DopplersonographieWer

WannWie oft

Susanne Fröhlich

praenatal.de

Symposion 18.11.2017

Dopplersonographiewer ! wann ! wie oft

Entscheidung über

Entbindung KontrolleEinsatz von

Kortikosteroiden

Ziel: Vermeidung von Azidämie/Asphyxie und intrauterinem Tod

DopplersonographieIndikationen

fetomaternal

maternal anamnestischfetal

DopplersonographieIndikationen

! V.a. Wachstumsrestriktion/ SGA

! Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz

! V.a. Fehlbildung oder fetale Erkrankung

! Mehrlingsschwangerschaften

fetal

DopplersonographieIndikationen

maternal anamnestisch

! Nierenerkrankungen

! Hypertonie/SIH

! Diabetes mellitus

! Kollagenosen und Autoimmunerkrankungen

! Thrombophilien(Antiphospholipidsyndrom)

! Präeklampsie/Eklampsie

! Z.n. Präeklampsie/ Eklampsie

! Z.n. Mangelgeburt/ intrauterinem Tod

DopplersonographieIndikationen

! Plazentationsstörungen (AIP, Plazenta praevia ect.)

! Insertio velamentosa

! Auffälligkeiten der Plazentamorphologie („jelly like“)

fetomaternal

Dopplersonographie

Arterielle GefäßeAa. uterinaeA. umbilicalisAorta/ AortenisthmusA. cerebri media

Venöse GefäßeDuctus venosusV. umbilicalis

Beurteilung:Indizes RI (resistance index) u.PI (pulsatility index), GeschwindigkeitenFlussprofil: Notching, ARED-flow (absent or reversedenddiastolic flow)

DopplersonographieAa. uterinae

! Änderung des Strömungsprofils im Laufe der Schwangerschaft (physiologische Adaptation bis 24. SSW)

! Notching (postsystolische Inzisur) in frühen Wochen

! Pathologisch: Indizes über 95. Perzentile, Notching nach der 24. SSW

Hohes Risiko für Präeklampsie, Plazentainsuffizienz, vorzeitige Plazentalösung etc.

DopplersonographieA.umbilicalis

! spiegelt die feto- plazentare Strömung

! Pathologisch: Indizes > 95. Perzentile, ARED-flow

Das Risiko einer Hypoxämie/Azidämie steigt proportional zum Abfall des umbilicalen enddiastolischen Flusses!

DopplersonographieA. cerebri media

! Physiologisch: hoher Gefäßwiderstand

! Terminnähe: Abnahme der Impedanz + Zunahme der Geschwindigkeit nach der 36. SSW

! Pathologisch: RI/PI > 5.-10. Perzentile „brain sparing“

Diagnostik der fetalen Anämie!

DopplersonographieDuctus venosus

Physiologisch: Zunahme der Flussgeschwindigkeit + Abnahme der Pulsatilität

Pathologisch: Zunahme der Pulsatilität + retrograder Fluss (reverse flow)

Pathologischer DV:! Schwer zentralisierte Feten! Kardiale Vitien! Herzrhythmusstörungen! Zwerchfellhernie! Erhöhtes Risiko für eine Aneuploidie (1.Trimenon!)

DopplersonographieV.umbilicalis

Strömung von Plazenta zu Fet

Kontinuierlicher Fluss: II. Schwangerschaftshälfte

Pulsationen: physiologisch im I. Trimenonpathologisch im II. + III. Trimenon

Dopplersonographie bei IUGR

A.umbilicalis

Dopplersonographie bei IUGR

ACM

Dopplersonographie bei IUGR

Ductus venosus

Vena umbilicalis

Dopplersonographie bei IUGR

ACM

Fetale Zentralisierung- „brain sparing“

Abfall PI

linksventrikuläre Nachlast verringert sich+ erhöhter plazentarer Blutflusswiderstand

Umverteilung des Herzauswurfs

Gesättigtes Blut an Myokard und Gehirn

Dopplersonographie bei IUGR

Schwere Kreislaufzentralisation (Plazentainsuffizienz, Hypovolämie)

Myokardinsuffizienz

zentralvenöser Druckanstieg

Abnahme der Flussgeschwindigkeit, neg. Vorhofkontraktion (Flussumkehr)

Pathologischer Ductus venosus

Dopplersonographie bei IUGR

Fetale Kreislaufzentralisation

Anstieg des peripheren Gefäßwiderstands

Afterloadanstieg

Erhöhung des enddiastolischen rechtsventrikulären Drucks

Erhöhte Pulsationen in den venösen Gefäßen

Nabelschnurpulsationen

Pulsationen in der Nabelvene

DopplersonographieSmall for gestational age

SGA

FGR

Niedriges Wachstumspotential

Umwelteinflüsse UteroplazentareInsuffizienz

Konstutionell

Dopplersonographie

Serielle Messungen und Dokumentation des Trends

! Symmetrische / Asymmetrische Wachstumsrestriktion?! Schätzgewicht < 10.Perzentile, AU < 5.Perzentile?! Dopplersonographische Zeichen einer Blutumverteilung?! Fruchtwassermenge /biophysikalisches Profil?

Fetale Wachstumsrestriktion

Konstitutionell kleiner Fet

Fetale Zentralisierung

DopplersonographieCPR (cerebroplazentare Ratio)

Niedrige CPR:Frühester Nachweis einer plazentaren DysfunktionErhöhtes Risiko für Komplikationen (neonatale Azidose, perinatale Todesfälle, niedriges Geburtsgewicht, schlechte APGAR-Werte ect.)

I. A. umbilicalis erhöht + ACM erniedrigtII. A. umbilicalis normal + ACM erniedrigtIII. A. umbilicalis erhöht + ACM normal

PI ACM / PI A. umbilicalis

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http:www.ajog.org/pb/aassets/raw/Health%20Advance/journals/ymob/CPR/index.htm

DeVore 2015

Klinische Progredienz

Monitoring bei IUGR

PI/RI A. umbilicalis erhöht Doppler alle 2 Wochen

Doppler 1x wöchentlich

Doppler 2x wöchentlich

Doppler mehrmals wöchentlich bzw. Entbindung

+ Zentralisation (brain sparing)

+ PIV im DV erhöhto. Nullfluss A. umbilicaliso. FW-Menge reduziert

Nullfluss im DV, reverser Fluss A. umbilicalis:

Cave: Normalisierung des ACM-PI = Dekompensation!!

Monitoring bei später IUGR

PI/RI A. umbilicalis erhöht Doppler alle 2 Wochen

Doppler 2x wöchentlichZentralisation (brain sparing) + normale A. umbilicalis + FW reduziert

IUGR

„Early- onset“

Problem: Management

Plazentaproblem: schwer (path. A. umbilicalis, Assoziation mit Präeklampsie)

Hypoxie ++: systemische kardiovaskuläre Adaptation

Fetus: unreif, toleriert Hypoxie besser

Hohe Mortalität + Morbidität

„Late- onset“

Problem: Diagnose

Plazentaproblem: mild (A. umbilicalis normal, selten Assoziation mit Präeklampsie)

Hypoxie +/-: zentrale kardiovaskuläre Adaptation

Fetus: reif, geringe Hypoxie-ToleranzNiedrige Mortalität, aber IUFT,schechtes Langzeit-Outcome

Early severe FGR

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Figueras/Gratacós Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98DOI: 10.1159/000357592

Late mild FGR

Figueras/Gratacós Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98DOI: 10.1159/000357592

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DopplersonographieCTG

! Abnormer Doppler geht in 90% der Fälle den CTG-Veränderungen voraus

! Zeitintervall zwischen Nullfluss in der A. umbilicalis und späten Dezelerationen ca. 12 Tage

! Zeitintervall in höheren Schwangerschaftswochen und bei hypertensiven Erkrankungen kürzer

DopplersonographieIUGR

Ein wachstumsrestringierter Fet im chronischen Hungern während des späten II. und des frühen III.Trimenons toleriert eine chronische Hypoxämie deutlich länger als ein gut ernährter Fet im III. Trimenon mit hohem Energieverbrauch!

DopplersonographieAa. uterinae

Doppler 20.-24.SSW

abnorm

Doppler 28.-30.SSW

normal abnorm

Doppler 34.SSW

normal abnorm

DopplersonographieAa. uterinae

Doppler 20.-24.SSW

normal abnorm

Doppler 28.-30.SSW

normal abnorm

Doppler 34.SSW

normal abnorm

Doppler alle 2 Wochen

DopplersonographieAa. uterinae

Reference Curve for the Mean Uterine Artery Pulsatility Index

in Singleton Pregnancies

Referenzkurve des mittleren Pulsatilitätsindex der Arteria uterina

in Einlingsschwangerschaften

Authors

Alexander Weichert1, Andreas Hagen2,

Michael Tchirikov3, Ilka B. Fuchs2, Wolfgang Henrich1,

Michael Entezami2

Affiliations

1 Klinik für Geburtsmedizin, Charité – Universitätsmedizin

Berlin, Berlin, Germany

2 Zentrum für Pränataldiagnostik und Humangenetik, Berlin,

Germany

3 Universitätsklinik und Poliklinik für Geburtshilfe

und Pränatalmedizin, Universitätsklinikum Halle (Saale),

Halle (Saale), Germany

Key words

preeclampsia, placenta, growth retardation, ultrasound,

uterine artery, Doppler

Schlüsselwörter

Präeklampsie, Plazenta, Wachstumsverzögerung, Sonografie,

Arteria uterina, Doppler‑Sonografie

received 6.2.2017

revised 10.4.2017

accepted 10.4.2017

Bibliography

DOI https://doi.org/10.1055/s-0043-108764

Geburtsh Frauenheilk 2017; 77: 516–523 © Georg Thieme

Verlag KG Stuttgart · New York | ISSN 0016‑5751

ders of trophoblast invasion. Increased resistance in the UA is

associated with an increased risk of preeclampsia and/or intra-

uterine growth restriction (IUGR) and perinatal mortality. In

the absence of standardized figures, the normal ranges of

the various available reference curves sometimes differ quite

substantially from one another. The causes for this are differ-

ences in the flow patterns of the UA depending on the posi-

tion of the pulsed Doppler gates as well as branching of the

UA. Because of the discrepancies between the different refer-

ence curves and the practical problems this poses for guide-

line recommendations, we thought it would be useful to cre-

ate our own reference curves for Doppler measurements of

the UA obtained from a singleton cohort under standardized

conditions.

Material and Methods This retrospective cohort study was

carried out in the Department of Obstetrics of the Charité –

Universitätsmedizin Berlin, the Department for Obstetrics

and Prenatal Medicine of the University Hospital Halle (Saale)

and the Center for Prenatal Diagnostics and Human Genetics

Kurfürstendamm 199. Available datasets from the three study

locations were identified and reference curves were gener-

ated using the LMS method. Measured values were correlated

with age of gestation, and a cubic model and Box-Cox power

transformation (L), the median (M) and the coefficient of var-

iation (S) were used to smooth the curves.

Results 103720 Doppler examinations of the UA carried out

in singleton pregnancies from the 11th week of gestation

(10 + 1 GW) were analyzed. The mean pulsatility index (Mean

PI) showed a continuous decline over the course of preg-

nancy, dropping to a plateau of around 0.84 between the

23rd and 27th GW, after which it decreased again.

GebFra Science |Original Article

▶ Table 1 5th, 50th and 95th percentiles according to the week of

gestation (GW).

GW 5th

percentile

50th

percentile

95th

percentile

10 0.96 1.71 2.72

11 0.92 1.60 2.57

12 0.88 1.50 2.41

13 0.83 1.40 2.26

14 0.79 1.30 2.11

15 0.74 1.21 1.97

16 0.71 1.13 1.84

17 0.67 1.06 1.72

18 0.64 0.99 1.62

19 0.62 0.94 1.53

20 0.60 0.90 1.45

21 0.59 0.87 1.39

22 0.58 0.85 1.35

23 0.57 0.83 1.34

24 0.57 0.83 1.36

25 0.57 0.84 1.40

26 0.57 0.84 1.43

27 0.56 0.83 1.44

28 0.55 0.82 1.43

29 0.54 0.79 1.40

30 0.52 0.77 1.35

31 0.51 0.75 1.31

32 0.50 0.74 1.28

33 0.49 0.72 1.25

34 0.49 0.71 1.21

35 0.48 0.70 1.18

36 0.48 0.69 1.16

37 0.48 0.69 1.14

38 0.48 0.68 1.12

39 0.48 0.68 1.10

40 0.48 0.68 1.09

41 0.48 0.68 1.08

42 0.49 0.68 1.06

DopplersonographieA. cerebri media (ACM)

Diagnostik der fetalen Anämie

! Parvovirus B19! Blutgruppen-/

Rhesusinkompatibilität! Gemini: FFTS/ TAPS

Messung: Vmax

DopplersonographieACM: Mari et al.

Vmax > 1,5 Transfusionsbedarf!!

Faustregel: ca. doppelte Schwangerschaftswoche

DopplersonographieMonochoriale Gemini

DopplersonographieMonochoriale Gemini

! selektive Wachstumsrestriktion

! Feto-fetale Transfusionssyndrom (TTTS)Rezipient: path.DV, kardiale Dekompensation

Donor: path. A.umbilicalis

! Anämie-Polyzythämie-Sequenz (TAPS)ACM (Anämiediagnostik)

DopplersonographieDichoriale Gemini

ISUOG Practice Guidelines: role ofultrasound in twin pregnancy

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Vielen Dank!

Klinische Progredienz