Dosering av antibiotika till häst - bakgrundsdokumentation · 2015-10-29 · Inledning Både val av antibiotikum och dosering har betydelse för att behandlingen av en bakteriell

INFORMATION FR ÅN L ÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT: 2015 • 17

BAKGRUNDSDOKUMENTATION

Mikrobiologiska aspekter på dosering av antibiotika Märit Pringle, Karin Bergström, Christina Greko

PenicillinerCarina Ingvast-Larsson, Anna Kendall, Lena Olsén

CefalosporinerYlva Hedberg Alm

Kombinationer av sulfonamider och trimetoprimPia Haubro Andersen, Susann Adehed

Gentamicin – och lite om andra aminoglykosiderKarl Ljungvall

Tetracykliner Peter Franzén

FluorokinolonerAnna Öhman

MetronidazolMiia Riihimäki

Rifampicin och makroliderJohn Pringle

Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript.Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet.

Dosering av antibiotika till häst – bakgrundsdokumentation

Samtliga bakgrundsdokumentationer finns publicerade på www.lakemedelsverket.se

InledningBåde val av antibiotikum och dosering har betydelse för att behandlingen av en bakteriell infektion ska bli effektiv. För att göra ett klokt val krävs utöver kunskap om läkemedlets farmakokinetik också kännedom om bakteriers känslighet.

ResistensbestämningUndersökning av bakteriers känslighet för antibiotika görs med dilutions- eller diffusionsmetoder.

En dilutionsmetod innebär att bakterier odlas i tvåstegs-spädningar av antibiotika, antingen på agar eller i buljong. Efter inkubering läses resultatet som den lägsta koncentra-tionen av ett antibiotikum som krävs för att hämma bakte-rieväxt in vitro, MIC (Minimum Inhibitory Concentration).

Agardiffusion görs med filterlappar som innehåller anti-biotika. Bakterier sås ut på en agarplatta och lappen placeras ovanpå. Antibiotika kommer att diffundera ut i mediet. Resultatet avläses efter inkubering som diametern på häm-ningszonen runt lappen.

Tolkning av MICEn fördel med dilutionsmetoderna är att den koncentration (MIC) som fås som resultat kan användas för jämförelse med bland annat farmakokinetiska data. Efter en samman-vägning av en bakteriearts normala känslighet för ett visst

antibiotikum, farmakokinetik/farmakodynamik (PK/PD) och klinisk erfarenhet fastställs kriterier för tolkning för kliniskt bruk, så kallade kliniska brytpunkter. Med bryt-punkterna klassificeras ett bakterieisolat som känsligt (S), intermediärt (I) eller resistent (R) vid behandling med ett visst antibiotikum. En bakterie som klassas som I kan vara behandlingsbar om infektionen är lokaliserad till ett organ-system där mycket höga koncentrationer uppnås av aktuellt antibiotikum. Så är fallet för exempelvis ampicillin och in-fektioner i urinvägarna. Bakterier som klassas som S bör i princip vara behandlingsbara, men det är viktigt att komma ihåg att undersökningen är gjord på ett laboratorium under standardiserade förhållanden. Utfallet av en behandling påverkas av många andra faktorer, till exempel när i infek-tionsförloppet behandlingen sätts in, var i djuret infektionen är lokaliserad och djurets eget försvar.

För resistensövervakning används ofta epidemiologiska (mikrobiologiska) brytpunkter (epidemiologiska cut off-värden, ECOFF). Dessa baseras enbart på information om bakterieartens normala känslighet och skiljer isolat utan förvärvad resistens (vildtyp) från de som sannolikt har för-värvat resistensmekanismer. När kliniska brytpunkter sak-nas, vilket inte är ovanligt inom veterinärmedicinen, kan man utifrån MIC för vildtypen av en bakterieart göra en bedömning av om ett visst antibiotikum kan förväntas vara effektivt. Det är den fria koncentrationen av antibiotika som ska jämföras med MIC. Vanligen används värdet för den fria plasmakoncentrationen. Med PK/PD-data för olika dose-ringar och administrationssätt kan man sedan skatta behand-lingseffekten. I Figur 1 illustreras fördelningen av bensylpenicillin-MIC för vildtypen av fyra olika bakteriearter. I exemplet i figuren visas den beräknade fria plasmakoncen-trationen efter 50 % av ett doseringsintervall, eftersom det för betalaktamer är viktigt att tiden över MIC (T > MIC) är minst 50 % av tiden mellan två doseringar (se bakgrundsdo-kument Penicilliner).

När känsliga bakteriearter skiljer sig mycket avseende vildtypens MIC-intervall kan det behövas artspecifika kli-niska brytpunkter för att undvika att bakterier med förvär-vad resistens klassas som känsliga. Det kan också finnas far-makokinetiska skillnader mellan djurslag som gör att det krävs speciella brytpunkter för till exempel häst. Det är också viktigt att veta vilken dos och vilket administrerings-sätt som använts för de data som ligger till grund för en klinisk brytpunkt.

18 • INFORMATION FR ÅN L ÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT: 2015


”Det är den fria koncentrationen av antibiotika som ska jämföras med MIC”

Mikrobiologiska aspekter på dosering av antibiotikaMärit Pringle, Karin Bergström, Christina Greko

SammanfattningRätt tolkad bakteriologisk diagnostik och resistensbe-stämning kan ge god vägledning för val av antibiotika. Resultat av känslighetsundersökningar där minsta hämmande koncentration, MIC (Minimum Inhibitory Concentration), av olika antibiotika bestäms kan jämfö-ras med bland annat farmakokinetiska data. För klinisk diagnostik fastställs tolkningskriterier eller brytpunkter för när bakterien kan förväntas vara känslig. Kliniska brytpunkter utgår från bestämda förhållanden vad gäl-ler beredningsform, administrationssätt, dos och dose-ringsintervall. Mikrobiologiska brytpunkter baseras enbart på information om bakterieartens normala känslighet och skiljer isolat utan förvärvad resistens (vildtyp) från de som sannolikt har förvärvat resistens-mekanismer. Kännedom om vildtypens MIC-intervall är vägledande för val av dosering.

Vanliga mekanismer för resistens mot antibiotika är enzymatisk nedbrytning, förändrad målstruktur vilket medför minskad affinitet, minskat upptag och efflux via pumpar i bakteriens membrantransportsystem. Resistens kan spridas genom uppförökning av en viss bakterieklon, men också genom att DNA som kodar för resistens överförs mellan bakterier (horisontell överfö-ring) som sedan i sin tur sprider sig.



När det gäller lokalbehandling med antibiotika uppnås van-ligen mycket höga koncentrationer på infektionsplatsen, men tillförlitliga PK/PD-data saknas oftast och en mängd olika beredningsformer används. Till exempel är det svårt att veta hur länge den höga koncentrationen i vävnaden kvarstår. Det har föreslagits att man bör använda ECOFF för att bestämma vilka antibiotika som bakterien är känslig för vid lokalbe-handling (1). Då undviker man att exponera bakterier med nedsatt känslighet för aktuellt antibiotikum och därmed risk för ytterligare selektion. Det finns också studier som visar att behandlingsresultatet trots de höga koncentrationerna blir bättre om man väljer en substans som bakterien inte har ut-vecklat resistens emot (2).

Spridning av bakterier med nya resistensmekanismer, in-troduktion av nya antibiotika och beredningsformer, liksom ny forskning rörande antibiotikabehandling av olika djurslag gör fastställandet av tolkningskriterier till en dynamisk pro-cess där brytpunkter emellanåt måste revideras.

Resistensbestämning av anaeroba bakterierMed största sannolikhet är infektioner med inslag av anae-roba bakterier underdiagnostiserade. Anaerobodling måste oftast särskilt önskas vid insändandet av ett prov och många mindre laboratorier utför inte anaerobodlingar. Det är också

svårare att lyckas med provtagning och odling. På grund av svårigheter att få bakterierna att växa bra in vitro är det inte heller möjligt att göra känslighetsundersökningar för anti-biotika för alla arter. Positivt är dock att det på senare tid har kommit metoder som förbättrar möjligheten till en pålitlig artidentifiering. Det är också så att många anaeroba patogena bakterier är känsliga för bensylpenicillin, som till exempel de flesta arter av Fusobacterium, Porphyromonas och Prevotella. Det viktigaste undantaget är gruppen Bacteroides fragilis där de flesta arter producerar betalaktamaser som bryter ned både penicilliner och cefalosporiner (för en detaljerad över-sikt se referens 3). Man kan på samma sätt som för stafylo-kocker påvisa produktion av betalaktamas hos Bacteroi-des spp. med hjälp av ett nitrocefintest, vilket är möjligt att göra även på laboratorier som inte resistensbestämmer anae-roba bakterier. Ett negativt test är inte lika med att bakterien är känslig, men ett positivt test utesluter både penicilliner och cefalosporiner som behandlingsalternativ. Då det är vanligt med multiresistens hos Bacteroides fragilis-gruppen är, om resistensbestämning inte är möjlig att utföra, metro-nidazol den enda substans som bakterierna med största sä-kerhet är känsliga för och som går att använda till häst (se bakgrundsdokumentet Metronidazol).

Figur 1. Fördelning av MIC (mg/l) av bensylpenicillin för bakterieisolat av fyra olika arter utan förvärvad resistens.

Rutan markerar området upp till den uppskattade fria plasmakoncentrationen (0,4 mg/l) som erhålls 12 timmar (50 % av ett doseringsintervall på 24 timmar) efter en intramuskulär injektion av bensylpenicillinprokain 20 mg/kg. Plasmakoncentration är beräknad för en t½ på 12 timmar, ett Cmax på 2 µg/ml och 60 % plasmaproteinbindning.

Fri plasmakoncentration (0,4 mg/l efter en intramuskulär injektion av bensylpenicillinprokain 20 mg/kg efter 50 % av ett dosintervall på 24 timmar.

0,002 0,004 0,008 0,015 0,03 0,06 0,12 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 > 32

0,002 0,004 0,008 0,015 0,03 0,06 0,12 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 > 32

0,002 0,004 0,008 0,015 0,03 0,06 0,12 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 > 32

0,002 0,004 0,008 0,015 0,03 0,06 0,12 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 > 32

Escherichia coli

Actinobacillus equuli

Staphylococcus aureus

Betahemolyserande streptokocker



Resistensmekanismer Vanliga mekanismer för resistens mot antibiotika är enzy-matisk nedbrytning, förändrad målstruktur vilket medför minskad affinitet, minskat upptag och efflux via pumpar i bakteriens membrantransportsystem. Flera olika mekanis-mer kan leda till resistens mot ett visst antibiotikum hos en och samma bakterieart. En viss resistensmekanism leder ofta till resistens mot alla antibiotika i en klass eller subklass. Ett undantag är aminoglykosidresistens som ofta är specifik för ett fåtal av substanserna i klassen. Ibland ger mekanismen samtidig resistens mot andra klasser, till exempel förändrad målstruktur orsakad av erm-gener som kan ge resistens mot både makrolider och linkosamider (korsresistens).

Ofta kodas resistensmekanismen i bakterien av överför-bara gener som till exempel sitter i plasmider eller transpo-soner. Upptag av en sådan gen leder vanligen till en påtaglig förändring av antibiotikans MIC för aktuellt bakterieisolat. Detta kan också vara fallet vid resistens som orsakas av mu-tationer. För till exempel Escherichia coli och fluorokinolo-ner kan en bakteriestam utveckla resistens genom flera på varandra följande mutationer. Ökningen av MIC kommer då att ske stegvis.

Resistens kan spridas genom uppförökning av en viss bakterieklon, men också genom att DNA som kodar för re-sistens överförs mellan bakterier (horisontell överföring) som sedan i sin tur sprider sig. Det senare gör att moderna molekylärbiologiska metoder som plasmidsekvensering eller helgenomsekvensering kan krävas för att reda ut frågeställ-ningar som till exempel rör spridning från djur till människa. Om bakterien samtidigt är resistent mot flera olika antibio-tikaklasser, gynnar behandling med ett antibiotikum ur en klass spridning av resistens mot antibiotika i alla dessa klas-ser (så kallad ko-selektion).

Nedan ges exempel på olika resistensmekanismer hos några bakteriearter eller artgrupper som är relevanta för hästsjukvård.

Koagulaspositiva stafylokockerDen vanligaste mekanismen för resistens mot penicilliner och aminopenicilliner hos stafylokocker är enzymatisk nedbrytning (penicillinas). Egenskapen kodas för av varian-ter av genen blaZ som är lokaliserad i en transposon, som i sin tur kan sitta antingen i kromosomen eller i plasmider (4). Omkring 20–25 % av de koagulaspositiva stafylokocker från häst som undersökts de senaste åren vid SVA bildade peni-cillinas (5).

Vid meticillinresistens är målstrukturen, ett penicillin-bindande protein, modifierad. Egenskapen kodas av en mecA- eller mecC-gen (6) som är lokaliserad i en kromoso-mal kassett (SSCmec). Även om kassetten är rörlig spelar klonal spridning störst roll för epidemiologin. Vid meticil-linresistens bedöms isolatet som resistent mot alla betalaktam-antibiotika oavsett uppmätt MIC. Fram till december 2014

har meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) påvi-sats hos häst vid 27 tillfällen i Sverige. Flertalet fall har till-hört ett klonalt komplex som kallas CC 398 (5).

Resistens mot gentamicin hos koagulaspositiva stafylo-kocker orsakas vanligen av enzymatisk inaktivering av sub-stansen. Olika gener förekommer och ofta är de lokaliserade i transposoner (4). I Sverige är resistens mot gentamicin hos isolat av meticillinkänsliga S. aureus ovanligt, men flertalet av de MRSA som påvisats hos häst har varit resistenta (5).

Escherichia coliResistens mot aminopenicilliner hos E. coli orsakas vanligen av enzymatisk nedbrytning genom breda betalaktamaser som TEM eller SHV (7). Resistens mot tredje generationens cefalosporiner orsakas av betalaktamaser med utvidgat spektrum, ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamases), som är en mycket stor grupp olika enzymer (6). I båda fallen är de gener som kodar för respektive egenskap ofta plasmid-burna, och överföring av resistens mellan bakterier har stor betydelse för epidemiologin. Under 2013 konfirmerades ESBL-produktion hos Enterobacteriaceae från häst hos to-talt nio isolat, varav tre var E. coli (5).

Resistens mot gentamicin orsakas hos E. coli, liksom hos stafylokocker, vanligen av enzymatisk nedbrytning. De gener som kodar för gentamicinresistens är för det mesta överförbara (8). Resistens mot gentamicin är inte vanligt (ett par procent) bland E. coli som isoleras från häst i Sverige. Gentamicinresistenta isolat är ofta också multiresistenta, vilket talar för att egenskapen ofta är lokaliserad till plasmi-der som kodar för flera olika resistensegenskaper (5).

Trimetoprim och sulfonamider hämmar två olika enzym i bakteriers folsyrasyntes, och resistens hos E. coli orsakas vanligen av produktion av enzymer med sänkt affinitet för respektive substans (förändrad målstruktur). I båda fallen kodas resistensegenskapen av överförbara gener (dfr- res-pektive sul-gener) (7,8). Andelen bakterier resistenta mot kombinationen trimetoprim och sulfa hos E. coli isolerade från reproduktionsorgan hos ston i Sverige var 10 % 2013 (5).

Som nämnts tidigare orsakas sänkt känslighet för eller resistens mot fluorokinoloner hos E. coli oftast av mutationer i de gener som kodar för de enzymer som utgör målstruktur. Denna typ av resistens sprids klonalt. Exempel på andra mekanismer för sänkt känslighet för fluorokinoloner är eff-luxpumpar och skydd av målstrukturen. Generna som kodar för den senare mekanismen är vanligen lokaliserade i plasmi-der och kan alltså spridas mellan olika bakterier (8). Resis-tens mot fluorokinoloner hos E. coli som isoleras från häst i Sverige är inte vanligt (< 5 %) (5).

Actinobacillus spp.Resistens mot penicilliner hos Actinobacillus spp. orsakas av enzymatisk nedbrytning genom produktion av betalakta-mas. Betalaktamasproduktion har påvisats hos Actinobacil-lus spp. isolerade från hästar i Sverige (9). Aktuella uppgifter om förekomsten saknas, men om man antar att egenskapen leder till MIC > 1 mg/l så är det inte vanligt (ett par procent, baserat på opublicerade data från SVA:s journaldatabas).Hos bakteriearter inom familjen Pasteurellaceae, dit Actino-bacillus hör, orsakas resistens mot trimetoprim och sulfona-

”Ofta kodas resistensmekanismen i bakterien av överförbara gener”




mider liksom hos E. coli av produktion av målenzymer med förändrad struktur. Även här kodas egenskapen av dfr- och sul-gener som kan vara lokaliserade så att de är överförbara (10). Resistens mot kombinationen trimetoprim och sulfa är inte vanligt (ett par procent) hos isolat från häst i Sverige (opublicerade data från SVA:s journaldatabas).

Klok antibiotikaanvändningFå antibiotika finns tillgängliga i Sverige för behandling av häst och därför är det av stor vikt att motverka spridning av resistens inom hästsjukvård. Bra smittskydd och god hygien är avgörande, liksom att antibiotika bara används när det är nödvändigt. Vid val av antibiotika ska risken för spridning av resistens vägas in (SJVFS 2013:42) och slutligen ska läke-medlet doseras så att behandlingen kan ge optimal effekt. Rätt tolkad bakteriologisk diagnostik och resistensbestäm-ning kan ge god vägledning för valen i det enskilda fallet. Uppföljning av undersökningsresultat är också viktigt för att eventuell spridning av resistenta bakterier inom en klinik eller ett sjukhus ska upptäckas i tid. Vid empiriskt val av antibiotika är kännedom om olika bakteriearters naturliga känslighet, liksom om lokalt och nationellt resistensläge ett bra underlag för beslut.

Referenser1. EUCAST. Guidance Document – Breakpoints for topical agents, 29

March 2014. [2015-02-11]. http://www.eucast.org/eucast_news/news_singleview/?tx_ttnews%5Btt_news%5D=104&cHash=a0464b4890eb39e5c00a5053e9bb8a53

2. Kaye S, Tuft S, Neal T, et al. Bacterial susceptibility to topical antimi-crobials and clinical outcome in bacterial keratitis. Invest Ophth Vis Sci 2010;51:362–8.

3. Brook I, Wexler HM, Goldstein EJ. Antianaerobic antimicrobials: spectrum and susceptibility testing. Clin microbiol rev 2013;26:526–46.

4. Aarestrup FM, Schwarz S. Antimicrobial resistance in staphylococci and streptococci of animal origin. I: Antimicrobial resistance in bacte-ria of animal origin, ed. FM Aarestrup. USA, ASM press, 2006.

5. Swedres-Svarm 2013. Use of antimicrobials and occurrence of antimi-crobial resistance in Sweden. Solna/Uppsala ISSN 1650–6332. [2015-02-11]. http://www.sva.se/sv/Mer-om-SVA1/Publikationer/Antibiotikaresistens/SVARM-rapporter/

6. Boyen F, Smet A, Hermans K, et al. Methicillin resistant staphylococci and broad-spectrum β-lactamase producing Enterobacteriaceae in horses. Vet Microbiol 2013;167:67–77.

7. Ahmed MO, Clegg PD, Williams NJ, et al. Antimicrobial resistance in equine faecal Escherichia coli isolates from North West England. An-nals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2010;9:12.

8. Schwarz S, Clockaert A, Roberts M. Mechanism and spread of bacte-rial resistance to antimicrobial agents. I: Antimicrobial resistance in bacteria of animal origin, ed. FM Aarestrup. USA, ASM press, 2006.

9. Sternberg S, Greko C, Olsson-Liljequist B. Antimicrobial susceptibi-lity of equine isolates of Actinobacillus spp. and identification of beta-lactamases in some strains. Microbial drug resistance 1999;5:289–93.

10. Kehrenberg C, Walker RD, Wu CC, et al. Antimicrobial resistance in members of the family Pasteurellaceae. I: Antimicrobial resistance in bacteria of animal origin, ed. FM Aarestrup. USA, ASM press, 2006.

”Vid val av antibiotika ska risken för spridning av resistens vägas in”

InledningPenicilliner tillhör antibiotikagruppen betalaktamer. För närvarande finns bensylpenicillin och fenoxymetylpenicillin samt aminopenicillinerna ampicillin och amoxicillin till-gängliga i Sverige. Bensylpenicillin (QJ01C E01) är endast för parenteralt bruk och både bensylpenicillinnatrium (lättlösligt salt) och bensylpenicillinprokain (svårlösligt salt i vatten) (QJ01C E09) finns godkänt till häst. Fenoxymetyl-penicillin (J01C E02) är för oralt bruk och inte godkänt till häst. Ampicillin (QJ01C A01) och amoxicillin (QJ01C A04) är semisyntetiska penicilliner med utvidgat antibakteriellt spektrum och är för närvarande inte godkända till häst i Sverige.

FarmakokinetikBensylpenicillin och fenoxymetylpenicillinBensylpenicillinnatrium är godkänt till häst för intravenöst bruk. Penicilliner elimineras snabbt via njurarna både genom filtrering och via aktiv sekretion, vilket medför mycket höga koncentrationer i urinen (se aminopenicilli-ner). Lägsta rekommenderade dos i produktresumén i Fass Vet. är 10 mg/kg och ger vid långsam intravenös injektion en initial plasmakoncentration på cirka 60 mg/l (1). Distri-butionen är begränsad till extracellulära rummet (begränsad passage över biologiska membran) med en distributionsvo-lym (V) på 0,4–0,5 l/kg. Clearance (Cl) är cirka 0,5 l/h × kg och halveringstiden i plasma är kort (< 1 timme) (1–3). Firth et al. rapporterade 1986 dock en terminal halveringstid på 3,7 timmar (4). Bensylpenicillinnatrium är syrainstabilt och biotillgängligheten är låg (< 1 %) efter oral tillförsel (1).

Bensylpenicillinprokain ges intramuskulärt (i.m.) och har fördröjd absorption från injektionsplatsen eftersom saltet av bensylpenicillin och prokain först måste lösas upp innan upptag till blodet kan ske. Depåeffekten gör att halverings-tiden förlängs jämfört med intravenös tillförsel av lättlösliga beredningar. Halveringstiden varierar dock avsevärt (5–40 timmar) eftersom både platsen för injektion samt läkeme-delsprodukten har betydelse för halveringstiden (3–8). Den kortaste halveringstiden, cirka 5 timmar, är efter injektion i halsmuskulaturen (m. serratus ventralis) och den längsta, cirka 21 timmar, efter injektion i bakdelsmuskulaturen (m. biceps femoris) (4). Dock kan även injektion i halsmusku-laturen resultera i lång halveringstid (40 timmar), troligtvis beroende av läkemedelsprodukt och därmed berednings-form (8). Maximal plasmakoncentration efter administre-ring av 20 mg/kg är cirka 2–3 mg/l (4–8). Föl, en till sju dagar gamla, uppvisar liknande farmakokinetik som vuxna hästar (6). Plasmaproteinbindningsgraden för bensylpeni-cillin är rapporterad till 63 % (9).

Fenoxymetylpenicillin, efter oral tillförsel i hög dos (cirka 40 mg/kg), resulterar i en maximal plasmakoncentration på cirka 1,6 mg/l (10), vilket är jämförbart med de bensyl- penicillinkoncentrationer som uppnås efter i.m. administra-tion av bensylpenicillinprokain (20 mg/kg) (4–8). Den orala biotillgängligheten är dock låg, endast 2 % hos vuxen häst, men betydligt högre hos neonatala föl, runt 16 %. Vanligtvis rekommenderas inte oral administrering av peni-cilliner på grund av låg biotillgänglighet samt höga koncentrationer i grovtarm, vilket medför risk för allvarliga tarmrubbningar (1,11,12).



PenicillinerCarina Ingvast-Larsson, Anna Kendall, Lena Olsén

SammanfattningBensylpenicillin är effektivt mot många av de patogena mikroorganismer som drabbar häst och har bred säker-hetsmarginal, följaktligen är substansen mycket värde-full inom hästmedicinen. I Sverige finns bensylpenicil-lin tillgängligt i två olika beredningar till häst, dels som ett lättlösligt natriumsalt som är godkänt för intravenös administrering, dels som ett svårlösligt salt, bensylpeni-cillinprokain, godkänt för intramuskulär administre-ring. Halveringstiden efter intravenös administrering är kort (cirka 1 timme) på grund av snabb elimination via njurar samt begränsad distribution över biologiska membran. Långsam intravenös injektion av 10 mg/kg ger en initial plasmakoncentration på cirka 60 mg/l. Bensylpenicillinprokain är ett depåpreparat som gör att en injektion per dygn oftast är tillräckligt och är det alternativ som finns tillgängligt när djurägaren själv ska behandla sin häst med bensylpenicillin. Bensylpenicil-linprokain har varierande halveringstid (5–40 timmar för bensylpenicillin i plasma) beroende både på injek-tionsplats och på läkemedelsprodukt. Maximal plasma-koncentration efter administrering av 20 mg/kg är cirka 2–3 mg/l. Plasmaproteinbindningsgraden för bensylpenicillin är runt 63 %.

Aminopenicilliner har liknande farmakokinetik som bensylpenicillinnatrium. Efter intramuskulär tillförsel av lättlösligt ampicillinnatrium (15 mg/kg) är maximal koncentration i plasma cirka 30 mg/l efter ungefär 30 minuter och halveringstiden är omkring 2,5 timmar.

Oral administrering av penicilliner rekommenderas inte till vuxen häst på grund av låg biotillgänglighet och att medföljande höga koncentrationer penicillin i grovtarmen ger risk för allvarliga tarmrubbningar.

Vid behandling med penicilliner kan en biverk-ningsreaktion som i dagligt tal brukar kallas ”penicil-linchock” ses. Vid användning av bensylpenicillinpro-kain anses prokaindelen vara den troligaste orsaken till reaktionen (på grund av höga halter av prokain i blodet), medan anafylaktisk reaktion mot penicilliner bedöms vara mycket ovanligt.

”Bensylpenicillinprokain ges intramuskulärt och har fördröjd absorption”


Ampicillin, amoxicillin och prodrugs till ampicillinKinetiken för ampicillin och amoxicillin efter intravenös tillförsel är liknande som för bensylpenicillin. Låg distribu-tionsvolym och korta halveringstider på 0,6–1,7 timmar finns rapporterat (2,11–13). Även aminopenicillinerna ut-söndras snabbt via njurarna, både genom filtrering och via aktiv sekretion, vilket medför mycket höga koncentrationer i urinen, cirka 100 gånger plasmakoncentrationen (14). Efter intramuskulär tillförsel av lättlösligt ampicillinnatrium, 15 mg/kg, är Cmax i plasma cirka 30 mg/l efter ungefär 30 mi-nuter och halveringstiden är omkring 2,5 timmar (15). Den orala biotillgängligheten både för ampicillin och amoxicillin är låg hos vuxen häst (5–10 %). Hos sex till sju dygn unga föl är dock den orala biotillgängligheten av amoxicillin runt 40 % och Cmax är cirka 6 mg/l efter dosen 20 mg/kg (11–13,16).

Pivampicillin, bakampicillin samt talampicillin är estrar och prodrugs, som efter oral administrering och absorption från mag-tarmkanalen snabbt hydrolyseras till ampicillin. Efter tillförsel av olika prodrugs är den orala biotillgänglig-heten av ampicillin 36–53 % (13,16–18). Cmax är 5–9 mg/l efter dosen 20 mg/kg av de olika estrarna (13,16). Plasma-proteinbindningsgraden är låg (< 10 %) (2).

FarmakodynamikPenicilliner utövar sin antibakteriella effekt genom att binda till proteiner i cellväggen och hindra peptidoglykansyntesen samt genom att stimulera autolys. Grampositiva bakterier har en stor del peptidoglykan i sin yttre cellvägg och är där-

med känsliga för denna effekt, medan Gramnegativa bakte-rier har ett naturligt skydd i form av ett yttre lager bestående av lipid och polysackarid som penicilliner kan ha svårt att passera. Betalaktamantibiotika är tidsberoende, vilket inne-bär att behandlingseffekten är beroende av hur lång tid som koncentrationen av den antimikrobiella substansen ligger över den lägsta hämmande koncentrationen (Minimum In-hibitory Concentration, MIC), och att höja koncentrationen ytterligare över MIC ökar inte effekten (19).

Fördelning av MIC (mg/l) av bensylpenicillin för olika bakteriearter isolerade från diagnostiska prover tagna från häst visas i Tabell I. Fördelning av MIC-värden (mg/l) av ampicillin för olika bakteriearter finns i Tabell II. Materialet i Tabell I och II utgörs av resultat av antibiotikakänslighets-undersökning i samband med rutindiagnostik vid SVA, Av-delning för bakteriologi, för åren 2012–2014 och är sam-manställt av Christina Greko, Karin Bergström och Märit Pringle.



Tabell I. Fördelning av MIC (mg/l) av bensylpenicillin för olika bakteriearter isolerade från diagnostiska prover tagna från häst (2012–2014).a

Bakterieart Fördelning av MIC (antal) Totalt antal isolat

Andel känsliga (%)

≤ 0,12 0,25 0,5 1 >1

Actinobacillus equuli 6 11 7 3 27 89

Actinobacillus suis-like 13 30 10 3 2 58 91

Actinobacillus species 17 28 10 4 3 62 89

Staphylococcus aureusb 640 2c 642 99,7

Staphylococcus delphinib 32 32 100

koagulaspositiva stafylokockerb 52 52 100

betahemolyserande streptokocker 1 616 1 616 100

a Tolkningskriterium för kategorisering som känslig har markerats med mörkblått vertikalt streck. b Ej penicillinasbildande eller meticillinresistenta. c Troligen penicillinasbildande.

”Att höja koncentrationen ytterligare över MIC ökar inte effekten”

De flesta bakteriella isolat från luftvägar (framför allt streptokocker) har god sensitivitet för bensylpenicillin. Följaktligen finns idag ingen indikation att i dessa fall använda aminopenicilliner eller andra betalaktamer med breddat antibakteriellt spektrum. Även vid sårskador samt vid preoperativ behandling gäller att normalfloran på huden oftast är känslig för bensylpenicillin, vilket medför att substansen är ett bra förstahandsalternativ. Användning av ampicillin, amoxicillin och andra betalaktamer med breddat spektra bör reserveras för de fall där man genom odling och resistensbestämning konstaterat att dessa preparat är nödvändiga.

Samband mellan exponering och effekt på mikroorganismen – PK/PD-indexRelationen mellan substansernas farmakokinetik och effekt på bakterien uttrycks med så kallade PK/PD-index. För betalaktamer är T > MIC (procent av ett dosintervall som den fria koncentrationen i plasma är över MIC) det PK/PD-index som bäst korrelerar till aktiviteten mot bakterier-na. I djurmodeller och in vitro-modeller såväl som i kliniska humana studier har det fastställts att för optimal effekt bör T > MIC vara 30–50 % av dosintervallet. Den fria koncen-trationen i plasma av betalaktamer är den bästa markören för effekten och det är den koncentrationen som ska jämföras med MIC (19–21). Tid över MIC förlängs bäst genom mer frekventa doseringar. En dubblerad dos ger endast en för-

längning av tiden över MIC med en halveringstid, medan en halvering av dosintervallet dubblerar tiden över MIC. En höjning av dosen medför därför mycket sällan en förbättring i effekt, frekvent dosering är av större betydelse. Ett alterna-tiv för att förlänga tid över MIC är kombinationen av ben-sylpenicillin med prokain, vilket ger en depåeffekt efter in-tramuskulär injektion. Endast i fall med låg distribution till infektionslokus (till exempel i samband med fibrinansam-ling) kan en högre dos av penicilliner eventuellt medföra ett bättre behandlingsresultat (22).

TävlingskarensKarenstid för häst efter behandling är till för att hästen enligt djurskyddslagen inte ska tävla eller träna med läkemedel i kroppen som kan medföra förändringar av hästens aktuella prestationsförmåga eller temperament. Penicilliner, med undantag av bensylpenicillinprokain, har en karenstid på 96 timmar innan tävlings-/träningsstart efter sista behandling. Bensylpenicillinprokain har 14 da-gars karenstid på grund av depåeffekten som gör att substanserna kvarstår länge i kroppen samt att prokain är ett lokalanestesimedel. Den rekommenderade dosen bensylpe-nicillinprokain innehåller cirka tio gånger så mycket prokain som den, enligt produktresumén i Fass Vet., maximalt re-kommenderade dosen för prokain när det används som lokal-anestesimedel.



Tabell II. Fördelning av MIC (mg/l) av ampicillin för olika bakteriearter isolerade från diagnostiska prover tagna från häst (2012–2014).a

BakterieartFördelning av MIC (antal)

Totalt antal isolat≤ 2 4 8 >8

Actinobacillus equuli 27 27

Actinobacillus suis-like 57 1 58

Actinobacillus species 60 1 1 62

Enterobacter cloacae 1 18 19

Escherichia coli 339 274 8 70 691

Klebsiella pneumoniae 18 18

Pseudomonas aeruginosa 30 30

Rhodococcus equi 3 10 13 4 30

Staphylococcus aureus b 640 1c 1c 642

Staphylococcus delphini b 32 32

koagulaspositiva stafylokocker b 52 52

betahemolyserande streptokocker 1 616 1 616

a Tolkningskriterier som är tillämpbara för bakterier från häst och de MIC-intervall som undersökts saknas för närvarande. b Ej penicillinasbildande eller meticillinresistenta. c Troligen penicillinasbildande.

Klinisk effekt och säkerhetGenerella dosrekommendationer varierar, men för bensylpe-nicillinprokain intramuskulärt till häst anges doser omkring 25 mg/kg en till två gånger per dag och för bensylpenicillin intravenöst doser på 9–24 mg/kg med ett dosintervall på sex till åtta timmar.

För ampicillin anges vanligtvis dosen 10–20 mg/kg med sex eller åtta timmars dosintervall anpassat efter infektionens svårighetsgrad, infektionsagens känslighet för aminopenicil-liner samt infektionsplats (17).

Det finns inte några kontrollerade studier publicerade på kliniskt material för att utvärdera lämpligheten i dessa dose-ringsrekommendationer, varken för bensylpenicillin eller för ampicillin. Ett fåtal experimentella studier utförda med hjälp av en infektionsmodell finns dock beskrivna (23,24). Infek-tion skapas genom inokulering i subkutana vävnadskammare och hästen behandlas systemiskt med bensylpenicillin. I två studier inokulerades vävnadskammare med S. zooepidemicus. MIC-värde för stammen fastställdes till ≤ 0,015 mg/l. I det första försöket behandlades sju hästar med 12 mg/kg ben-sylpenicillinprokain intramuskulärt en gång dagligen i sju dagar (23). Samtliga hästar utvecklade infektion med ab-scessbildning i vävnadskammaren. Tyvärr analyserades kon-centration av bensylpenicillin i vävnadskammaren endast vid ett tillfälle, två timmar efter injektion av bensylpenicillinpro-kain. Penicillinhalterna var då i storleksordningen 0,2 mg/l, men i övrigt saknas uppgifter om tids- och koncentrationsför-loppet både i plasma och i vävnadskammare. I det andra för-söket behandlades åtta hästar en dag efter inokulering med en dos bensylpenicillinnatrium på 12 mg/kg intravenöst till-sammans med en dos bensylpenicillinprokain på 20 mg/kg intramuskulärt, och därefter med bensylpenicillinprokain 20 mg/kg intramuskulärt en gång dagligen i 21 dagar (24). Endast en av åtta hästar utvecklade infektion, att jämföra med en kontrollgrupp som behandlades med trimetoprim i kombination med sulfonamid där samtliga åtta hästar fick infektion i vävnadskammaren. Uppgifter om penicillin-koncentrationer i vävnadskammaren och plasma saknas i denna studie.

Intravenös giva av ampicillin i dosen 15 mg/kg två tim-mar före inokulation av S. zooepidemicus i vävnadskammaren, samt upprepning av administrationen intramuskulärt sex och åtta timmar efter första injektionen, förhindrade infek-tion hos tre av fem hästar. Koncentrationen av ampicillin var i storleksordningen 5 mg/ml i vävnadskammaren två timmar efter den intravenösa givan (23).

Busk et al. visade 2010 att hästar (n = 25) som behandlats med bensylpenicillinprokain i dosen 20 mg/kg intramusku-lärt en dag före samt dagligen i två dagar efter kastration, hade signifikant lägre halter av inflammationsmarkör (Serum Amyloid A) i serum åtta dagar efter operationstillfället än hästar (n = 25) som inte behandlats med antibiotika. Inga signifikanta skillnader sågs dock i frekvensen kliniskt märk-bara infektioner. Endast en häst fick synliga tecken på infek-tion och den hästen hade behandlats med bensylpenicillin. Plasmanivåer av bensylpenicillin kontrollerades inte (25).

Bensylpenicillin och aminopenicilliner har vid parenteral giva en bred säkerhetsmarginal, men vissa biverkningar finns beskrivna. Det förekommer en risk för antibiotikainducerad diarré samt att oljebaserade produkter avsedda för intramus-kulär administration kan orsaka vävnadsreaktioner (17).

Prevalensen av diarré under antibiotikabehandling var 0,6 % i en multicenterstudie från Nordamerika omfattande 5 251 hästar, där flera olika klasser av antimikrobiella preparat var inkluderade (26). Regionala skillnader i prevalens förekom-mer, vilket är viktigt att tänka på när man tar del av resultat från utländska studier. Orsaken till diarré är sannolikt en kombination av olika faktorer, men överväxt av patogena bakterier såsom Clostridium difficile på grund av att penicil-liner orsakat en rubbning i tarmfloran är en mekanism som anges (27). Oral tillförsel av pivampicillin har visats ge lägre frekvens av lös avföring och diarré hos hästar än hos de som behandlas med oral administration av trimetoprim i kombi-nation med sulfonamid (28).

Den vanligast förekommande rapporterade biverkningen inträffar efter intramuskulär injektion av bensylpenicillin-prokain. Reaktionen, ofta kallad ”penicillinchock”, uppstår under eller strax efter avslutad injektion och kan yttra sig i form av symtom från mild oro och att hästen ”blåser”, till kraftig oro och att hästen kollapsar och faller omkull. Döds-fall i samband med dessa reaktioner har förekommit men är ovanligt (29). Etiologin är inte helt klarlagd, men oavsiktlig intravaskulär injektion kan förklara reaktionen då intravenös injektion av prokain har visats framkalla liknande symtom (30). Hästar som ”chockar” på bensylpenicillinprokain efter intramuskulär injektion har också visats ha lägre aktivitet av det plasmaesteras som hydrolyserar prokain, än hästar som inte uppvisar dessa symtom (29). Som en säkerhetsåtgärd i händelse av denna reaktion bör injektion av bensylpenicil-linprokain ske på säker plats där hästen kan stängas in, och både den person som injicerar samt medhjälparen som håller i hästen bör stå på ett sådant sätt under behandlingen att de snabbt kan avlägsna sig från hästen. Veterinärer har ett ansvar att alltid informera djurägaren om detta vid delegering av behandling. Bensylpenicillinprokain bör aldrig förvaras i temperaturer som överstiger anvisning på förpackningen, då förvaring vid varma temperaturer frisätter mer fritt prokain i lösning. Det har visat sig ta åtskilliga dagar i rumstemperatur innan detta reverseras igen (30). Lokala reaktioner med ömhet vid injektionsstället kan uppstå efter behandling med bensylpenicillinprokain men orsakar sällan problem. Intra-muskulär injektion av bensylpenicillinnatrium kan inte re-kommenderas ur ett djurskyddsperspektiv på grund av kraf-tiga smärtreaktioner (9).

Anafylaktiska reaktioner mot betalaktamer har konstate-rats men torde vara mycket ovanliga (17). Kramper orsakade av betalaktamer, genom påverkan av GABA

A-receptorer, är konstaterat hos flera andra arter (31). Riskfaktorer som anges är hög dos, hög ålder, njurpåverkan, tidigare kramper och neurotrauma. Det går inte att avgöra den bakomliggande mekanismen utifrån den kliniska symtombilden och därmed kan neurotoxicitet inte uteslutas hos häst.



”Bensylpenicillinprokain bör aldrig förvaras i temperaturer som överstiger anvisningen”

Immunmedierad hemolytisk anemi har i några enstaka fall associerats med penicillinbehandling men bevisningen för detta är dåligt underbyggd (32).

Referenser1. Horspool LJI, McKellar QA. Dispositionof penicillin-G sodium follo-

wing intravenous and oral administration to. Br Vet J 1995;151:401–12.2. Durr A. Comparison of pharmakokinetics of penicillin-G and ampicil-

lin in horse. Res Vet Sci 1976;1:24–9. 3. Love DN, Rose RJ, Martin ICA, et al. Serum concentrations of penicil-

lin in the horse after administration of a variety of penicillin prepara-tions. Equine Vet J 1983;15:43–8.

4. Firth EC, Nouws JFM, Driessens F, et al. Effect of the injection site on the pharmacokinetics of procaine penicillin –G in horses. Am J Vet Res 1986;47:2380–4.

5. Stover SM, Brown MP, Kelly RH, et al. Aqueous procaine penicillin –G in the horse – serum, synovial, peritoneal, and urine concentrations after single-dose intramuscular administration Am J Vet Res 1981;42:629–31.

6. Brown MP, Gronwall RR, Boos D, et al. Aqueous procaine penicillin –G in foals – serum concentrations and pharmacokinetics after a single in-tramuscular dose Equine Vet J 1984;16:374–5.

7. Franklin A, Rantzien MHa, Ryden L. Procaine-penicillin G and potas-sium-penicillin G in the plasma and synovia of horses. Pharmacokinetic studies. Svensk Veterinärtidning 1989;41:27–32.

8. Uboh CE, Soma LR, Luo Y, et al. Pharmacokinetics of penicillin G procaine versus penicillin G potassium and procaine hydrochloride in horses. Am J Vet Res 2000;61:811–5.

9. Olsén L, Bremer H, Olofsson K, et al. Intramuscular administration of sodium benzylpenicillin in horses as an alternative to procaine benzyl-penicillin. Res Vet Sci 2013;95:212–8.

10. Ducharme NG, Dill SG, Shin SJ, et al. Phenoxymethyl penicillin in the horse – an alternative to parenteral administration of penicillin. Can J Comp Med 1983;47:436–9.

11. Wilson WD, Spensley MS, Baggot JD, et al. Pharmacokinetics and es-timated bioavailability of amoxicillin in mares after intravenous, intra-muscular, and oral administration. Am J Vet Res 1988;49:1688–94.

12. Baggot JD, Love DN, Stewart J, et al. Bioavailability and disposition kinetics of amoxicillin in neonatal foals . Equine Vet J 1988;20:125–7.

13. Ensink JM, Klein WR, Mevius DJ, et al. Bioavailability of oral penicil-lins in the horse – a comparisation of pivampicillin and amoxicillin. J Vet Pharmacol Ther 1992;15:221–30.

14. Brown MP, Stover SM, Kelly RH, et al. Body fluid concentrations of ampicillin trihydrate in 6 horses after a single intramuscular dose. Equine Vet J 1982;14:83–5.

15. van den Hoven R, Hierweck B, Dobretsberger M, et al. Intramuscular dosing strategy for ampicillin sodium in horses, based on its distribu-tion into tissue chambers before and after induction of inflammation. J Vet Pharmacol Ther 2003;26:405–11.

16. Ensink JM, Vulto AG, vanMiert A, et al. Oral bioavailability and in vitro stability of pivampicillin, bacampicillin, talampicillin, and ampi-cillin in horses. Am J Vet Res 1996;57:1021–4.

17. Sarasola P, McKellar QA. Ampicillin and its congener prodrugs in the horse. Br Vet J 1994;150:173–87.

18. Winther L, Baptiste KE, Friis C. Pharmacokinetics in pulmonary epi-thelial lining fluid and plasma of ampicillin and pivampicillin adminis-tered to horses. Res Vet Sci 2012;92:111–5.

19. Martinez M, Toutain P-L, Turnridge J. Antimicrobial Therapy in Ve-terinary Medicine: The pharmacodynamics of antimicrobial agents. Ames, Iowa; John Wiley & Sons, Inc, 2013;79–103.

20. MacGowan A. Revisiting Beta-lactams - PK/PD improves dosing of old antibiotics. Curr Opin Pharmacol 2011;11:470–6.

21. Muller AE, Punt N, Mouton JW. Optimal exposures of ceftazidime predict the probability of microbiological and clinical outcome in the treatment of nosocomial pneumonia. J Antimicrob Chemother 2013;68:900–6.

22. Turnidge JD. The pharmacodynamics of beta-lactams. Clinical Infec-tious Diseases 1998;27:10–22.

23. Ensink JM, Klein WR, Barneveld A, et al. Clinical efficacy of ampicil-lin, pivampicillin and procaine penicillin G in a soft tissue infection model in ponies. J Vet Pharmacol Ther 1996;19:445–53.

24. Ensink JM, Smit JAH, van Duijkeren E. Clinical efficacy of trimethop-rim/sulfadiazine and procaine penicillin G in a Streptococcus equi subsp zooepidemicus infection model in ponies. J Vet Pharmacol Ther 2003;26:247–52.

25. Busk P, Jacobsen S, Martinussen T. Administration of Perioperative Penicillin Reduces Postoperative Serum Amyloid A Response in Horses Being Castrated Standing. Vet Surg 2010;39:638–43.

26. Barr BS, Waldridge BM, Morresey PR, et al. Antimicrobial-associated diarrhoea in three equine referral practices. Equine Vet J 2013;45:154–8.

27. Gustafsson A, Båverud V, Gunnarsson A, et al. Study of faecal shedding of Clostridium difficile in horses treated with penicillin. Equine Vet J 2004;36:180–2.

28. Ensink JM, Klein WR, Barneveld A, et al. Side effects of oral antimicro-bial agents in the horse: a comparison of pivampicillin and trimethop-rim/sulphadiazine. Vet Rec 1996;138:253–6.

29. Olsén L, Ingvast-Larsson C, Broström H, et al. Clinical signs and etiology of adverse reactions to procaine benzylpenicillin and sodium/potassium benzylpenicillin in horses. J Vet Pharmacol Ther 2007;30:201–7.

30. Chapman CB, Courage P, Nielsen IL, et al. The role of procaine in adverse reactions to procaine penicillin in horses. Aust Vet J 1992;69:129–33.

31. Grill MF, Maganti RK. Neurotoxic effects associated with antibiotic use: management considerations. Br J Clin Pharmacol 2011;72:381–93.

32. Kendall A, Pringle J. Immune-mediated haemolytic anaemia: Drug induced or not? Equine Vet Educ 2014;26:234–6.



Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat – vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via [email protected]

FarmakodynamikCefalosporiner är betalaktamföreningar där betalaktam-ringen är sammansatt med en dihydrotiazinring, vilket till-sammans bildar en så kallad cephemkärna. Modifieringar av sidokedjor till cephemkärnan bildar föreningar med skillna-der i antimikrobiell aktivitet, stabilitet mot betalaktamaser, proteinbindningsgrad, intestinal absorption, metabolism samt toxicitet.

Cefalosporiner utövar en baktericid effekt och förhindrar cellväggssyntesen genom att binda till ett för cellväggssynte-sen essentiellt enzym, penicillin-binding protein (PBP). Den baktericida effekten är beroende av tiden som koncentratio-nen överstiger bakteriens MIC (T > MIC). Antibiotikakon-centrationen bör överstiga bakteriens MIC under minst 50 % av doseringsintervallet (1).

Olika generationer av cefalosporiner har, på grund av modi-fieringar av cephemkärnans sidokedjor, varierande antimi-krobiella spektra. Första generationens cepfalosporiner har god aktivitet mot de flesta Grampositiva bakterier förutom Enterococcus spp., inklusive betalaktamasproducerande sta-fylokocker, men sämre aktivitet mot Gramnegativa bakterier. På grund av ökad resistens mot betalaktamaser har den andra generationen ökad aktivitet mot Gramnegativa bakterier jämfört med den första generationen. Tredje generationens cefalosporiner utvecklades för att ge ökad aktivitet mot Gramnegativa bakterier, med bibehållen aktivitet mot Grampositiva bakterier. Ceftiofur, som tillhör den tredje generationen, har därmed ett brett antimikrobiellt spek-trum, men högre doser rekommenderas för Gramnegativa bakterier jämfört med Grampositiva (2). Pseudomonas spp. och Enterococcus spp. är resistenta. Ceftiofur metaboliseras snabbt till den aktiva metaboliten desfuroylceftiofur (DCA), som är i stort sett mikrobiologiskt lika potent som ceftiofur. Dock är Staphylococcus aureus två till åtta gånger mindre känslig mot DCA (3). Ceftiofur har god aktivitet mot de obligata anaeroberna Fusobacterium necrophorum och Pep-tostreptococcus anaerobus, men Bacteroides fragilis är resistent (4). Fjärde generationens cefalosporiner har god aktivitet mot både Grampositiva och Gramnegativa bakterier. Tabell I visar fördelningen av MIC-värden av ceftiofur för svenska ekvina bakterieisolat.

FarmakokinetikFarmakokinetiken liknar den hos de flesta betalaktamer, med en kort halveringstid på en till två timmar. Därmed måste de flesta cefalosporiner ges med kort doseringsinter-vall, ofta tre till fyra gånger per dygn. Dock har vissa cefa-losporiner av den tredje generationen istället lång halverings-tid och kan administreras mindre frekvent. Detta gäller till exempel ceftiofur, då DCA har en hög proteinbindningsgrad (90 % hos nöt och 65 % hos svin) (5). Proteinbindningsgra-den hos häst är okänd men antas också vara hög. Denna proteinbindning ger en betydligt längre halveringstid för DCA (6,7 timmar) jämfört med ceftiofur (1,57 timmar) vid intravenös tillförsel till vuxen häst (6,7). Föl har liknande halveringstider för DCA både vid intravenös (cirka 8 tim-mar) och intramuskulär tillförsel (cirka 7 timmar) (8,9). I en studie minskade halveringstiden av ceftiofur gradvis under den första levnadsmånaden (6), men i en annan studie fann man ingen signifikant skillnad i halveringstiden för DCA mellan nyfödda och fyra till fem veckor gamla föl (9).

Den höga proteinbindningsgraden gör dock att mängden



CefalosporinerYlva Hedberg Alm

SammanfattningCefalosporiner är betalaktamföreningar med en tidsbe-roende baktericid effekt och delas in i fyra generationer med varierande antimikrobiella spektra, farmakodyna-miska samt farmakokinetiska egenskaper. Ceftiofur är en tredje generationens cefalosporin vars verksamma metabolit, desfuroylceftiofur (DCA), har effekt mot både Grampositiva och Gramnegativa bakterier samt vissa anaerober. Pseudomonas spp. och Enterococcus spp. är dock resistenta mot DCA. Gramnegativa bakterier kräver ofta högre plasmakoncentrationer av DCA. Pro-teinbindningsgraden för DCA är hög vilket gör att halveringstiden är relativt lång, men samtidigt blir mängden fri aktiv metabolit begränsad. Det har föresla-gits att denna proteinbindning är reversibel och att den bundna metaboliten utgör en reservoar som kan frisätta obunden aktiv DCA vid infektionsplatsen. Detta är dock inte klarlagt och då man i farmakologiska studier baserat doseringen av ceftiofur på den totala plasmakon-centrationen av metaboliten, är den förväntade kliniska effekten in vivo osäker. Intravenös tillförsel av ceftiofur till föl med en dos på 10 mg/kg var tolfte timme gav dock beräknade fria plasmakoncentrationer av DCA som översteg MIC av ceftiofur för både Gramnegativa och Grampositiva bakterier under minst 50 % av dose-ringsintervallet. Då DCA utsöndras via njurarna uppnås höga koncentrationer av fri metabolit i urinen. En dos på 5 mg/kg intravenöst var tolfte timme till föl samt en dos på 2,2 mg/kg intramuskulärt var tolfte timme till vuxen häst gav koncentrationer av DCA i urinen som översteg MIC av ceftiofur för både Gramnegativa och Grampositiva bakterier. Säkerhetsstudier visar på få bi-verkningar, med lindrig muskelirritation vid intramus-kulär tillförsel och lindrig inappetens vid tre till fem gånger den rekommenderade dosen till vuxen häst (2,2 mg/kg). En högre prevalens av diarré har påvisats hos ponnyer vid preoperativ användning.

”De flesta cefalosporiner måste ges med kort doseringsintervall”

fri aktiv metabolit är begränsad. Man har föreslagit att den proteinbundna metaboliten utgör en reservoar som kan fri-sätta obunden aktiv DCA vid infektionsplatsen, men detta är en hypotes och bevis för påståendet saknas (10).

Biotillgänglighet Endast ett fåtal cefalosporiner är stabila i surt pH och där-med effektiva vid peroral administrering (cefalexin, cefradin, cefadroxil, cefpodoxim och cefaklor). Cefadroxil har en biotillgänglighet på 99 % vid peroral administrering hos två veckor gamla föl, men vid fem månaders ålder är biotill-gängligheten reducerad till endast 14 % (11). Endast 5 % av cefalexin kan tas upp via mag-tarmkanalen hos den vuxna hästen (12). Den dåliga orala absorptionen av cefalosporiner hos vuxna hästar gör att stor mängd aktiv substans kan nå grovtarmen och därmed potentiellt störa tarmfloran (12). Biotillgängligheten av ceftiofurnatrium efter intramuskulär eller intravenös tillförsel är 100 % hos den vuxna hästen (13).

DistributionsvolymCefalosporiner är relativt polära antibiotika med låg lipid-löslighet och dålig intracellulär penetrans. Därmed är dist-ributionsvolymen för de flesta cefalosporiner låg, cirka 0,2–0,3 l/kg, och överstiger sällan 0,5 l/kg. Ceftiofur hade dock hos föl en hög distributionsvolym på cirka 0,8 l/kg vid intravenös och intramuskulär tillförsel (9,14). Ännu högre distributionsvolym påvisades i en annan studie (> 1 liter/kg) hos både föl och vuxna hästar vid intravenös tillförsel (6).

Distribution till olika vävnaderTrots att den intracellulära koncentrationen av ceftiofur är låg, är distributionen till den extracellulära vätskan i de flesta vävnader god. Eftersom betalaktamantibiotika är svaga syror penetrerar de blod-hjärnbarriären dåligt och endast 0,5–2 % av den maximala serumkoncentrationen uppnås i cerebrospinalvätskan (CSF) (15). Hos vuxna hästar kunde ingen mätbar koncentration av ceftiofur påvisas i CSF efter intravenös eller intramuskulär tillförsel (7,16). Hos föl var koncentrationen av DCA i CSF endast 3–8 % av plasma-koncentrationen efter intravenös tillförsel av ceftiofurnatri-um (9). Vid meningiter kan dock penetrationen av blod-hjärnbarriären öka och koncentrationen i CSF bli upp emot 55 % av serumkoncentrationen av ett antibiotikum (15). Olika studier har påvisat olika resultat avseende ceftiofurs distribution till endometriet, från ingen mätbar koncentra-tion efter parenteral administration (16) till vävnadskoncen-trationer som uppnår terapeutiska nivåer (17,18). Ceftiofur passerar inte placentan hos sto (19).

ElimineringCefalosporiner, inklusive ceftiofur, elimineras snabbt efter systemisk administrering via njurarna och därmed är kon-centrationen av antibiotika i urinen hög (9).

Klinisk effekt och säkerhet vid behandling med ceftiofurCeftiofur är godkänt i USA för behandling av luftvägsinfek-tioner hos häst orsakade av Streptococcus zooepidemicus. Då S. zooepidemicus är känslig för penicillin är denna indikation inte aktuell i Sverige. För andra indikationer saknas studier avseende den kliniska effekten vid behandling av sjuka häs-tar, men farmakologiska studier har genomförts på både föl och vuxna hästar. I dessa studier baseras dock den förvän-tade effekten in vivo på den totala plasmakoncentrationen av DCA och inte mängden fri aktiv metabolit.

FölIntravenös tillförselIntravenös tillförsel av ceftiofurnatrium med en dos på 5 mg/kg var tolfte timme resulterade i koncentrationer av DCA över 2 µg/ml under hela doseringsintervallet. Minst 90 % av E. coli, Pasteurella spp., Klebsiella spp. och betahemo-lyserande streptokocker samt 88 % av Enterobacter spp. och 73 % av Salmonella spp. bedömdes vara känsliga (9). Koncen-trationen av fri metabolit i urinen var 5,55 ± 1,70 µg/ml tolv timmar efter att den sista dosen gavs. Sex föl mellan en och fem dagar gamla gavs totalt fem doser på 5 mg/kg ceftiofur-natrium med tolv timmars intervall. Plasmakoncentrationen av DCA och ceftiofurlik aktivitet mättes med två olika me-toder och totalt 189 bakterieisolat från kliniska prover un-dersöktes med avseende på MIC. I samma studie gavs även engångsdoser på 10 mg/kg intravenöst till sex andra föl (en till två dagar gamla och fyra till fem veckor gamla), vilket gav beräknade steady state-plasmakoncentrationer av DCA på 15,33 ± 6,41 µg/ml i minst sex timmar. Även med en 90 %-ig proteinbindningsgrad översteg plasmakoncentratio-nen av obunden DCA 1 µg/ml och därmed MIC av ceftiofur för både Grampositiva och Gramnegativa bakterier, i minst sex timmar (se Tabell I).

I en tidigare studie (6) uppskattade man att 5 mg/kg cef-tiofurnatrium intravenöst med tolv timmars intervall skulle ge maximumkoncentrationer av ceftiofur över 3 µg/ml och minimumkoncentrationer över 0,15 µg/ml. Engångsdoser på 5 mg/kg ceftiofurnatrium gavs intravenöst till sex friska föl vid fem tillfällen (vid 1, 3, 7, 14 och 28 dagars ålder), samt till sex vuxna ston vid ett tillfälle. Ceftiofurkoncentra-tionen i plasma mättes under 24 timmar efter behandlingen. Man bedömde dosen lämplig för behandling av både Gram-negativa och Grampositiva bakterier hos föl. Hos vuxna hästar bedömdes dock att dosen inte var optimal för be-handling av Gramnegativa infektioner, då dosen hos stona gav minimumkoncentrationer under 0,1 µg/ml.

Farmakokinetiken vid en kontinuerlig intravenös infusion av ceftiofur har nyligen studerats (20). Sex friska föl, tre till sex dagar gamla, gavs en bolusdos på 2,2 mg/kg ceftiofurna-trium följt av en kontinuerlig infusion på cirka 12 µg/kg/min i 24 timmar. Ceftiofur och DCA mättes i plasma under infu-sionsbehandlingen samt under tolv timmar efter avslutad



”Cefalosporiner är relativt polära antibiotika med dålig intracellulär penetran”

infusion. En bolusdos på 1,26 mg/kg följt av kontinuerlig infusion på 2,86 µg/kg/min bedömdes ge totala koncentra-tioner av DCA över 4 µg/ml. Vid övergång till intermittent intravenös administrering bedömdes denna behöva startas tolv timmar efter den kontinuerliga infusionen avslutats.

Intramuskulär tillförselVid intramuskulär tillförsel av ceftiofurnatrium bedömdes en dos på 2,2–6,6 mg/kg med ett doseringsintervall på tolv timmar vara lämplig vid behandling av sepsis hos föl (14). Åtta friska föl, två till sju dagar gamla, gavs en dos på 2,2 mg/kg av ceftiofurnatrium i semimembranosusmuskeln och ceftiofurkoncentrationen i serum mättes upp till tolv timmar efter injektionen. Medelkoncentrationen av ceftiofur i serum var minst 1 µg/ml under sex timmar. Baserat på 159 bakterieisolat av ekvint ursprung som analyserades avse-ende MIC, hade de flesta vanliga Gramnegativa patogener associerade med sepsis hos föl (förutom Pseudomonas spp. och Enterobacter spp.) ett MIC ≤ 1 µg/ml. Mild, lokal ömhet och svullnad som försvann utan behandling notera-des vid injektionsstället hos hälften av fölen.

Vid administration av 2,2 mg/kg ceftiofurnatrium intra-muskulärt till sex föl en gång dagligen i fem dagar, uppmät-tes koncentrationer av DCA i lungepitelvätska som översteg 0,12 µg/ml under minst 18 timmar. Vid inhalation av samma dos till sex andra föl behölls koncentrationen över 0,12 µg/ml under 24 timmar (8). Dosen bedömdes lämplig för behandling av infektioner orsakade av S. zooepidemicus, Actinobacillus spp. och Pasteurella spp., men inte för mikro-organismer med högre MIC, där man föreslog mer frekvent tillförsel.

Subkutan tillförselSubkutan tillförsel av 5 mg/kg ceftiofurnatrium till sex föl, tre till fem dagar gamla, gav lägre maximal plasmakoncen-tration av ceftiofur och DCA jämfört med intravenös tillför-sel av samma dos till sex andra föl. Dock bibehölls plasma-koncentrationen av ceftiofur, i båda grupperna, över 2 µg/ml under 90 % av den tolv timmar långa studieperioden (21). Inga biverkningar noterades.

Vuxna hästarIntramuskulär tillförselIntramuskulär tillförsel av 2,2 mg/kg ceftiofurnatrium gav koncentrationer av DCA i serum som översteg 0,03 µg/ml upp till 24 timmar och koncentrationer som översteg 0,5 µg/ml upp till tio timmar efter injektionen (18). Nio friska ston gavs en engångsdos ceftiofurnatrium och DCA-koncentrationen mättes i serum och i endometrievävnad. Baserat på in vitro-aktiviteten av ceftiofur och DCA, be-dömdes dosen lämplig för behandling av infektioner orsa-kade av S. zooepidemicus och E. coli (3). Medelkoncentratio-nen av DCA i endometrievävnad understeg 0,5 µg/ml vid 24 timmar och därmed ansågs dosen i enstaka fall kunna ge otillräckliga koncentrationer för behandling av endometriter orsakade av E. coli.

Vid intramuskulär tillförsel av fem doser på 2 mg/kg ceftiofurnatrium var tolfte timme till fem friska vuxna ston, uppmättes ceftiofurkoncentrationer i serum som översteg 1,5 µg/ml och 0,5 µg/ml under 50 % respektive 90 % av doseringsintervallet (16). Koncentrationer av ceftiofur upp-mättes i peritonealvätska, synovia och urin, men kunde inte detekteras i varken CSF eller endometrium. I urinen upp-



Tabell I. Fördelning av MIC (mg/l) av ceftiofur för olika bakteriearter isolerade från diagnostiska prover tagna från häst (2012–2014).a

Materialet i tabellen utgörs av resultat av antibiotikakänslighetsundersökning i samband med rutindiagnostik vid SVA, Avdelning för bakteriologi, för åren 2012–2014 och är sammanställt av Christina Greko, Karin Bergström och Märit Pringle.


Andel känsliga (%)≤ 0,25 0,5 1 2 >2

Actinobacillus equuli 26 26 100

Actinobacillus suis-like 55 1 1 57 96

Actinobacillus species 58 2 1 63 94

Enterobacter cloacae 2 4 1 4 11 55

Escherichia coli 45 319 63 2 6 435 98

Klebsiella pneumoniae 2 9 5 16 100

Pseudomonas aeruginosa 25 25 Ej relevant

Staphylococcus aureus 13 68 644 57 9 791 92

Staphylococcus delphini 10 27 3 40 100

koagulaspositiva stafylokocker 25 22 22 1 70 99

betahemolyserande streptokocker 1 570 1 570 100

a Tolkningskriterium för kategorisering som känslig har markerats med mörkblått vertikalt streck.

mättes mycket höga koncentrationer av ceftiofur 48 timmar efter att behandlingen hade påbörjats (16,44 ± 2,62 µg/ml).

Liknande plasmakoncentrationer av ceftiofur och DCA har uppmätts hos vuxna hästar oavsett administrationssätt (intramuskulärt, intravenöst eller subkutant) (20). Sex vuxna, friska ston gavs 2,2 mg/kg ceftiofurnatrium intra-muskulärt, intravenöst eller subkutant i en cross over-studie med en tvåveckors wash out-period mellan varje dos. Blod-prover togs under en 24-timmarsperiod efter varje behand-ling. Baserat på medelplasmakoncentrationen av ceftiofur och dess metabolit vid 6, 12 och 24 timmar efter behand-lingen, bedömdes lämpliga doseringsintervall för bakterier med ett MIC av ceftiofur < 0,5 µg/ml vara 24 timmar vid intramuskulär tillförsel och 12 timmar vid intravenös eller subkutan tillförsel.

LedbehandlingIntraartikulär injektion av 150 mg ceftiofur gav synoviala koncentrationer av ceftiofur som översteg 2 µg/ml under minst 24 timmar (7). Vid intravenös tillförsel av 2,2 mg/kg ceftiofurnatrium bibehölls en ceftiofurkoncentration över 2 µg/ml under kortare tid än åtta timmar. I studien ingick sex friska hästar som gavs en engångsdos på 2,2 mg/kg ceftiofurnatrium intravenöst. Blod- samt synoviaprov togs upp till 24 timmar efter injektionen. Efter en treveckors wash out-period gavs 150 mg ceftiofur intraartikulärt (i ra-diokarpalleden) och den kontralaterala leden injicerades med samma volym koksalt. Blod-och synoviaprov togs upp till 24 timmar efter behandlingen. Koncentrationen av cef-tiofur i synovia efter intraartikulär administrering var signi-fikant högre än den efter den intravenösa injektionen. Båda de intraartikulära behandlingarna (ceftiofur och koksalt) gav en minimal inflammatorisk reaktion som bedömdes kliniskt insignifikant. Ceftiofur orsakade en övergående ökning av den synoviala proteinkoncentrationen.

Regional perfusion med 2 g ceftiofur gav signifikant högre antibiotikakoncentrationer i synovia jämfört med in-travenös tillförsel (23). Fem friska hästar ingick i en cross over-studie och gavs antingen 4,6 ± 0,2 mg/kg ceftio-fur intravenöst eller 2 g ceftiofur via regional perfusion i vena radialis under allmän narkos. Blod- och synoviaprover från radiokarpallederna togs under 24 timmar. Vid regional perfusion uppnåddes synoviala koncentrationer av ceftiofur som översteg 1 µg/ml i över 24 timmar. Efter intravenös administration sjönk koncentrationen till under 1 µg/ml åtta till tolv timmar efter injektionen. Man bedömde att re-gional perfusion bör utföras med 48 timmars intervall för att bibehålla ceftiofurkoncentrationen över 1 µg/ml under minst 40–50 % av doseringsintervallet. Vid intravenös ad-ministration bedömdes doseringsintervallet behöva under-stiga 16 timmar.

I en studie med syfte att utvärdera den kliniska effekten av lokal tillförsel av ceftiofur vid en Staphylococcus aureus-infektion, kunde infektionen endast eliminieras hos två av sju ponnyer (24). Åtta ponnyer med så kallade vävnadsburar implanterade subkutant på halsens båda sidor användes, där den ena vävnadsburen inockulerades med S. aureus. I den icke-infekterade buren administrerades 150 mg ceftiofur lokalt och en vecka senare administrerades 150 mg ceftiofur

i den infekterade vävnadsburen en gång dagligen i 21 dagar. Antalet viabla bakterier minskade markant under de första två veckorna, men infektionen kvarstod hos fem ponnyer.

SäkerhetSäkerheten vid intramuskulär administration av ceftiofurna-trium har undersökts hos vuxna hästar (25). En, tre och fem gånger den rekommenderade dosen av ceftiofurnatrium (2,2 mg/kg/dag) gavs intramuskulärt en gång dagligen i 30 eller 31 dagar. Hästar som gavs tre eller fem gånger den rekommenderade dosen uppvisade lindrig inappetens från dag 2 till dag 9–12. Mild irritation vid injektionsstället no-terades makro- och mikroskopiskt. Graden av muskelirrita-tion ökade med ökad dos.

Vid intramuskulär tillförsel av 2,2 mg/kg ceftiofurnatrium dagligen i upp till tio dagar till 46 hästar med luftvägs-infektion och i upp till 30 dagar till nio hästar med konstate-rad kvarka, kunde inget samband mellan behandlingen och prevalensen av diarré noteras (26). Dock påvisades en högre prevalens av diarré hos ponnyer som behandlades med 2,2 mg/kg ceftiofurnatrium intramuskulärt var tolfte timme från 1–2 timmar före en ventral laparotomi och i totalt fem dagar (26).

Ceftiofur Crystalline Free AcidEn annan beredningsform av ceftiofur, Ceftiofur Crystalline Free Acid, finns tillgänglig i bland annat USA, där bered-ningen är godkänd för behandling av infektioner orsakade av S. zooepidemicus. Två doser på 6,6 mg/kg intramuskulärt med fyra dagars intervall gav DCA-koncentrationer över 0,2 µg/ml under tio dagar, med bibehållen plasmakoncen-tration vid upprepade injektioner var sjunde dag (13,21,27,28). Då plasmakoncentrationen av ceftiofur efter behandling med denna beredningsform endast överstiger MIC för penicillinkänsliga bakterier (Streptococcus spp., Ac-tinobacillus spp. och Pasteurella spp.) bedöms beredningen inte aktuell i Sverige, där penicillin istället bör användas.

Referenser1. MacGowan A. Revisiting Beta-lactams – PK/PD improves dosing of

old antibiotics. Curr Opin Pharmacol 2011;11:470–6.2. Riviere JE, Papich MG. Veterinary Pharmacology and Therapeutics:

β-lactam antibiotics: penicillins, cephalosporins, and related drugs. Nionde utgåvan. Iowa: Wiley-Blackwell; 2009.

3. Salmon AS, Watts JL, Yancey Jr RJ. In vitro activity of ceftiofur and its primary metabolite, DCA, against organisms of veterinary importan-ce. J Vet Diagn Invest 1996;8:32–6.

4. Samitz EM, Jang SS, Hirsh DC. In vitro susceptibilities of selected obligate anaerobic bacteria obtained from bovine and equine sources to ceftiofur. J Vet Diagn Invest 1996;8:121–3.

5. Brown SA, Jaglan PS, Banting A. Ceftiofur sodium: disposition, pro-tein-binding, metabolism, and residue depletion profile in various species. Acta Vet Scand, Suppl 1991;87:97–9.

6. Wilson WD, Mihalyi JE. Comparative pharmacokinetics of ceftiofur in neonatal foals and adult horses. Dorothy R. Havemeyer Foundation Neonatal Septicemia Workshop 1998 www.havemeyerfoundation.org.



”Graden av muskelirritation ökade med ökad dos”



7. Mills ML, Rush BR, Gaughan EM, et al. Determination of synovial fluid and serum concentrations, and morphologic effects of intramus-cular ceftiofur sodium in horses. Vet Surg 2000;9:398–406.

8. Fultz L, Giguére S, Berghaus LJ. Pulmonary pharmacokinetics of DCA acetamide after nebulization or intramuscular administration of ceftiofur sodium to weanling foals. Equine Vet J 2014 E-pub: www.evj.co.uk.

9. Meyer S, Giguére S, Rodriguez R, et al. Pharmacokinetics of intrave-nous ceftiofur sodium and concentration in body fluids of foals. J Vet Pharmacol Therap 2008;32:309–16.

10. Clarke CR, Brown SA, Streeter RN, et al. Penetration of parentally administered ceftiofur into sterile vs. Pasteurella haemolytica infected tissue chambers in cattle. J Vet Pharmacol Ther 1996;19:376–81.

11. Duffe NE, Stang BE, Schaffer DJ. The pharmacokinetics of cefadroxil over a range of oral doses and animal ages in the foal. J Vet Pharmacol Therap 1997;20:427–33.

12. Davis JL, Salmon JH, Papich MG. Pharmacokinetics and tissue fluid distribution of cephalexin in the horse after oral and i.v. administra-tion. J Vet Pharmacol Therap 2005;28:425–31.

13. Collard WT, Cox SR, Lesman SP, et al. Pharmacokinetics of ceftiofur crystalline-free acid and sterile suspension in the equine. J Vet Pharma-col Therap 2011;34:476–81.

14. Meyer JC, Brown MP, Gronwall RR. Pharmacokinetics of ceftiofur sodium in neonatal foals after intramuscular injection. Equine Vet J 1992;24:485–6.

15. Dowling PM, Kruth SA. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medi-cine: antimicrobial therapy of selected organ systems. Fjärde utgåvan. Ames: Blackwell publishing; 2006.

16. Cervantes CC, Brown MP, Gronwall R, et al. Pharmacokinetics and concentrations of ceftiofur sodium in body fluids and endometrium after repeated intramuscular injections in mares. Am J Vet Res 1993;54:573–5.

17. Jonker FH. Secretion of ceftiofur in equine endometrium after paren-tal administration. J Vet Pharmacol Therap 1997;20:37.

18. Witte TS, Bergwerff AA, Scherpenisse P, et al. Ceftiofur derivates in serum and endometrial tissue after intramuscular administration in healthy mares. Theriogenology 2010;74:446–72.

19. Van den Berg E, MacPherson ML, Giguére S, et al. Pharmacokinetics of ceftiofur sodium in pregnant pony mares. J Vet Pharmacol Therap 2013;36:59–67.

20. Wearn JM, Davis JL, Hodgson DR. Pharmacokinetics of a continuous rate of infusion of ceftiofur sodium in normal foals. J Vet Pharmacol Therap 2012;36:99–101.

21. Slovis NM, Wilson WD, Stanley S, et al. Comparative pharmacokine-tics and bioavailability of ceftiofur in horses after intravenous, intra-muscular, and subcutaneous administration. AEEP Proceedings 2006;52:329–30.

22. Hall TL, Tell LA, Wetzlich SE. Pharmacokinetics of ceftiofur sodium and ceftiofur crystalline free acid in neonatal foals. J Vet Pharmacol Therap 2010;34:403–9.

23. Pille F, de Baere S, Ceelen L, et al. Synovial fluid and plasma concentra-tions of ceftiofur after regional intravenous perfusion in the horse. Vet Surg 2005;34:610–7.

24. Bosch G, Van Duijkeren E, Bergwerff AA, et al. Clinical efficacy of local administration of ceftiofur in a Staphylococcus aureus infection in tissue cages in ponies. J Vet Pharmacol Therap 2006;29:31–6.

25. Marth CR. Safety of ceftiofur sodium administered intramuscularly in horses. Am J Vet Res 1991;53:2201–5.

26. Foreman JH. Does ceftiofur cause diarrhea? AEEP Proceedings 1998;44:146–7.

27. MacPherson ML, Giguére S, Hatzel JN, et al. Disposition of DCA acetamide in serum, placental tissue, fetal fluids, and fetal tissues after administration of ceftiofur crystalline free acid (CCFA) to pony mares with placentitis. J Vet Pharmacol Therap 2012:36;59–67.

28. Scolfield D, Black J, Wittenburg L, et al. Endometrial tissue and blood plasma concentration of ceftiofur and metabolites following intramus-cular administration of ceftiofur crystalline free acid to mares. Equine Vet J 2014;46:606–10.


IntroduktionI Sverige finns kombinationer av sulfonamiderna sulfadoxin (SDX) eller sulfadiazin (SDZ) och trimetoprim (TMP) till-gängliga för användning till häst. Detta dokument fokuserar på dessa läkemedelskombinationer och benämningen poten-tierade sulfonamider används. Enbart antibakteriella indi-kationer diskuteras.

Bakteriell syntes av folsyra är essentiell för syntes och tillväxt av bakterie-DNA. Sulfonamiderna är strukturellt analoga till paraaminobensoesyra (PABA) och hämmar de mikrobiella cellernas folsyrabiosyntes genom att konkurrera om enzymet dihydropteroat, vilket leder till en bakteriosta-tisk effekt. Däggdjursceller utnyttjar dietära källor för folsy-

rasyntes och därför påverkas inte däggdjurens DNA-syntes i celler av läkemedlet. Om PABA däremot finns i överflöd i bakteriernas omgivning, exempelvis i form av vävnadsexsudat, nekrotisk vävnad eller pus, reduceras sulfonamidernas bak-teriostatiska effekt (1,2).

Trimetoprim interfererar med ett senare steg i den mik-robiella biosyntesen av folsyra genom hämning av ett annat enzym i syntesen, dihydrofolatreduktas. Sulfonamider inter-fererar med de novo-syntes av folat, medan TMP även hämmar dess återanvändning (3). Trimetoprim har 10 000 gånger större affinitet till bakterieenzymet jämfört med det korre-sponderande däggdjursenzymet, varför den bakteriostatiska effekten endast passar in på bakterieceller.

SynergismBåde sulfonamider och TMP är bredspektrumantimikrobi-ella med effekt på Grampositiva och Gramnegativa aeroba bakterier, men vanligen inte mot anaerober (1,2). När sulfo-namider och TMP kombineras till så kallade potentierade sulfonamider uppstår en synergistisk och baktericid effekt, förutsatt att bakterierna är känsliga för båda substanserna. Den tillgängliga kombinationen är i förhållandet 5:1 av res-pektive sulfonamid och TMP. Den optimala kombinations-graden har varit föremål för mycket debatt. Kombinationen i förhållandet 5:1 ger en plasmakoncentration på 20:1 hos människa, vilket borde resultera i bäst synergism eftersom läkemedlen då finns närvarande i den bästa kombinationen med hänseende till deras MIC-värde. Äldre studier har före-slagit att synergism också kan förekomma i förhållanden mellan 1:1 och 40:1 (3), men inga studier på häst finns till-gängliga som utvärderat detta. När synergism inträffar är vanligen ökningen av aktiviteten för TMP 10 gånger och för sulfonamider 100 gånger (1). Förhållandet i hästplasma mel-lan SDZ och TMP studerades efter intravenös och oral admi-nistrering (4). Ett ratio på 20:1 erhölls i upp till sex timmar efter intravenös administrering och upp till ungefär nio timmar efter upprepad oral administrering till åtta hästar (5). I en studie omfattande fyra hästar, ökade förhållandet mellan SDZ och TMP över tid, med en spännvidd från 19:1 efter 15 minuter till 41:1 åtta timmar efter intravenös admi-nistration (6).

FarmakokinetikMedan TMP är en fettlöslig, organisk bas som därför kan komma att koncentreras i vävnad, är sulfonamider mer hy-drofila, svaga organiska syror som stannar kvar i den extra-



Kombinationer av sulfonamider och trimetoprimPia Haubro Andersen, Susann Adehed

”Vid kombination av sulfonamider och trimetoprim kan en synergistisk effekt uppstå”

SammanfattningI Sverige finns kombinationerna sulfadoxin (SDX) eller sulfadiazin (SDZ) och trimetoprim (TMP) godkända för användning till häst. När sulfonamider och TMP kombineras till så kallade potentierade sulfonamider erhålls en synergistisk och baktericid effekt. Potentierade sulfonamider absorberas lätt från gastrointestinalkana-len hos häst. Maximala nivåer uppnås 1–4 timmar efter intag och ämnena distribueras väl i kroppen, kan passera placenta och uppnå terapeutiska koncentrationer i mjölk, synovia, peritoneal- och cerebrospinalvätska. Halveringstiden för TMP hos häst är 2–3 timmar. Halveringstiden för SDX och SDZ är 10–14 timmar respektive 3,5–5 timmar. Potentierade sulfonamider kan anses aktiva mot streptokocker, stafylokocker, Clo-stridium perfringens, vissa Fusarium spp. och Bacteroi-des spp., Nocardia spp. och vissa Gramnegativa bakterier. Alla sulfonamider anses vara overksamma mot Pseudo-monas och de flesta anaerober. Svenska kliniska isolat av Actinobacter spp., stafylokocker (Staphylococcus aureus, S. delphini och koagulaspositiva bakterier) och betahemo-lyserande streptokocker visar generellt hög känslighet mot trimetoprim respektive sulfa (MIC < 0,5/9,5 µg/ml) i 84–100 % av fallen, medan Enterobacter cloacae, Esche-richia coli och Klebsiella spp. uppvisar en mer varierad och måttlig känslighet i 53–85 % av isolaten. Potentierade sulfonamider har indikation för lever- och urinvägssjuk-domar samt sjukdomar i stoets reproduktionsorgan. Potentierade sulfonamider används ofta vid behandling av akuta respirationsinfektioner, sepsis, apikala rotspets- abscesser, infekterade ytliga sår, lymfangit och andra infektioner där en blandad flora är att förvänta. Den potentierade läkemedelskombinationen tolereras rela-tivt väl om den ges som långsam intravenös injektion. Det rekommenderas att orala doser ges var 12:e timme för att uppnå tillräckliga koncentrationer av framför allt TMP. Biverkningar är sällsynta och består av hyper-sensitivitet och möjligen fatala interaktioner med detomidin.

cellulära vätskan. Potentierade sulfonamider absorberas snabbt från gastrointestinalkanalen hos häst (7). Maximala nivåer nås 1–4 timmar efter oral giva. Biotillgängligheten anses generellt god men absorptionen kan fördröjas eller förändras av födointag. I en studie omfattande fyra utfod-rade hästar var biotillgängligheten 74 % för SDZ och 46 % för TMP efter oral administration av 30 mg/kg av en pasta innehållande 25 mg SDZ och 5 mg TMP per gram (6). Dessa fynd har konfirmerats i ett antal studier och det är allmänt känt att den reducerande effekten av utfodring har minskat kraftigt efter den tredje dagens utfodring.

Potentierade sulfonamider distribueras väl i kroppen. Sulfonamider distribueras relativt långsamt i förhållande till TMP. Distributionsvolymen av SDX och SDZ är 0,39 respek-tive 0,58 l/kg. Distributionsvolymen av TMP är 1,5–2,7 l/kg (7,8). Potentierade sulfonamider kan passera placentabarriä-ren och kan åstadkomma terapeutiska koncentrationer i mjölk, synovia och peritonealvätska. I cerebrospinalvätska kan TMP nå 25–50 % av plasmakoncentrationen. Protein-bindningsgraden av TMP är cirka 50 % oavhängigt plasma-koncentrationen (2). I en annan studie är plasmaprotein-bindningen för TMP 20–30 % (6). För SDZ varierade plasmaproteinbindningen mellan 18 och 30 %. Det finns ingen interaktion avseende proteinbindning mellan sulfona-mider och TMP (2).

Metabolism och utsöndring Sulfonamider metaboliseras i levern. Eftersom de är svaga syror är de huvudsakligen joniserade och utsöndras i alka-lisk urin, faeces, galla, mjölk, svett och tårar. Trimetoprim metaboliseras i levern och elimineras via glomerulär filtra-tion och aktiv tubulär sekretion. Metaboliterna har liten antibakteriell aktivitet, men kan komma att konkurrera i folsyrasyntesen.

Halveringstiden för TMP hos häst är 2–3 timmar medan halveringstiden för SDX och SDZ är 10–14 timmar respek-tive 3,5–5 timmar (2).

ResistensmekanismerResistens mot sulfonamider är plasmidmedierad (Gramne-gativa bakterier) eller uppstår via kromosommutation, som resulterar i hyperproduktion av PABA. Denna form av resis-tens är av mindre klinisk betydelse. Resistens mot TMP är huvudsakligen medierad av plasmider, men även oförmåga för TMP att penetrera bakteriemembranet nämns. Resistens mot potentierade sulfonamider förekommer mer sällan än mot de ingående läkemedlen var för sig.

Antimikrobiell aktivitetPotentierade sulfonamider anses vara tidsberoende läkeme-del och tiden ovanför MIC är därför den avgörande farma-kokinetiska/farmakodynamiska faktorn för att förutse kli-nisk effekt (1). Potentierade sulfonamider kan ha effekt mot streptokocker, stafylokocker, C. perfringens, vissa Fusari-um spp. och Bacteroides spp. samt Nocardia spp. och vissa Gramnegativa bakterier, inkluderande stammar av E. coli, Shigella, Salmonella, Klebsiella, Pasteurella och Proteus spp.

Potentierade sulfonamider anses inte ha effekt mot Pseudo-monas och de flesta anaerober (7), men meningarna om detta varierar. Bristen på effekt mot anaerober tros vara orsa-kad av närvaro av PABA-analoger i anaeroba vävnader.

Enligt färska kliniska isolat (2012–2014) testade på SVA (Tabell I), uppvisade Actinobacillus spp., stafylokocker (S. au-reus, S. delphini och andra koagulaspositiva stafylokocker) generellt hög sensitivitet mot trimetoprim respektive sulfa (MIC < 0,5/9,5 µg/ml) i mer än 96–100 % av fallen. Betahe-molyserande streptokocker var känsliga i 84 % av fallen och i cirka hälften av de resistenta fallen var MIC högre än 4/76 µg/ml. Enterobacter cloacae, E. coli och Klebsiella pneumo-niae hade mer variabel och måttlig känslighet i 53–85 % av fallen. Avseende E. coli var endast 5 av 11 isolat tagna från urin känsliga, medan isolat från genitalkanalen hos sto, sår och andra lokalisationer hade en känslighet på 71–88 %. Känsligheten för potentierade sulfonamider hos svenska isolat synes vara relativt hög för stafylokocker och Actino-bacillus spp. trots vissa internationella påståenden om sjun-kande känslighet hos ekvina patogener avseende potentierade sulfonamider (1,9,10). På empirisk basis samt från svenska MIC-data kan emellertid potentierade sulfonamider vara ett alternativ för infektioner som misstänks vara orsakade av stafylokocker eller Actinobacillus spp.

Kliniska applikationerDe läkemedel som innehåller TMP och SDZ eller SDX och är godkända för användning till häst i Sverige, finns som suspensioner och lösningar för injektion samt som orala be-redningar. Intramuskulär eller subkutan administration är smärtsam (2).

Potentierade sulfonamider har nått vida spridd använd-ning, inte bara på grund av deras breda antimikrobiella spektra men också för enkelheten med oral administration, den synbara avsaknaden av toxiska effekter och den låga kostnaden. Karenstid för start på tävling inom travsporten är 96 timmar för trimetoprim/sulfa-kombinationer och även för gentamicin, varför vissa veterinärer väljer någon av dessa hellre än penicillinprokain vid behandling av misstänkta in-fektioner på tävlande travhästar.

Potentierade sulfonamider förskrivs ofta utan mikrobio-logiska bevis för effekt. I en nyligen genomförd studie från Storbritannien (9), vilken hade som målsättning att under-söka förskrivningsmönster inom hästpraktik, visade det sig att veterinärer verksamma inom primärvården var mer be-nägna än veterinärer på klinik att förskriva potentierade sulfonamider. Potentierade sulfonamider förskrevs som för-stahandspreparat av 47–68 % av de i studien tillfrågade vete-rinärerna, vilka fick fallbeskrivningar avseende kontamine-rade sår på extremiteterna, hostande ettåringar eller vuxna hästar med feber eller mugg, att föreslå behandling till.



”Karenstid för start på tävling inom travsporten är 96 timmar”

Kliniska applikationer, forts.En generell begränsning för användandet av potentierade sulfonamider är närvaro av pus, debris eller nekrotisk vävnad eftersom dessa tillhandahåller PABA för bakteriernas folsy-rasyntes, och därmed reduceras eller elimineras de potentie-rade sulfonamidernas bakteriostatiska effekt. I en experi-mentell studie av de möjliga preventiva effekterna av TMP och SDZ, inokulerades vävnadskammare hos sex hästar med känsliga streptokocker. Trots att TMP/SDZ-koncentratio-nerna i vävnadskammarens vätska (Tissue Chamber Fluid, TCF) var 10 gånger över MIC vid tidpunkten för inokule-ring, med bibehållen koncentrationsnivå under hela be-handlingen, så orsakade infektionen abscessbildning hos alla sex hästar efter 19 dagar. Detta visade att även när det inte förelåg någon purulent infektion kunde inte TMP/SDZ-kombinationen eliminera streptokocker. Författarna drog slutsatsen att kombinationen av TMP och SDZ inte ska vara antimikrobiellt förstahandsval hos häst vid infektioner på avskilda platser avseende blodcirkulationens omfattning, såsom de distala extremiteterna, och inte heller vid inne-slutna infektioner, i första hand abscesser (10).

På grund av sina farmakokinetiska egenskaper är poten-tierade sulfonamider särskilt lämpliga att använda vid de sällsynta tillstånden kolangiohepatit, kolangit, cystit, pyelo-nefrit och perineal uretrostomi.

För övrigt förskrivs ofta potentierade sulfonamider för behandling av akuta respiratoriska infektioner, inkluderande bakteriell pneumoni, speciellt de orsakade av Pneumocystis

carinii hos föl samt lungabscesser och kvarka. Skallfraktu-rer, inkluderande postoperativ behandling efter tandkirurgi och tandrotsabscesser är också vanliga indikationer. Poten-tierade sulfonamider är ofta andrahandsval om penicillin inte har fungerat tillfredsställande. Indikationerna omfattar då ett flertal kirurgiska indikationer, exempelvis övre luft-vägskirurgi såsom laryngoplastik, tie back-, sinus- och laser-kirurgi.

I djupa sår måste förekomst av anaerober och debris avlägs-nas för att uppnå förväntad behandlingseffekt. Vid lymfangit kan potentierade sulfonamider vara andrahandsval om pe-nicillin, som är förstahandsval, inte har fungerat.

Avseende gastrointestinalkanalen kan indikationer för potentierade sulfonamider vara rektumlacerationer, perito-nit orsakad av penetrerande rektumskador samt vaginal- eller rektovaginallacerationer, där en blandflora är att för-vänta. Vid fall av salmonellos, där antibiotika av någon anledning inte kan undvikas, kan potentierade sulfonamider vara det bästa alternativet. Vid oftalmologisk kirurgi kan intravenös användning av potentierade sulfonamider över-vägas som understödjande, eftersom läkemedlen utsöndras i tårvätskan.

Inom reproduktion kan potentierade sulfonamider vara förstahandsval vid vissa fall av placentiter, speciellt de orsa-kade av Nocardia spp. och till fall med mastit, på grund av läkemedlens passage till placenta (11) respektive mjölk (1). Potentierade sulfonamider kan inte användas lokalt i uterus på grund av att det finns potentiell risk för vävnadsskada.



Tabell I. Fördelning av MIC (mg/l) av trimetoprim-sulfa (TMS) för olika bakteriearter isolerade från diagnostiska prover tagna från häst (2012–2014).a



Andel känsliga (%)

≤ 0,5/9,5 1/19 2/38 4/76 > 4/76 Urin Övrigt, ej urin

Actinobacillus equuli 26 1 27 100 96

Actinobacillus suis-like 57 1 58 100 98


Enterobacter cloacae 10 9 19 53 53

Escherichia coli 588 5 98 691 85 85

Klebsiella pneumoniae 14 2 2 18 89 78

Pseudomonas aeruginosa 30 30 Ej relevant

Staphylococcus aureus 829 8 8 1 3 849 99 98

Staphylococcus delphini 40 40 100 100


betahemolyserande streptokocker 1 368 101 31 19 99 1 618 93 84

a Tolkningskriterium för kategorisering som känslig har markerats med mörkblått vertikalt streck. Särskild brytpunkt avseende känslighet för TMS och urinvägar har markerats med grått vertikalt streck.

DoseringsrekommendationerDoseringsrekommendationerna för potentierade sulfonami-der är föremål för debatt, eftersom respektive läkemedel har olika absorption, distribution och elimination. Koncentra-tionskvoten kan skilja sig mycket åt mellan urin och vävnad jämfört med plasma. Den synergistiska interaktionen mellan sulfonamider och TMP kan förekomma vid koncentrationer med stor spännvidd, men kommer inte att uppträda i vissa vävnader eftersom sulfonamider inte distribueras till samma vävnader som TMP. Även durationen av effekten är svår att bedöma baserad enbart på plasmakoncentrationerna. De olika patogenerna har olika MIC-värden och det optimala förhållandet mellan sulfonamid och TMP varierar också mellan patogenerna.

Ett antal studier har ifrågasatt den sammanlagda dose-ringen 30 mg/kg en gång dagligen. Det finns anledning att misstänka att en daglig administrering är mindre optimal jämfört med upprepad dosering, särskilt för TMP. En studie av van Duijkeren (4) visade att dosering två gånger dagligen med 30 mg/kg är nödvändigt för att upprätthålla aktiva koncentrationer av diaminopyrimidiner och senare studier stödjer detta (10). I en studie av Winther (6) gavs oral pasta till fyra utfodrade hästar och där bekräftades att det vid en daglig administrering av 30 mg/kg förelåg begränsade tidsintervall med aktiva koncentrationer av TMP. Winther visade dessutom att de aktiva koncentrationerna av potentie-rade sulfonamider troligen inte kan uppnås i lungepitelvätska (Pulmonary Epithelial Lining Fluid, PELF) vid administre-ring av oral pasta. Dessa spekulationer stöds av en nyligen genomförd kontrollerad säkerhetsstudie med en oral sus-pension med TMP och SDZ, med doseringar på upp till 5 gånger den rekommenderade dosen på 24 mg/kg två gånger dagligen (12).

Doseringsrekommendationen i Fass Vet. för produkter med potentierade sulfonamider är 30 mg/kg en eller två gånger dagligen under fem dagar, eller tills två dagar har pas-serat efter att kliniska symtom har avklingat. Det finns ökande indikation på att dosrekommendationen ska vara två dagliga doser på 30 mg/kg för att ge effekt. Doseringsrekommenda-tionen påverkar karenstiden, vilken vanligen dubblas.

BiverkningarPotentierade sulfonamider anses generellt vara säkra och icke-toxiska, med några få biverkningar att ta i beaktande gällande diarré, risk för kollaps om intravenös administre-ring ges för snabbt (< 1 minut), samt möjlig interaktion med alfa-2-agonisten detomidin (1).

Potentierade sulfonamider ska inte ges till hästar som man känner till har fått biverkan av läkemedlet tidigare eller som har allvarlig njur- eller leversjukdom. Detta gäller även

personen som administrerar läkemedlet. Potentierade sulfo-namider har en bred säkerhetsmarginal och biverkningar tillskrivs huvudsakligen sulfonamiderna. Intramuskulär eller perivenös injektion är smärtsam och kan resultera i mindre vävnadsskada. Snabb intravenös administration av potentierade sulfonamider i suspension kan inducera hypo-tension och kollaps (1).

En mycket viktig, möjlig biverkan av all antibiotika är diarré och/eller kolit. Risken utvärderades i en svensk studie (13) där sex friska, vuxna hästar gavs upprepade doser av TMP och SDZ intravenöst (2,5 mg/kg TMP och 12,5 mg/kg SDZ), alternativt oralt som pasta (5 mg/kg TMP och 25 mg/kg SDZ), under fem dagar. Mikrofloran förändrades inte av någon av administrationsformerna. En studie av Wilson designades för att identifiera prevalensen av diarré associerad till sulfonamider i en klinisk population. Del I var en retrospektiv fall-kontrollstudie av 135 fall över en 10,5-årig period från 1 januari 1980 till 30 juni 1990. Del II var en historisk kohortstudie av 784 fall över en 37-månaderspe-riod från 1 juli 1990 till 31 juli 1993. Det var ingen signifi-kant skillnad i uppkomsten av diarré associerad med behand-ling med potentierade sulfonamider mellan studierna (14). I en nyligen genomförd studie administrerades TMP och SDZ i upp till 5 gånger rekommenderad dos på 30 mg/kg utan att diarré utvecklades, dock noterades lös avföring vil-ken avtog efter avslutad medicinering (12). Emellertid fort-sätter debatten om huruvida potentierade sulfonamider med-för högre risk att inducera diarré än andra antibiotika (1).

Övergående klåda kan bli följden efter den första dosen, men inte för de nästkommande doserna. Detta beskrivs i en rapport där 1 av 114 behandlade hästar uppvisade denna övergående biverkning (15).

Neurologiska rörelsestörningar har beskrivits hos fyra hästar behandlade med kombinationer av trimetoprim och sulfonamid vid normal dosering samt hos ett föl som fick en överdos. Hästarna utvecklade hypermetriska rörelser, orolig-het och andra avvikande beteenden. Alla symtom avklingade när behandlingen avslutades och ingen häst fick kvarstående men (16). Sulfonamider kan vara teratogena vid hög dose-ring, troligen på grund av att de interfererar med folatbild-ningen, men inga studier finns tillgängliga.

Fenylbutazon kan tränga undan sulfonamiderna från proteinbindningsplatserna och på så vis öka plasmakoncen-trationen. Prokainet i penicillinprokain är en PABA-analog och kan därigenom reducera effekten av sulfonamid (2). Samtidig administration av alfa-2-agonisten detomidin och potentierade sulfonamider har resulterat i fatala hjärtdysryt-mier under sedering och inhalationsanestesi. Emellertid finns inga granskade publikationer som beskriver detta feno-men (17). Denna effekt finns inte rapporterad för andra alfa-2-agonister såsom xylazin och romifidin (1).

Referenser1. Prescott JF. Sulfonamides, Diaminopyrimidines, and their Combina-

tions. Giguere S, Prescott JF, Dowling PM, editors. 2013. 279–94.2. Vanduijkeren E, Vulto AG, Vanmiert A. Trimethoprim sulfonamide

combinations in the horse - a review. Journal of Veterinary Pharmaco-logy and Therapeutics 1994;17(1):64–73.

3. Bushby SRM. Sulfonamide and trimethoprim combinations. Journal of the American Veterinary Medical Association 1980;176(10):1049–53.



”Potentierade sulfonamider har en bred säkerhetsmarginal”

4. Van Duijkeren E, Vulto AG, Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan MM, et al. A comparative study of the pharmacokinetics of intravenous and oral trimethoprim sulfadiazine formulations in the horse. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 1994;17(6):440–6.

5. Van Duijkeren E, Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan MM, Vulto AG, et al. Pharmacokinetics and therapeutic potential for repeated oral doses of trimethoprim/sulphachlorpyridazine in horses. Veterinary Record 1995;137(19):483–6.

6. Winther L, Guardabassi L, Baptiste KE, et al. Antimicrobial disposi-tion in pulmonary epithelial lining fluid of horses. Part I. Sulfadiazine and trimethoprim. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeu-tics 2011;34(3):277–84.

7. Dowling PM. Antimicrobial therapy. In: Bertone JJ, Horpool LJI, editors. Equine Clinial Pharmacology. Edinburg: Saunders; 2004. P. 13–47.

8. Rasmussen F, Gelsa H, Nielsen P. Pharmacokinetics of sulphadoxine and trimethoprim in horses. Half-life and volume of distribution of sulphadoxine and trimethoprim and cumulative excretion of 14C -tri-methoprim. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 1979;2(4):245–55.

9. Hughes LA, Pinchbeck G, Callaby R, et al. Antimicrobial prescribing practice in UK equine veterinary practice. Equine Veterinary Journal 2013;45(2):141–7.

10. Ensink JM, Bosch G, Van Duijkeren E. Clinical efficacy of prophylactic administration of trimethoprim/sulfadiazine in a Streptococcus equi subsp zooepidemicus infection model in ponies. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 2005;28(1):45–9.

11. Erol E, Williams NM, Sells SF, et al. Antibiotic susceptibility patterns of Crossiella equi and Amycolatopsis species causing nocardioform placentitis in horses. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 2012;24(6):1158–61.

12. Reinemeyer C, Koenig R, Hawkins PA. A Controlled Safety Study of Elevated Dosages of Trimethoprim Plus Sulfadiazine in Mature Horses. Journal of Equine Veterinary Science 2014;34(5):626–31.

13. Gustafsson A, Baverud V, Franklin A, et al. Repeated administration of trimethoprim/sulfadiazine in the horse - pharmacokinetics, plasma protein binding and influence on the intestinal microflora. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 1999;22(1):20–6.

14. Wilson DA, MacFadden KE, Green EM, et al. Case control and histo-rical cohort study of diarrhea associated with administration of trime-thoprim-potentiated sulphonamides to horses and ponies. Journal of Veterinary Internal Medicine 1996;10(4):258–64.

15. Miller EP, Gunderson GR, Collier MA. Clinical field-evaluation of a sulfadiazine-trimethoprim combination in horses. Veterinary Medicine & Small Animal Clinician 1984;79(2):227–32.

16. Stack A, Schott HC II. Suspect novel adverse drug reactions to trime-thoprim-sulphonamide combinations in horses: A case series. Equine Veterinary Journal 2011;43(1):117–20.

17. Taylor PM, Rest RJ, Duckham TN, et al. Possible potentiated sulfona-mide and detomidine interactions. Veterinary Record 1988;122(6):143.




FarmakodynamikGentamicin tillhör klassen aminoglykosider och är en bland-ning av tre likartade substanser med likartad aktivitet som utvinns ur Micromonaspora purpurea. Substansen utövar sin

antimikrobiella effekt genom att binda till 16S rRNA i 30S-subenheten i bakteriens ribosom, vilket leder till att fel ami-nosyror byggs in i bakteriens polypeptider. Detta i sin tur gör att bakterien inte kan producera funktionella polypeptider och proteiner och bakterien dör. Vidare anges även att ami-noglykosider har effekt på bakteriernas cellmembran, något som skulle förklara den snabba avdödande effekt som kan ses på vissa bakterier (1). Bland de bakterier som är kliniskt känsliga för gentamicin kan nämnas de Gramnegativa bakte-rierna Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Ser-ratia och Citrobacter. Vidare finns stammar av Pseudomonas som är känsliga för gentamicin. För Grampositiva bakterier finns ofta andra, mindre toxiska alternativ att välja, men stafylokocker är ofta känsliga (2). Eftersom aminoglykosider är beroende av aktiv transport med syreberoende transport-proteiner in i bakteriecellen är anaeroba bakterier och fakul-tativt anaeroba bakterier i syrefattiga miljöer inte känsliga för gentamicin (3). Vidare kan nämnas att den semisyntetiska aminoglykosiden amikacin har ett bredare antibakteriellt spektrum än gentamicin och kan ibland vara effektivt vid infektioner orsakade av organismer som är resistenta mot gentamicin (3). Tabell I visar fördelningen av MIC-värden av gentamicin för mikroorganismer från hästar i Sverige.



Gentamicin – och lite om andra aminoglykosiderKarl Ljungvall

Tabell I. Fördelning av MIC (mg/l) av gentamicin för olika bakteriearter isolerade från diagnostiska prover tagna från häst (2012–2014).a



Andel känsliga (%)

≤ 2 4 8 16 > 16

Actinobacillus equuli 12 12 3 27

Actinobacillus suis-like 22 33 3 58


Enterobacter cloacae 10 9 19 53

Escherichia coli 648 14 4 1 24 691 94

Klebsiella pneumoniae 17 1 18 94

Pseudomonas aeruginosa 23 3 1 3 30 77

Rhodococcus equi 30 30


Staphylococcus delphini 40 40 100


betahemolyserande streptokocker 39 164 760 599 54 1 616 Ej relevantb

a Tolkningskriterium för kategorisering som känslig har markerats med mörkblått vertikalt streck. b Bakteriearternas inneboende känslighet är för låg för att gentamicin ska ha optimal effekt.

SammanfattningAminoglykosider är en klass av baktericida antibiotika som ingriper i bakteriernas proteinsyntes. Den vikti-gaste aminoglykosiden för hästpraktikern är gentamicin och det är i dagsläget den enda substansen som före-kommer i en godkänd produkt på den svenska markna-den. Aminoglykosider har ett smalt terapeutiskt fönster och kan ge skador på njurar och på innerörat vid långva-rig exponering. Det tycks saknas kontrollerade studier som visar aminoglykosidernas effekt och säkerhet för djurslaget häst, men det framgår i litteraturen att sub-stanserna ofta används vid svåra sjukdomstillstånd hos både vuxna hästar och mycket unga föl. Det finns ett litet antal rapporter om allvarliga biverkningar, men då substanserna används vid svåra sjukdomstillstånd är det svårt att utvärdera den verkliga risken för biverkningar av aminoglykosider vid användning till häst.

Det finns olika uppfattningar om vilken parameter som bäst beskriver hur sambandet mellan plasmakoncentration, tid och effekt ser ut för aminglykosider. Man har visat experi-mentellt att både AUC/MIC och Cmax/MIC beskriver sam-bandet mellan dos, doseringsintervall, bakteriernas känslig-het och effekt för gentamicin. I båda fallen blir den högsta uppnådda koncentrationen viktig för effekten, och för ett antibiotikum med relativt kort halveringstid och som dose-ras en gång per dygn är de två parametrarna starkt korrele-rade (4). I kliniska studier i människor har man visat att högsta uppnådda plasmakoncentration är starkt associerad till god effekt (5). Generellt anges att aminglykosider ska användas i doser som resulterar i Cmax större än 8 till 10 gånger den aktuella bakteriens MIC och det finns experi-mentella data som stöder detta (6). Förhållandet mellan koncentration och MIC förklaras bland annat av att amino-glykosider anses ha en så kallad post-antibiotisk effekt, där bakterietillväxten hämmas trots att koncentrationen i plasma är under MIC. Denna effekt blir kraftigare med högre Cmax-värden. Vidare ser man vid behandling med aminoglykosi-der så kallad adaptiv resistens hos mikroorganismerna, där dessa under en period blir mindre känsliga för aminoglyko-sider. Denna adaptiva resistens kvarstår under flera timmar, men avtar sedan. Av den anledningen är det också fördelak-tigt att ha långa intervaller mellan givorna av aminoglykosi-der (7).

Ototoxicitet och nefrotoxicitet är de två allvarligaste biverk-ningarna som ses vid användning av aminoglykosider. Aminoglykosider ackumuleras i perilymfa i innerörat och i celler i proximala tubuli i njurarna genom att binda till ett protein som kallas megalin (8). Aminoglykosiden och pro-teinet tas upp i cellerna via endocytos vilket leder till celldöd, möjligen orsakat av interaktion med intracellulära membran och uppkomst av fria radikaler (9), eller hämning av protein-syntesen även i eukaryota celler (10). Cellerna i njuren kan emellertid regenerera varvid njurfunktionen oftast återkom-mer, medan innerörats celler inte regenererar (11) och hörsel-skador eller balansrubbningar blir bestående. Akuta hörsel- och balansrubbningar i samband med aminoglykosidbe-handling kan emellertid vara reversibla då orsaken kan vara en akut interaktion mellan substanserna och kalciumjoner, vil-ken dock inte leder till celldöd (1). Upptaget av vissa amino-glykosider, bland annat gentamicin, i njuren och örat är en mättningsbar process vilket innebär att kortvariga, höga koncentrationer i plasma inte betyder att en större mängd tas upp än vid en lägre koncentration. Avgörande för att minska toxiciteten är istället att man har långa perioder med låga koncentrationer för att möjliggöra en minskning av substan-sen i cellerna. Det innebär att låga doser med korta interval-ler ger en högre risk för toxicitet jämfört med höga doser med långa intervaller, vilket har visats i experimentella stu-

dier (7). Det kan noteras att upptaget av tobramycin och amikacin i njurceller inte är en mättningsbar process hos råtta, varför höga serumkoncentrationer leder till ett större upptag (12).

Hos människor har man undersökt sambandet mellan dos och doseringsintervall i ett antal studier. I en metaanalys i en Cochrane-studie på nyfödda barn konstaterades att höga doser med långa intervaller gav vad man ansåg vara en gynnsammare plasmakoncentrationsprofil med höga Cmax och låga Cmin, jämfört med lägre doser och kortare interval-ler. Detta anses gynna effekten mot mikroorganismer och minska risken för toxicitet. Den minskade risken för toxicitet visades i en av de ingående studierna, men inte i metaanaly-sen (13).

In vitro har aminoglykosider och betalaktamantibiotika synergistisk effekt mot vissa organismer (14). Det finns också experimentella data som antyder att kombinationer av amino-glykosider och antibiotika som verkar mot bakteriernas cellvägg kan ha fördelar, jämfört med dessa antibiotika var och ett för sig, om bakterien är känslig mot båda (15). Dessa synergier har inte visats kliniskt annat än för enterokockin-fektioner hos människor. Trots det används aminoglykosider ofta tillsammans med betalaktamantibiotika som empirisk terapi vid svåra infektioner hos människor (14). Kombina-tionsterapi med aminoglykosider och betalaktamantibiotika rekommenderas också allmänt i den veterinärmedicinska litteraturen vid bland annat behandling av septikemi hos föl och ortopediska infektioner hos hästar i avvaktan på prov-svar, eller som empirisk terapi då inget agens kan identifieras. De doser som allmänt rekommenderas är 6,6 mg/kg en gång per dygn för gentamicin och 20–30 mg/kg en gång per dygn för amikacin (16,17). I en farmakokinetisk studie av amikacin hos unga föl dras slutsatsen att 25 mg/kg en gång per dygn är lämpligt till nyfödda föl (18).

I svenska rekommendationer från Sveriges Veterinärme-dicinska Sällskap, SVS (19), anges att gentamicin i kombina-tion med penicillin används som profylax vid buköppningar, ledinfektioner (i kombination med lokal terapi med amino-glykosid), pleuropneumonier och aspirationspneumonier, men man avråder från rutinmässig användning av gentami-cin vid sårskador som inte perforerar synoviala kaviteter, vid sepsis hos föl och som generell antibiotikaprofylax vid ki-rurgi. Vidare rekommenderas gentamicin för lokal behand-ling av infektioner i stoets genitalia, samt vid orbital cellulit och djupa stromala ulcera i hornhinnan (lokal och systemisk behandling) (19).

FarmakokinetikGentamicin absorberas endast i ringa grad från mag-tarm-kanalen och ges därför som injektion intramuskulärt eller intravenöst. Biotillgängligheten efter intramuskulär injek-tion är hög, > 90 %. Bindningen till plasmaproteiner är låg (< 20 %) och gentamicin distribueras huvudsakligen till ex-tracellulär vätska, inklusive ledvätska, peritonealvätska och pleuravätska, liksom till saliv, bronkvätska och galla (20). Det finns dessutom experimentella data som tyder på att koncentrationen av aminoglykosider är högre i inflammera-de leder än i friska leder (21).



”Potentierade sulfonamider har en bred säkerhetsmarginal”

Emellertid är penetrationen till cerebrospinalvätska oförut-sägbar och kan vara obefintlig, detsamma gäller för ögon-vävnad (21). Aminoglykosider passerar placenta, men kon-centrationen i fostret eller i fostervätska blir inte lika hög som i stoets plasma (22). Terapeutiska koncentrationer ses i ben, hjärta, gallblåsa och lungor efter parenteral behandling. Distributionsvolymen hos vuxna hästar är 0,26–0,58 l/kg, men större hos unga föl, och halveringstiden är 1,8–3,25 timmar. Gentamicin elimineras genom glomerulär filtra-tion, varför halveringstiden ökar (och därmed också AUC för koncentrationen i plasma som en funktion av tiden) vid nedsatt njurfunktion (21).

Vid dosen 6,6 mg/kg till vuxna hästar ses en maximal plasmakoncentration på cirka 22 mg/l cirka en timme efter intramuskulär injektion. Efter intravenös injektion blir den maximala plasmakoncentrationen vid samma dosering cirka 40 mg/l (23).

Mycket unga föl har en högre andel vatten i kroppen, jämfört med vuxna hästar, och lägre clearance för gentami-cin. Det har därför föreslagits att föl bör få högre doser, för att kompensera för större distributionsvolym, med längre intervaller, för att kompensera för lägre clearance. Detta har undersökts experimentellt och Burton och medförfattare (24) rekommenderar att föl under två veckors ålder kan få 12 mg/kg gentamicin var 36:e timme. Aminoglykosider används också vid regional perfusion av de distala extremite-terna hos djurslaget häst. Man kan då uppnå mycket höga lokala koncentrationer (> 100 mg/ml) med låga totala doser av antibiotika (25), se Faktaruta 1 om regional perfusion.

Resistensmekanismer Kliniskt betydelsefull resistens mot aminoglykosider är ofta plasmidburen och utgörs av gener som kodar för enzymer som modifierar molekylen och minskar dess effekt. Amika-cin anses vara mindre känslig för kemisk modifiering än de andra aminoglykosiderna och kan därför vara aktiv mot ett bredare spektrum av bakterier. Dessutom förekommer både

mutationer som gör att interaktionen med ribosomen blir svagare och mutationer som leder till förändringar i bakte-riernas upptag av aminoglykosider. De två sistnämnda meka-nismerna anses som mindre betydelsefulla (14). Hos E. coli som isolerats från häst i Sverige är resistens mot gentamicin ofta förknippat med resistens mot andra antibiotika (infor-mation från SVA).

Klinisk effekt och säkerhetEffektEn sökning på PubMed, där de flesta större tidsskrifterna med veterinär, klinisk inriktning är indexerade, med en sträng innehållande sökord för viktiga sjukdomar och för kliniska studier, häst och gentamicin/amikacin/aminogly-kosider gav 358 träffar (2015-02-09). Ingen av titlarna indi-kerade att det finns några kontrollerade studier av effekten för gentamicin eller andra aminoglykosider hos djurslaget häst. Däremot finns enstaka studier av behandling av experi-mentella infektioner (26,27) som ger stöd för att gentamicin och amikacin i tillräckliga koncentrationer eliminerar orto-pediska infektioner. Båda de nämnda studierna undersöker effekter av höga, lokala koncentrationer.

SäkerhetFrån studier i människor och försöksdjur har man dragit slutsatsen att man minskar risken för oto- eller nefrotoxicitet orsakad av aminoglykosider om koncentrationen av genta-micin i plasma tillåts sjunka under 2 mg/l, eller allra helst under 1 mg/l innan nästa dos ges. Detta uppnås genom att ge högre doser med längre intervaller mellan doserna, vilket också förefaller öka aminoglykosidernas effekt (28). I en cross over-studie med två grupper om tre hästar i varje, un-dersöktes farmakokinetik och biomarkörer för njurskada hos häst vid 2,2 mg/kg gentamicin tre gånger per dag och 6,6 mg/kg en gång per dag i tio dagar. I den studien sågs ingen påverkan på ureatest (blod, urea, kväve [BUN]) eller serumkreatinin vid någon av doseringsregimerna. Man konstaterade också att de lägsta nivåerna av gentamicin låg under de för människor rekommenderade nivåerna vid båda doseringsregimerna (29).

Van den Harst och medarbetare (30) behandlade Shet-landsponnyer med 4,5 mg/kg gentamicin två gånger per dag i fem dagar och undersökte γ-glutamyltransferas (GGT) i urin och i njurarna med histopatologi. Man kunde inte se några skador på njurarna, däremot såg man en ökning av kvoten GGT:kreatinin i urin, men denna normaliserades inom fem dagar efter utsatt behandling.

När man jämfört GGT:kreatininkvoten hos hästar med pleuropneumoni (n = 9) som behandlades med gentamicin i dosen 2,2 mg/kg fyra gånger per dag i tio dagar eller mer,



Faktaruta 1. Regional perfusion.

Indikation: Används framför allt vid septiska artriter och

osteomyeliter i de distala extremiteterna.

Vid regional perfusion används från en tredjedel av en

systemisk dos av antibiotika upp till en full dos. Vad gäller

aminoglykosider finns risk för skador på vävnad och blod-

försörjning vid doser på över ett gram.

Antibiotika späds i 60 ml koksaltlösning. En venkateter pla-

ceras i en lämplig ven i det område som ska behandlas

(digitalven, v. saphena, v. cephalicus) och benet stasas

ovanför katetern. Vid behandling av skador i tarsus/carpus

kan en stas även placeras distalt. Det finns också beskri-

vet att benet töms på blod.

Den regionala dosen injiceras under några minuter och

stasen lämnas på i 30 minuter.

Fördelarna med regional perfusion är möjligheten att

uppnå höga lokala koncentrationer av antibiotika.

”Kliniskt betydelsefull resistens mot aminoglykosider är ofta plasmidburen”

med friska hästar som fick samma behandling, sågs en ök-ning i båda grupperna när hästarna behandlades med genta-micin men de sjuka hästarna hade högre GGT:kreatininkvot redan innan behandlingen sattes in (31).

Vid höga experimentella doser (5 mg/kg tre gånger per dag i 14 dagar) till sex ponnyer sågs inga förändringar på serumbiokemi eller hörsel (32).

Det finns fall beskrivna där hästar har drabbats av njur-svikt i samband med gentamicinbehandling, i vissa fall trots att man följt den från humanmedicinen anpassade dose-ringsregimen med behandling en gång dagligen och trots att man monitorerat gentamicinnivåerna i plasma. Gemen-samt för de beskrivna fallen är att hästarna har haft svåra underliggande sjukdomar såsom sepsis eller kirurgiskt be-handlad kolik (33,34). Det finns också ett fall med misstänkt ototoxicitet hos häst beskrivet, där hästen efter 12 dagars behandling med gentamicin i dosen 6,6 mg/kg en gång per dygn, plötsligt uppvisade ataxi och även en hörselskada mätt som brainstem auditory evoked response. Hästen blev succes-sivt bättre, men inte helt bra (35).

Avslutande kommentarDet förefaller inte finnas några randomiserade, prospektiva kliniska studier av effekt och säkerhet för gentamicin eller andra aminoglykosider hos häst. Orsaken till det är förmod-ligen att produkter med gentamicin ursprungligen godkän-des innan dagens krav på läkemedel fanns i lagstiftningen. Emellertid framgår det i den sammanvägda litteraturen att gentamicin ofta används som empirisk terapi, i kombination med antibiotika som är aktiva mot bakteriernas cellväggar, vid allvarliga tillstånd såsom sepsis, pleuropneumoni, peri-tonit och septisk artrit eller komplicerade sårskador hos häst. I litteraturen kan man också hitta exempel på klinisk använd-ning, och kinetiska studier, av andra aminoglykosider såsom neomycin och tobramycin.

Det finns experimentella data, huvudsakligen från gna-gare, som visar att aminoglykosider är mindre toxiska och har en bättre effekt med höga doser och långa behandlings-intervall. Dessa data stöds till viss del av den humanmedi-cinska litteraturen där man framför allt har visat att höga Cmax är korrelerat med god klinisk effekt. Det förefaller som att dessa data ligger till grund för att man successivt ändrat dosering och behandlingsintervall även för hästar. Det finns flera studier som visar att man uppnår de farmakokinetiska målen med dessa doseringsregimer; högre Cmax och längre perioder med låga koncentrationer. Däremot finns det spar-samt med data om effekt och säkerhet för aminoglykosider hos hästar. Det finns ett antal fallrapporter och fallserier där man har använt gentamicin eller andra aminoglykosider som en del i terapin, men terapi med aminoglykosider har inte jämförts med andra terapier. Det finns dessutom ett fåtal rapporter om misstänkta njurskador, men bedömningen av

kausaliteten i dessa kompliceras av att de drabbade hästarna också har varit svårt sjuka. Det finns också en studie som beskriver ett fall av misstänkt ototoxicitet.

I Sverige godkända läkemedel innehållande gentamicin för häst rekommenderas i dosen 6 mg/kg kroppsvikt en gång per dygn intramuskulärt eller intravenöst. Givet de resone-mang som finns kring betydelsen av höga koncentrationer och längsta möjliga period med låga koncentrationer är in-travenös behandling att föredra. Vidare stämmer inte de godkända doseringsrekommendationerna för föl överens med resultaten från moderna studier, varför det finns anled-ning för den som vill använda gentamicin till föl att följa den vetenskapliga litteraturen på området. Dessutom saknas doseringar för lokal behandling av infekterade sårskador i extremiteterna genom regional perfusion. Regional och lokal behandling med aminoglykosider ger förutsättningar för att uppnå mycket höga lokala koncentrationer, vilket skulle gynna effekten av behandlingen.

Under 2014 genomfördes en skiljedomsprocedur i Com-mittee for Veterinary Medicinal Products (CVMP) där alla inom EU godkända produkter som innehåller gentamicin granskades med avseende på effekt och säkerhet. Denna procedur ledde till att indikationerna för gentamicinpro-dukter i EU inom en överskådlig framtid kommer att ändras och att föl inte längre kommer att omfattas av indikationen.

Referenser1. Begg EJ, Barclay ML. Aminoglycosides--50 years on. Br J Clin Phar-

macol 1995;39(6):597–603.2. Drugbank. Gentamicin. Citerad 2015-01-30. http://www.drugbank.

ca/drugs/DB00798.3. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, et al. Rang and Dale s Pharmacology.

7th ed. Elsevier. 2012. 4. Nielsen EI, Cars O, Friberg LE. Pharmacokinetic/pharmacodynamic

(PK/PD) indices of antibiotics predicted by a semimechanistic PKPD model: a step toward model-based dose optimization. Antimicrob Agents Chemother 2011;55(10):4619–30.

5. Moore RD, Lietman PS, Smith CR. Clinical response to aminoglyco-side therapy: importance of the ratio of peak concentration to minimal inhibitory concentration. J Infect Dis 1987;155(1):93–9.

6. Blaser J, Stone BB, Groner MC, et al. Comparative study with enoxa-cin and netilmycin in a pharmacodynamics model to determine im-portance of ratio of antibiotic peak concentration to MIC for bacteri-cidal activity and emergence of resistance. Antimicrob Agents Chemother 1987;31(7):1054–60.

7. Craig WA. Once-daily versus multiple-daily dosing of aminoglycosi-des. J Chemother 1995;7 Suppl 2:47–52.

8. Dagil R, O´Shea C, Nykjaer A, et al. Gentamicin Binds to the Megalin Receptor as a Competitive Inhibitor Using the Common Ligand Binding Motif of Complement Type Repeats: Insight from the NMR structure of the 10th complement type repeat domain alone and in complex with gentamicin. J Biol Chem 2013;288(6):4424–35.

9. Selimoglu E. Aminoglycoside-induced ototoxicity. Curr Pharm Des 2007;13(1):119–26.

10. Francis PS, Katz J, Fanning KD, et al. A novel role of cytosolic pro-tein synthesis inhibition in aminoglycoside ototoxicity. J Neurosci 2013;13(7):3079–93.

11. Karasawa T, Wang Q, David LL, et al. Calreticulin binds to gentamicin and reduces drug-induced ototoxicity. Toxicol Sci 2011;124(2):378–87.

12. Giuliano RA, Verpooten GA, Verbist L, et al. In vivo uptake kinetics of aminoglycosides in the kidney cortex of rats. J Pharmacol Exp Ther 1986;236(2):470–5.

13. Rao SC, Srinivasjois R, Hagan R, et al. One dose per day compared to multiple doses per day of gentamicin for treatment of suspected or proven sepsis in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(11):CD005091.

14. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman s & Gilman s The phar-macological Basis of Therapeutics. 11th ed. McGraw-Hill. 2006.



”Ett fall med misstänkt ototoxicitet hos häst finns beskrivet”

15. Wagner DS, Salstrom SJ, File TM, et al. Canine model for the simulta-neous measurement of antibiotic levels in tissues and bacterial killing rate. Antimicrob Agents Chemother 1986;29(6):965–8.

16. Orsini JA, Divers TJ. Equine Emergencies: Treatment and Procedures. 3rd ed. St Louis: Elsevier Saunders; 2008.

17. Auer JA, Stick JA. Equine Surgery, 4th ed. St Louis: Elsevier Saunders; 2012.

18. Bucki EP, Giguère S, Macpherson M, et al. Pharmacokinetics of once-daily amikacin in healthy foals and therapeutic drug monitoring in hospitalized equine neonates. J Vet Intern Med 2004;18(5):728–33.

19. Sveriges Veterinärmedicinska Sällskap. Riktlinjer för användning av antibiotika inom hästsjukvård. 2013. http://svf.se/Documents/ S%C3%A4llskapet/H%C3%A4stsektionen/Anitibiotikapolicy%20h%C3%A4st.pdf.

20. Plumb DC. 5td ed. Veterinary Drug Handbook. Ames: Blackwell; 2005.

21. Beccar-Varela AM, Epstein KL, White CL. Effect of experimentally induced synovitis on amikacin concentrations after intravenous regio-nal limb perfusion. Vet Surg 2011;40(7):891–7.

22. Murchie TA, Macpherson ML, LeBlanc MM, et al. Continuous moni-toring of penicillin G and gentamicin in allantoic fluid of pregnant pony mares by in vivo microdialysis. Equine Vet J 2006;38(6):520–5.

23. Summary of products characteristics for Gentaject. Citerad 2015-01-30. http://www.lakemedelsverket.se/LMF/Lakemedelsinformation/?nplid=19930528000054&type=product#/?&_suid=14259789918810720736393548753.

24. Burton AJ, Giguère S, Warner L, et al. Effect of age on the pharmaco-kinetics of a single daily dose of gentamicin sulfate in healthy foals. Equine Vet J 2013;45(4):507–11.

25. Hyde RM, Lynch TM, Clark CK, et al. The influence of perfusate vo-lume on antimicrobial concentration in synovial fluid following intra-venous regional limb perfusion in the standing horse. Can Vet J 2013;54(4):363–7.

26. Gustafson SB, McIlwraith CW, Jones RL, et al. Further investigations into the potentiation of infection by intra-articular injection of poly-sulfated glycosaminoglycan and the effect of filtration and intra-arti-cular injection of amikacin. Am J Vet Res 1989;50(12):2018–22.

27. Whitehair KJ, Blevins WE, Fessler JF, et al. Regional perfusion of the equine carpus for antibiotic delivery. Vet Surg 1992;21(4):279–85.

28. Barclay ML, Kirkpatrick CM, Begg EJ, et al. Once daily aminoglyco-side therapy. Is it less toxic than multiple daily doses and how should it be monitored? Clin Pharmacokinet 1999;36(2):89–98.

29. Godber LM, Walker RD, Stein GE, et al. Pharmacokinetics, nephro-toxicosis, and in vitro antibacterial activity associated with single versus multiple (three times) daily gentamicin treatments in horses. Am J Vet Res 1995;56(5):613–8.

30. Van den Harst MR, Bull S, Laffont CM, et al. Gentamicin nephrotox-icity--a comparison of in vitro findings with in vivo experiments in equines. Vet Res Commun 2005;29(3):247–61.

31. Rossier Y, Divers TJ, Sweeney RW. Variations in urinary gamma glutamyl transferase/urinary creatinine ratio in horses with or without pleuropneumonia treated with gentamicin. Equine Vet J 1995;27(3):217–20.

32. Nostrandt AC, Pedersoli WM, Marshall AE, et al. Ototoxic potential of gentamicin in ponies. Am J Vet Res 1991;52(3):494–8.

33. Han JH, McKenzie HC. Intremittent peritoneal dialysis for the treat-ment of acute renal failure in two horses. Equine Vet Educ 2008;20(5):256–64.

34. Sweeney RW, Divers TJ, Rossier Y. Disposition of gentamicin adminis-tered intravenously to horses with sepsis. J Am Vet Med Assoc 1992;200(4):503–6.

35. Dacre KJP, Pirie S, Prince DP. Choke, pleuropneumonia and suspected gentamicin vestibulotoxicity in a horse. Equine Vet Educ 2003;15(1):27–33.




InledningTetracykliner isolerades från olika Streptomyces-arter i slutet av 1940-talet. Sedan dess har ett antal modifieringar gjorts av tetracyklinmolekylens struktur för att erhålla varianter med olika farmakologiska och antimikrobiella egenskaper. De tetracyklinderivat som finns tillgängliga för veterinärt bruk inkluderar klortetracyklin, minocyklin, oxitetracyklin och doxycyklin, av vilka de två senare kommit till använd-ning för hästar. I Sverige används endast oxitetracyklin till hästar. De aktuella godkända produkterna med oxitetra-cyklin har i Fass Vet. indikation för nöt, får och svin medan häst inte står upptaget i indikationslistan. I bland annat USA används även doxycyklin och ges då peroralt, medan intrave-nös administrering är förenad med risker, bland annat hjärt-påverkan. Vid kontroll hos Läkemedelsverket 2014 finns inga licenser registrerade i Sverige för doxycyklinanvändning till hästar. Därför tas endast oxitetracyklin upp i denna sam-manställning, vars strukturformel kan ses i Figur 1.

Figur 1. Oxitetracyklins struktur.

Tetracykliner har bakteriostatisk effekt på ett brett spektrum av mikroorganismer. Resistensutveckling är vanligt före-kommande. Inom veterinärmedicinen har tetracykliner länge använts i stor omfattning, särskilt till animalieproduk-tionens djur. Till hästar har användningen varit begränsad beroende på risker för biverkningar, framför allt tarm-florarubbningar och kolit. I Sverige användes knappt tetra-cykliner till hästar under 1970- och 1980-talen efter en rapport om dödsfall (5 av 7 hästar dog i akut kolit i en expe-rimentell studie på tetracyklin där dosen 27–40 mg/kg gavs intravenöst som engångsdos) (1). Användningen återupptogs först på 1990-talet (i lägre dos) då infektion med Anaplasma phagocytophilum hos häst blev allt vanligare i landet.

FarmakodynamikAntibakteriell effektOxitetracyklin binder till ribosomens 30 S-subenhet i bak-teriecellen och förhindrar proteinsyntesen genom att inter-ferera med bindningsstället för t-RNA. På så sätt kan inte nya aminosyror tillföras som byggstenar i peptiden/protei-net under bildning. Substansen verkar bakteriostatiskt men kan i höga koncentrationer även ha en baktericid verkan. Effekten är relaterad till exponeringstid men även plasma-koncentration över MIC-värde (Minimum Inhibitory Con-centration) är av betydelse. Tyvärr saknas en del uppgifter om farmakokinetiska och farmakodynamiska egenskaper, inte minst för de äldre varianterna av tetracykliner dit oxi-tetracyklin hör (2). Tetracykliner har ett brett spektrum av antibakteriell aktivitet; de är effektiva mot många Grampo-sitiva och Gramnegativa bakterier liksom mot Chlamydia, Borrelia, Mycoplasma, Rickettsia och Anaplasma, av vilka de tre senare är huvudindikationerna hos häst (3).



Tetracykliner Peter Franzén

SammanfattningTetracykliner finns i olika strukturella varianter med olika farmakokinetiska egenskaper. För hästar i Sverige används endast oxitetracyklin och endast intravenös administration rekommenderas. Peroral administration medför stora risker för tarmrubbningar medan lokala irritationer är vanliga vid intramuskulär administration. Oxitetracyklin verkar bakteriostatiskt genom att binda till bakterieribosomens 30 S-enhet och blockera bind-ning av t-RNA, och därmed förhindra proteinproduk-tionen. Substansen har ett brett spektrum och verkar mot ett stort antal bakteriearter, men det förekommer också en stor resistensproblematik. Detta samt risken för gastrointestinala biverkningar i form av rubbad tarmflora, diarré och akut kolit, gör att oxitetracyklin rekommenderas endast vid snäva indikationer till hästar. Substansen har även antiinflammatoriska egenskaper samt en relaxerande effekt vid kontraherade böjsenor hos neonatala föl. Farmakokinetiken och farmakodyna-miken för oxitetracyklin hos häst är delvis men inte fullständigt undersökt. Vid ekvin granulocytär anaplas-mos är preparatet det enda tänkbara alternativet, the drug of choice. Exempel på andra indikationer är myko-plasmainfektion och borrelios liksom kontraherade böjsenor hos nyfödda föl. Klinisk sjukdom med Borrelia hos häst är dock kontroversiellt då det saknas bra diag-nostiska kriterier och evidens för om eller hur en sådan infektion ger kliniska symtom hos häst. Vanliga dosre-kommendationer i litteraturen för oxitetracyklin intra-venöst är 5–7 mg/kg en till två gånger dagligen eller 10 mg/kg en gång dagligen.

”Tetracykliner har bakteriostatisk effekt på ett brett spektrum av mikroorganismer”



Antiinflammatorisk effektTetracykliner har också en dokumenterad antiinflammato-risk effekt som anses bero på inaktivering av matrix metallo-proteinaser, genom bland annat interaktion med strukturella zink- och/eller kalciumjoner i dessa proteiner (4). Sådan inflammatorisk hämning har även visats hos häst i bland annat plasma (5) och synoviocyter (6–7).

Relaxering av kontraherade böjsenor hos nyfödda fölMekanismen för denna väl dokumenterade kliniska effekt hos nyfödda föl med kontraherade böjsenor är oklar. Det har föreslagits att tetracykliner binder kalcium och därmed inhi-berar kalciummedierad muskelkontraktion, vilket skulle re-sultera i relaxering av benvinklar hos dessa föl. En annan teori är att tetracyklin inhiberar kollagenets remodellering under myofibrillernas snabba tillväxt, vilket skulle kunna förklara varför den terapeutiska effekten ses endast hos mycket unga och snabbväxande föl (8), eller att det sker genom en inhibition av kollagen gelkontraktion i myofibro-blaster hos unga föl genom oxitetracyklins hämmande effekt på matrix metalloproteinas (9).

FarmakokinetikAbsorptionOxitetracyklin administreras intravenöst eller intramusku-lärt till hästar. Injektionslösningar finns även som depåpro-dukt med fördröjd absorption efter intramuskulär injektion. Peroral giva avråds det starkt ifrån då det medför uttalad risk för rubbningar i tarmkanalens mikroflora och akut kolit (10).

DistributionOxitetracyklin distribueras väl till de flesta organ och vävna-der, såsom synovial- och peritonealvätska, lunga, bronkial-vätska, mjölk och njurvävnad, och uppnår höga koncentra-tioner i urin hos hästar. Däremot är penetrationen till centrala nervsystemet, CNS, dålig. Vid inflammation i hjärnhinnor kan emellertid ändå terapeutiska nivåer ibland erhållas.

Det finns några få studier på farmakokinetiska parametrar för oxitetracyklin vid intravenös injektion hos häst med del-vis olika resultat. Man har använt olika doseringar och möjligen även olika analysmetoder. En del studier utfördes redan under 1970- och 80-talen medan andra är utförda se-nare med sannolikt förbättrad analysteknik. Dessa faktorer kan troligen till del förklara de skillnader i resultat som redo-visas i Tabell I. Proteinbindningsgraden för oxitetracyklin hos hästar är 50 % (11). Distributionsvolymen anges vara 0,7–1 l/kg för vuxna hästar och 2 l/kg för föl (se Tabell I).

ElimineringElimination av substansen sker i oförändrad, icke-metaboli-serad form, till större delen (cirka 60 %) genom glomerulär filtration ut med urinen. Resten avgår via faeces och även via mjölk. Enterohepatisk recirkulation förekommer som kan förlänga effekten av substansen (3). Clearance för oxitetra-cyklin har angivits till 0,6–2,2 ml/kg/min hos vuxna hästar och till 3,3 ml/kg/min hos föl (se Tabell I). Halveringstiden anges vara mellan 6 och 15 timmar hos vuxna hästar och 7 timmar hos föl (se Tabell I).

Oxitetracyklin finns förutom i den konventionella bered-ningen även i en mer långtidsverkande form. Flera sådana beredningar finns på världsmarknaden med hjälpämnen som ger en långsammare absorption vid intramuskulär adminis-trering, som i kombination med ett högt oxitetracyklinin-nehåll sammantaget ger den farmakokinetiska depåeffekten (18). Dessa produkter används huvudsakligen intramuskulärt till nöt, svin och får, men har i USA även använts till hästar, dock i liten utsträckning eftersom de har en tendens att orsaka varierande grad av lokal irritation på injektionsplatsen.

Tabell I. Studier avseende några farmakokinetiska parametrar för oxitetracyklin hos häst efter intravenös administration.

Referens År Dos(mg/kg)

Antal hästar

Antal föl

Plasmakoncentration (µg/l) efter antal timmar DV(l/kg)

T1/2(tim)

Clearance(ml/kg/min)

Rekommenderat doseringsintervall(tim)

0,5 4 12 24 48

(11) 1973 2,5 5 2 0,8 10,5 < 24

(12) 1973 4,4 6 5,6 4,2 2,3 1,5 0,5

(13) 1981 5 5 8 2 0,8 0,3 -

(14) 1981 10 3 16,9 4

(15) 1990 10 11 > 20 > 5 > 1 i 36 tim > 0,5 0,7–1,0 13–15 0,6–1 48

(16) 1995 50–67 3 2 7 3

(17) 2000 6,6* 6 > 20 > 3 > 1 > 0,5 1 6 2,2

*Oxitetracyklin i detta försök givet i en ”långtidsverkande” beredning med polyetylenglykol (om den ges intramuskulärt).

Dos = given dos i mg/kg intravenöst; Plasmakoncentration avser medelvärde på uppmätta värden för hästarna ingående i respektive studie efter olika antal timmar, uttryckt i µg/l; DV = beräknad distributionsvolym i l/kg; T1/2 = beräknad halveringstid; Clearance = kalkylerad clearance i ml/kg/min.

”Oxitetracyklin administreras lämpligast intravenöst till hästar”

ResistensResistensutveckling är en realitet och förvärvas vanligen genom upptag av överförbara gener. Resistens orsakas an-tingen av en aktiv effluxmekanism eller av att målstrukturen på ribosomen skyddas (3). Vid resistens mot en tetracyklin föreligger korsresistens mellan samtliga tetracykliner.

IndikationerAnaplasmosOxitetracyklin är det enda alternativet, the drug of choice, för behandling av ekvin granulocytär anaplasmos, det vill säga infektion med Anaplasma phagocytophilum. Då fungerar inga andra antibiotika (utom möjligen rifampicin som är ett tuberkulosantibiotikum och inte aktuellt att använda). Den dosering som anges i litteraturen vid anaplasmos är 7 mg/kg en gång per dygn. Det bygger på en rapport (19) med kli-niska fall där samtliga 46 hästar som fick denna behandling tillfrisknade inom några dagar, med en normalisering av kroppstemperaturen inom 12–24 timmar. Behandlingstiden varierade mellan 3 och 7 dagar. Ett enstaka fall fick ett återfall med feber 3–4 veckor senare och den hästen visade sig ha behandlats under fyra dagar. Möjligen är detta anledningen till att sju dagars behandlingstid vanligen rekommenderas i litteraturen. Några kontrollerade studier med olika doser och dosintervall har inte återfunnits i litteraturen.

Potomac horse fever Potomac horse fever är en diarrésjukdom orsakad av Neorick-ettsia risticii (tidigare Ehrlichia risticii) och även här är oxi-tetracyklin förstahandsval. Infektionen finns inte i Sverige. Både N. risticii och A. phagocytophilum har mycket låga MIC-värden, < 0,25 mg/l (4).

MykoplasmapleuritHos hästar som drabbas av pleurit är orsaken ibland My-coplasma felis. Det är en ovanlig men förekommande orsak och här är oxitetracyklin indicerat (3).

BorreliosDiagnosen klinisk borreliainfektion är högst kontroversiell vad gäller hästar. Det saknas bra diagnostiska kriterier och det saknas säkerställd koppling mellan infektion och kliniska symtom på sjukdom. Det råder ingen tvekan om att många hästar exponeras för bakterien och bildar antikroppar. En svensk seroundersökning av 2 000 hästar fann att 17 % av undersökta hästar hade antikroppar mot borrelia (20), men seropositivitet var inte kopplat till några sjukdomssymtom eller någon diagnos i en multivariat statistisk analys (20). I USA har det från endemiska områden rapporterats 45 % seroprevalens (21) och även högre frekvenser har detekterats (22). Vid försöksinfektion av 16 hästar med infekterade fäs-tingar kunde borreliainfektion detekteras, såväl med odling från hud som med PCR (Polymeras Chain Reaction) på vävnad, och med serokonversion hos samtliga hästar (23). Efter konstaterad infektion delades hästarna in i fyra grup-per om vardera fyra hästar inför behandling med antibiotika i 28 dagar. Grupp 1 gavs oxitetracyklin i dosen 5 mg/kg

intravenöst en gång dagligen, grupp 2 gavs doxycyklin i dosen 10 mg/kg peroralt en gång dagligen, grupp 3 gavs ceftiofurnatrium i dosen 2,2 mg/kg intravenöst en gång dagligen och grupp 4 var en obehandlad kontrollgrupp. Resultatet visade att hos oxitetracyklinbehandlade hästar gick inte bakterien att påvisa efter behandling, vid odling från upprepade hudbiopsier och senare obduktionsmaterial. Hos övriga grupper kunde bakterien efterhand återigen de-tekteras vid odling efter antibiotikabehandlingen, och dessa hästar reagerade återigen med höjning av antikroppstitern. Det tål att poängteras att INGEN av de 16 infekterade häs-tarna uppvisade några symtom på sjukdom under de nio månader som försöket varade (23). Härtill kan läggas ett uttalande (2012) från Hästsektionens normgrupp inom Sveriges Veterinärmedicinska Sällskap, beträffande borrelios hos häst: ”Diagnosen klinisk borrelios finns inte vetenskap-ligt säkerställd hos häst, vilket innebär att inga fastställda diagnoskriterier finns. Man har inte lyckats framkalla sjuk-domen i infektionsförsök. Många friska hästar bär på anti-kroppar utan att det kan kopplas till några symtom. Sam-mantaget finns idag inget stöd för antibiotikabehandling mot borrelios hos häst”.

Stela eller halta hästar som är seropositiva mot Borrelia har inte sällan behandlats med tetracykliner och man hör ibland talas om att det kan ha upplevts en förbättring. Detta är dock inte vetenskapligt belagt eller dokumenterat. På grund av oxitetracyklins även antiinflammatoriska egenska-per kan dock inte respons på behandling användas som diag-nostikum för infektion (22).

Övriga infektionerFör övriga infektioner hos hästar är användning av oxitetra-cyklin kontroversiell och bör enligt vissa experter undvikas (3) på grund av risken för biverkningar i gastrointestinalka-nalen med diarré och akut kolit som följd, liksom risken för lokala injektionsreaktioner vid intramuskulär behandling samt på grund av resistensproblematiken. Aktuellt resistens-mönster för tetracyklin avseende bakterieodlingar från hästar i Sverige (se Tabell II) ser gynnsamt ut i jämförelse med amerikanska förhållanden (4), där situationen beskrivs som att tetracykliner är effektiva mot de flesta icke-gastroin-testinala bakterier som till exempel Actinobacillus spp. och Pasteurella spp., medan bara cirka 50 % av Enterobacteria-ceae och betahemolyserande streptokocker är känsliga. Pseudomonas, E. coli, Klebsiella och Proteus är vanligen resi-stenta. Många anaeroba bakterier är tetracyklinkänsliga (4). Sveriges gynnsamma situation kan antas bero på den restriktiva användning av tetracyklin till hästar som vi har haft och som bör bibehållas. I amerikansk litteratur anges att oxitetracyklin också används vid behandling av luftvägs-infektioner hos föl och kapplöpningshästar (24) då substansen har bra penetration till inflammerad lungvävnad. Tabell III visar några i litteraturen angivna doseringar av oxitetracyklin intravenöst till häst.



”Många anaeroba bakterier är tetracyklinkänsliga”

Kontraherade böjsenor hos nyfödda fölOxitetracyklin används också för att behandla kontraherade böjsenor hos nyfödda föl. Den vanligen rekommenderade dosen är 3 g intravenöst som engångsdos motsvarande cirka 50–67 mg/kg. Behandlingen beskrivs som utan negativa biverkningar (25). En farmakokinetisk studie finns beskriven med denna dos (se Tabell I). Oxitetracyklin i hög dos är po-tentiellt nefrotoxiskt hos hästar men föl tycks tolerera denna dos väl. Det finns dock ett rapporterat fall av akut njursvikt hos ett neonatalt föl efter en giva av 70 mg/kg (26).

Säkerhet/biverkningarDe potentiella riskerna med oxitetracyklinbehandling till hästar är som tidigare nämnts i första hand påverkan på mikrofloran i tarmen, med diarré som ibland kan bli mycket allvarlig och även letal (1,3,27,28). Stress, miljöbyte, narkos

och kirurgiska ingrepp är faktorer som ökar risken för gastro-intestinala biverkningar. Oxitetracyklin kan, liksom alla antibiotika som ges till hästar, inducera akut kolit. De tidiga rapporterna om allvarlig kolit handlade ibland (1), men inte alltid (28), om höga doser av oxitetracyklin. I en nyligen publicerad multicenterstudie av antibiotikaassocierad diarré (AAD) inkluderande 5 251 antibiotikabehandlade hästar drabbades 32 hästar (0,6 %) av misstänkt AAD. Ingen av dessa var dock associerad med oxitetracyklin trots att 1 243 av hästarna var behandlade med detta preparat (29). Akut kollaps vid intravenös injektion kan inträffa (3) varför lång-sam injektion i över 30 sekunder rekommenderas. Fatal anafylaktisk reaktion har inträffat enstaka gånger (3). Poten-tiell nefrotoxicitet föreligger i höga doser eller vid långtidsbehandling och ska beaktas (22), men tycks inte ut-göra något stort problem. Intramuskulär injektion kan ge påtagliga lokala reaktioner hos hästar (3).

Tabell II. Fördelning av MIC (mg/l) av tetracyklin för olika bakteriearter isolerade från diagnostiska prover tagna från häst (2012–2014).a


Bakterieart Fördelning av MIC (antal) Totalt antal isolat Andel känsliga (%)

≤2 4 8 > 8

Actinobacillus equuli 27 27 100

Actinobacillus suis-like 56 2 58 97

Actinobacillus species 60 2 62 97

Enterobacter cloacae 10 5 4 19 79



Pseudomonas aeruginosa 3 27 30 Ej relevant

Staphylococcus aureus 828 3 3 15 849 98

Staphylococcus delphini 40 40 100

koagulaspositiva stafylokocker 71 1 2 74 97

betahemolyserande streptokocker 1 413 101 18 86 1 616 87

a Tolkningskriterium för kategorisering som känslig har markerats med mörkblått vertikalt streck.



Tabell III. Några i litteraturen angivna doseringar av oxitetracyklin intravenöst till häst.

Referens År Dos(mg/kg)

Intervall(timmar)

Indikation Behandlingstid(dagar)

(11) 1973 2,5 < 24 Generell

(19) 1987 7 24 Anaplasmos 5–7

(15) 1990 10 48 Generell

(24) 1999 4–4,5 12 Generell

(30) 2002 10–20 24 Generell

(23) 2005 5 24 Borrelios 28

(4) 2013 5 12 Generell

Referenser1. Andersson G, Ekman L, Månsson I, et al. Lethal complications follo-

wing administration of oxytetracycline in the horse. Nord Vet Med 1971;23:9–22.

2. Agwuh KN, MacGowan A. Pharmacokinetis and pharmacodynamics of the tetracyclines including glycylcyclines. J Antimicrob Chemother 2006;58:256–65.

3. Prescott JF. Tetracyclines. In Prescott JF, Baggot JD. editors. Anti-microbial Therapy in Veterinary Medicine 5 ed. Ames:Iowa State Uni-versity Press; 2000.

4. Castillo JRE. Tetracyclines. In Giguere S, Prescott JF, Dowling PM. editors. Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine 5 ed. Ames: John Wiley and Sons Inc; 2013.

5. Fugler LA, Eades SC, Moore RM, et al. Plasma matrix proteinase acti-vity in horses after intravenous infusion of lipopolysaccharide and treat-ment with matrix metalloproteinase inhibitors. Am J Vet Res 2013;3:473–80.

6. Maher MC, Schnabel LV, Cross JA, et al. Plasma and synovial fluid concentration of doxycycline following low-dose, low-frequency admi-nistration, and resultant inhibition of matrix metalloproteinase-13 from interleukin-stimulated equine syniviocytes. Equine Vet J 2014;46:198–202.

7. Fortier LA, Motta T, Greenwald RA, et al. Syniviocytes are more sensi-tive than cartilage to the effects of minocycline and doxycycline in IL-alpha and MMP-13-induced catabolic gene responses. J Orthop Res 2010;28:522–8.

8. Wintz LR, Lavagnino M, Gardner KL, et al. Age-dependent effects of systemic administration of oxytetracycline on the viscoelastic properties of rat tail tendons as a mechanistic basis for pharmacological treatment of flexural limb deformities in foals. Am J Vet Res 2012;12:1951–6.

9. Arnoczky SP, Lavagnino M, Gardner KL, et al. In vitro effects of oxy-tetracycline on matrix metalloproteinase-1 mRNA expression and on collagen gel contraction by cultured myofibroblasts obtained from the accessory ligament of foals. Am J Vet Res 2004;4:491–6.

10. White G, Prior SD. Comparative effects of oral administration of trime-toprim/sulphadiazine or oxytetracycline on the faecal flora of horses. Vet Rec 1982;111:316–8.

11. Pilloud M. Pharmacokinetics, plasma protein binding and dosage of oxytetracycline in cattle and horses. Res Vet Sci 1973;15:224–30.

12. Teske RH, Rollins LD, Condon RJ, et al. Serum oxytetracycline con-centrations after intravenous and intramuscular administration in hor-ses. J Am Vet Med Assoc 1973;15:119–20.

13. Murray P, Brown SM, Stover RH, et al. Oxytetracycline hydrocloride in the horse: serum, synovial, peritoneal and urine concentrations after single dose intravenous administration. J Vet Pharmacol Therap 1981;4:7–10.

14. Larson VL, Stowe CM. Plasma and tissue concentrations of oxytetracy-cline in the horse after intravenous administration. Am J Vet Res 1981;42:2165–6.

15. Horspool LJI, McKellar QA. Disposition of oxytetracycline in horses, ponies and donkeys after intravenous administration. Equine Vet J 1990;22:284–5.

16. Papich MG, Wright AK, Petrie L, et al. Pharmacokinetics of oxytetra-cycline administered intravenously to 4 to 5-day-old foals. J Vet Phar-macol Thera 1995;18:375–8.

17. Dowling PM, Russel AM. Pharmacokinetics of long-acting oxytetra-cycline-polyethylene glycol formulation in horses. J Vet Pharmacol Ther 2000;23:107–10.

18. Nouws JF, Smulders A, Rappalini M. A comparative study on irritation and residue aspects of five tetracycline formulations administered intra-muscularly to calves, pigs and sheep. Vet Q 1990;12:129–38.

19. Madigan JE, Gribble D. Equine ehrlichiosis in northern California: 9 cases (1968-1981). J Am Vet Med Assoc 1987;190:445–8.

20. Egenvall A, Franzén P, Gunnarsson A, et al. Cross-sectional study of the seroprevalence to Borrelia burgdorferi sensu lato and granulocytic Ehrlichia spp. and demographic, clinical and tick-exposure factors in Swedish horses. Prev Vet Med 2001;19:232–9.

21. Magnarelli LA, Ijido JW, Van Andel AE, et al. Serologic confirmation of Ehlichia equi and Borrelia burgdorferi infections in horses from the north-eastern United States. J Am Vet Med Assoc 2000;217:1045–50.

22. Divers TJ. Equine lyme disease. J Equine Vet Sc 2013;33:488–92. 23. Chang YF, Ku YW, Chang CF, et al. Antibiotic treatment of experimen-

tally Borrelia burgdorferi-infected ponies. Vet Biol 2005;107:285–94.24. Moore RM. Antimicrobic Therapy in horses In Colahan PT, Merrit

AM, Moore JN et al. editors. Equine Medicine and Surgery 3 ed. St Louis: Mosby Inc; 1999.

25. Auer JA. Flexural deformities. In Auer JA, Stick JA editors Equine Surgery 3 ed. Oxford: Elsevier, Saunders; 2005.

26. Vivrette S, Cowgill LD, Pascoe J, et al. Hemodialysis for treatment of oxytetracycline-induced acute renal failure in a neonatal foal. J Am Vet Med Assoc1993;203:105–7.

27. Cook WR. Diarrhoea in the horse associated with stress and tetracy-cline therapy. Vet Rec 1973;93:15–7.

28. Baker JR, Leyland A. Diarrhoea in the horse associated with stress and tetracycline therapy. Vet Rec 1973;93:583–4.

29. Barr BS, Waldridge BM, Morresey PR, et al. Antimicrobial-associated diarrhoea in three referral practices. Equine Vet J 2013;45:154–8.

30. Robinson NE. Table of drugs: approximate doses In Robinson NE. Current Therapy in equine medicine 5 ed. Philadelphia: Saunders Co; 1992.




InledningFluorokinoloner är en grupp syntetiska antibiotika som in-kluderar bland annat enrofloxacin, ciprofloxacin, marbo-floxacin, levofloxacin och moxifloxacin. Kinolonerna är bredspektrumantibiotika med stor betydelse för svåra infek-tioner inom humanmedicin varför användningen till djur bör begränsas. Enligt Sveriges Veterinärmedicinska Sällskaps (SVS) Antibiotikapolicy (baserad på SJVFS 2013:42 ”D9”) får fluorokinoloner ”endast användas i vissa situationer, till exempel vid akuta livshotande tillstånd då det finns god grund att anta att andra behandlingar inte kommer att ha önskad effekt och då odling och resistensbestämning visar att andra alternativ inte kan förväntas ha effekt. I sådana fall bör rele-vant specialistkompetens rådfrågas innan behandling och motiveringen ska alltid antecknas i djurets journal”.

FarmakodynamikFluorokinolonerna utövar sin effekt genom att hämma det bakteriella enzymet DNA-gyras som är nödvändigt för bak-teriens DNA-syntes (1). Fluorokinolonernas effekt mot Gramnegativa bakterier är koncentrationsberoende och för att uppnå god klinisk effekt bör förhållandet mellan maximal plasmakoncentration och MIC överstiga 10. Effekten är baktericid men är beroende av optimal koncentration. För hög eller för låg koncentration ger sämre effekt. Kinolonerna har relativt lång post-antibiotisk effekt, vilket innebär att de hämmar bakterietillväxt en tid efter att koncentrationen sjunkit under MIC. Det faktum att kinolonerna är koncen-trationsberoende och har lång post-antibiotisk effekt möjlig-gör dosering en gång dagligen för Gramnegativa bakterier (1). För Grampositiva bakterier beskrivs effekten troligen bättre som tidsberoende och ovanstående resonemang kring dosering beskriver alltså förhållandet för Gramnegativa bakterier (2).

Fluorokinoloner har ett brett spektrum av aktivitet. De har generellt god effekt mot aeroba Gramnegativa bakterier, med andel känsliga isolat rapporterad till 89–96 % från SVA (Tabell I) förutom Pseudomonas spp. som naturligt är mindre känslig. Av kinolonerna har ciprofloxacin normalt bäst effekt mot Pseudomonas spp. (1). Vidare är många Mycoplasma spp. och Richettsia spp. känsliga. Effekten mot Grampositiva bakterier är generellt sämre (1). Fluorokinoloner har vanli-gen effekt mot Staphylococcus spp., men S. aureus är naturligt mindre känslig. Likaså har Streptococcus spp. och Enterococ-cus spp. naturligt låg känslighet (1). I en sammanställning över svenska isolat var dock 99–100 % av stafylokockerna känsliga (Tabell I). Fluorokinoloner är inte effektiva mot anaeroba bakterier (1).

FarmakokinetikAllmänt Fluorokinolonerna är lipofila i fysiologiskt pH och passerar lätt över biologiska membran. De har följaktigen hög distri-butionsvolym med hög vävnadskoncentration. Terapeutiska koncentrationer mot Gramnegativa bakterier uppnås i CNS och ögon. Proteinbindningsgraden är generellt låg. Fluoro-kinolonerna utsöndras framför allt via njurarna.

Enrofloxacin Biotillgängligheten efter oral tillförsel är cirka 60 % på vuxna hästar och 40 % på föl (3,4). Effekten påverkas inte av utfod-ring (5). Av ekonomiska skäl har försök gjorts med att admi-nistrera enrofloxacin injektionslösning oralt till häst. Biotill-gängligheten är 65 %, men injektionslösningen måste ges med nässvalgsond eftersom den är vävnadsirriterande och orsakar slemhinnesår i munnen vid oral giva (6,7).

Biotillgängligheten efter intramuskulär injektion är näs-tan 100 %, men substansen är vävnadsretande så detta admi-nistreringssätt kan inte rekommenderas (8).

Distributionsvolymen för enrofloxacin är 2,3 l/kg och halveringstiden 4,4 timmar (8). Enrofloxacin metaboliseras i stor utsträckning till ciprofloxacin hos häst, med serumkon-centrationer av ciprofloxacin som når 20–35 % av enrofloxa-cinkoncentrationen (8). Efter intravenös giva av 5 mg/kg enrofloxacin blir maximal serumkoncentration cirka 10 µg/ml. Efter peroral giva av 5 mg/kg två gånger dagligen i fyra dagar uppmättes enrofloxacinkoncentrationen i ledvätska till cirka 5 µg/ml (9).

Rekommenderade doser för intravenös administrering är 5 mg/kg en gång dagligen och för peroral giva 7,5 mg/kg en gång dagligen (8,9).

Ciprofloxacin Biotillgängligheten efter oral tillförsel är endast 6,8 % (10). Distributionsvolymen är 3,45 l/kg och halveringstiden 2,5 timmar (10).

Ciprofloxacin metaboliseras i hög grad, men även meta-boliterna har antibakteriell effekt.



FluorokinolonerAnna Öhman

SammanfattningFluorokinolonerna är en grupp syntetiska bredspektrum-antibiotika som anses har stor betydelse vid behandling av svåra infektioner inom humanmedicin och använd-ningen inom veterinärmedicin bör därför begränsas. De har bäst effekt på Gramnegativa bakterier, medan ef-fekten på Grampostitiva bakterier är tveksam och ef-fekten på anaeroba bakterier är dålig. De har bra vävnads-penetration och uppnår terapeutiska koncentrationer i CNS, ögonkammare och endometrium.

”Kinolonerna har stor betydelse inom human-medicin varför användning till djur bör begränsas”

Marbofloxacin Biotillgängligheten efter oral tillförsel är 62 % (11) och efter intramuskulär tillförsel 87 % (12). Distributionsvolymen är 1,2 l/kg och halveringstiden 4,7 timmar (12).

Studierna rekommenderar doser på 2 mg/kg intravenöst en gång dagligen för behandling av Enterobacteriaceae med låg MIC, men inte för S. aureus som har högre MIC (2,11,12).

Moxifloxacin Farmakokinetiska studier på häst är gjorda, men eftersom flera hästar i studien fick biverkningar från gastrointestinalka-nalen rekommenderas inte moxifloxacin till häst (13). Moxi-floxacin har bättre effekt på anaeroba bakterier, vilket kan vara en bidragande orsak till den höga frekvensen antibiotikaindu-cerad diarré i dessa fall.

Farmakokinetiska data för häst finns även publicerade för orbifloxacin (14), difloxacin (15), danofloxacin (16) och le-vofloxacin (17).

Klinisk effekt och säkerhetBiverkningar och toxicitetEnrofloxacin har negativ effekt på ledbrosk hos unga djur. In vitro-studier på häst har påvisat negativ effekt på kondrocy-ternas metabolism (18). Effekten är koncentrationsberoende och ses på ledbrosk från vuxna hästar från 100 µg/ml och från neonatala föl från 25 µg/ml (19). Kinoloner kan även ha ne-gativ effekt på senor och senskidor på andra djurslag.I en studie in vivo gavs enrofloxacin 5 mg/kg intravenöst vid

ett tillfälle samt 10 mg/kg oralt åtta dagar i följd till fem föl utan att artropati noterades (4). I en uppföljande studie av samma grupp gavs samma dos, med samma administrations-sätt och behandlingslängd till ytterligare fyra föl, varvid tre föl fick kliniska symtom i form av ledsvullnad och hälta, och alla fyra fölen visade broskskador vid obduktion (20). I en studie på vuxna hästar gavs sex vuxna hästar enrofloxacin 5 mg/kg intravenöst, sex hästar 15 mg/kg intravenöst och sex hästar 25 mg/kg intravenöst dagligen i 21 dagar (21). Det noterades lindrig, tillfällig inflammation i senor, ligament och senskidor hos några av hästarna som fick 15 mg/kg och 25 mg/kg, men inga tecken på broskskador. I gruppen som fick 5 mg/kg intravenöst i 21 dagar noterades inga biverk-ningar (21).

Den sammanfattande konklusionen från ovanstående studier är att fluorokinoloner inte kan rekommenderas till hästar under två års ålder.

I Bertones studie noterades övergående neurologiska sym-tom när hästarna gavs 15 mg/kg eller 25 mg/kg intravenöst enrofloxacin (100 mg/ml) som bolus. Inga hästar visade sådana symtom när samma dos gavs utspätt i 500 ml NaCl och gavs som infusion över 30 minuter. Ingen häst som fick 5 mg/kg

Tabell I. Fördelning av MIC (mg/l) av enrofloxacin för olika bakteriearter isolerade från diagnostiska prover tagna från häst (2012–2014).a


Bakterieart Fördelning av MIC (antal) Totalt antal isolat Andel känsliga (%)

≤ 0,12 0,25 0,5 1 >1

Actinobacillus equuli 25 1 1 27 96

Actinobacillus suis-like 55 1 1 1 58 95


Enterobacter cloacae 17 2 19 89



Pseudomonas aeruginosa 17 13 30 0


Staphylococcus delphini 12 27 1 40 100


betahemolyserande streptokocker 13 11 83 1 042 467 1 616 Ej relevantb

a Tolkningskriterium för kategorisering som känslig har markerats med mörkblått vertikalt streck.b Bakteriearternas inneboende känslighet är för låg för att fluorokinoloner ska ha optimal effekt.



”Enrofloxacin har negativ effekt på ledbrosk hos unga djur”

intravenöst som bolus visade neurologiska symtom (21). I en studie med marbofloxacin har inga neurologiska tecken setts vid injektion av bolus 2 mg/kg eller 6 mg/kg intravenöst (2,11,12,21).

Ciprofloxacin administrerat i dosen 22 mg/kg via nässvalgsond i magsäcken eller 5 mg/kg intravenöst som bolus, var i en studie associerat med allvarliga biverkningar i form av oro, muskeldarrningar, kutana ödem, nedsatt aptit och diarré. Dessa administrationsformer får därför anses kontraindicerade till häst (23). Möjligen skulle långsam intravenös infusion vara ett säkrare alternativ, men ingen sådan studie finns ännu publicerad.

I en studie över antibiotikainducerad diarré var enrofloxa-cin ett av de antibiotika som var mer frekvent registrerat som orsak (24).

Osteomyelit och septisk artritI en studie på åtta hästar inokulerades subkutana vävnads-boxar med Staphylococcus aureus. Syftet var att hitta funge-rande behandling mot septisk artrit. Hästarna behandlades med 6 mg/kg marbofloxacin intravenöst en gång dagligen i sju dagar. Farmakokinetiska studier visade att dosen 6 mg/kg borde bli kliniskt effektiv mot S. aureus med MIC på 0,25 µg/ml.

Infektionen hämmades inte av behandlingen utan absces-ser bildades (22). Eftersom bakteriens MIC på 0,25 µg/ml inte ändrades under studien och koncentrationen marbo-floxacin i vävnadsboxarna låg väl över 0,25 µg/ml, spekule-rade författarna i att S. aureus kan ha bildat en skyddande biofilm in vivo.

En studie utvärderade användningen av enrofloxacin som regional perfusion för behandling av osteomyelit och septisk artrit (25). Enrofloxacin 1,5 mg/kg utspätt med Ringer-Acetat till en total volym på 60 ml injicerades i vena cephalica på sju hästar med stas applicerad distalt och proximalt om carpus. Koncentrationen enrofloxacin mättes i benmärg, ledvätska och subkutant. Koncentrationen enrofloxacin i sy-novia var 5–10 gånger högre jämfört med vad som uppnås efter intravenös injektion av 5 mg/kg. Koncentrationen en-rofloxacin visade relativt stor variabilitet, men baserat på ett MIC på 0,5 µg/ml uppnåddes Cmax/MIC > 10 hos tre av sex hästar. Koncentrationen enrofloxacin låg över 0,5 µg/ml i 24 timmar i synovia och i 36 timmar i benmärg och subkutis.

I studiens inledning diskuteras bland annat möjligheten att använda kinoloner för behandling av meticillinresistenta gula stafylokocker, MRSA. Ingen referens ges till Voermans studie där marbofloxacin inte hade förväntad effekt på S. au-reus in vivo (22).

Tre av sju hästar utvecklade lokal vaskulit efter injektio-nen. I diskussionen kommenterar författarna att det troligen är läckage av enrofloxacin när kanylen dras tillbaka som orsakar reaktionen. Författarna har använt enrofloxacin i ytterligare tolv fall där de iakttagit ännu större försiktighet i

samband med att katetern dras ut och då inte fått problem med vaskulit (25).

Marbofloxacin har utvärderats för användning som regio-nal perfusion; 0,67 mg/ml utspätt med NaCl till en total volym på 60 ml injicerades i vena cephalica hos sex hästar (26). Stas applicerades proximalt och distalt om carpus. Som kontroll injicerades 60 ml NaCl i det kontralaterala frambe-net. Även om det var relativt stor variabilitet i resultaten i denna studie liksom för regional perfusion av enrofloxacin (25), uppnåddes terapeutiska koncentrationer (Cmax/MIC > 10) av marbofloxacin i radiokarpalleden för bakterier med MIC upp till 0,5 µg/ml. Ingen diskussion finns i denna studie som relaterar till Voermans resultat avseende effekten på S. aureus (22). Eftersom marbofloxacin tidigare visat vävnadsretande effekt efter intramuskulär injektion (12) och enrofloxacin visat vävnadsreaktion vid regional perfusion (25), övervakades hästarna efter behandling med klinisk un-dersökning, palpation av benen och ultraljud av vena cepha-lica. Inga större skillnader mellan de behandlade benen och kontrollbenen kunde noteras. Författarna kommenterar dock att de endast utvärderat en enstaka injektion och de kan därmed inte utesluta att vävnadsreaktioner skulle uppstå vid upprepad behandling (26).

OftalmologiEn studie har tittat på koncentrationen enrofloxacin i ögon-kammarvätska efter intravenös administration av 7,5 mg/kg enrofloxacin en gång dagligen. Syftet med studien var att utvärdera möjlighet till behandling av ERU (equine recur-rent uveitis, recidiverande uveit), en sjukdom som i vissa fall associerats med infektion med Leptospira spp. Uppmätta koncentrationer i okulär vätska låg mellan 0,2 och 0,9 µg/ml, vilket enligt författarna ligger över rapporterade MIC för Leptospira spp. (27). För att diagnostisera leptospiros i sam-band med ERU krävs prov från vitrektomi eller intraokulär vätska.

Farmakokinetiska studier finns för moxifloxacin och ci-profloxacin lokalt i ögat i syfte att behandla svårare fall av bakteriell keratit. Ciprofloxacin 0,3 % visade sig i en studie ge en koncentration i tårvätskan som låg över MIC för vanligt förekommande bakterier i hornhinnesår, i upp till sex tim-mar (28). En annan studie visade liknande resultat för ci-profloxacin 0,3 % och moxifloxacin 0,5 % i tårvätska, medan koncentrationen i korneas stroma var mer variabel även efter administrering varannan timme. Koncentrationen ciproflox-acin och moxifloxacin efter topikal administrering låg under terapeutiska nivåer i ögonkammarvätskan (29).

ReproduktionI syfte att behandla septisk metrit hos ston har koncentratio-nen enrofloxacin i endometriet studerats efter intravenös administrering av 5 mg/kg till fem ston. Resultatet visade terapeutiska koncentrationer i endometriet för Gramnegativa bakterier med MIC upp till 0,12 µg/ml (30). Försök har även gjorts att använda enrofloxacin 2,5 mg/kg lokalt för behandling av intrauterina infektioner. Livmodern hos 20 ston undersöktes histopatologiskt efter behandling utan att signifikanta negativa effekter noterades. På ytterligare sex ston undersöktes enrofloxacinkoncentrationen lokalt i endo-



”Tre av sju hästar utvecklade lokal vaskulit efter injektionen”


metriet efter behandlingen och terapeutiska koncentrationer uppnåddes (31). Det finns dock många kliniska, ej publice-rade observationer om att enrofloxacin lokalt i livmodern ger kraftig inflammation och adherensbildning, varför denna användningsform inte kan rekommenderas.

Förebyggande behandling med fluorokinolonerPleuropneumoniNyligen har studier publicerats om användingen av en-rofloxacin och marbofloxacin i profylaktiskt syfte för att fö-rebygga risken för pleuropneumoni i samband med transport (32). Med tanke på den svenska antibiotikapolicyn är detta inte ett aktuellt användningsområde i Sverige.

EndometritFluorokinoloner har även använts i profylaktiskt syfte i samband med insemination för att förebygga endometrit hos ston (33). Även denna användning står i strid med gällande antibiotikapolicy.

Referenser1. Dowling PM, Davis JL. Equine Internal Medcine: Antimicrobial

therapy. St Louis: Sauders Elsevier; 2010.2. Lees P, Aliabadi FS. Marbofloxacin in equine medicine: have we got

the doses right? Equine Vet J 2002;34(4):322–5.3. Giguerer S, Belanger M. Concentration of enrofloxacin in adult horses

and concentration of the drug in serum, body fluids, and endometrial tissues after repeated intragastrically administered doses. Am J Vet Res 1996;57(7):1025–30.

4. Bermingham EC, Papich MG, Vivrette SL. Pharmacokinetics of en-rofloxacin administered intravenously and orally to foals. Am J Vet Res 2000;61(6):706–9.

5. Steinman A, Britzi M, Levi O, et al. Lack of effect of diet on the pharmacokinetics of enrofloxacin in horses. J Vet Pharmacol Ther 2006;29(1):67–70.

6. Boeckh S, Buchanan C, Boeckh A, et al. Pharmacokinetics of the bo-vine formulation of enrofloxacin (Baytril 100) in horses. Vet Ther 2001;2(2):129–34.

7. Epstein K, Cohen N, Boothe D, et al. Pharmacokinetics, stability, and retrospective analysis of use of an oral gel formulation of the bovine injectable enrofloxacin in horses. Vet Ther 2004;5(2):155–67.

8. Kaartinen L, Panu S, Pyörälä S. Pharmacokinetics of enrofloxacin in horses after single intravenous and intramuscular administration. Equine Vet J 1997;29(5):378–81.

9. Giguère S, Sweeney RW, Bélanger M. Pharmacokinetics of enrofloxa-cin in adult horses and concentration of the drug in serum, body fluids, and endometrial tissues after repeated intragastrically administered doses. Am J Vet Res 1996;57(7):1025–30.

10. Dowling PM, Wilson RC, Tyler JW, et al. Pharmacokinetics of ci-profloxacin in ponies. J Vet Pharmacol Ther 1995;18(1):7–12.

11. Bousquet-Melou A, Bernard S, Schneider M, et al. Pharmacokinetics of marbofloxacin in horses. Equine Vet J 2002;34(4):366–72.

12. Carretero M, Rodríguez C, San Andrés MI, et al. Pharmacokinetics of marbofloxacin in mature horses after single intravenous and intramus-cular administration. Equine Vet J 2002;34(4):360–5.

13. Gardner SY, Davis JL, Jones SL, et al. Moxifloxacin pharmacokinetics in horses and disposition into phagocytes after oral dosing. J Vet Pharmacol Ther 2004;27(1):57–60.

14. Davis JL, Papich MG, Weingarten A. The pharmacokinetics of orbi-floxacin in the horse following oral and intravenous administration. J Vet Pharmacol Ther 2006;29(3):191–7.

15. Fernández-Varón E, Cárceles CM, Marín P, et al. Pharmacokinetics of difloxacin after intravenous, intramuscular, and intragastric adminis-tration to horses. Am J Vet Res 2006;67(6):1076–81.

16. Fernández-Varón E, Cárceles CM, Marín P, et al. Pharmacokinetics of danofloxacin in horses after intravenous, intramuscular and intragast-ric administration. Equine Vet J 2006;38(4):342–6.

17. Goudah A, Abo El-Sooud K, Shim JH, et al. Characterization of the pharmacokinetic disposition of levofloxacin in stallions after intrave-nous and intramuscular administration. J Vet Pharmacol Ther 2008;31(5):399–405.

18. Beluche LA, Bertone AL, Anderson DE, et al. In vitro dose-dependent effects of enrofloxacin on equine articular cartilage. Am J Vet Res 1999;60(5):577–82.

19. Davenport CL, Boston RC, Richardson DW. Effects of enrofloxacin and magnesium deficiency on matrix metabolism in equine articular cartilage. Am J Vet Res 2001;62(2):160–6.

20. Vivrette SL, Bostian A, Bermingham E, et al. Quinolone-Induced Arthropathy in Neonatal Foals, Proceedings of the Annual Conven-tion of the AAEP 2001, 2001; Vol 47.

21. Bertone AL, Tremaine WH, Macoris DG, et al. Effect of long-term administration of an injectable enrofloxacin solution on physical and musculoskeletal variables in adult horses. J Am Vet Med Assoc 2000;217(10):1514–21.

22. Voermans M, van Soest JM, van Duijkeren E, et al. Clinical efficacy of intravenous administration of marbofloxacin in a Staphylococcus au-reus infection in tissue cages in ponies. J Vet Pharmacol Ther 2006;29(6):555–60.

23. Yamarik TA, Wilson WD, Wiebe VJ, et al. Pharmacokinetics and toxicity of ciprofloxacin in adult horses. J Vet Pharmacol Ther 2010;33(6):587–94.

24. Barr BS, Waldridge BM, Morresey PR, et al. Antimicrobial-associated diarrhoea in three equine referral practices. Equine Vet J 2013;45(2):154–158.

25. Parra-Sanchez A, Lugo J, Boothe DM, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of enrofloxacin and a low dose of amikacin admi-nistered via regional intravenous limb perfusion in standing horses. Am J Vet Res 2006;67(10):1687–95.

26. Lallemand E, Trencart P, Tahier C, et al. Pharmacokinetics, pharma-codynamics and local tolerance at injection site of marbofloxacin ad-ministered by regional intravenous limb perfusion in standing horses. Vet Surg 2013;42(6):649–57.

27. Divers TJ, Irby NL, Mohammed HO et al. Ocular penetration of in-travenously administered enrofloxacin in the horse. Equine Vet J 2008;40(2):167–70.

28. Hendrix DV, Stuffle JL, Cox SK. Pharmacokinetics of topically app-lied ciprofloxacin in equine tears. Vet Ophthalmol 2007;10(6):344–7.

29. Westermeyer HD, Hendrix DV, Ward DA. Tear, cornea, and aqueous humor concentrations of ciprofloxacin and moxifloxacin after topical ocular application in ophthalmologically normal horses. Am J Vet Res 2011;72(3):398–403.

30. Papich MG, Van Camp SD, Cole JA. Pharmacokinetics and endome-trial tissue concentrations of enrofloxacin and the metabolite ci-profloxacin after i.v. administration of enrofloxacin to mares. J Vet Pharmacol Ther 2002;25(5):343–50.

31. Fumuso E, Checura C, Losinno L, et al. Endometrial tissue concen-trations of enrofloxacin after intrauterine administration to mares. Vet Res Commun 2002;26(5):371–80.

32. Tsuchiya T, Hobo S, Endo Y. Effects of a single dose of enrofloxacin on body temperature and tracheobronchial neutrophil count in heal-thy Thoroughbreds premedicated with interferon-α and undergoing long-distance transportation. Am J Vet Res 2012;73(7):968–72.

33. González C, Moreno L, Fumuso E. Enrofloxacin-based therapeutic strategy for the prevention of endometritis in susceptible mares. J Vet Pharmacol Ther 2010;33(3):287–94.



FarmakodynamikMetronidazol (1-[2-Hydroxietyl]-2-metyl-5-nitroimidazol) tillhör gruppen nitroimidazol-antibiotika. Metronidazol är ett nitroimidazol-derivat som har hämmande effekt på främst strikt anaeroba bakterier samt protozoer. Den antimi-krobiella effekten sker genom reduktion av nitrogruppen under anaeroba förhållanden och produktion av cytotoxiska kväveradikaler som bryter ned DNA och inhiberar DNAase I-aktivitet (5,8). Metronidazol är baktericid för de flesta Gramnegativa och Grampositiva anaerober. Inom hästmedi-cinen används metronidazol framför allt vid infektioner or-sakade av Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp. och Clo-stridium spp. Hos föl används preparat framför allt vid behandling av diarré orsakad av Clostridium difficile eller C. perfringens. In vitro-känslighet (MIC90, Minimum Inhi-

bitory Concentration som hämmar minst 90 % av bakterie-isolaten) för Gramnegativa anaerober är ≤ 4 µg/ml och för C. difficile ≤ 2 µg/ml (9).

FarmakokinetikMetronidazol är svagt basisk, lipofil och har en låg molekyl-vikt med mycket låg proteinbindningsgrad (0,92 ± 1,76 %) (10), vilket gör att den absorberas snabbt och har en hög oral biotillgänglighet. Oral biotillgänglighet hos hästar varierar mellan 75 och 85 % (11–13). Den orala biotillgängligheten påverkas sannolikt ej av utfodring (11). I en studie med väv-nadsodling (jejunum) orsakade metronidazol viss vävnads-toxicitet i tarmepitelet, vilket i sin tur kan ha gett falskt ökad permeabilitet (14). Det saknas kliniska studier som kan ge stöd för en lämplig dos och det är inte klarlagt vilken plasma-koncentration som krävs för terapeutisk effekt. Maximal serumkoncentration (Cmax 12,6–22 mg/l) nås 1–2 timmar efter en oral dos på 20–25 mg/kg (12,13,15). Halveringsti-den (t1/2) hos hästar är 3–4 timmar (12,13). I litteraturen varierar doseringsrekommendationerna hos häst mellan 15 och 25 mg/kg peroralt med 8–12 timmars intervall. Re-ferenslitteratur rekommenderar 25 mg/kg peroralt var 12:e timme (5).

Hos hästar med ileus kan man vara tvungen att välja rektal administrering, dock är biotillgängligheten då betydligt lägre (cirka 30 %) med en halveringstid på cirka 3 timmar. Maximal serumkoncentration är 4,5–9,0 mg/l (12,16). Se-rumkoncentrationen kvarstår över MIC90 (4 µg/ml) i 6 timmar efter oral administrering (20 mg/kg), men enbart i 2,5 timmar efter rektal administrering (20 mg/kg). Farma-kokinetiken vid administrering av läkemedel rektalt är testad i doserna 15–20 mg/kg men en något högre dos rekom-menderas i referenslitteraturen; 35 mg/kg var 12:e timme rektalt (5). Sammanfattningsvis varierar biotillgängligheten och är låg vid rektal administrering, vilket gör att detta ad-ministreringssätt generellt inte kan rekommenderas.

Vid intravenös behandling (infusionsvätska) är den i lit-teraturen angivna dosen 20–25 mg/kg var 12:e timme. Intravenös administrering finns enbart tillgänglig som hu-manmedicinsk infusionsväska, vilket gör att denna adminis-treringsform har begräsningar i praktiken (15).

Metronidazol har god vävnadspenetration, inklusive till ben, bölder samt olika kroppsvätskor som synovia, bukvätska och centrala nervsystemet (CNS) (12,13,15,17). Distribu-tionsvolymen är 0,7–1,71 l/kg. Metronidazol passerar pla-centa och koncentrationen i modersmjölk är liknande den i plasma.



MetronidazolMiia Riihimäki

SammanfattningMetronidazol är en antimikrobiell substans som an-vänds vid behandling av anaeroba infektioner och infek-tioner med protozoer. Metronidazol är svagt basisk, lipofil och har en låg molekylvikt, vilket gör att den ab-sorberas snabbt med en hög oral biotillgänglighet. Inom hästmedicinen används metronidazol framför allt vid infektioner orsakade av Bacteroides fragilis, Fusobac-terium spp. och Clostridium spp. Vanliga orsaker till användning av metronidazol hos häst är infektioner i luftvägarna (pneumoni/pleuropneumoni) och bukhå-lan (peritonit/abscess) samt diarré orsakad av Clostri-dium difficile (1–3). Oral administrering ger bättre biotillgänglighet än administrering rektalt, därför re-kommenderas oral administrering om praktiskt möjligt. I många fall lider hästarna som behandlas med metroni-dazol av allvarliga livshotande infektioner där flera bak-terier kan vara involverade, och därför ges metronidazol ofta i kombination med andra antibiotika (1,3). Be-handling med metronidazol har visat sig predisponera för selektion av resistenta stammar hos hästar med Clo-stridium difficile-associerad diarré (4). Rapporterna om resistensutveckling är särskilt oroande eftersom metro-nidazol också används inom humanmedicin som första-handspreparat vid allvarliga anaeroba infektioner, som till exempel vid Clostridium difficile-diarré. En vanlig orsak till användning av metronidazol hos häst är infek-tioner orsakade av penicillinresistenta Bacteroides fragi-lis (5). Tyvärr finns det få studier på resistensmönstret hos Bacteroides spp. hos häst och resistens- och artbe-stämning av anaerober görs sällan rutinmässigt på kli-niska veterinärmedicinska laboratorier. Nya studier visar penicillinresistens hos Bacteroides fragilis hos häs-tar i både Japan och Sverige (6,7), vilket betonar vikten av både artbestämning och resistensbestämning vid val av antibiotika i samband med kliniska fall av anaeroba infektioner hos häst.

”Oral administrering ger bättre biotillgänglighet än administrering rektalt”

Farmakokinetiken hos metronidazol skiljer sig åt mellan vuxna hästar och föl. I en studie med 12 friska föl kunde ökad halveringstid och minskad clearance påvisas både efter peroral och intravenös administrering hos nyfödda föl (1–2,5 dagars ålder) i jämförelse med hos samma föl vid 10–12 dagars ålder (18). Baserat på data från denna studie rekommenderas preliminärt 12 timmars doseringsintervall hos föl med doseringsförslag 10 mg/kg för nyfödda föl och 15 mg/kg för 10–12 dagar gamla föl, för att minska risken för biverkningar.

Metronidazol metaboliseras i levern och utsöndras både oförändrad och som metaboliter, framför allt via urinen men även via avföring (5,10).

ResistensInternationell litteratur rapporterar en väldigt låg frekvens av metronidazolresistens hos isolat från djur och människor (7,19). På humansidan är resistens dock vanligt hos Helico-bacter pylori. Resistens finns beskrivet både hos människa, hund och häst för Clostridium perfringens och C. difficile (4,20–23). Eftersom det inte finns studier på koncentratio-nen av metronidazol i tarminnehållet hos hästar måste resis-tensmätningar in vitro för metronidazol tolkas med viss försiktighet (4,22). Resistensmätningar in vitro har visat att 19 % av 105 C. difficile-isolat från hästar med diarré var resi-stenta mot metronidazol (≥ 8 µg/ml) (22). I en annan studie på 28 föl med C. difficile-associerad diarré var 10 av 23 isolat (43 %) resistenta mot metronidazol (≥ 8 µg/ml) (21). I båda studierna var de resistenta stammarna relativt väl geografiskt avgränsade och man bör ta hänsyn till att resistenssituatio-nen varierar geografiskt. Ingen av dessa studier har under-sökt om individer som har metronidazolresistenta stammar av C. difficile har sämre prognos för överlevnad. I en pro-spektiv studie på 130 vuxna djur kunde man påvisa att metronidazolbehandling av hästar med diarré predispone-rade för selektion av metronidazolresistenta stammar (4). I denna studie kunde man påvisa att hästar med metronida-zolresistenta stammar generellt hade allvarligare sjukdoms-bild och sämre prognos för överlevnad (4). C. difficile-asso-cierad diarré är ett allvarligt problem inom humanmedicin och av hänsyn till rapporter om resistensutveckling inom veterinärmedicin bör man endast använda metronidazol på korrekt indikation.

Då det är vanligt med multiresistens hos Bacteroides fra-gilis-gruppen är, om resistensbestämning inte är möjlig att utföra, metronidazol den enda substans som bakterierna med största säkerhet är känsliga för och som går att använda till häst. En vanlig motivering till användning av metroni-dazol är därför infektioner orsakade av penicillinresistent B. fragilis. Det finns dock få studier på resistensmönster hos Bacteroides spp. hos häst, eftersom det sällan görs rutinmäs-sig resistens- och artbestämning av anaerober på kliniska veterinärmedicinska laboratorier. I en studie från Japan 2013 undersöktes resistensmönster och artidentifiering av 58 anaerober isolerade från hästar med nedre luftvägsinfek-tion. Resultatet visade att Bacteroides spp. och Prevotella spp. (framför allt B. fragilis och P. heparinolytica) var vanligt förekommande anaerober i det undersökta materialet. Alla isolat var känsliga för metronidazol och de flesta Bacteroi-

des spp. var resistenta mot betalaktamantibiotika, men i motsats var de flesta Prevotella spp. känsliga för betalaktam-antibiotika (7). I en svensk studie resistenstestades 28 isolat av Bacteroides spp. från olika typer av kliniska fall från häst i Sverige (6). Studien innehåller prover från olika infektions-ställen (luftvägar, sår, abscess etc.) och överensstämmer väl med resultat från den japanska studien. Av alla Bacteroides-arter var endast B. heparinolyticus och B. pyogenes känsliga för penicillin. Bacteroides fragilis var resistent mot ampicil-lin, gentamicin, ceftiofur, erytromycin och trimetoprim/sulfametoxazol, och därmed hade få antibiotika tillgängliga på den svenska marknaden effekt mot B. fragilis. Alla isolat var känsliga mot metronidazol (MIC 0,25–4 mg/l).

Båda studierna visar att identifiering med MALDI-TOF-masspektrometri (Matrix Assisted Laser Desorption Ioniza-tion-Time Of Flight) var en snabb och säker metod för art-identifiering av bakterier. Resultat från artidentifiering kan kontrolleras mot publicerat resistensmönster i väntan på re-sistensbestämning, som hjälp att välja korrekt antibiotika tidigt i sjukdomsförloppet. Detta är även lämpligt om man inte har tillgång till ett laboratorium som kan utföra resis-tensbestämning av anaeroba bakterier.

InteraktionerInom klinisk verksamhet kombineras metronidazol ofta med andra preparat (till exempel vid behandling av pleuro-pneumoni hos häst) och det finns inga rapporter om interak-tioner med andra antimikrobiella substanser (1,3,5). På humansidan finns beskrivet risk för en förlängd elimine-ringstid och ökad serumkoncentration av metronidazol vid kombinationsbehandling med avregistrerade cimetidin på grund av ändrad levermetabolism (24). Fenobarbital tycks kunna inducera leverenzymer och därmed metabolismen av metronidazol, med minskade effekter som följd (25).

SäkerhetMetronidazol har visat sig vara mutagent på bakterier (in vitro), carcinogent (mus/råtta) samt eventuellt även tera-togent (laboratoriedjur) (5,26), vilket gör att metronidazol inte får användas till livsmedelsproducerande djur (bilaga 1, förordning 37/2010/EU) och att användning under dräk-tighet noga bör övervägas (5). Metronidazol används dock vid olika indikationer inom humanmedicin utan att ha visat ett kliniskt samband med högre risk att drabbas av cancer. Det finns även rapporterade biverkningar med neurotoxici-tet och neuropati, i samband med långtidsbehandling med höga doser till både människa och hund. Hos häst finns en rapport om histologiska tecken på neuropati och hepa-totoxicitet hos hästar som har behandlats med 30 mg var 12:e timme i 30 dagar (27). Det finns två fall av bakbens-



”Inom klinisk verksamhet kombineras metronidazol ofta med andra preparat”

pares rapporterade hos hästar som har fått anestesi samt metronidazol intraperitonealt i samband med celiotomi (28). Komplikation till operation/anestesi är dock en mer sannolik orsak till dessa kliniska fynd. Eftersom liknande biverkningar inte finns beskrivna hos häst efter denna rap-port (som kom 1985) kan detta inte bekräftas som en biver-kan för metronidazol (28).

I en amerikansk retrospektiv studie sammanställdes kli-nisk effekt och biverkningar i samband med metronidazol-behandling (1). I undersökningen inkluderades 200 hästar och den enda biverkning som direkt kunde relateras till an-vändning av metronidazol var temporär inappetens hos fyra hästar (2 %), som försvann när behandlingen avslutades. Gastrointestinala biverkningar i form av diffusa intestinala intoleranssymtom samt metallisk smak i munnen är även re-lativt vanliga hos människa.

Sammanfattningsvis visar den kliniska erfarenheten och biverkningsrapporter att metronidazolbehandling i rekom-menderade doser anses ha en låg risk för kliniska biverk-ningar hos häst.

KarenstiderMetronidazol finns inte godkänt för användning till häst och får inte användas till livsmedelsproducerande djur (bi-laga 1, förordning 37/2010/EU). Därmed ska behandlade hästar undantas från livsmedelsproduktion genom att det anges i hästens pass att den inte får användas som livsmedel.

Hästar med pågående infektion som kräver metronida-zolbehandling bör ej delta i träning och tävling (SJVFS 2013:43, Saknr: L 17). Metronidazol finns enbart tillgäng-ligt i form av humanmedicinska preparat och har därmed en karenstid för tävling i Sverige på minst 96 timmar på djur-ägarens egen risk. Internationellt finns ingen fastställd ka-renstid för tävling.

KlinikMetronidazol är en antimikrobiell substans som används vid anaeroba infektioner och infektioner med protozoer. Inom hästmedicin används metronidazol framför allt vid infektio-ner orsakade av Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp. och Clostridium spp. Vanliga orsaker till användning av metroni-dazol hos häst är infektioner i luftvägarna (pneumoni/pleuro-pneumoni) och bukhålan (peritonit/abscess) samt diarré orsakad av Clostridium difficile (1–3). Eftersom man ofta behandlar allvarliga infektioner där flera bakterier kan vara involverade ges metronidazol ofta enligt indikation i kombi-nation med andra antibiotika (1,3,5). Oral administrering ger bättre biotillgänglighet än administrering rektalt, därför rekommenderas oral administrering om praktiskt möjligt. Metronidazolbehandling används inom hästmedicin ofta i

samband med akuta, livshotande sjukdomstillstånd och av etiska skäl hindras optimala studieupplägg (blindade, med placebokontroll).

I en amerikansk retrospektiv studie sammanställdes kli-nisk effekt i samband med metronidazolbehandling (1). I undersökningen inkluderades 200 hästar med olika diag-noser med misstanke om anaerob infektion. Anaerob odling utfördes i 124 av 200 hästar och av dem var 54 hästar posi-tiva. Bacteroides spp. var vanligast förekommande med 55 av 167 isolat och flera hästar hade blandflora med förekomst av både anaeroba och aeroba bakterier. Ingen resistensbestäm-ning av anaeroba bakterier utfördes i samband med studien. Majoriteten av hästarna fick peroral behandling (196 av 200 hästar) med metronidazol, men eftersom studien var en retrospektiv klinisk studie med allvarligt sjuka djur med generellt dålig prognos fanns inga kontroller. Doseringen varierade mellan 7,5 mg/kg var 6:e timme till 25 mg/kg var 8:e timme, och majoriteten av hästarna (162 av 200) be-handlades med 15 mg/kg var 6:e timme. I studien utvärde-rades den kliniska effekten genom att jämföra överlevnad mot tidigare rapporterade fall av hästar som inte fick metro-nidazolbehandling, och man drog slutsatsen att överlev-nadsprocenten sannolikt var högre delvis relaterad till insatt metronidazolbehandling.

Metronidazolbehandling i samband med konstaterad C. difficile-associerad diarré har visat sig öka överlevnaden hos drabbade hästar (4,29). I en retrospektiv studie jämfördes överlevnad hos 34 hästar med C. difficile-associerad diarré med 136 hästar med diarré utan konstaterad C. difficile- infektion (29). En större andel av hästarna med C. difficile-associerad diarré behandlades med metronidazol och dessa hade signifikant bättre prognos för överlevnad i jämförelse med C. difficile-infekterade hästar utan insatt metronidazol-behandling. Däremot såg man ingen skillnad i överlevnad med eller utan insatt behandling med metronidazol hos häs-tar med diarré utan konstaterad C. difficile-infektion.

Metronidazolbehandling ökade statistiskt överlevnaden hos hästar med livshotande, akut idiopatisk kolit med endo-toxinemi utan fastställd orsak (kolit X) (30). Sjukdomen kan ha samband med överväxt av Clostridium perfringens typ A, men etiologin kunde inte identifieras i de hästar som inklu-derades i studien. Av totalt 16 drabbade hästar behandlades åtta med metronidazol, och alla dessa åtta behandlade hästar överlevde. Endast två av de hästar som inte fick metronida-zolbehandling överlevde. Alla hästar i studien fick liknande understödjande behandling samt i många fall kombinations-behandling med andra antimikrobiella preparat. Denna studie visar hur metronidazolbehandling ibland används vid akuta, livshotande sjukdomar utan fastställd diagnos baserat på högre överlevnad hos behandlade hästar.

Referenser1. Sweeney RW, Sweeney CR, Weiher J. Clinical use of metronidazole in

horses: 200 cases (1984-1989). J Am Vet Med Assoc 1991;198(6):1045–8.2. BåverudV, Gustafsson A, Franklin A, et al. Clostridium difficile: preva-

lence in horses and environment, and antimicrobial susceptibility. Equine Vet J 2003;35(5):465–71.

3. Mair TS, Yeo SP. Equine pleuropneumonia: the importance of anaero-bic bacteria and the potential value of metronidazole in treatment. Vet Rec 1987;121(5):109–10.



”Metronidazol finns enbart tillgängligt i form av humanmedicinska preparat”



4. Magdesian KG, Dujowich M, Madigan JE, et al. Molecular characteri-zation of Clostridium difficile isolates from horses in an intensive care unit and association of disease severity with strain type. J Am Vet Med Assoc 2006;228(5):751–5.

5. Giguere S, Prescott JF, Dowling PM. Antimicrobial Therapy in Veteri-nary Medicine. 2013: WILEY Blackbell.

6. Ovesen LA, Riihimäki M, Båverud V, et al. Antimicrobial susceptibility of Bacteroides spp. from clinical samples from horses. Manucript, 2015.

7. Kinoshita Y, Niwa H, Katayama Y, et al. Dominant obligate anaerobes revealed in lower respiratory tract infection in horses by 16S rRNA gene sequencing. J Vet Med Sci 2014;76(4):587–91.

8. Knox RJ, Knight RC, Edwards DI. Studies on the action of nitroimida-zole drugs. The products of nitroimidazole reduction. Biochem Phar-macol 1983;32(14):2149–56.

9. EUCAST. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diame-ters. Version 5.0, 2015.

10. Ralph ED, Clarke JT, Libke RD, et al. Pharmacokinetics of metronida-zole as determined by bioassay. Antimicrob Agents Chemother 1974;6(6):691–6.

11. Britzi M, Gross M, Lavy E, et al. Bioavailability and pharmacokinetics of metronidazole in fed and fasted horses. J Vet Pharmacol Ther 2010;33(5):511–4.

12. Steinman A, Gips M, Lavy E, et al. Pharmacokinetics of metronidazole in horses after intravenous, rectal and oral administration. J Vet Phar-macol Ther 2000;23(6):353–7.

13. Sweeney RW, Sweeney CR, Soma LR, et al. Pharmacokinetics of met-ronidazole given to horses by intravenous and oral routes. Am J Vet Res 1986;47(8):1726–9.

14. Davis JL, Little D, Blikslager AT, et al. Mucosal permeability of water-soluble drugs in the equine jejunum: a preliminary investigation. J Vet Pharmacol Ther 2006;29(5):379–85.

15. Baggot JD, Wilson WD, Hietala S. Clinical pharmacokinetics of metro-nidazole in horses. J Vet Pharmacol Ther 1988;11(4):417–20.

16. Garber JL, Brown MP, Gronwall RR, et al. Pharmacokinetics of metro-nidazole after rectal administration in horses. Am J Vet Res 1993;54(12):2060–3.

17. Specht TE, Brown MP, Gronwall RR, et al. Pharmacokinetics of met-ronidazole and its concentration in body fluids and endometrial tissues of mares. Am J Vet Res 1992;53(10):1807–12.

18. Swain EA, Magdesian KG, Kass PH, et al. Pharmacokinetics of metro-nidazole in foals: influence of age within the neonatal period. J Vet Pharmacol Ther 2014.

19. Lofmark S, Edlund C, Nord CE. Metronidazole is still the drug of choice for treatment of anaerobic infections. Clin Infect Dis 2010;50 Suppl 1:S16–23.

20. Marks SL, Kather EJ. Antimicrobial susceptibilities of canine Clostri-dium difficile and Clostridium perfringens isolates to commonly utili-zed antimicrobial drugs. Vet Microbiol 2003;94(1):39–45.

21. Magdesian KG, Hirsh DC, Jang SS, et al. Characterization of Clostri-dium difficile isolates from foals with diarrhea: 28 cases (1993-1997). J Am Vet Med Assoc 2002;220(1):67–73.

22. Jang SS, Hansen LM, Breher JE, et al. Antimicrobial susceptibilities of equine isolates of Clostridium difficile and molecular characterization of metronidazole-resistant strains. Clin Infect Dis 1997;25 Suppl 2:S266–7.

23. Lawhon SD, Taylor A, Fajt VR. Frequency of resistance in obligate anaerobic bacteria isolated from dogs, cats, and horses to antimicrobial agents. J Clin Microbiol 2013;51(11):3804–10.

24. Gugler R, Jensen JC. Interaction between cimetidine and metronida-zole. N Engl J Med 1983;309(24):1518–9.

25. Eradiri O, Jamali F, Thomson AB. Interaction of metronidazole with phenobarbital, cimetidine, prednisone, and sulfasalazine in Crohn’s disease. Biopharm Drug Dispos 1988;9(2):219–27.

26. Al-Guedawy SA, Neff-Davis C, Davis LE, et al. Disposition of gentami-cin in the genital tract of cows. J Vet Pharmacol Ther 1983;6(2):85–91.

27. White GW, Hamm D, Turchi P, et al. Toxicity of orally administered formulation of metronidazole in healthy horses. In: American Associa-tion of Equine Practioners Proocedings. 1996.

28. Owen RR, Jagger DW, Quan-Taylor R. Possible adverse reaction to metronidazole in the horse (letter). Vet Rec 1985;117:534–5.

29. Weese JS, Toxopeus L, Arroyo L. Clostridium difficile associated diarr-hoea in horses within the community: predictors, clinical presentation and outcome. Equine Vet J 2006;38(2):185–8.

30. McGorum BC, Dixon PM, Smith DG. Use of metronidazole in equine acute idiopathic toxaemic colitis. Vet Rec 1998;142(23):635–8.


RifampicinSammanfattningDet huvudsakliga användningsområdet för rifampicin hos häst är behandling av lungbölder orsakade av Rhodococcus equi (R. equi) hos föl. På grund av den snabba resistensut-vecklingen som sker i ett steg bör det inte användas som enda terapi utan alltid i kombination med en makrolid, såsom erytro-mycin, azitromycin eller klaritromycin.

FarmakodynamikRifampicin hämmar tillväxt av bakterier genom att bilda stabila komplex mellan läkemedel och DNA-beroende RNA-polymeras hos mikroorganismer och därigenom inhibera enzymet. Detta komplex hämmar i sin tur initiering av ked-jans bildning genom RNA-syntes. Beroende på känsligheten hos bakterierna och på läkemedelskoncentrationen har ri-fampicin antingen bakteriostatisk eller baktericid effekt. Ri-fampicin är effektivt mot både extracellulära och intracellu-lära organismer. Rifampicin hämmar tillväxt av de flesta Grampositiva bakterier och många Gramnegativa bakterier, såsom Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, samt är mycket aktivt mot Staphylococcus aureus och koagulasnega-tiva stafylokocker. Förmågan hos rifampicin att nå intracel-lulära bakterier gör att det är svårt att förutsäga resultat från in vivo-terapi baserat på in vitro-känslighetstester.

FarmakokinetikOral administrering av rifampicin inducerar maximal plasmakoncentration inom 2–4 timmar och oral biotillgäng-lighet hos hästar är enligt uppgift 40–70 %. Efter tarmab-sorptionen elimineras rifampicin snabbt i gallan med en efterföljande enterohepatisk cirkulation. Läkemedlet de-acetyleras progressivt och inom sex timmar föreligger nästan all antibiotika i gallan i den deacetylerade formen. Även den deacetylerade formen har antibakteriell aktivitet liknande den ursprungliga formen, men tarmresorptionen är

reducerad. Upp till cirka 60–65 % av läkemedlet utsöndras i avföringen, medan 30 % av en dos utsöndras i urinen. Min-dre än hälften av läkemedlet utsöndras i oförändrad form. Läkemedlet är mycket lipofilt och distribueras i hela kroppen så att det förekommer i effektiva koncentrationer i många organ och kroppsvätskor, inklusive cerebrospinalvätskan (CSF), såväl som i abscesser. På grund av detta kan det också ge orangerödfärgad svett, saliv, tårar och urin. Rifampicin är 70–90 % bundet till serumproteiner och har en distributionsvolym hos häst på cirka 0,9 l/kg.Farmakokinetik vid monoterapi med rifampicin har endast beskrivits för vuxna hästar (1) och baseras på sex friska, vuxna hästar som hade behandlats med 10 mg/kg intra-venöst eller 20 mg/kg peroralt. Halveringstiden för rifampi-cin intravenöst varierar mellan 1,5 och 5 timmar, och ökar vid nedsatt leverfunktion. Halveringstiden för elimination hos hästar uppskattas till 6–8 timmar. Vid oral administre-ring finns en fördröjning på 20 minuter, men därefter absor-beras läkemedlet snabbt men ändå ofullständigt. Halverings-tiden är 0,51 timmar, följt av långsam elimination med en halveringstid på 11,5 timmar. Biotillgängligheten är 54 % ± 19 % och det beräknas att 70 % av läkemedlet absorberas. Plasmakoncentrationer av rifampicin 12 och 24 timmar efter dosering (som ovan) är 6,9 respektive 3,8 µg/ml. Baserat på dessa nivåer har det föreslagits att R. equi är mycket känsligt för rifampicin (Minimum Inhibitory Concentration [MIC] ≤ 0,25 µg/ml). Dock har det på senare tid beskrivits upp-komst av resistens hos R. equi (2,3). Det är viktigt att notera att i studien av Wilson et al. (1) var doseringen 20 mg/kg peroralt och till vuxna hästar, medan den nuvarande rekom-menderade dosen för rifampicin till föl, i kombination med en makrolid, är betydligt lägre. Rifampicin inducerar hepa-tiska mikrosomala enzymer som i sin tur påskyndar deacety-lering av läkemedlet, och efter två veckors behandling kan halveringstiden ha förkortats med upp till 40 %. Induktion av dessa levermikrosomenzymer kan också minska halve-ringstiden för andra läkemedel som påverkas av levertrans-formation och inaktivering, såsom barbiturater, benzodiaze-piner, kortikosteroider och vissa antimykotika (till exempel ketokonazol). Vid behandling av infektion orsakad av R. equi är det av betydelse att samtidig administrering också kan minska den relativa biotillgängligheten av både klaritromy-cin och tulatromycin (4) och förmodligen andra makrolider.

ResistensmekanismerMikroorganismer utvecklar snabbt resistens mot rifampicin i en enstegsprocess då målet för läkemedlet, det DNA-beroen-de RNA-polymeraset, förändras genom mutationer i poly-merasets gen vilket hindrar den nödvändiga bindningen av rifampicin till polymeraset. Vid monoterapi med rifampicin kan detta ske redan efter två dagars behandling (5), men re-sistens kan även uppkomma efter flera månader med kombi-nationsbehandling.



Rifampicin och makroliderJohn Pringle

SammanfattningI detta bakgrundsdokument avhandlas användningen av rifampicin och makrolider. På grund av den snabba resistensutvecklingen bör rifampicin aldrig användas ensamt utan alltid i kombination med en makrolid. De olika antibiotikaklasserna beskrivs närmare nedan.

”Rifampicin är effektivt mot både extracellulära och intracellulära organismer”

TävlingskarensSe text under huvudrubriken makrolider.

Klinisk effekt och säkerhetFarmakokinetiken för rifampicin givet intravenöst och pero-ralt för vuxna hästar har beskrivits tidigare (1). Dock bör monoterapi undvikas på grund av snabb och förutsägbar resistensutveckling. Administrering av rifampicin i kombi-nation med en makrolid (till exempel erytromycin, azitro-mycin, klaritromycin) är associerat med antibakteriell syner-gieffekt. Däremot har kombination med aminoglykosider, såsom amikacin eller gentamicin, som vissa har föreslagit som alternativ R. equi-terapi i Sverige, antagonistisk effekt på den antibakteriella aktiviteten mot R. equi (3). Den kli-niska betydelsen av den antagonistiska effekten vid den sistnämnda kombinationen har dock inte fastställts.

Även om det finns både parenterala och orala former av rifampicin kommersiellt tillgängliga, är den perorala formen det vanligaste administreringssättet. Doseringen varierar från 5 till 10 mg/kg oralt, där 5 mg/kg ska ges var 12:e timme medan dosen 10 mg/kg ska ges med 12–24 timmars intervall (6,7).

Baserat på den senaste forskningen (6) har R. equi-stam-mar MIC-värden på 0,03–0,5 µg/ml, medan MBC (Mini-mum Bactericidal Concentration) är > 256 µg/ml.

BiverkningarHos vissa arter (bland annat människor) kan feber, hudut-slag, mag-tarmbesvär och förhöjda leverenzymer förekom-ma vid långtidsanvändning av rifampicin. Negativa effekter på hästar verkar vara sällsynta och utgörs då av tarmbesvär, och mindre vanligt hypertermi, men dessa biverkningar förknippas oftast med kombinationsbehandling och då framför allt med erytromycin. Rifampicin fläckar också allt det kommer i kontakt med och behandlade djur kan få röd-färgad urin, tårar, svett och saliv.

MakroliderSammanfattningMakrolider är en grupp av antibiotika som genom det ur-sprungliga läkemedlet i gruppen, erytromycin, i kombina-tion med rifampicin, blev förstahandsvalet för behandling av föl med lunginflammation orsakad av Rhodococcus equi. På grund av olika biverkningar och låg oral biotillgänglighet för erytromycin har flera andra närbesläktade makrolider, nämligen azitromycin, klaritromycin, tulatromycin och ga-mitromycin, också använts i cirka 10–15 år som monoterapi eller i kombination med rifampicin för både behandling av och profylax mot lunginflammation orsakad av R. equi.

Erytromycin är tillgängligt i saltform eller i estolatform. Azitromycin skiljer sig från erytromycin endast genom en extra metylsubstituerad kväveatom i laktonringen, medan klaritromycin endast skiljer sig från erytromycin genom metylering av en hydroxylgrupp. Dessa små ändringar för-bättrar både syrastabilitet (vid oral administrering) och vävnadspenetration och breddar också deras spektrum.

Tulatromycin och gamitromycin är långtidsverkande pa-renteralt administrerade läkemedel som används främst till nötkreatur och svin. De har samma verkningsmekanism som erytromycin men har bättre vävnadspenetration, bättre effekt på Gramnegativa organismer och ackumuleras i fago-cytceller som makrofager och granulocyter.

Eftersom de mekanismer som leder till resistens mot erytro-mycin är desamma som mot alla makrolider, är korsresistens mellan makroliderna fullständig.

InledningErytromycin i kombination med rifampicin (se ovan) har varit den behandling som används för Rhodococcus equi hos föl. I Sverige har dock erytromycinbehandling av föl med R. equi-pneumoni visat sig vara associerat med risk för livs-hotande kolit hos ston till fölen som behandlas (8). Utbyte av erytromycin till alternativ makrolid påstås utomlands leda till mindre risk för ston, men det saknas bevis för att det gäller även inom svensk hästhållning.

Erytromycin är också lämplig för behandling av unga hästar med den i Sverige ovanliga sjukdomen proliferativ enterit orsakad av Lawsonia intracellularis (9). Låg dos erytro-mycin har tidigare också använts för att stimulera tarmmotili-teten vid ileus, men nu finns det andra läkemedel som har visat sig fungera bättre.

Klinisk erfarenhet tyder på att makrolider är effektiva vid behandling av lungabscesser orsakade av R. equi. Det finns dock ingen information om penetration eller aktivitet av dessa läkemedel vid tidiga eller mogna abscesser som vanli-gen ses i samband med pneumoni orsakad av R. equi hos föl. Mekanismen för distribution, penetration och ackumule-ring av makrolider i de olika delarna av lungvävnaden hos föl har heller ännu inte klarlagts.

Kombinationen erytromycin och rifampicin har blivit förstahandsbehandling för R. equi-infektioner hos föl och har dramatiskt minskat dödligheten hos föl sedan introduk-tionen (10,11). De två läkemedlen är var för sig bakteriosta-tiska mot R. equi (12), men tillsammans är de mycket ef-fektiva in vitro (Tabell I). Kombinationen är synergistisk både in vitro och in vivo (12,13). Användning av kombina-tionen minskar sannolikheten för resistensutveckling jäm-fört med när läkemedlen används var för sig (12). Både ri-fampicin och i mindre utsträckning erytromycin är fettlösliga, och de kan därför penetrera till kaseöst material. Rifampicin koncentreras cirka två gånger i fagocytiska celler och är effektivt mot många intracellulära bakterier (13). Erytromycin däremot koncentreras 10 till 20 gånger i gra-nulocyter och alveolära makrofager genom en aktiv meka-nism, men trots höga koncentrationer intracellulärt har de intracellulär antibakteriell aktivitet som i bästa fall liknar den mot extracellulära bakterier (14). En trolig förklaring till den dåliga effekten mot intracellulära patogener är att många intracellulära organismer, som R. equi, kan förhindra



”Monoterapi bör undvikas på grund av snabb och förutsägbar resistensutveckling”

fusion mellan fagosomer och lysosomer. Alternativt kan surhetsgraden som finns inom fagolysosomerna minska ef-fekten av erytromycin (14).

Tabell I. R. equi-känsligheten för rifampicin och olika makrolider (ej tulatromycin) vid peroral behandling av R. equi-pneumoni, som mättes i 64 kliniska prover med R. equi som erhållits via trakealaspirat eller efter slakt och spätts ut i buljong (modifierad tabell efter Jacks SS, et al. 2003 [29]).

MIC 90 % (µg/ml)

MIC 50 % (µg/ml)

Intervall

Rifampicin ≤ 0,5 ≤ 0,5 ≤ 0,5–> 4

Erytromycin ≤ 0,25 ≤ 0,25 ≤ 0,25–0,5

Azitromycin 1 0,5 ≤ 0,12–2

Klaritromycin 0,12 ≤ 0,06 ≤ 0,06–0,25

FarmakodynamikErytromycin är oftast bakteriostatiskt, men för mycket käns-liga organismer eller i höga koncentrationer kan det vara bakteriedödande. Som andra makrolider tros det verka genom att binda till den ribosomala subenheten 50S hos känsliga bakterier och därmed hämma bildning av peptid-bindningar. Grampositiva bakterier ackumulerar cirka 100 gånger mer erytromycin än Gramnegativa bakterier och detta antibioti-kum är mest aktivt mot aeroba, Grampositiva kocker och baciller, inklusive streptokocker och Clostridia. Staphylococ-ci spp. är dock inte säkert känsliga för erytromycin.

Klaritromycin är något mer potent än erytromycin mot känsliga stammar av streptokocker och stafylokocker. Däre-mot är azitromycin generellt mindre aktivt än erytromycin mot Grampositiva bakterier men något mer aktivt än både erytromycin och klaritromycin mot Chlamydia spp., vissa mykoplasma och Borrelia burgdorferi. Erytromycin är inak-tivt mot de flesta Gramnegativa, aeroba tarmbakterier och har bara svag antibakteriell aktivitet mot andra Gramnega-tiva organismer.

Farmakokinetik ErytromycinErytromycin är tillgängligt som bas och som salt. Båda for-merna är känsliga för nedbrytning i magsäckens sura miljö och har därför magsaftresistent dragering (enterohölje) för att minska detta problem. Läkemedlet absorberas i övre tunntarmen och distribueras i stor utsträckning till det mesta av kroppens vätskor och vävnader. Koncentrationerna i celler från bronkoalveolärsköljning ligger på samma nivå som i serum. Erytromycin som bas är 70–80 % serumprotein-bundet medan det som estolatsalt har ännu högre protein-bindningsgrad, närmare 96 %. Erytromycin kan passera pla-centa medan penetrationen in till cerebrospinalvätska (CSF) verkar vara dålig.

Erytromycin utsöndras primärt oförändrad i gallan och

återabsorberas till viss del efteråt. En del metaboliseras också i levern till inaktiva metaboliter, och en mindre del (upp till 5 %) utsöndras oförändrad i urinen.

Biotillgängligheten hos föl för oralt erytromycin är låg, med ett medelvärde under 20 % (15).

Distributionsvolymen hos föl är 3,7–7,2 l/kg och mindre hos vuxna hästar, 2,3 l/kg. Halveringstiden är cirka 60–70 minuter hos både föl och vuxna hästar.

Kortvarig svält kan, särskilt när det gäller erytromycin, öka den systemiska biotillgängligheten av orala makrolidpre-parat (15).

Det har beskrivits att makrolider både har en tids- och en koncentrationsberoende antimikrobiell aktivitet, dock har tidsberoendet för R. equi inte definierats.

AzitromycinOralt administrerat azitromycin har en biotillgänglighet hos föl på 40–60 % (16,17) och hos vuxna hästar på 45 % (18). Substansen har genom sina lipofila egenskaper en hög distri-butionsvolym och höga intracellulära koncentrationer. Plas-maclearance hos föl ligger på 0,60–0,62 l/tim/kg och dist-ributionsvolymen på 11,6–18,6 l/kg, att jämföra med vuxna hästar som både har en lägre plasmaclearance på 0,34 l/tim/kg och en mindre distributionsvolym på 6,1 l/kg. Halverings-tiden i plasma hos föl är cirka 20–26 timmar och hos vuxna hästar 17,6 timmar.

Mer än 50 % av en oral dos utsöndras oförändrad i gallan och endast 12 % utsöndras i urinen. Jämfört med erytromy-cin har azitromycin bättre absorption och längre halve-ringstider i vävnader, speciellt i vita blodkroppar och celler från bronkoalveolärsköljning. Proteinbindningen är 50 % vid låga plasmakoncentrationer och ännu mindre vid högre plasmakoncentrationer.

KlaritromycinKlaritromycin och dess aktiva metabolit distribueras till hela kroppen och har höga intracellulära koncentrationer, med en proteinbindning på 40–70 % som är koncentrationsberoen-de. Klaritromycin omvandlas till flera metaboliter i levern varav den aktiva metaboliten 14-hydroxiklaritromycin är den viktigaste. Mellan 20–40 % av klaritromycin elimineras oförändrat i urinen, upp till 15 % elimineras i urinen som 14-hydroximetabolit och resten elimineras genom andra icke-renala mekanismer. Halveringstiden för ursprungsläke-medlet är 3–7 timmar medan metaboliten har en längre halveringstid på 5–9 timmar, och då metabolismen är mätt-nadsbar innebär det att längre halveringstider observeras med högre doser.

Klaritromycin absorberas troligen väl hos föl och når



”Grampositiva bakterier ackumulerar cirka 100 gånger mer erytromycin än Gramnegativa”

maximal serumkoncentration inom cirka 1,5 timme. Det finns få studier om användning hos hästar men det verkar hittills som att det tolereras väl hos föl.

Tulatromycin och gamitromycinTulatromycin och gamitromycin är långtidsverkande mak-rolider som används för parenteral administration till livs-medelsproducerande djur. De används i vissa länder till hästar, men det finns begränsat med information om deras farmakokinetik och biotillgänglighet/utsöndring hos häst.

ResistensmekanismerSenare studier har gett starkt stöd för att kombination av makrolid och rifampicin som behandling för R. equi mins-kar uppkomsten av resistenta mutanter avsevärt (19).

TävlingskarensMed tanke på att huvudindikationen för användning av makrolider, liksom för rifampicin, är att behandla föl med R. equi-lunginflammation, är tävlingskarens för unghästar inte relevant för dessa läkemedel. För eventuell slaktkarens kan kaskadprincipen användas för erytromycin, som har MRL-värden (Maximum Residue Limit) fastställda för andra djurslag. För rifampicin och azitromycin, som finns upptagna i förordningen EG 1950/2006 (den så kallade hästlistan), ska behandlingen noteras i hästpasset och en karenstid på sex månader för slakt tillämpas. För klaritromy-cin har MRL inte fastställts och substansen finns inte heller på hästlistan. Detta innebär att en häst som behandlas med denna substans måste undantas från livsmedelsproduktio-nen genom att detta införs i hästpasset.

Klinisk effekt och säkerhetErytromycinLakritz et al. (15) bedömde farmakokinetiken för erytromy-cin i elva friska föl vid 2–6 månaders ålder genom att erytro-mycinestolat eller erytromycinfosfat administrerades intragast-rikalt i dosen 25 mg/kg. Den maximala plasmakoncentrationen för estolatformen var högre än för fosfatformen. Plasmakoncentrationen för erytromycin var > 0,25 µg/ml (det då rapporterade MIC-värdet för R. equi) i minst 4 tim-mar efter intragastrisk administration för både estolat- och fosfatformen. Detta tyder på att 25 mg/kg var 6:e timme borde vara tillräckligt för behandling av R. equi. Tyvärr har senare studier (2) visat vissa tecken på resistensutveckling vilket kan betyda att denna brytpunkt (> 0,25 µg/ml) inte längre gäller.

AzitromycinAzitromycin administrerades till fem friska föl som var två till tre månader gamla, först i dosen 10 mg/kg peroralt och, efter en wash out-period, i en engångsdos på 5 mg/kg intra-venöst (17). Prover av plasma, helblod och bronkoalveolärt lavage (BAL) samlades för analys av substansen i plasma, i polymorfonukleära neutrofiler (PMN) och i makrofager efter båda doserna. Provresultaten visade en mycket varierande systemisk biotillgänglighet på 39 % ± 20 % och en halveringstid i plasma på 16 och 18,3 timmar efter intravenös respektive pe-roral dos. Distributionsvolymen var hög (11,6 l/kg), vilket förklaras av höga vävnads- och intracellulära koncentratio-ner, som exemplifieras av höga koncentrationer i PMN och alveolära celler. Halveringstiden för azitromycin i PMN var 49,2 timmar vid dosen på 10 mg/kg peroralt per dygn. Deras slutsats, trots brist på specifika data, var att azitromy-cin var associerat med lägre förekomst av skadliga gastroin-testinala biverkningar i jämförelse med erytromycin.

Senare studerade Leclere (18) intravenös och intragast-risk administrering av azitromycin i en crossover-studie av sex vuxna, friska ston med doser som liknar fölstudien (17); 5 mg/kg intravenöst och 10 mg/kg intragastrikalt. Upp-repade prover av plasma, blodneutrofiler och lungmakro-fager insamlades. Biotillgänglighet beräknades till 45 % ± 12 %, men överraskande nog var koncentrationen i neutrofiler och makrofager många gånger högre än i plasma (80–1 000 gånger respektive 30 gånger). Beträffande säkerhetsaspekter fick tre av fem ston som administrerades 10 mg/kg peroralt mild grad av förändrad aptit och fekal konsistens, och därför måste slutsatsen om den högre säkerheten med azitromycin från tidigare studier ifrågasättas (17).

KlaritromycinJacks et al. (16) administrerade en intragastrisk dos på 10 mg/kg klaritromycin till sex föl som var 10–13 veckor gamla. De fann detekterbara nivåer i serum hos alla föl inom 20 minuter efter administrering och tid till maximal serum-koncentration (T

max) var 1,5 timme. Maximal serumkoncen-tration var 0,92 ± 0,17 µg/ml, medan medelserumkoncen-trationen efter 24 timmar minskade till 0,03 µg/ml. Inga skadliga effekter observerades i något föl. Utifrån dessa uppgifter och förutspådda steady state-koncentrationer, ba-serade på MIC90 (MIC som hämmar minst 90 % av isolaten) för R. equi, föreslog Jacks et al. (16) en dos på 7,5 mg/kg peroralt var 12:e timme för behandling av infektion med R. equi. Studien konstaterade också att klaritromycin kan vara ett lämpligt alternativ vid situationer då resistens mot erytromycin har uppstått, men eftersom det tros vara samma resistensmekanism för alla makrolider är detta resonemang




troligen baserat på förbättrad biotillgänglighet och vävnadski-netik jämfört med erytromycin.

Dosering (se även Tabell II) Erytromycin FölVid R. equi hos föl finns det flera förslag på dosregim:

Alternativ A) Erytromycin 15–25 mg/kg peroralt med 12–24 timmars intervall tillsammans med rifampicin 5 mg/kg var 12:e timme.

Alternativ B) Erytromycin 25 mg/kg peroralt var 12:e timme tillsammans med rifampicin 3–5 mg/kg var 12:e timme. En behandlingstid om 1–3 månader kan krävas.

Vid proliferativ enteropati: Erytromycinestolat 25 mg/kg peroralt med 6–8 timmars intervall tillsammans med rifam-picin 10 mg/kg var 12:e timme peroralt i minst tre veckor.

AzitromycinVid behandling av R. equi med azitromycin är doseringen 10 mg/kg peroralt en gång dagligen. Då det kan leda till höga halter i bronkoalveolära celler och lungvätska efter fem dagar med doseringen en gång dagligen, kan en minskning av dosen till en gång varannan dag (48 timmars intervall) därefter vara lämpligt. När det gäller kombinationen erytro-mycin och rifampicin, kan det antas att behandlingen får fortsätta i 4–6 veckor eller tills röntgen visar att lungorna är fria från abscesser.

KlaritromycinFör behandling av R. equi hos föl har klaritromycin 7,5 mg/kg peroralt var 12:e timme som monoterapi beskrivits, alternativt klaritromycin 7,5 mg/kg peroralt var 12:e timme i kombina-tion med rifampicin 5 mg/kg peroralt var 12:e timme eller 10 mg/kg peroralt var 24:e timme.

Kliniska överväganden: Synergi och post-antibiotisk effekt mot R. equiEnligt Giguère et al. (3) verkar makrolider och rifampicin som ges tillsammans ge synergistisk effekt, medan gentami-cin och rifampicin i kombination är antagonistiska. Makroli-der, liksom rifampicin, uppvisar tidsberoende aktivitet mot R. equi.

Därutöver är de post-antibiotiska effekterna relativt lång-dragna för rifampicin, erytromycin och klaritromycin.

En separat klinisk fundering är att vid längre tids behand-ling med rifampicin sänka tulatromycindosen på grund av ökad aktivitet av nedbrytningsenzym (20), och förmodligen gäller samma sak för klaritromycin (21).

Kliniska prövningarDen allra senaste kliniska prövningen har utförts av en grupp i Tyskland på ett ganska stort stuteri, samt i södra USA. Den starkaste vetenskapliga evidensen är dock mest relevant för förebyggande behandling eller behandling av lindriga eller subkliniska R. equi-pneumonier. I en retrospektiv studie rapporterade Giguère et al. (22) om 81 föl med naturligt förvärvad R. equi. De delades in i tre grupper: A) erytromy-cin-rifampicin; B) azitromycin-rifampicin och C) klaritro-mycin-rifampicin, och bedömdes utifrån kortsiktig och långsiktig effekt, antal dagar med feber och radiografisk förbättring. Föl som fick klaritromycin-rifampicin blev be-tydligt bättre i de flesta kategorierna jämfört med föl som fick erytromycin-rifampicin och även azitromycin-rifampi-cin. Detta är en retrospektiv studie men är den enda stora studie av kliniskt sjuka föl där man jämfört behandlingar mellan olika makrolid- och rifampicinkombinationer.

Venner et al. (23) studerade prospektivt behandlingen av föl med sonografiskt diagnostiserade lungabscesser som var lindrigt sjuka. Trettiosju föl fick enbart tulatromycin 2,5 mg/kg intramuskulärt en gång per vecka, jämfört med 33 föl som fick azitromycin 10 mg/kg peroralt en gång dagligen i en vecka, därefter varannan dag och i kombination med rifampicin 10 mg/kg peroralt två gånger dagligen. Behandlingstid tills sonografiskt diagnostiserad förbättring var 53 dagar för tulatromycin och 42 dagar för azitromycin-rifampicin. Biverkningar av tulatromycin inkluderade själv-begränsande diarré (elva föl), förhöjd temperatur (sex föl) och muskelsvullnad vid injektionsstället. Eftersom det inte fanns någon placebogrupp upprepades en liknande väl-planerad studie 2012 (7). I denna behandlades 128 föl med små, sonografiskt diagnostiserade skador som placerades i fyra olika behandlingsgrupper: A) tulatromycin intramusku-lärt som monoterapi; B) azitromycin som monoterapi; C) azitromycin-rifampicin i kombination och D) peroral glukos (placebo). Den viktigaste slutsatsen var att föl med små förändringar orsakat av R. equi-infektion och lindriga, sonografiskt diagnostiserade lesioner kan återhämta sig utan behandling, och inget av de antibiotika som användes skyn-dade på återhämtningen.

Under 2013 har Venner et al. (24) även jämfört tulatro-mycin i monoterapi, doxycyklin i monoterapi, doxycyklin i kombination med rifampicin, azitromycin i kombination med rifampicin samt saltlösning (placebo). Inte heller i den här gruppen med totalt 108 föl sågs någon tydlig nytta av antibiotikabehandling vid lindrig, sonografiskt diagnostise-rad R. equi-lunginflammation, även om kombinationen azitromycin-rifampicin associerades med kortare återhämt-ningstid. Samma grupp rapporterade 2015 att behandling med gamitromycin till föl med lindrig bronkopneumoni, som troligen berodde på R. equi, var bättre än placebo och likvärdig med azitromycin-rifampicin men kopplad till en reellt högre frekvens av biverkningar, som kraftig hälta och kolik.

ProfylaxChaffin et al. (25) utvärderade i en studie azitromycin som profylax hos 338 föl på tio avelsgårdar med tidigare före-komst av R. equi. Genom en välplanerad randomiserad kon-trollstudie behandlades vartannat föl med 4,5 mg/kg per-



”Post-antibiotiska effekter är relativt långdragna för rifampicin, erytromycin och klaritromycin”

oralt med 48 timmars intervall de första två levnadsveckorna. Det är dock viktigt att nämna att mer än 80 % av alla föl i studien också fick behandling med hyperimmun plasma in-travenöst mot R. equi. Resultaten visade lunginflammation hos 20 % i kontrollgruppen, medan bara 5 % fick lunginflam-mation i den profylaxbehandlade gruppen. Angående even-tuella negativa effekter av azitromycin förekom ingen hyper-termi (vilket rapporterats för erytromycin) och det var ingen skillnad i antal som drabbades av diarré eller skillnad i diar-réns allvarlighetsgrad mellan behandling och kontroll (40 % fick diarré i båda grupperna).

Venner et al. (26) rapporterade 2009 i en kohortstudie användningen av azitromycin för eventuellt förebyggande av lungabscesser. De administrerade 10 mg/kg peroralt en gång dagligen i 28 dagar från födseln till en grupp med 25 föl (födda mellan 15 och 30 juli). Kohorter var två kontroll-grupper som fick placebo, av liknande storlek som föddes veckorna innan och efter. Det påvisades ingen minskning av antalet föl som utvecklade lungabscesser med eller utan azitromycin trots högre dos och längre behandlingstid än Chaffin et al. (25). Troligen var bland annat smittryck en viktig faktor som kunde förklara skillnaden i resultat.

Analys av plasmakoncentrationer av substansenFör azitromycin och klaritromyin är plasmakoncentrationen många gånger lägre (10–1 000 gånger) än de intracellulära koncentrationerna, och därmed kan inte plasmakoncentra-tion vara prediktivt för aktivitet in vivo.

BiverkningarErytromycin kan vid oral administrering inducera intesti-nala störningar, såsom självbegränsande diarré, men ibland kan allvarligare enterokolit uppstå. Föl kan också få föränd-rad temperaturreglering eftersom de kan utveckla hyper-termi med tillhörande andnöd och takypné, som löses genom fysisk kylning. Oral administrering av erytromycin till vuxna hästar kan ibland framkalla livshotande kolit. Detta kan dock också uppkomma hos vuxna hästar som vistas i samma miljö som föl som behandlas med peroralt erytromycin. Detta antas bero på, även om det inte är be-kräftat, att även de vuxna hästarna exponeras för små mängder erytromycin som sprids i miljön vid behandlingen av fölen. Om azitromycin ges intravenöst som snabb bolus till föl kan det framkalla neurologiska symtom (16). Det finns ännu ingen information om rapporterade biverkningar för klaritromycin, men det kan bero på att det används mer sällan. Tulatromycin som används kliniskt har associerats med självbegränsande diarré, temperaturhöjningar och muskelsvullnad vid injektionsstället (23). Gamitromycin har associerats med kraftig muskelömhet, tillfälligt kolik och hälta (27).



Tabell II. Rekommenderade doser, MIC-värden, plasmakoncentrationer, lungvävnadskoncentrationer (medelvär-de ± standardavvikelse) för makrolider som ofta används för behandling av Rhodococcus equi-infektioner hos föl (modifierad tabell efter Giguère S, et al. 2011 [28]).

Erytromycin Klaritromycin Azitromycin

Rekommenderad peroral dos 25 mg/kg var 6–8 timme 7,5 mg/kg var 12 timme 10 mg/kg var 24–48 timmea

MIC90 i R. equi-isolat (µg/ml)b 0,25 0,12 1,00

Peroral biotillgänglighet (%) 25 ± 15c; 8 ± 7d 57 ± 12d 54 ± 23d

Vid peroral singeldos 10 mg/kg (hos fastande)

Cmax plasma (µg/ml) 0,80 ± 0,74 0,94 ± 0,31 0,83 ± 0,19

Cmax PELF (µg/ml) Ej mätbart 49,0 ± 13,3 10,0 ± 7,5

Cmax BAL-celler (µg/ml) 1,02 ± 1,11 74,2 ± 45,8 49,9 ± 26,9

T1/2 plasma (timmar) 2,2 ± 2,6 4,0 ± 2,1 25,7 ± 15,4

T1/2 PELF (timmar) Ej mätbart 8,6 ± 4,2 34,8 ± 30,9

T1/2 BAL-celler (timmar) Ej mätbart 10,7 ± 7,1 54,4 ± 17,5

Steady state vid rekommenderade doser (hos utfodrade)

Cmax plasma (µg/ml) 0,38 ± 0,32 0,88 ± 0,19 0,63 ± 0,10

Cmax PELF (µg/ml) Ej applicerbart 76,2 ± 59,4 11,5 ± 12,7

Cmax BAL-celler (µg/ml) Ej applicerbart 269 ± 232 89 ± 44

aAdministrering en gång dagligen i fem dagar, därefter en gång varannan dag. bMIC90: Minimum Inhibitory Concentration som hämmar minst 90 % av isolaten. cBiotillgänglighet efter oral administrering fastande (medelvärde ± standardavvikelse).dBiotillgänglighet efter fri tillgång till mjölk, vatten och hö (medelvärde ± standardavvikelse). PELF = Pulmonary Epithelial Lining Fluid; BAL = bronkoalveolärt lavage.

”Erytromycin kan vid oral administrering inducera intestinala störningar”



Referenser1. Wilson WD, Spensley MS, Baggot JD, et al. Pharmacokinetics, bioavail-

ability, and in vitro antibacterial activity of rifampin in the horse. Am J Vet Res 1988;49:2041–6.

2. Kenney DG, Robbins SC, Prescott JF, et al. Development of reac-tive arthritis and resistance to erythromycin and rifampin in a foal during treatment for Rhodococcus equi pneumonia. Equine Vet J 1994;26:246–8.

3. Giguère S, Lee EA, Kristen M, et al. In vitro synergy, pharmacodyna-mics, and postantibiotic effect of 11 antimicrobial agents against Rho-dococcus equi. Vet Microbiol 2012;160:207–13.

4. Villarino N, Martín-Jiménez T. Pharmacokinetics of macrolides in foals. J Vet Pharmacol Ther 2013;36:1–13.

5. Fines M, Pronost S, Maillard K, et al. Characterization of Mutations in the rpoB Gene Associated with Rifampin Resistance in Rhodococcus equi Isolated from Foals. J Clin Microbiol 2001;39:2784–7.

6. Giguère S, Prescott JF. Clinical manifestations, diagnosis, treatment, and prevention of Rhodococcus equi infections in foals. Vet Microbiol 1997:56;313–34.

7. Venner M, Rödiger A, Laemmer M, et al. Failure of antimicrobial thera-py to accelerate spontaneous healing of subclinical pulmonary abscesses on a farm with endemic infections caused by Rhodococcus equi. Vet J 2012;192:293–8.

8. Gustafsson A, Båverud V, Gunnarsson A, et al. The association of eryth-romycin ethylsuccinate with acute colitis in horses in Sweden. Equine Vet J 1997;29:314–8.

9. Frazer ML. Lawsonia intracellularis Infection in Horses: 2005–2007. J Vet Intern Med 2008;22:1243–8.

10. Hillidge C. Use of Erythromycin-Rifampin Combination in Treatment of Rhodococcus equi Pneumonia. Vet Microbiol 1987;14:337–42.

11. Sweeney CR, Sweeney RW, Divers TJ. Rhodococcus equi Pneumonia in 48 Foals: Response to Antimicrobial Therapy. Vet Microbiol 1987;14:329–36.

12. Nordmann P, Ronco E. In-vitro antimicrobial susceptibility of Rhodo-coccus equi. J Antimicrob Chemother 1992;29:383–93.

13. Prescott JF, Nicholson VM. The effects of combinations of selected antibiotics on the growth of Corynebacterium equi. J Vet Pharmacol Ther 1984;7:61–4.

14. Maurin M, Raoult D. Antimicrobial susceptibility of Rochalimaea quintana, Rochalimaea vinsonii, and the newly recognized Rochalimaea henselae. J Antimicrob Chemother 1993;32:587–94.

15. Lakritz J, Wilson WD, Marsh AE, et al. Pharmacokinetics of erythro-mycin estolate and erythromycin phosphate after intragastric adminis-tration to healthy foals. Am J Vet Res 2000;61:914–9.

16. Jacks S, Giguère S, Gronwall RR, et al. Disposition of oral clarithromy-cin in foals. Vet Pharmacol Therap 2002;25:359–62.

17. Davis JL, Gardner SL, Jones SL, et al. Pharmacokinetics of azithromy-cin in foals after i.v. and oral dose and disposition into phagocytes. J Vet Pharmacol Therap 2002;25:99–104.

18. Leclere M, Magdesian KG, Cole CA, et al. Pharmacokinetics and preli-minary safety evaluation of azithromycin in adult horses. J Vet Pharma-col Ther 2012;35:541–9.

19. Berghaus LJ, Giguère S, Guldbech K. Mutant prevention concentration and mutant selection window for 10 antimicrobial agents against Rho-dococcus equi. Vet Microbiol 2013;166:670–5.

20. Venner M, Peters J, Höhensteiger N, et al. Concentration of the macro-lide antibiotic tulathromycin in broncho-alveolar cells is influenced by comedication of rifampicin in foals. Naunyn-Schmied Arch Pharmacol 2010;381:161–9.

21. Peters J, Block W, Oswald S, et al. Oral Absorption of Clarithromycin Is Nearly Abolished by Chronic Comedication of Rifampicin in Foals. Drug Metabol and Disp 2011;39:1643–9.

22. Giguère S, Jacks S, Roberts GD, et al. Retrospective comparison of azithromycin, clarithromycin, and erythromycin for the treatment of foals with Rhodococcus equi pneumonia. J Vet Intern Med 2004;18:568–73.

23. Venner M, Kerth R, Klug E. Evaluation of tulathromycin in the treat-ment of pulmonary abscesses in foals. Vet J 2007;174:418–21.

24. Venner M, Astheimer K, Lämmer M, et al. Efficacy of Mass Antimicro-bial Treatment of Foals with Subclinical Pulmonary Abscesses Associa-ted with Rhodococcus equi. J Vet Intern Med 2013;27:171–6.

25. Chaffin MK, Cohen ND, Martens RJ. Chemoprophylactic effects of azithromycin against Rhodococcus equi–induced pneumonia among foals at equine breeding farms with endemic infections. J Am Vet Med Assoc 2008;232(7):1035–47.

26. Venner M, Reinhold B, Beyerbach M, et al. Efficacy of azithromycin in preventing pulmonary abscesses in foals. Vet J 2009;179:301–3.

27. Hildebrand F, Venner M, Giguère S. Efficacy of Gamithromycin for the treatment of Foals with mild to moderate bronchopneumonia. J Vet Intern Med 2015;29:333–8.

28. Giguère S, Cohen ND, Chaffin MK, et al. Diagnosis, Treatment Con-trol and Prevention of infections caused by Rhodococcus equi in foals. J Vet Intern Med 2011:25;1209–20.

29. Jacks SS, Figure S, Nguyen A. In Vitro Susceptibilities of Rhodococcus equi and Other Common Equine Pathogens to Azithromycin, Clarith-romycin, and 20 Other Antimicrobials. Antimicrob Agents Chemother 2003;47(5):1742–5.
