Dott.ssa Angela SommeseDott.ssa Angela Sommese

Medicina d´emergenza-urgenzaMedicina d´emergenza-urgenza

•La Trombo-embolia (DVT – EP)

III causa di complicanza cardio-vascolare acutaIa= sindromi ischemiche cardiache; IIa= ictus cerebri

causa 5-10% morti in ambiente ospedaliero

ogni evento trombotico all’interno del sistema venoso associato ad embolia polmonare (EP).

Ventricolo DX Ventricolo SX

EP

ResistenzePolmonari

CO Vdx

Riempimento Vsx

CO Vsx

FISIOPATOLOGIA DELL’ EP alterazioni emodinamiche

Pressione telediastolica Vdx (Setto paradosso)

DETERMINANTI DELLA ESPRESSIONE CLINICA DELLA EP

riserva riserva cardio-cardio-

respiratoriarespiratoria

dimensioni dimensioni dell’embolodell’embolo

Risposta Risposta neuro-endocrinaneuro-endocrina

asintomatica morte improvvisaasintomatica morte improvvisa

emoftoe, ~

tosse~

febbre

Sincope

Dolore Toracico

Aritmie(FA)

dispnea-tachicardia (comparsa/

aggravamento)

Edema polmonar

e(ARDS)

Shock/Cuore polmonare acuto

Arresto cardiocircolato

rio (PEA)

internista, pneumologo, cardiologo, intensivista, geriatra.......??

ESC 2008

Quadro clinicoQuadro clinico Fattori di rischioFattori di rischio

Sospetto diagnosticoSospetto diagnostico

Valutazione della probabilità clinica Valutazione della probabilità clinica

Test oggettiviTest oggettivi

Stratificazione del rischio

= scelta della terapia in acuto

Stratificazione del rischio

= scelta della terapia in acuto

Prosecuzione trattamento e follow-upProsecuzione trattamento e follow-up

Fattori predisponenti – ESC 2008

TVP ARTI INFERIORI Segni / Sintomi

Dolore spontaneo (o provocato dallo stiramento dei muscoli) lungo il decorso del sistema venoso profondo

Rossore, cianosi, aumento della temperatura cutanea. Crampi Aumento dimensioni arto Gonfiore di un polpaccio (>3 cm del controlaterale, 10

cm al di sotto della tuberosità tibiale) Edema con impronta (arto sintomatico) Sviluppo circoli collaterali Phlegmasia alba dolens

Dolore spontaneo (o provocato dallo stiramento dei muscoli) lungo il decorso del sistema venoso profondo

Rossore, cianosi, aumento della temperatura cutanea. Crampi Aumento dimensioni arto Gonfiore di un polpaccio (>3 cm del controlaterale, 10

cm al di sotto della tuberosità tibiale) Edema con impronta (arto sintomatico) Sviluppo circoli collaterali Phlegmasia alba dolens

Nel 30 -50 % dei casi la TVP decorre senza alcun sintomoNel 30 -50 % dei casi la TVP decorre senza alcun sintomo

sintomi e/o segni di TVP sono presenti in non più del 25% dei pz con EP

sintomi e/o segni di TVP sono presenti in non più del 25% dei pz con EP

il 40-50 % dei paz con TVP comprovata ma senza segni clinici di EP risulta affetto da EP allaTC o scintigrafia

il 40-50 % dei paz con TVP comprovata ma senza segni clinici di EP risulta affetto da EP allaTC o scintigrafia

In circa il 10-20% dei casi, l’embolo deriva datrombi localizzati nel distretto della vena cava superiore, spesso come risultato di procedure diagnostiche o terapeutiche cruente (ad es.cateteri venosi a dimora, agenti chemioterapici endovenosi).

In circa il 10-20% dei casi, l’embolo deriva datrombi localizzati nel distretto della vena cava superiore, spesso come risultato di procedure diagnostiche o terapeutiche cruente (ad es.cateteri venosi a dimora, agenti chemioterapici endovenosi).

nel 30 -50 % dei casi la TVP decorre senza alcun sintomo

nel 30 -50 % dei casi la TVP decorre senza alcun sintomo

Cateteri venosi centrali a lunga permanenza per nutrizione parenterale o chemioterapia (↑↑), pacemaker... ± cofattori

Ma anche

Mixoma dell' atrio destro IMA del ventricolo destro

Fibrillazione atriale (eccezionale)

Endocardite batterica della tricuspide (tossicodipendenti!)

Cateteri venosi centrali a lunga permanenza per nutrizione parenterale o chemioterapia (↑↑), pacemaker... ± cofattori

Ma anche

Mixoma dell' atrio destro IMA del ventricolo destro

Fibrillazione atriale (eccezionale)

Endocardite batterica della tricuspide (tossicodipendenti!)

CAUSE DI TEP DA " TROMBOEMBOLI " DELLE SEZIONI DESTRE DEL CUORE

Come fare la diagnosi???

Sospetto clinico

Verifica

Conferma Esclusione

Quali esami diagnostici?

e con quale priorità?

Quali esami diagnostici?

e con quale priorità?

d-dimero

Cus

Scintigrafia

angioTC

d-dimero

Cus

Scintigrafia

angioTC

valutazione probabilità

clinica (fattori di rischio ≠

predittività) e grado di urgenza

(stabilità o meno)

valutazione probabilità

clinica (fattori di rischio ≠

predittività) e grado di urgenza

(stabilità o meno)

RX toraceEcgEGA

RX toraceEcgEGA

ECO in urgenza (non validato da linee guida internazionali)

ECO in urgenza (non validato da linee guida internazionali)

ECGPuò essere normale nella forma submassiva

Nelle massive: - S1Q3T3

- Inversione delle onde T V1-V3- RBBB

-Onde P polmonari

Fibrillazione/flutter atriale 0-5%

Esami utili nell’indirizzare il sospetto diagnostico

80%

Wood KE Chest 2002

Esami utili nell’indirizzare il sospetto diagnosticoRX TORACE

Amputazione dei rami polmonari principali Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Ingrandimento della arteria polmonare destra

discendente (segno di Palla) Asimmetria dei vasi ilari Sollevamento emidiaframma omolaterale Versamento pleurico omolaterale Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton))

Su 2.322 pz con EP:

Su 2.322 pz con EP:

Alterazioni alla RX Torace %

Ingrandimento cardiaco 27

Versamento pleurico 23

Sollevamento emidiaframma 20

Dilatazione arteria polmonare 19

Atelettasie 18

Infiltrati 17

Congestione polmonare 14

Oligoemia * 8

Infarto polmonare* 5

Iperdiafania * 5

Reperto “normale” 24

Chest Radiographs in Acute Pulmonary Embolism: CHEST 2000; 118:33–38

RX torace

raramente fornisce rilievi tipici per EP

è fondamentale per esplorare altre diagnosi come lo scompenso cardiaco sinistro (EPA), polmonite, pneumotorace

è indispensabile in caso di successiva scintigrafia polmonare di perfusione (per l’interpretazione degli eventuali deficit, in mancanza di scintigrafia ventilatoria/ perfusionale)

e l’EGA?

ipossiemia con ipocapnia (alcalosi respiratoria): ma circa il 20-30% dei soggetti con EP (specie quelli giovani) presentano una normale PO2

aumentato gradiente alveolo-arterioso di O2

ma il 15-20% dei soggetti con EP presentano una normale differenza alveolo-arteriosa di O2 (Sensitivity: 84.2%, Specificity: 27.4%, PPV: 27.4%, NPV: 84.2%)

Diagnostic Value of Arterial Blood Gas Measurement in Suspected Pulmonary Embolism.  Rodger, M., et. al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. (2000)

PaO2<80 mm Hg was present in 57.9% of patients with PE and 46.6% of patients without PE.  PaCO2<36 mm Hg was present in 44.4% of patients with PE and 39.7% of patients without PE

L' ecocardiogramma transtoracico con Doppler può dimostrare in caso di EP

L' ecocardiogramma transtoracico con Doppler può dimostrare in caso di EP

un ingrandimento del ventricolo destro

Ipo- acinesia della parete laterale VD con apice normocinetico (Sensibilità = 77%; + sovraccarico pressorio=Specificità = 94%)

un movimento sistolico paradosso del SIV*/anormale movimento diastolico del setto interventricolare* (SIV) verso la cavità ventricolare sinistra (“bulging”) (sovraccarico di pressione/ di volume acuto del ventricolo destro)

dilatazione dell'arteria polmonare (AP)

dilatazione e mancato collasso inspiratorio della vena cava inferiore (si normalizza precocemente col miglioramento)

incremento del valore della pressione sistolica di picco nell' arteria polmonare.

un ingrandimento del ventricolo destro

Ipo- acinesia della parete laterale VD con apice normocinetico (Sensibilità = 77%; + sovraccarico pressorio=Specificità = 94%)

un movimento sistolico paradosso del SIV*/anormale movimento diastolico del setto interventricolare* (SIV) verso la cavità ventricolare sinistra (“bulging”) (sovraccarico di pressione/ di volume acuto del ventricolo destro)

dilatazione dell'arteria polmonare (AP)

dilatazione e mancato collasso inspiratorio della vena cava inferiore (si normalizza precocemente col miglioramento)

incremento del valore della pressione sistolica di picco nell' arteria polmonare.

*reversibili col migliorare delle condizioni cliniche

Paziente in shock con turgore delle giugulariPNXInfarto ventricolare destroTamponamento cardiacoEmbolia polmonare

L’ecocardio ci aiuta nel discriminare la causa

su pazienti emodinamicamente instabili (in grave distress respiratorio, con ipotensione) in cui l’ecografia in urgenza è indicata dalla condizione clinica di per sé (l’assenza di sovraccarico o disfunzione V dx consente di escludere l’EP quale causa di instabilità emodinamica)

ovvero

quando le condizioni del paziente ne rendono problematico lo spostamento per l’espletamento dell’iter diagnostico, e si ha la necessità di supportare il giudizio clinico per la trombolisi

Quale indice di “severità” (disfunzione V dx)

su pazienti emodinamicamente instabili (in grave distress respiratorio, con ipotensione) in cui l’ecografia in urgenza è indicata dalla condizione clinica di per sé (l’assenza di sovraccarico o disfunzione V dx consente di escludere l’EP quale causa di instabilità emodinamica)

ovvero

quando le condizioni del paziente ne rendono problematico lo spostamento per l’espletamento dell’iter diagnostico, e si ha la necessità di supportare il giudizio clinico per la trombolisi

Quale indice di “severità” (disfunzione V dx)

L'ecocardiografia viene raccomandata

D-dimero

Prodotto di degradazione della fibrinaCondizioni in cui il D dimero ELISA è elevato:Cancro, infezioni, infiammazione, necrosi,

dissezione aortica, trombosi/embolia, gravidanza, recente chirurgia, ematomi, lesioni cutanee, ustioni.

Scarso valore predittivo positivoLivelli normali di D-dimero escludono la

presenza di EP o TVP, quando le probabilità cliniche sono basse o medio-basse.

Elevato valore predittivo negativoTest falsamente negativo: recente trattamento

anticoagulante, inizio sintomi di TVP da > 7-10 gg.

a) nella grande maggioranza dei casi l’embolo polmonare trova la sua origine nella trombosi delle vene profonde prossimali degli arti inferiori (nel 90% dei casi da studi autoptici; una TVP residua è dimostrata nel 70 % dei casi di EP angiograficamente documentati),

b) la terapia della TVP e della TEP è, con l’eccezione dei casi di TEP con compromissione emodinamica, sostanzialmente uguale.

a) nella grande maggioranza dei casi l’embolo polmonare trova la sua origine nella trombosi delle vene profonde prossimali degli arti inferiori (nel 90% dei casi da studi autoptici; una TVP residua è dimostrata nel 70 % dei casi di EP angiograficamente documentati),

b) la terapia della TVP e della TEP è, con l’eccezione dei casi di TEP con compromissione emodinamica, sostanzialmente uguale.

Quale il razionale ?

Esami utili nell’indirizzare il sospetto diagnostico

ECOCOLOR DOPPLER O ECOGRAFIA COMPRESSIVA DEI VASI VENOSI ARTI INFERIORI

CUSSensibilità >90%, specificità 95% per la TVP

prossimale.Aumentano con l’esplorazione estesa alle vene

distali.La dimostrazione di una vena non comprimibile,

che lascia supporre la presenza di un trombo, è l’unico criterio diagnostico validato.

Può essere utilizzata come indagine di supporto per ridurre il tasso dei falsi negativi, sia per evitare l’esecuzione di esame tomografico in pazienti con controindicazioni al mezzo di contrasto e/o alle radiazioni.

ESC 2008

ECO TORACE……….

ESC 2008

*Test diagnostici effettuabili solo al letto del malato.**CUS per TVP

Shock cardiogeno, insufficienza valvolare acuta, tamponamento cardiaco, dissezione aortica, ecc

Fattori di rischio, Clinica, Ecg, Rx torace, Emogasanalisi ± laboratorio incluso D-Dimero

Esami utili nell’indirizzare il sospetto diagnosticoTC SPIRALE CON MDC permette di identificare embolie nelle arterie centrali fino al IV

ordine: segmentali o superiori (sensibilità= 95%) ed anche in parte subsegmentali (sensibilità < 65%).

permette diagnosi differenziale con altre affezioni toraciche (ad es. dissezione aortica);

è cost-effective (buon rapporto costo/vita salvata)

rappresenta “the recommended initial lung imaging modality for non-

massive PE” secondo Linee Guida della British Thoracic Society

(Thorax 2003; 58: 470-84);

*trattamento anticoagulante#Scintigrafia perfusionale, Angiografia (per profilassi), CUS, Ecocardio

ESC 2008

Fattori di rischio, Clinica, Ecg, Rx torace, Emogasanalisi

Diagnostica se trombi almeno dei rami segmentari

Esami utili nell’indirizzare il sospetto diagnosticoSCINTIGRAFIA PERFUSIONALE il reperto perfusorio va correlato con l'RX del torace ed, eventualmente,

con la scintigrafia ventilatoria:nel caso di embolia polmonare c'è discordanza ("mismatch") tra il quadro perfusorio e il quadro ventilatorio: si osservano una o più aree subsegmentali, segmentali o lobari di ipoperfusione che risultano ventilate.

Presenta una predittività negativa molto alta e se risulta normale la diagnosi di embolia può essere virtualmente esclusa (in associazione ad altro criterio).

Scintigrafia perfusionale polmonare

Normale: assenza di difetti di perfusione

Normale: assenza di difetti di perfusione

Esclude la diagnosi di TEP (con riserva per i pz con probabilità

clinica molto alta)

Esclude la diagnosi di TEP (con riserva per i pz con probabilità

clinica molto alta)

~ 25% dei pz

~ 25% dei pz

compatibile con embolia

polmonare: difetti di perfusione

cuneiformi singoli o multipli con o senza

corrispondentialterazioni radiografiche

parenchimali (= alta probabilità)

compatibile con embolia

polmonare: difetti di perfusione

cuneiformi singoli o multipli con o senza

corrispondentialterazioni radiografiche

parenchimali (= alta probabilità)

conferma la diagnosi di TEPscintigrafia V/Q ad alta probabilità per EP ha specificità > 95% ma sensibilità < 50%. scintigrafia perfusoria compatibile con EP rispettivamente dell’86 e del 93%

conferma la diagnosi di TEPscintigrafia V/Q ad alta probabilità per EP ha specificità > 95% ma sensibilità < 50%. scintigrafia perfusoria compatibile con EP rispettivamente dell’86 e del 93%

~ 25% dei pz

~ 25% dei pz

NON Diagnostica difetti di perfusione non cuneiformi con o senza corrispondenti alterazioni Xgrafiche parenchimali. Assenza di aree cuneiformi diperfusione forzata.

NON Diagnostica difetti di perfusione non cuneiformi con o senza corrispondenti alterazioni Xgrafiche parenchimali. Assenza di aree cuneiformi diperfusione forzata.

Su 12 studi, 1.529 pz, nei quali la scintigrafia polmonare risultò né normale né ad alta probabilità furonosottoposti ad angiografia polmonare

Su 12 studi, 1.529 pz, nei quali la scintigrafia polmonare risultò né normale né ad alta probabilità furonosottoposti ad angiografia polmonare

~ 50% dei pz

~ 50% dei pz

EP confermata in 385

pazienti :25%, (IC 95% 24-28%).

EP confermata in 385

pazienti :25%, (IC 95% 24-28%).

insufficienti per suffragare qualsivoglia decisione terapeutica, rendendo necessari ulteriori test diagnostici

insufficienti per suffragare qualsivoglia decisione terapeutica, rendendo necessari ulteriori test diagnostici

Quale terapia?Quando iniziare?

Quale terapia?Quando iniziare?

Thrombolysis should not be used as first line treatment in non-massive PE.Thrombolysis should not be used as first line treatment in non-massive PE.

• Heparin should be given to patients with intermediate or high clinical probability before imaging.

Stratificare il rischioStratificare il rischio

?

Parametri clinici

- Shock/Ipotensione PA < 90 mmHg- Score di Aujesky classi III, IV, V (PESI)

Parametri strumentali

– ECG: presenza e numero di derivazioni con onde T invertite sulle precordiali– ECOCARDIO: presenza di disfunzione ventricolare destra– ANGIO-TC: CPTE index, prossimalità e bilateralità del trombo, rapporto VDx/Vsin > 1

Parametri di laboratorio

-disfunzione VD: (BNP o NT-proBNP), (hearty type fatty acid binding proteins) -di danno (incremento di troponina I o T)

Parametri clinici, strumentali e di laboratorio associati a prognosi negativa nei pazienti con TEP

EP MASSIVA (AHA 2011)EP acuta con ipotensione sostenuta (PAS<90 mmHg per >15 min o richiedente tp inotropa) non dovuta as altre cause comearitmie, ipovolemia, sepsi o disfunzione ventricolare sx; bradicardia persistente (FC<40 con segni o sintomi di shock)

EP SUBMASSIVA (AHA 2011)EP acuta senza ipotensione sistemica, ma con disfunzione ventricolare destra o necrosi miocardica (Trop I>0,4 ng/ml o Trp T> 0,1 ng/ml)

TroponinaUn incremento acuto della PA polmonare e delle pressioni

ventricolari destre, con conseguente dilatazione del V dx, può causare ischemia ventricolare destra e danno, con conseguente rilascio della troponina I, senza la presenza di una malattia coronarica ostruttiva.

Nella TEP assume valore prognostico

Lankeit et al. Circulation 2011

526 pz con EP normotesi

BNP

La disfunzione ventricolare si associa ad un’aumentata distensione delle fibre miocardiche, con conseguente rilascio di BNP.

Alcuni studi suggeriscono che il BNP e NT-proBNP riflettano la gravità della disfunzione ventricolare destra e della compromissione emodinamica e consentano di ottenere, pertanto, informazioni prognostiche aggiuntive rispetto a quelle desumibili dall’esame ecocardiografico.

ECOCARDIO - Criteri ecocardiografici di disfunzione ventricolare destra nella TEP

Qualitativi

- Ipocinesia del ventricolo destro (lieve, moderata, severa)

Quantitativi

- Dilatazione ventricolo destro

• Rapporto ventricolo destro/ventricolo sinistro in tele-diastole > 1

• Diametro tele-diastolico ventricolo destro > 30 mm

- Ipertensione polmonare

• Pressione arteriosa polmonare sistolica > 30 mmHg

• Velocità di rigurgito tricuspidalico > 2.8 m/sec

• Pressione arteriosa polmonare media > 20 mmHg

Kucher N, et al.: Arch Intern Med 2005

Correlazione tra disfunzione ventricolare destra e mortalità

mortalità

•senza disfunzione Vdx = 0 - 9.6% •condisfunzione Vdx = 11.8 - 23%

Curr Probl Cardiol. February 2005

Gibson N et al:Curr Opin Pulm Med

2006; 11: 380-4 METANALISI

GUIDELINES AHA 20111.Therapeutic anticoagulation with subcutaneous LMWH,

intravenous or subcutaneous UFH with monitoring, unmonitored weight-based subcutaneous UFH, or subcutaneous fondaparinux should be given to patients with objectively confirmed PE and no contraindications to anticoagulation (Class I; Level of Evidence A).

2. Therapeutic anticoagulation during the diagnostic workup should be given to patients with intermediate or high clinical probability of PE (before imaging) and no contraindications to anticoagulation (Class I; Level of Evidence C).

Oral anticoagulation should only be commenced once PE has been reliably confirmed. (Warfarin 10 mg age<60; 5 mg age≥60)

The target INR should be 2.0–3.0; when this is achieved, heparin can be discontinued.

Aggiustamento posologico dell’eparina non frazionata per via endovenosa

Eparina a basso PM e fondaparinux approvati per l’EP

Nuovi anticoagulanti orali In EINSTEIN PE, which was an open-label trial, 4832 patients with

acute symptomatic PE with or without DVT were enrolled at 263 sites in 38 countries from 2007 to 2011. Of them, 2419 were assigned to receive rivaroxaban (15 mg twice daily for three weeks, followed by 20 mg once daily) while 2413 had standard therapy (enoxaparin and a vitamin-K antagonist). Approximately 25% of patients in both groups also had DVT.

Treatment was continued for three, six, or 12 months at the discretion of the treating physician; the mean duration of therapy was nine months.

New England Journal of Medicine 2012

Rivaroxaban – FDA approval Nov.2012

Single-drug therapy without the need for parental bridging treatment, or drug-level monitoring, is a breakthrough in the treatment of VTE, and represents a paradigm shift.

Already green-lighted for use to reduce the risk of DVT and pulmonary embolism (PE) after knee or hip replacement surgery—and reduce the risk of stroke in non-valvular atrial fibrillation patients—the anticoagulant therapy has been approved for use in the treatment of acute DVT and PE, and to reduce the risk of recurrent DVT and PE after initial treatment.

The main downside is that warfarin remains reversible, and the new drugs are minimally so and there isn’t a way to control the efficacy.

Controindicazioni alla trombolisi ---DA SINTETIZZARE

Absolute contraindications include any prior intracranial hemorrhage, known structural intracranial cerebrovascular disease (eg, arteriovenous malformation), known malignant intracranial neoplasm, ischemic stroke within 3 months, suspected aortic dissection, activebleeding or bleeding diathesis, recent surgery encroaching on the spinal canal or brain, and recent significant closed-head or facial trauma with radiographic evidence of bony fracture or brain injury.

Relative contraindications to fibrinolysis include age 75 years; current use of anticoagulation; pregnancy; noncompressible vascular punctures; traumatic or prolonged cardiopulmonary resuscitation (10 minutes); recent internal bleeding (within 2 to 4 weeks); history of chronic, severe, and poorly controlled hypertension; severe uncontrolled hypertension on presentation (systolic blood pressure 180 mm Hg or diastolic blood pressure 110 mm Hg); dementia; remote (3 months) ischemic stroke; and major surgery within 3 weeks.

Recent surgery, depending on the territory involved, and minor injuries, including minor head trauma due to syncope, are not necessarily barriers to fibrinolysis.

Linee guida AHA 2011La fibrinolisi non è raccomandata nei pazienti con EP a basso

rischio (Classe III; LoE B) o con EP submassiva con minima disfunzione ventricolare destra, minima necrosi miocardica, e nessun peggioramento clinico (Classe III; LoE B).

Domicilio OBI Ric. ordinario Medicina d’urgenza Terapia intensiva