Upload
silvi
View
232
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/26/2019 DOS.CCIC 15.03.16.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/dosccic-150316pdf 1/1
PT.
CafSUfin
coar
L,borabnos
JAX RTA :
ASXRINm Bduir|g,
7 th
Fbot
Jl. A^et .. Bbr
Ag
Krv.
I
K.nryo..n
,
J.k
rl.
10720
Phom
:
O2 l
-
@to425,
65{Oa18
F.cli.nae
:ml
-
@t0346
BANJARBARU:
Jl. A. YsniKM.21.9
LandaBan Ulin Banjsrbaru
Phone
:0611
-
a7o58ag
Facsinils :051 1
-
a7O5a8O
Saruicc : Analyticd
rtd T.CltE
ttbor.tory Conssfiant
SAMARI {OA:
Jl.
lr.
H.
Ju.nd.
ll
No.
ll
Ptrone
:05a1
761056
F.c3ina.
:G41
-
7{8006
E-nril
:aarannda@caBurin,@fi
E.rEil
FORMULIR
PERMINTAAN
PENGU
IIAN
F orm of
Sample
Test
Order
Nomor
Sertifikat
Certrfilat
No.
No. Laboratorium
laboratory
No.
Di
lwatalr.ltFMl
Pengguna
Jasa
AWlicant
Alamat
Pengguna
Jasa
Ailrcss
of Aplicant
,kasi Sample
funpb
lnation
Jumlah
Sampel
Amowt
of
litmple
Dengan ini mengajukan
permintaan
untuk
pengujian/analisis
sebagri
benkut :
Afirm
to
be
onler
a
sample
test
or analysis
of
Penerima.
Received
by,
No.
Kode
Sampel
Cde
of
sanple
Parameter Pengujian
Type of Test
Metode Uji
Slan.larl
Methd
Biaya
per parameter
Cost
of
Type
t
I
I
I
I
I
i
i
I
L
i
i
i
I
I
I
i
Al)9,D9
cLl
L6h
)
4.
K\
ltJ.V)l
Catatan
/
Note
Pengujian
selesai
tgl.
Tlc
Est
completed
on
Jumlah Biaya/Iotal Cost
Rp
Uang
Muka/Do*n
Paryment
Rp
Biava
vars
ha us
dilunasi Ro.
Cost to be
payed
Rp
Pemesan
Applicant,
4:15
(v
rzr
/ces
-
tna
(0uec6q6
t,l/
4N^Lyl
o),1