Dottor Issam MahannaDottor Issam Mahanna

MENOPAUSA OGGI

NEL TERZO MILLENNIO

Perché menopausa oggi?

• L’attuale allungamento della vita media è una condizione che, per molti aspetti ci trova impreparati, per questa ragione solo da poco tempo la menopausa si è imposta alla nostra attenzione come importante fenomeno sociale.

• Alla fine del 1800 nel nord d’Italia molte donne non raggiungevano l’età dei 40-45 anni. A quei tempi l’aspettativa di vita era solo di 43 anni

• Dalla fine del secolo è salita molto rapidamente e già verso il 1940 era pari a 56 anni.

• Nel 2005 l’ aspettativa di vita in Italia era di 77 anni per gli uomini e di 84 anni per le donne.

• Per questo nelle zone povere del mondo la menopausa oggi non è ancora un problema, ma un lontano traguardo.

• in Africa infatti la donna purtroppo paga ancora un tributo elevato di morte legato al ciclo riproduttivo (aids, gravidanza, parto)

Definizione di Menopausa• Il termine menopausa indica la data

dell’ultimo flusso mestruale fisiologico, mentre con il termine perimenopausa si indica quel periodo di transizione che inizia con la pre-menopausa, e termina un anno dopo la fine dei cicli mestruale(post-menopausa).

• La menopausa è una conseguenza della cessazione della funzionalità delle ovaie.

• Cessa cosi la funzione ciclica dell’ovaio iniziata in pubertà.

• Viene spontaneo chiedersi perché gli altri organi del corpo vivono il doppio dell’ovaio?

• La più convincente delle spiegazioni è l’imperativa necessità di evitare alla donna l’elevato rischio di morte associata a gravidanza e parto in tarda età.

Esistono numerosi fattori che influenzano l’età d’esordio della menopausa:

• differenze razziali, le donne africane entrano in menopausa prima e le giapponesi dopo rispetto all’europea.

• abbastanza spesso la figlia somiglia alla madre nell’età della menopausa.

• La donna italiana mediamente entra in menopausa attorno ai 51 anni.

Alcuni fattori sembrano ritardare la menopausa (pubertà tardiva, uso di contraccettivi ormonali, gravidanze)

Altri fattori sembrano anticiparla (fumo e disagio sociale)

Menopausa precoce (POF)

• E’ la cessazione della attività ovarica prima dei 40 anni di età. Raramente può essere un fenomeno transitorio.

• Menopausa prematura prima di 45 anni.

Menopausa chirurgica

E’ la condizione conseguente all’asportazione chirurgica delle ovaie e provoca sintomi maggiori di quelli della menopausa fisiologica”.

Esiste poi la menopausa dovuta a radiazioni o a chemioterapia per neoplasie,

Questo gruppo di pazienti merita un interesse particolare.

Sintomi del climaterio• Fenomeni vasomotori (vampate di calore,

sudorazioni)• Disturbi neuropsichici: insonnia, astenia, vertigine

soggettiva, depressione, ansia, irritabilità, ecc.• Fenomeni atrofici-distrofici delle mucose

genitali, con dispareunia che condizionano la vita sessuale della donna e disuria (con disturbi dell’apparato urinario).

• Sintomi a carico dell’apparato osteo-articolare con dolori articolari diffusi.

Inoltre in questo periodo della vita delle donne assistiamo anche ad alcuni cambiamenti clinici ed ematochimici:

• Aumento della circonferenza addominale,e del peso corporeo.

• Aumento del colesterolo e del LDL-COLES.• Aumento delle malattie cardiovascolari• Insorgenza della osteoporosi( un terzo della

popolazione)

• DISAGGIO NELLA VITA SESSUALE.

Come si pongono le donne nei confronti del cambiamento ormonale e degli anni che passano?

• La menopausa è un evento naturale da accettare in maniera equilibrata.

• Un qualcosa da nascondere e provare quasi vergogna, una malattia.

• Un momento in cui si ha paura di scoprirsi diversa, di essere meno donna, di sentirsi inadeguata e vulnerabile.

• Al contrario un tempo in cui liberare tutte le energie per raggiungere nuovi traguardi e opportunità.

• La percezione dell’evento menopausa è anche condizionata da fattori etnici, ambientali e

socio-culturali.

Studi antropologici dimostrano che l’appartenenza ad una particolare realtà può influenzare l’approccio al cambiamento ormonale e ai disturbi correlati. Nelle culture in cui l’atteggiamento verso la menopausa è negativo, anche i sintomi sono più frequenti e intensi; al contrario sono minori o comunque percepiti come poco fastidiosi, quando la cessazione dei flussi mestruali è vissuta in modo non particolarmente sfavorevole.

La menopausa è comunque un periodo critico nella vita della donna, noi come medici non possiamo rinunciare ad affrontare le problematiche psicofisiche dovute al declino ormonale, anche perché è la donna stessa a chiedere supporto e aiuto.

Per rispondere al meglio ai “nuovi” bisogni è indispensabile conoscere esigenze e aspettative della donna, informarla correttamente, favorire l’ascolto e il dialogo: in altre parole costruire e ottimizzare una efficace relazione medico-paziente.

Il dilemma della terapia ormonale sostitutiva

• La storia della terapia ormonale sostitutiva inizia nel 1963 in cui il ginecologo Robert A. Wilson crea una fondazione con l’obbiettivo di promuovere l’uso degli estrogeni nelle donne in menopausa, tre anni dopo scrive un libro”feminine forever” che indica negli estrogeni il composto magico capace di mantenere la donna “attraente” per sempre.

History of HRT in the USHistory of HRT in the USHistory of HRT in the USHistory of HRT in the US

Feminine foreverFeminine forever

19661966

20042004

EstrogenEstrogen

ProgestinProgestin

19601960 1975 - 801975 - 80 20022002

HR

T s

tory

HR

T s

tory

Tra il 1990 e il 1999 Tra il 1990 e il 1999

HRT negli USA fu il HRT negli USA fu il

prodotto più vendutoprodotto più venduto

Studio WHI 2002Studio WHI 2002• Lo studio WHI ha capovolto radicalmente i benefici Lo studio WHI ha capovolto radicalmente i benefici

pubblicizzati per anni della TOS in quanto ha pubblicizzati per anni della TOS in quanto ha confermato:confermato:

--Un peggioramento nella prevenzione secondaria Un peggioramento nella prevenzione secondaria della malattia coronaricadella malattia coronarica

- Nessuna efficacia nella prevenzione primaria Nessuna efficacia nella prevenzione primaria - Rischio aumentato di IctusRischio aumentato di Ictus- Rischio aumentato di tromboembolia venosaRischio aumentato di tromboembolia venosa- Lieve aumento del tumore del seno.Lieve aumento del tumore del seno.- Nessuna protezione cognitiva e aumento di rischio Nessuna protezione cognitiva e aumento di rischio

di demenza.di demenza.

• Ricordiamo che il livello di rischio di queste patologie dovute alla TOS,rientra nel rischio raro.

• Rischio raro ,significa che l’incidenza è inferiore o uguale a 10 casi in aggiunta ogni 10.000 pazienti, per anno.

• non bisogna trasmette il messaggio che la terapia ormonale sostitutiva abbia fantastici benefici (come alcuni colleghi raccontano in certe trasmissioni

televisive) e che tutte le donne in menopausa devono assumerla per evitare i disagi del climaterio.

• Dall’altra parte non bisogna astenersi a prescriverla quando la donna necessita della terapia per indicazioni importanti.

• E’ necessario analizzare caso per caso privilegiando l’obbiettivo rischio-beneficio.

• Sono passati quasi 8 anni da quella pubblicazione,che ha acceso controversie e critiche nel mondo scientifico, ma le società mondiali

più autorevole nello studio della menopausa non hanno mai smentito quelle conclusioni,cercando di analizzarli e di dare indicazioni precise alla terapia ormonale:

Indicazioni alla terapia ormonale sostitutiva secondo le linee guida mondiali (NAMS,EMAS,ECC..)

• Sintomi importanti vasomotori (vampate di calore, sudorazione e palpitazione) associate a insonnia, astenia, irritabilità ecc. che condizionano la qualità della vita.(principale indicazione)

• Menopausa precoce.

• Secchezza vaginale con conseguente disagio nei rapporti e disturbi urinari come la frequenza e l’urgenza, per queste indicazioni potrebbe essere sufficiente la terapia ormonale locale.

• Osteoporosi, 1 donna su 3 la sviluppa in post-menopausa, la TOS è approvata per la prevenzione dell’osteoporosi ma non per la terapia, per cui solo in alcune donne selezionate che presentano i fattori di rischio che vedremo dopo, possono essere candidate al trattamento.

Non ci sono evidenze scientifiche riguardo a queste tematiche di beneficio della TOS:

• Prevenzione primaria delle malattie

cardiovascolari, anche se ci sono ipotesi di “finestra di opportunità” con l’inizio precoce della terapia.

• Prevenzione secondaria delle malattie

cardiovascolari.

• TOS non è raccomandata per la prevenzione del deterioramento cognitivo o demenza.

• Dati inadeguati se la TOS iniziata subito dopo la menopausa può aumentare o diminuire il rischio di sviluppare la demenza.

• Dati limitati non supportano la TOS per la malattia di Alzheimer.

Osteoporosi post-menopausale

• La diagnosi avviene tramite MOC.

• E’ indicata in tutte le donne dopo i 65 anni senza fattori di rischio.

• E’ indicata subito dopo la menopausa nelle donne che presentano i seguenti fattori di rischio:

1°pazienti che assumono farmaci che causano perdita ossea(corticostiroidei, terapia tiroidea ecc.).

2°pazienti con pregressa frattura dopo la menopausa (non quelle del cranio, ossa facciale, caviglia, dita).

3°magrezza, BMI< a 19 kg / m2.4°storia di frattura all’anca in un parente.5°fumo.6°eccessivo consumo di alcool.

• Tuttavia è importante sottolineare che , prima di intraprendere una terapia ormonale sostitutiva è indispensabile modificare lo stile di vita,proprio in questo periodo critico (menopausa).

- Abolire il fumo.- Ridurre alcool.- Controllo del peso corporeo.- Svolgere attività fisica regolare che fa bene a cuore, ossa e umore.- Dieta bilanciata.- Un riguardo alla vitamina D che acquista ogni giorno

indicazioni cliniche importanti.

La menopausa una

trasformazioneper

rinascere