Douleur et ulcèreDr Franck LE CAERMédecin douleur

CH FLERS – CLCC CAENRéseau Régional Douleur Basse-Normandie

Douleur et ulcère

Aucun conflit d’intérêt en rapport avec la présentation

Introduction

• Peu, voire pas d’étude sur « douleur et ulcère »…

• Douleur est sous-évaluée et sous-traitée

• Ulcère touche population vulnérable (âge et/ou chronicité)

• La douleur de l’ulcère impacte la qualité de vie

• Soins à domicile avec organisation parfois compliquée

• Recours spécialisé tardif malgré recommandations ?

• Soins spécifiques des ulcères non abordés ici

Douleur Neuropathique

Douleurchronique

sous-jacente ?

Douleur aigue

Ulcère : une histoire douloureuse

Soins répétés DouleurChronique ?

Douleur cyclique

Plaie chronique

Guérison Guérison

DouleurSéquellaire ?

Voies et mécanismes de la douleur

Nocicepteur

Afférences C et Aδ

Neurones de la corne dorsale

Voies ascendantes

Matrice de la douleur

Voies descendantes

Transduction

Transmission

Modulation

Perception

Douleur nociceptive

Lésion tissulaireStimulation du système

Douleur neuropathique

Lésion du système nerveux Dysfonctionnement

Douleur aigue des ulcères

• Définition de la douleur : (IASP-1979)– Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent

ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage.– Subjective et singulière.– Évaluation par outils validés : EN, EVS, ALGOPLUS, ECPA.

• La douleur aigue est un symptôme :– Rôle protecteur et adaptatif.– Intégrée aux mécanismes inflammatoires.– Douleur nociceptive

• Non spécifique de l’étiologie de l’ulcère ?!

Douleur si score > 1/5

Douleur induite par les soins d’ulcère

• Définition de la douleur induite : (IUD-2010)– Douleur habituellement de courte durée, causée par le soignant ou une thérapeutique, dans des

circonstances de survenue prévisibles et susceptibles d’être prévenues par des mesures adaptées.

• Évaluation de la douleur induite :– Avant, pendant et après– Pendant, c’est le patient qui décide !

• Mesures préventives générales :– Information / consentement– Organisation / préparation– Donner du sens / faire ou ne pas faire ?

Douleur séquellaire

• Cas de Madame H :– Obésité + lymphoedème primitif + Diabète type 2

• Après guérison de l’ulcère jambe G :– Persistance d’une douleur en zone cicatricielle– EN mini 2/10 ; EN maxi 5/10 ; surtout le soir– Brûlures, étau, Coups d’aiguille, Picotements– Hypoesthésie au tact + allodynie au frottement– DN4 + (4/10)

Douleur neuropathique chronique (≠ diabétique) Évolution indépendante de la cause initiale

Sensibilisation et chronicisationde la douleur sur ulcère chronique

• Douleur jambe D de Madame H :– Douleurs de l’ulcère spontanée et induite– Douleur autour de l’ulcère sur peau « saine »– EN mini 2/10 ; EN maxi 8/10 ; insomniante– Brûlures, étau, décharges électriques– Picotements, fourmillements– Allodynie au frottement– DN4 + (5/10)

Douleur nociceptive Douleur neuropathique (≠ diabétique)

Douleur chronique sous-jacente

• Cas de Monsieur D :– Leucémie + greffe + immunosuppresseur + corticoïdes– Réaction de greffon contre l’hôte, sclérodermiforme avec– Atteinte multinévritique (EMG) aux jambes– Rétraction tendineuse et ankylose articulaire– Ulcères douloureux aux soins

Douleur nociceptive inflammatoire multifactorielle Douleur neuropathique (DN) permanente Exacerbation de la DN lors des soins d’ulcères (allodynie)

Sensibilisation / chronicisation

Sensibilisation périphérique

des nocicepteurs

Sensibilisation périphérique de type neuropathique si lésion nerveuse

Sensibilisation centraleRécepteurs NMDA

Hyper excitabilité neuronaleHyperexcitabilité des voies ascendantes

Augmentation des messages intégrés

Diminution des capacités inhibitrices du système monoaminergique descendant

Douleur aigue

SymptômeTraiter la causeSoulager la douleur !

Douleur chronique

Maladie indépendanteMalgré TT de la causeTT ré adaptatif !

Les médicaments de la douleur

• Anti-Nociceptifs :– Non Opioïdes– Opioïdes faibles et forts

• Modulateurs Transmission et sensibilisation périphérique :– Anesthésiques locaux– Capsaïcine

• Anti-Hyperalgésiques :– Anti-NMDA (Kétamine)– Gabapentinoïdes– Nefopam– NO (MEOPA)

• Modulateurs des contrôles descendants :– Antidépresseurs tricycliques– Antidépresseurs mixtes (IRSNA)

Rational taxonomy of analgesic drugsP. BEAULIEU, D. LUSSIER - 2010

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Prévention de la douleur induiteLa bonne formule au bon moment

- 1 h - 5 min- 15 à 30 min + 1h

EMLA+

Opioïde FortACTISKENANOXYNORMORAMORPHSEVREDOL…+

AlprazolamHYPNOVEL à boire+/-

ACUPAN à boire

MEOPA

XYLO Spray SOIN

Fentanyl TMSelon titrationACTIQ / EFFENTORAABSTRAL / BREAKYLINSTANYL / PECFENT / RECIVIT

+ 2h

120 min

60 min

15 min

60 min maxi

Distraction – Hypnose – Cathéter péri nerveux d’Anesthésie LocoRégionale

Traitement de la douleur chronique

• Pas de traitement curatif !

• Composante nociceptive :– Non opioïde = Paracétamol– Opioïdes faibles = Tramadol LP ou codéine LP– Opioïdes forts = Morphine LP ou Oxycodone LP

• Composante neuropathique : (Recommandations NeuPSIG 2014)

Bénéfiques pour douleur ET ulcère :

Techniques d’anesthésie locorégionaleNeurostimulation transcutanée

Stimulation médullaire

Conclusion

• Douleur et ulcère : un sujet plus complexe qu’il n’y parait ?

• Importance de :– Prévenir la douleur induite par le soin– De dépister la douleur neuropathique et les phénomènes de sensibilisation– De traiter la douleur de fond et la douleur chronique

• Intérêt de :– Prise en charge « globale » pluridisciplinaire et pluri professionnelle de l’ulcère– Hospitalisation à domicile (HAD) pour certaines techniques (MEOPA, ALR…)– Faire appel au spécialiste douleur…

Merci de votre attention- TAVERNER T. et al. : The journey to chronic pain : a grounded theory of older adults experiences of pain associated with leg ulceration.Pain Manag Nurs. 2014 Mar ; 15(1) : 186-98.- GREEN J. et al. : The impact of chronic venous leg ulcers : a systematic review.J Wound Care. 2014 Dec ; 23(12) : 601-12.- HOPMAN WM et al. : Pain and health-related quality of life in people with chronic leg ulcers.Chronic Dis Inj Can. 2013 Jun ; 33(3) :167-74.- MAGNONI C. et al. : Electrical stimulation as adjuvant treatment for chronic leg ulcers of different aetiology : an RCT.J Wound Care. 2013 Oct ; 22(10) : 525-6, 528-33.- COUTAUX A, COLLIN E. : Douleurs induites par les soins : épidémiologie, retentissements, facteurs prédictifs.Douleur et analgésie 2008.- MEAUME S, SENET P, LYNCH A. : Douleur et traumatismes lors de la réfection des pansements : le point de vue des infirmières.Soins 2002 ; (670) : 20-23- THIBAULT P. : Prévenir la douleur provoquée par les soins chez le sujet âgé.Soins Gérontologie 2007 ; (63) : 37-39- LETELLIER S. : Prise en charge de la douleur induite par les soins de plaies chroniques : étude qualitative auprès de médecins généralistes et d’infirmiers libéraux. Thèse pour l’obtention du grade de Docteur en médecine. Année 2012.- AUBRUN F, BENHAIEM JM, DONNADIEU S, et al. : Les douleurs induites,Paris : INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR ; 2010. 197p.- LUSSIER D, BEAULIEU P. : Pharmacology of pain.Seattle : IASP ; 2010, 662p.- BOUHASSIRA D, ATTAL N. : Douleurs neuropathiques. 2e ed.Paris : Arnette ; 2010, 220p.