Interno Mauricio Carrasco P.

Dopamina versus norepinefrina en el tratamiento de Shock Séptico

Shock Séptico mortalidad 50%

Vasopresores mas utilizados: dopamina y NE

Ambos estimulan receptores α-adrenérgicos y β-adrenérgicos. a-adrenérgicos aumentan el tono vascular. B- adrenérgicos: incremento de del gasto cardiaco

Dopamina Receptores dopaminérgicos > perfusión visceral, visceral y renal

Guías recientes : NE o dopamina como 1° elección.

Varios estudios observacionales dopamina > mortalidad

INTRODUCCION

2004 meta-análisis 3 estudios randomizados, n total: 62 ↓ Estudios bajo poder est., sin evidencias de superioridad

….. ↑ N° estudios.

Debido a esto realiza meta-anális is de ensayos observacionales e intervencionales comparando efectos.

INTRODUCCION

Selección y extracción de datos

Búsqueda sistemática en BD MEDLINE, Embase y Scopus; y registrio Cochrane , además búsqueda adicional Google Scholar, registros de ensayos y abstracts de congresos importantes (2005-2010).

Estudios con información del uso aislado o combinado, de dopamina y NE en shock séptico y datos de resultado.

Excluyen: estudios en animales, pediátricos y ensayos con diseño cruzado.

2 investigadores independientemente tamizaron estudios por titulo y abstract y evaluaron si cumplían los criterios de inclusión

Rangos de tiempos de mortalidad variables entre estudios 28 días.

Además se recopilo información de efectos adversos, tiempo de estadía en UCI y disfunción orgánica.

MATERIALES Y METODOS

Selección y extracción de datos

2 autores independientemente extrajeron datos predefinidos tabla de datos de 2x2 para cada resultado y cada ensayo.

Datos chequeados 2 veces y si hubo discrepancia reevaluados

Datos extraídos de estudios de paciente con sepsis y pacientes con otros tipos de shock.

Para los ensayos randomizados: 2 autores independientemente recolectaron información para evaluar el riesgo de sesgos. Se recolecto información en torno a: asignación a tratamiento; criterios de inclusión y exclusión; descripción de población; descripción de resultados, cegamiento del personal clínico del evaluador de resultados

Datos fueron reportado a guías PRISMA para revisiones sitematicas

MATERIALES Y METODOS

Análisis Estadístico

Análisis de ensayos observacionales y randomizados por separado.

Para cada estudio se uso RR como medida de asociación. Se evaluó heterogeneidad estadística entre estudios con Cochrane Q e I2 statistic..

Se evaluó el sesgo de las publicación mediante inspección visual de gráficos de embudo y mediante la prueba Egger.

Se calculó el efecto agregado y el intervalo de confianza al 95% usando el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian y Lair.

A priori se decidió realizar analisis de sensibilidad basado en el tiempo de exposición y tipo de manejo de resultados y evaluar si los datos podían esta afectados por un estudio heterogeneo (i2 >75%).

Todos los p-valor reportados son 2 sided y con p<0.05 se consideró como estadisticamente significativo.

MATERIALES Y METODOS

RESULTADOS

Heterogeneidad entre ensayos. p<0.001; I2= 79.3; IC 50.9%-91.3%

No existió diferencia en el RR acumulado de muertes. RR1.09; IC 0.84-1.41; p=0.72

Sesgos de publicaciones fueron poco probables.

Se identificó ensayo responsable de heterogeneidad , se excluye este ensayo y se observa que la dopamina se asocia con un mayor riesgo de morir.

Test Egger no mostro evidencia de sesgos en publicaciones.

Meta-regresión no fue posible su realización.

Ensayos observacionales

6 ensayos. N= 1408 732 dopamina y 676 NE.

No se observo heterogeneidad significativa entre ensayos. p=0.77; I2= 0; IC= 0%-25%

El RR acumulado de morir usando dopamina es significativamente superior. RR= 1.12, CI 1.01-1.2; p= 0.035

No se revelo sesgo de publicación, con el análisis de diagrama de embudo ni con la prueba Egger (RR= 0.43).

Restringiendo el análisis a los 3 ensayos con máxima exposición a dopamina o NE se obtuvieron resultados similares (RR= 1.11; CI 0.99-1.23; p= 0.06)

Restringiendo análisis a los 2 ensayos que proporcionaron mortalidad a los 28 días, mostraron similar resultado. (RR= 1.1; CI 0.99-1.22; p= 0.09)

Estudios de intervención

Eventos arrítmicos fueron reportados en ensayos intervención pero no en ensayos observacionales.

En ambos ensayos aumento de eventos arrítmicos con uso de dopamina, con RR acumulado estadísticamente significativo. (2.34 ; IC 146-3.77)

La estadía en UCI y en hospital fue reportada en 2 ensayos intervencionista. No diferencias estadísticas entre estadía en UCI u hospital usando dopamina o NE.

Datos de otros EA y resultados solo fueron provistas en el ensayo De Backer y no pudo ser analizada.

Efectos adversos y otros resultados

Este revisión sistemática reveló que la dopamina se asocia con mas riesgo de muerte.

La dopamina a su vez se asocia con un mayor riesgo de desarrollar arritmias.

En pacientes con shock cardiogénico el uso de dopamina muestra mayor riesgo de muerte .

Los resultados de este meta análisis coinciden con la revisión de Vasu y col, pero difiere ligeramente con la de Havel. Destacar que ambas revisiones incluyen pacientes con otros tipos de shock.

Comparación entre estudios observacionales e intervencionales resultado interesantes: falta de diferencia significativa en estudios observacionales \heterogeneidad de resultados y diseño. Otras drogas de comparación/

Usando un análisis de multivariantes o pares emparejados, estudios observacionales aumento riesgo con uso de dopamina. Magnitud del efecto es similar entre observacionales/ intervención y al excluir responsable de heterogeneidad significativo.

DISCUSION

Fortaleza dificultad de perdido un ensayo fue baja , debido a buena selección de datos

Numero relativamente alto de pacientes incluidos. En contraste con otras, solo incluyó pac con shock séptico

Limitaciones: (1) punto de termino variable entre ensayos. (2) Tiempo de evaluación de resultados es variado. (3) estimación de la influencia de la terapia mas allá de 28 días no puede ser evaluada. (4) se decidió a priori realizar un método de efectos aleatorios para recopilar resultados. (5) tiempo de exposición en forma aleatoria se limita a unas pocas horas en algunos de los ensayos aleatorios , sin mención si se utilizó agente vasopresor posteriormente. (6) estudio se centró en pacientes con shock séptico, que eran un subgrupo de pacientes en dos de los ensayos

A pesar de que los ensayos observacionales pueden ser afectados por factores confundentes no detectados , se utilizaron debido a que los efectos agregados fue similar.

El ensayo de provoa y cols fue excluido del análisis por provocar heterogeneidad.

• Restringiendo análisis a pacientes con dopamina; sobrevivencia 80% v/s 59% (provoa). Mas aun peso relativo de provoa 13% por discrepancia en N y n° pac.

• Hipotensos que requerían adición de noradrenalina a dopamina aumento del riesgo de morir.

• EN RESUMEN: este análisis demostró que la dopamina, se asocia con una mayor incidencia de arritmias y con un mayor riesgo de muerte en pacientes con shock séptico.