, 2007). Over de prognose is zeer weinig gekend (Barrand en Scudamore, 1999).

3.2 GASTRO-INTESTINALE STROMA TUMOR (GIST)

3.2.1. Etiologie en voorkomen

Gastro-intestinale stroma tumor (GIST) is histologisch zeer gelijkend aan een leiomyosarcoma. Er

wordt echter verondersteld dat GIST afkomstig is van de interstitiele cellen van Cajal (Hall en German,

2010). Deze cellen bevatten het KIT-proteïne (ook wel CD117 genoemd), hetgeen een receptor is

welke behoort tot de tyrosine kinase familie en een rol speelt in de signalisatie van de celdeling

(Miettinen en Lasota, 2001). Een mutatie in het gen dat codeert voor het KIT-proteïne zou aan de

basis liggen van het ontstaan van GIST in honden en mensen en wordt verondersteld ook de oorzaak

te zijn in feliene GIST’s (Morini et al., 2011).

19

Over het voorkomen van GIST bij katten is zeer weinig gekend in de literatuur. Slechts 1 case report

beschrijft een kat met een gastrische GIST, wat doet vermoeden dat de tumor zelden voorkomt in het

gastro-intestinaal stelsel bij de kat (Morini et al., 2011).

3.2.2. Symptomen

In de enige beschreven case werd een kat aangeboden met chronisch braken, die niet reageerde op

medicatie (Morini et al., 2011).

3.2.3. Diagnose

Zoals voor leiomyosarcoma dient de diagnose van GIST te gebeuren door middel van

immunohistochemisch onderzoek. Op basis van het KIT-proteïne (of CD117) kan een onderscheid

gemaakt worden tussen leiomyosarcoma en GIST. GIST kleurt namelijk sterk positief voor het

proteïne, in tegenstelling tot leiomyosarcoma welke typisch negatief is voor deze merker (Liptak en

Forrest, 2007; Hall en German, 2010; Bray en Neiger, 2011; Morini et al., 2011).


De aanwezigheid van tyrosine kinase receptoren in de tumorale cellen wordt in de humane

geneeskunde reeds gebruikt als doelwit voor medicamenteuze therapie. Tyrosine kinase inhibitoren,

zoals imatinib, zijn hier met succes toegepast. In de diergeneeskunde echter, wordt enkel

chirurgische excisie als behandeling beschreven in de literatuur en dient eerst verder onderzoek te

gebeuren naar het effect van tyrosine kinase inhibitoren (Hall en German, 2010; Morini et al., 2011).

Over de prognose van GIST in katten wordt niets gemeld in de literatuur.

3.3 EXTRASKELETALE OSTEOSARCOMA

Dit type tumor wordt zelden gevonden in het gastro-intestinaalstelsel. In een studie uit het jaar 2000

werden 55 extraskeletale osteosarcoma’s onderzocht, waarvan slechts 3 gelokaliseerd waren in het

intestinaal stelsel (Heldmann et al., 2000).

Een andere studie uit hetzelfde jaar beschrijft een geval waarbij de tumor in het duodenum gelegen

was. De kat werd aangeboden met symptomen van chronisch braken en anorexie. Op lichamelijk

onderzoek werd een massa in het craniale abdomen gepalpeerd en werd icterus vastgesteld.

Echografie toonde aan dat de massa gelegen was in het proximale duodenum ter hoogte van de

uitmonding van de galblaas (hetgeen de icterus verklaarde). De uiteindelijke diagnose werd gesteld

door middel van histologisch onderzoek van de massa. Chirurgische excisie werd ingesteld als

behandeling, maar zorgde slechts voor een overlevingstijd van 4 maanden (Stimson et al., 2000).

3.4 FIBROSARCOMA, ANAPLASTISCH SARCOMA

Beide tumoren worden zeer sporadisch gemeld in de maag (Simpson, 2010).

20

3.5 HEMANGIOSARCOMA

3.5.1. Voorkomen

Gastro-intestinale hemangiosarcoma wordt zelden gemeld bij de kat (Hall en German, 2010). In de

literatuur worden slechts enkele cases vernoemd waarbij hemangiosarcoma gelegen is in de darmen.

Hierbij worden geen ras- of geslachtspredisposities gezien (Sharpe et al., 2000).

3.5.2. Symptomen

Aangetaste dieren worden meestal aangeboden met vage gastro-intestinale klachten zoals anorexie,

gewichtsverlies, lethargie en braken. Soms treden ook dyspnee en collaps op (Sharpe et al., 2000;

Thamm, 2007). Indien de tumor gelokaliseerd is in het colon, kan dit leiden tot prolaps van het colon

(Sharpe et al., 2000). Volgens Hall en German (2010) zijn klinische symptomen voornamelijk te wijten

aan bloedingen. Anemie wordt dan ook frequent vastgesteld bij patiënten met gastro-intestinale

hemangiosarcoma (Culp et al., 2008). Indien de tumor ruptureert, leidt dit tot een hemoperitoneum wat

uitwendig zichtbaar is als een gezwollen abdomen (Thamm, 2007).

3.5.3. Diagnose

In sommige gevallen kan op lichamelijk onderzoek een abdominale massa gepalpeerd worden.

Op abdominale radiografieën vindt men tekenen van intestinale obstructie en/of massa’s, hetgeen

overigens ook op echografie te zien is. Daarnaast treedt er verlies op van de normale lagen van de

darmwand. Definitieve diagnose wordt gesteld door middel van histologisch onderzoek. Hierbij wordt

met immunohistochemische kleuring de aanwezigheid van een endotheliale celmarker (namelijk het

factor VIII-gerelateerde antigen) aangetoond, hetgeen bevestigt dat het om een tumor van

endotheliale origine gaat (Sharpe et al., 2000).


De beste behandeling voor hemangiosarcoma is chirurgische resectie, dit is echter vaak palliatief. In

de meerderheid van de gevallen sterven de katten ten gevolge van metastasen of terugkeer van de

ziekte (Thamm, 2007). Culp et al. (2008) melden 1 geval waarbij de tumor reeds na 15 dagen na

chirurgische excisie recidiveert. De prognose is volgens hen dan ook zeer ongunstig.

21

BESPREKING

Over het algemeen kan gesteld worden dat in het gastro-intestinaal stelsel van de kat voornamelijk

maligne tumoren voorkomen. De 3 meest voorkomende tumoren zijn achtereenvolgens lymfoom,

adenocarcinoom en mastceltumor, met uitzondering van het colon, waar adenocarcinoom de meest

voorkomende tumor is, gevolgd door lymfoom en mastceltumor.

De literatuur over zeldzame tumoren is schaars en vaak ook achterhaald, wat eventueel een verkeerd

beeld kan schetsen over het relatief voorkomen van deze tumoren. Daarnaast dient specifiek voor

GIST vermeld te worden dat studies bij honden en mensen aangetoond hebben dat sommige tumoren

die vroeger geclassificeerd werden als leiomyosarcoom, wel degelijk positief kleuren voor het KIT-

proteïne en bijgevolg nu vallen onder de GIST’s. Ditzelfde zou ook het geval kunnen zijn bij de kat.

Er is maar weinig bekend over mogelijke oorzaken van tumoren in het algemeen. Dit is ook het geval

voor de gastro-intestinale tumoren bij de kat. Voor slechts enkele tumoren zijn hypothesen voorgesteld

en verder onderzoek dient uitgevoerd te worden om deze te bevestigen.

Op basis van de symptomen kan geen diagnose gesteld worden, temeer omdat de symptomen vaag

zijn en vaak overeenkomen tussen de verschillende typen tumoren. Ook beeldvorming geeft geen

uitsluitsel over welk type tumor het gaat, maar kan de diagnose wel in een bepaalde richting sturen.

De definitieve diagnose wordt steeds gesteld door histopathologisch onderzoek van biopten.

Met uitzondering van lymfoom is chirurgische excisie de eerste keus behandeling voor gastro-

intestinale tumoren bij de kat. Voor lymfoom wordt chemotherapie als beste behandeling beschouwd.

Er zijn veel studies gedaan naar de verschillende protocollen, waardoor steeds betere

combinatietherapieën vastgesteld worden. Er dienen echter ook een aantal kanttekeningen gemaakt

te worden bij de verschillende studies. Zo wordt er namelijk geen vaste definitie gehandhaafd voor wat

betreft complete en partiële respons, wat het vergelijken van de verschillende overlevingstijden

bemoeilijkt. Daarnaast wordt niet door elke studie een onderscheid gemaakt tussen de small-cell en

large-cell lymfoom, hetgeen een belangrijke prognostische factor gebleken is. Tenslotte is het aantal

onderzochte katten in de verschillende studies vaak laag, waardoor het statistisch moeilijker is

significante verschillen aan te tonen in overlevingstijden tussen de verschillende protocollen. Verder

onderzoek op gebied van chemotherapie is dan ook nodig.

Algemeen concluderend kan men stellen dat de wetenschap de afgelopen decennia grote sprongen

heeft gemaakt op het gebied van de oncologie. Er is echter ook nog veel onbekendheid en nieuwe

bevindingen roepen tegelijkertijd vaak weer nieuwe vragen op. Onderzoek naar de verschillende

tumoren zal in de toekomst dus nog noodzakelijk zijn.

22

REFERENTIELIJST

1. Allenspach K. (2010). Diseases of the large intestine. In: Ettinger S.J. and Feldman E.C. (Editors)

Textbook of veterinary internal medicine: diseases of the dog and the cat, seventh edition, vol. 2,

Saunders Elsevier, St. Louis, p.1573-1594.

2. Barrand K.R., Scudamore C.L. (1999). Intestinal leiomyosarcoma in a cat. Journal of Small Animal

Practice 40, 216-219.

3. Birchard S.J., Couto C.G., Johnson S. (1986). Nonlymphoid intestinal neoplasia in 32 dogs and 14

cats. Journal of the American Animal Hospital Association 22, 533-537.

4. Bortnowski H.B., Rosenthal R.C. (1992). Gastrointestinal mast cell tumors and eosinophilia in two

cats. Journal of the American Animal Hospital Association 28, 271-275.

5. Bray J. (2011). Tumours of the colon and rectum. In: Dobson J.M. and Lascelles B.D.X. (Editors)

BSAVA Manual of canine and feline oncology, third edition, British Small Animal Veterinary

Association, Gloucester, p.216-222.

6. Bray J., Neiger R. (2011). Tumours of the stomach. In: Dobson J.M. and Lascelles B.D.X.

(Editors) BSAVA Manual of canine and feline oncology, third edition, British Small Animal

Veterinary Association, Gloucester, p.209-211.

7. Bridgeford E.C., Marini R.P., Feng Y., Parry N.M.A., Rickman B., Fox J.G. (2008). Gastric

Helicobacter species as a cause of feline gastric lymphoma: a viable hypothesis. Veterinary

immunology and immunopathology 123, 106-113.

8. Chun R., Garrett L.D., Vail D.M. (2007). Cancer chemotherapy. In: Withrow S.J. and Vail D.M.

(Editors) Withrow & MacEwen’s small animal clinical oncology, fourth edition, Saunders Elsevier,

St. Louis, p.163-192.

9. Cichowski S., Spitzbarth I., Mensing N., Wohlsein P. (2006). Intestinales adenokarzinom einer

katze mit metastase in der subkutis. Kleintierpraxis 51, 263-270.

10. Culp W.T.N., Drobatz K.J., Glassman M.M., Baez J.L., Aronson L.R. (2008). Feline Visceral

Hemangiosarcoma. Journal of Veterinary Internal Medicine 22, 148-152.

11. Dennis M.M., Bennet N., Ehrhart E.J. (2006). Gastric Adenocarcinoma and Chronic Gastritis in

Two Related Persian Cats. Veterinary Pathology 43 358-362.

12. Dobson J.M. (2011). Introduction: cancer in cats and dogs. In: Dobson J.M. and Lascelles B.D.X.


Veterinary Association, Gloucester, p. 1-5.

13. Evans S.E., Bonczynski J.J., Broussard J.D., Han E, Baer K.E., (2006). Comparison of

endoscopic and full-thickness biopsy specimens for diagnosis of inflammatory bowel disease and

alimentary tract lymphoma in cats. Journal of the American Veterinary Medical Association 229,

1447-1450.

14. Gabor L.J., Malik R., Canfield P.J. (1998). Clinical and anatomical features of lymphosarcoma in

118 cats. Australian Veterinary Journal 76, 725-732.

15. Gabor L.J., Canfield P.J., Malik R. (1999). Immunophenotypic and histological characterisation of

109 cases of feline lymphosarcoma. Australian Veterinary Journal 77, 436-441.

23

16. Green M.L., Smith J.D., Kass P.H. (2011). Surgical versus non-surgical treatment of feline small

intestinal adenocarcinoma and the influence of metastasis on long-term survival in 18 cats (2000-

2007). The Canadian Veterinary Journal 52, 1101-1105.

17. Grooters A.M., Biller D.S., Ward H., Miyabayashi T., Couto C.G. (1994). Ultrasonographic

appearance of feline alimentary lymphoma. Veterinary Radiology & Ultrasound 35, 468-472.

18. Gruffydd-Jones T.J., Gaskell C.J., Gibbs C. (1979). Clinical and radiological features of anterior

mediastinal lymphosarcoma in the cat – review of 30 cases. Veterinary record 104, 304-307.

19. Hall E.J., German A.J. (2010). Diseases of the small intestine. In: Ettinger S.J. and Feldman E.C.

(Editors) Textbook of veterinary internal medicine: diseases of the dog and the cat, seventh

edition, vol. 2, Saunders Elsevier, St. Louis, p.1526-1572.

20. Hardy W.D. (1981). Hematopoietic tumors of cats. Journal of the American Animal Hospital

Association 17, 921-940.

21. Heldmann E., Anderson M.A., Wagner-Mann C. (2000). Feline Osteosarcoma: 145 cases (1990-

1995). Journal of the American Animal Hospital Association 36, 518-521.

22. Howl J.H., Petersen M.G. (1995). Intestinal mast cell tumor in a cat: presentation as eosinophilic

enteritis. Journal of the American Animal Hospital Association 31, 457-461.

23. Hume D.Z., Solomon J.A., Weisse C.W. (2006). Palliative use of a stent for colonic obstruction

caused by adenocarcinoma in two cats. Journal of the American Veterinary Medical Association

228, 392-396.

24. Kiselow M.A., Rassnick K.M., McDonough S.P., Goldstein R.E., Simpson K.W., Weinkle T.K., Erb

H.N. (2008). Outcome of cats with low-grade lymphocytic lymphoma: 41 cases (1995-2005).

Journal of the American Veterinary Medical Association 232, 405-410.

25. Kristal O., Lana S.E., Ogilvie G.K., Rand W.M., Cotter S.M., Moore A.S. (2001). Single agent

chemotherapy with doxorubicin for feline lymphoma: a retrospective study of 19 cases (1994-

1997). Journal of Veterinary Internal Medicine 15, 125-130.

26. Lascelles B.D.X., White R.A.S. (2011). Tumours of the small intestines. In: Dobson J.M. and

Lascelles B.D.X. (Editors) BSAVA Manual of canine and feline oncology, third edition, British

Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p. 212-215.

27. Laurenson M.P., Skorupski K.A., Moore P.F., Zwingenberger A.L. (2011). Ultrasonography of

intestinal mast cell tumors in the cat. Veterinary Radiology & Ultrasound 52, 330-334.

28. Lingard A.E., Briscoe K., Beatty J.A., Moore A.S., Crowley A.M., Krockenberger M., Churcher

R.K., Canfield P.J., Barrs V.R. (2009). Low-grade alimentary lymphoma: clinicopathological

findings and respons to treatment in 17 cases. Journal of Feline Medicine and Surgery 11, 692-

700.

29. Liptak J.M., Forrest L.J. (2007) Soft tissue sarcomas. In: Withrow S.J. and Vail D.M. (Editors)

Withrow & MacEwen’s small animal clinical oncology, fourth edition, Saunders Elsevier, St. Louis,

p. 425-454.

30. MacDonald J.M., Mullen H.S., Moroff S.D. (1993). Adenomatous polyps of the duodenum in cats:

18 cases (1985-1990). Journal of the American Veterinary Medical Association 202, 647-651.

24

31. Magden E., Quackenbush S.L., VandeWoude S. (2011). FIV associated neoplasms – a mini-

review. Veterinary immunology and immunopathology 143, 227-234.

32. Mahony O.M., Moore A.S., Cotter S.M., Engler S.J., Brown D., Penninck D.G. (1995). Alimentary

lymphoma in cats: 28 cases (1988-1993). Journal of the American Veterinary Medical Association

207, 1593-1598.

33. Malik R., Gabor L.J., Foster S.F., McCorkell B.E., Canfield P.J. (2001). Therapy for Australian cats

with lymphosarcoma. Australian Veterinary Journal 79, 808-817.

34. Miettinen M., Lasota J. (2001). Gastrointestinal stromal tumors – definition, clinical, histological,

immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis. Virchows Archiv

438, 1-12.

35. Morini M., Gentilini F., Pietra M., Spadari A., Turba M.E., Mandrioli L., Bettini G. (2011).

Cytological, immunohistochemical and mutational analysis of a gastric gastrointestinal stromal

tumour in a cat. Journal of Comparative Pathology 145, 152-157.

36. Parshley D.L., LaRue S.M., Kitchell B., Heller D., Dhaliwal R.S., (2010). Abdominal irradiation as a

rescue therapy for feline gastrointestinal lymphoma: A retrospective study of 11 cats (2001-2008).

Hournal of Feline Medicine and Surgery 13, 63-68.

37. Patterson-Kane J.C., Perrins Kugler B., Francis K. (2004). The possible prognostic significance of

immunophenotype in feline alimentary lymphoma : a pilot study. Journal of Comparative Pathology

130, 220-222.

38. Penninck D.G., Moore A.S., Tidwell A.S., Matz M.E., Freden G.O. (1994). Ultrasonography of

alimentary lymphosarcoma in the cat. Veterinary Radiology & Ultrasound 35, 299-304.

39. Reif J.S. (2007). The Epidemiology and Incidence of Cancer. In: Withrow S.J. and Vail D.M.

(Editors) Withrow & MacEwen’s small animal clinical oncology, fourth edition, Saunders Elsevier,

St. Louis, p. 68-76.

40. Richter K.P. (2003). Feline gastrointestinal lymphoma. The veterinary clinics small animal practice

33, 1083-1098.

41. Rivers B.J., Walter P.A., Feeney D.A., Johnston G.R. (1997). Ultrasonographic features of

intestinal adenocarcinoma in five cats. Veterinary radiology & ultrasound 38, 300-306.

42. Rossmeisl Jr. J.H., Forrester S.D., Robertson J.L., Cook W.T. (2002). Chronic vomiting associated

with a gastric carcinoid in a cat. Journal of the American Animal Hospital Association 38, 61-66.

43. Schwandt C.S. (2008). Low-grade or benign intestinal tumours contribute to intussusception: a

report on one feline and two canine cases. Journal of Small Animal Practice 49, 651-654.

44. Selting K.A. (2007). Intestinal tumors. In: Withrow S.J. and Vail D.M. (Editors) Withrow &

MacEwen’s small animal clinical oncology, fourth edition, Saunders Elsevier, St. Louis, p. 491-

503.

45. Simpson K.W. (2010). Diseases of the stomach. In: Ettinger S.J. and Feldman E.C. (Editors)

Textbook of veterinary internal medicine: diseases of the dog and the cat, seventh edition, vol. 2,

Saunders Elsevier, St. Louis, p. 1504-1526.

25

46. Slawienski M.J., Mauldin G.E., Mauldin G.N., Patnaik A.K. (1997). Malignant colonic neoplasia in

cats: 46 cases (1990-1996). Journal of the American Veterinary Medical Association 211, 878-

881.

47. Smith A.L., Wilson A.P., Hardie R.J., Krick E.L., Schmiedt C.W. (2011). Perioperative

complications after full-thickness gastrointestinal surgery in cats with alimentary lymphoma.

Veterinary Surgery 40, 849-852.

48. Stein T.J., Pellin M., Steinberg H., Chun R. (2010). Treatment of feline gastrointestinal small-cell

lymphoma with chlorambucil and glucocorticoids. Journal of the American Animal Hospital


49. Stimson E.L., Cook W.T., Smith M.M., Forrester S.D., Moon M.L., Saunders G.K. (2000).

Extraskeletal osteosarcoma in the duodenum of a cat. Journal of the American Animal Hospital


50. Thamm D.H. (2007). Hemangiosarcoma. In: Withrow S.J. and Vail D.M. (Editors) Withrow &


795.

51. Thamm D.H., Vail D.M. (2007). Mast cell tumors. In: Withrow S.J. and Vail D.M. (Editors) Withrow

& MacEwen’s small animal clinical oncology, fourth edition, Saunders Elsevier, St. Louis, p. 402-

424.

52. Vail D.M. (2007). Plasma cell neoplasms. In: Withrow S.J. and Vail D.M. (Editors) Withrow &

MacEwen’s small animal clinical oncology, fourth edition, Saunders Elsevier, St. Louis, p.769-784.

53. Vail D.M. (2011). Tumours of the haemopoietic system. In: Dobson J.M. and Lascelles B.D.X.


Veterinary Association, Gloucester, p.285-303.

54. Withrow S.J. (2007). Gastric cancer. In: Withrow S.J. and Vail D.M. (Editors) Withrow &


483.

55. Zikes C.D., Spielman B., Shapiro W., Roth L., Ablin L. (1998). Gastric extramedullary

plasmacytoma in a cat. Journal of Veterinary Internal Medicine 12, 381-383.

56. Zwahlen C.H., Lucroy M.D., Kraegel S.A., Madewell B.R. (1998). Results of chemotherapy for cats

with alimentary malignant lymphoma: 21 cases (1993-1997). Journal of the American Veterinary

Medical Association 213, 1144-1149.

Documents

door Nienke JONGMANS...volgens lokalisatie, omdat de meeste tumoren zowel in maag, dunne darm als dikke darm kunnen voorkomen. Per tumor worden voorkomen (en eventueel etiologie),