Dott. Lorenzo Ghiadoni

l.ghiadoni@med.unipi.it

050-9923615

Dipartimento di Medicina Interna, Università di Pisa

Centro di Riferimento Regionale per la Cura e Diagnosi dell'Ipertensione Arteriosa

I FATTORI DI RISCHIO I FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARECARDIOVASCOLARE

Incidenza annuale di malattie cardiovascolari nel mondo

Incidenza basata su dati del 1995 (AHA)

Mortality due to leading global risk factors

Ezzati M et al, Lancet 2002

Razionale della prevenzione delle malattie CV (1)

• Il marcato sviluppo delle malattie CV nei paesi sviluppati è fortemente connesso con lo stile di vita e con fattori di rischio modificabili.

• Il principale fattore eziologico, l’aterosclerosi, si sviluppa in modo silente e insidioso nell’arco di diversi anni ed è solitamente di grado avanzato al momento della comparsa dei sintomi.

Razionale della prevenzione delle MCV (2)

• La correzione dei fattori di rischio riduce la mortalità e la morbilità n prevenzione secondaria (pazienti con malattia CV) e primaria (soggetti con fattori di rischio CV).

• Con l’aumento dell’età media, le malattie CV, incidono sempre più sui costi di ospedalizzazione e sulla spesa farmaceutica.

• La prevenzione è dunque essenziale, oltre che per il benessere della popolazione, per la razionalizzazione ed il contenimento della spesa sanitaria.

Fattore di rischio

- Evidenza sulla base degli studi epidemiologici longitudinali che un determinato “fattore” è correlato con l’incidenza di eventi clinici

- Dimostrazione sulla base degli studi clinici controllati che l'intervento terapeutico sul fattore riduce l’incidenza degli eventi clinici

FATTORI MAGGIORI INDIPENDENTI

Grundy SM, Circulation 1998

Fattori di rischio per coronaropatia aterosclerotica

Fumo*

Ipertensione aretriosa*

Ipercolesterolemia*

Bassi livelli di coleseterolo HDL*

Diabete mellito*

Età

Peggiorano i fattori di rischio independenti

Obesità

Aumento della circonferenza vita

Sedentarietà

Familiarità di eventi in età precoce

Caratteristiche etniche

Fattori psicosociali

FATTORI PREDISPONENTI

Forte associazione indipendente con la malattia coronarica e dimostrato beneficio dalle loro trattamento sugli eventi (*)

FATTORI CONDIZIONALI

Ipertrigliceridemia

LDL piccole

Iperomocisteinemia

Lpa)

Fattori protrombotici (es. fibrinogeno)

Markers infiammatori (es. Proteina C-reattiva)

Associati con aumentato rischio CV sebbene il loro contributo indipendente deve essere ancora dimostrato.

Relazione tra fattore di rischio e rischio cardiovascolare

Fattore di rischio :Colesterolo HDL

RIC

HIO

CV

Fattore di rischio :EtàPressione arteriosaColesterolo Totale e LDL

NO

SI

Fattore di rischio :FumoDiabete mellito

Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12 La Rosa JC, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733

10-y

ear

CH

D d

eath

rat

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eath

s/10

00)

Serum cholesterol (mg/dL)

1% reduction in total cholesterol resulted in a 2% decrease in CHD risk

(MRFIT) (n=361,662)

150 200 250 3000

50

40

30

20

10

0

25

50

75

100

125

150

CH

D in

dic

atio

ns

per

100

0

Each 1% increase in total cholesterol level is associated with a 2% increase in CHD risk

Serum cholesterol (mg/100 mL)

Framingham Study (n=5209)

204

205-234 235-264 265-294 295

Relazione tra livelli di colesterolo e malattia coronarica negli studi epidemiologici

Rischio di malattia cardiovascolare: relazione tra PA sistolica e altri fattori di rischio in

uomini di 40 anni (Studio Framingham: 18 anni di follow-up)

105----------195

195000

Systolic BP

CholesterolGlucoseCigaretteECG-LVH

105----------195

335000

105----------195

335-00

105----------195

335--0

105----------195

335---

45

210

326

459

7086

ye

ar

pro

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00

0

700

600

500

400

300

200

100

Castelli WP. Am J Med 1988

0 2 4 8 10 12 146

Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari in rapporto ai valori di PA di soggetti normotesi

0

15

Inci

denza

Cum

ula

tiva E

venti

(%

)

5

10

Tempo (aa)

Normale

Normale - alta

0

Inci

denza

Cum

ula

tiva E

venti

(%

)4

8

Tempo (aa)

Vasan et al, N Engl J Med 2001

16

DonneDonne UominiUomini

Ottimale

Normale

Normale - alta

Ottimale

10

10

0 2 4 8 10 12 146

14

12

10

6

2

Profilo di rischio cardiovascolare

- L’esistenza di vari fattori di rischio CV con differente impatto e relazione con il rischio di eventi clinici

- Il concetto di multifattorialità del rischio basato su:

Rilevanza dei singoli fattori di rischio

Coesistenza ed interazione dei vari fattori di rischio

Presenza di danno d’organo e di precedenti eventi CV

- Possibilità di quantizzare il rischio nelle popolazioni e nell’individuo

Definizione di rischio

Rischio relativo

È il rapporto fra il rischio assoluto di un soggetto e il rischio assoluto medio di una popolazione di riferimento (in genere una popolazione di pazienti senza fattori di rischio e di età pari al soggetto in valutazione)

Rischio assoluto È la probabilità che un individuo manifesti un evento in un determinato periodo di tempo.Si esprime come valore percentuale (per es. rischio del 10% a 10 anni)

Riduzione del rischio assoluto (ARR) e del rischio relativo (RRR)

Riduzione del rischio relativo (RRR) = 35%

Incidenza di eventiGruppo placebo

Incidenza di eventiGruppo trattato

14,5%

9,5%

5% ARR

•Stili di vita caratterizzati da cattive abitudini alimentari e scarsa attività fisica sono la causa più importante dell’aumento della prevalenza di sovrappeso e obesità

• La percezione dell’obesità come problema di salute pubblica è comunque un’acquisizione recente

• L’OMS considera l’obesità una epidemia globale

Sovrappeso e obesità

Obesità

Descrive l’eccesso di massa del tessuto adiposo

Spesso considerata equivalente all’aumento di peso, ma non è necessariamente (es. individui muscolosi possono essre sovrappeso senza mostrare un aumento dell’adiposità)

Sebbene non sia una diretta misura dell’adiposità il body mass index (BMI = peso/altezza2, in kg/m2), con valori normali per uomini e donne tra 19 e 26 kg/m2;

Per valori simili di BMI, le donne hanno più tessuto adiposo degli uomini.

I dati di morbilità indicano che il valore di BMI of 30 che si associa ad un aumentato rischio CV

BMI

Obesità: prevalenzaNational Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES)

Popolazione adulta americana

Obesità (BMI >30)

1976-1980: 14.5%

1999-2000: 30.5%

Obesità grave (BMI>40): 4.7%

Sovrappeso (BMI> 25): 64% nei ventenni

più frequente nelle donne e nei poveri

No Data <10% 10%–14%

Andamento dell’obesità nell’adulto: USA 1985(≥ 30 IMC)

Dati CDC di Atlanta, 2003

No Data <10% 10%–14%

Andamento dell’obesità nell’adulto: USA 1990(≥ 30 IMC)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20

Andamento dell’obesità nell’adulto: USA 1997(≥ 30 IMC)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20

Andamento dell’obesità nell’adulto: USA 2000(≥ 30 IMC)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

Andamento dell’obesità nell’adulto: USA 2003(≥ 30 IMC)

1998

Obesity Trends* Among U.S. Adults1990, 1998, 2006

(*BMI 30, or about 30 lbs. overweight for 5’4” person)

2006

1990

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

% sovrappeso

Dati non disponibili

0-9,9 %

10-19,9%

20-29,9%

≥ 30%

International Obesity Task Force, 2003

Situazione in Europa8-11 anni

Sovrappeso e obesità

Prevalenza elevata, più marcata nei maschi, notevole differenza tra nord e sud del paese

Età 6-13 anni

Sovrappeso e obesità

Le dimensioni del problema:

il 20% dei bambini europei è in sovrappeso o obeso

in Europa l’obesità infantile è aumentata di 10 volte dagli anni ’70

Sovrappeso e obesità

In Italia probabilmente sono in sovrappeso/obesi

15-20 milioni di persone

In particolare si stima che nell’età evolutiva:

1 bambino su 3 è in sovrappeso

1 su 10 obeso

con differenze per età, sesso, area del Paese

Sovrappeso e obesità

Studies have shown that, between 1977 and 1996, portion sizes for key Studies have shown that, between 1977 and 1996, portion sizes for key food groups grew markedly in the United States, not only at fast-food food groups grew markedly in the United States, not only at fast-food outlets but also in homes and at conventional restaurants.outlets but also in homes and at conventional restaurants.

One study of portion sizes for typical One study of portion sizes for typical items showed that:items showed that:

Salty snacks increased from 132 Salty snacks increased from 132 calories to 225 calories.calories to 225 calories.

Soft drinks increased from 144 Soft drinks increased from 144 calories to 193 calories.calories to 193 calories.

French fries increased from 188 French fries increased from 188 calories to 256 calories.calories to 256 calories.

Hamburgers increased from 389 Hamburgers increased from 389 calories to 486 calories. calories to 486 calories.

(Nielsen SJ, Popkin BM. Patterns and trends in food portion sizes, 1977-1998. JAMA 2003;289:450-3)

From the statistical sourcebook “A Nation at Risk: Obesity in the United States.” To order, call 1-800-AHA-USA1 or email inquiries@heart.org

““Vigorous activity” is defined as activity Vigorous activity” is defined as activity causing sweating and hard breathing for causing sweating and hard breathing for at least 20 minutes on 3 or more of the 7 at least 20 minutes on 3 or more of the 7 days. days.

““Moderate activity” is defined as activities Moderate activity” is defined as activities such as walking or bicycling lasting for at such as walking or bicycling lasting for at least 30 minutes on 5 or more of the 7 least 30 minutes on 5 or more of the 7 days. days.

(Youth Risk Behavior Surveillance – United States, 2003. MMWR 2004;53[SS-2]) and (National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention. The Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-94)

From the statistical sourcebook “A Nation at Risk: Obesity in the United States.” To order, call 1-800-AHA-USA1 or email inquiries@heart.org

Obesità: cause

La leptina, un ormone prodotto dagli adipociti, è il principale mediatore del bilanciamento tra appetito, spesa energetica e funzioni neuroendocrine

Sbilancio tra entrate caloriche e spesa energetica

Appetito

è regolato da molti fattori (afferenze nervose, ormoni e metaboliti)

Afferenze nervose: impulsi vagali provenienti dai visceri (es. distensione dello stomaco)

Ormoni : leptina, insulina, cortisolo, di origine gastro-intestinali come grelina, peptide YY (PYY), e colecistochinina

Metaboliti: glicemia (es. ipoglicemia induce fame)

Componenti della spesa energetica

(1) Metabolismo basale;

(2) Costo energetico per la metabolizzazione e storaggio degli alimenti

(3) l’effetto termico dell’esercizio

(4) La termogenesi adattativa, che varia a seconda dell’introito calorico cronico (aumentando con l’aumentato introito).

Metabolismo basale: 70% della spesa energetica giornaliera

Attività fisica: 5 - 10%.

Quindi una componete significativa della spesa energetica è fissa

Obesità: cause

ENERGIA per mantenere il peso stabile l’introito deve equilibrare la spesa energetica (metabolismo basale e attività fisica, soprattutto).

Il normale introito calorico è circa 2800 kcal/die per l’uomo e 1800 kcal/die per la donna, sebbene ciò dipenda dalla conformazione fisica e dal livello di attività fisica

Il metabolismo basale può essere calcolato come segue:

uomini: 900+(10 x peso in Kg)

Donne: 700 + (7 x peso in Kg)

L’aggiustamento per l’attività fisica si ottiene moltiplicando per:

1.2 nei sedentari,

1.4 per i moderatamente attivi e

1.8 per gli individui molto attivi.

Nutrienti

sostanze non sintetizzate in quantità sufficiente dall’ organismo e che devono essere assunte con la dieta; la quantità necessaria dipende dall’età e dallo stato fisiologico

Nutrienti che apportano energia:

proteine (9 aminoacidi essenziali)

grassi (alcuni acidi grassi)

carboidrati

Altri nutrienti:

Vitamine (4 liposolubili e 10 idrosolubili, colina)

Minerali ed elettroliti

Acqua

Obesità e rischio cardiovascolare

Obesità addominale

Anche la distribuzione del tessuto adiposo ha importanza prognostica

La presenza di tessuto adiposo intraaddominale ha molta più importanza di quello sottocutaneo

La stima dell’obesità addominale po’ essere valutata come :

circonferenza vita donne: > 88 cm uomini: > 102 cm

rapporto vita/fianchi donne: > 0.9 uomini > 1.0

Vague J, Am J Clin Nutr 1957

DiabeteDiabeteAterosclerosiAterosclerosi

SINDROMEMETABOLICA

Obesità centrale

Dislipidemia

Ipertensione

Insulino- resistenza

Diabete Eventi CV

Carey DG et al. Diabetes. 1996

Central adiposity (%)

20 25 30 35 40 45 50

Insu

lin S

entiv

ity

(m

mol

/min

/kg

lean

mas

s)

110

100

90

80

70

50

40

30

20

High risk for type 2 DM

Low risk for type 2 DM

Insulin Sensitivity and Central Adiposity

60

Grundy SM et al. Circulation, 2005

Categorical Cutpoints (any 3 of 5 constitute diagnosis)

• Elevated waist circumference

(>102 cm in men; >88 cm in women)

• Elevated triglycerides (>150 mg/dL)

• Reduced HDL-C

(<40 mg/dL in men; < 50 mg/dL in women)

• Elevated blood pressure (>130/85 mmHg)

• Elevated fasting glucose (>100 mg/dL)

Odds Ratio for Metabolic Syndrome comparing High vs Normal Waist Circumference within different BMI categories

0

5

10

15

20

25

30

Normal weight Overweight Class I Obesity

Janssen I et al. Arch Intern Med 2002

Men Women

Ad

just

ed O

R

* * * *

*

*P< 0.05 vs normal WC group

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Ford ES et al. JAMA 2002

50–59 6060–6969 7040–49

Prevalence of the NCEP Metabolic Syndrome: NHANES IIIPre

vale

nce

, %

2020–70+70+Age, years

20–29 3030–3939

Men

Women

24%24%23%23%

8%8%6%6%

44%44%44%44%

Cameron AJ et al. Endocrinol Metab Clin North Am 2004

Prevalence of the metabolic syndrome from ATP III definition

40

30

20

10

AgeAge 30-3930-39 40-4940-49 50-5950-59 60-6960-69 70-7970-79

Men

Pre

vale

nce

%

Women

Cremona Newcastle Goodinge Sweden

Hu G et al. Arch Intern Med, 2004 164:1066-1076

40

30

20

10

Cremona Newcastle Goodinge Sweden

Prevalence of Metabolic Syndrome in Europe

0

50

60

50

60

Metabolic Syndrome in Patients from Italian Centers for Obesity :

0

20

40

60

80

100

Obesity(waist c.)

High BP High TG Low HDL HighGlucose

MS (ATP III)

Marchesini G et al. Metabolism 2004

Men Women

Pre

vale

nce

(%

)