DOULEUR INDUITE PAR LES SOINS

DIU perfectionnement en anesthésie pédiatrique

24 mars 2014Maud Maniora

CHU Montpellier

• Douleur de l’enfant reconnue tardivement

• Jusqu’aux années 80, longue période de soins douloureux sans analgésie, hors présence parentale, faisant souvent appel à la contention forcée

ETAT DES LIEUX…

• Pour certains on s’est longtemps accommodé de la souffrance des enfants « uniquement parce qu’ils sont vulnérables, exactement comme les personnes âgées et les handicapés »

• Depuis 1998, l’amélioration de la prise en charge de la douleur de l’enfant s’inscrit parmi les priorités des plans nationaux de santé publique

plan 2006-2010: priorité 1: améliorer la prise en charge des douleurs populations les plus vulnérables : des enfants et des adolescents

• Ils restent pourtant de grands progrès à faire….

20 études de cas, enfants < 4 ans à 15 ans

Résultats :

• évolution très positive ces dernières années dans la prise en charge globale de la douleur

• pour les douleurs induites par les soins, 2 profils opposés

Groupe parents/praticiens« réservés »

Ces douleurs sont très admissibles

Groupe parents/praticiens« sensibilisés »

Ces douleurs ne sont pas plus admissibles que d’autres

douleurs

Soins en ambulatoire (prise de sang, points de suture, vaccins…)

Groupe « réservés »

� Douleurs brèves, négligeables en regard du bénéfice apporté par le soin

� Part psychologique anticipatrice isolée de la part physiologique« plus de peur que de mal »

� Fonction d’apprentissage / apprivoisement nécessaire de la douleur

« les hurlements pour les petits bobos, il faut pas en tenir compte : pour moi, c’est pas de la douleur »

Une mère : "l’enfant commence à être un peu trop considéré dans sa douleur par rapport à avant. On fait trop de martelage autour de la douleur. Avant ils opéraient les nouveaux nés comme ça. On bascule dans la tranche à l’opposition de se qui se passait"

Un pédiatre : "il faut se calmer : j'estime qu'un gamin de 9 ans peut très bien angoisser un peu pour une piqûre et supporter la douleur d'une piqûre, quand même ! même un nourrisson..."

Des pédiatres : « EMLA® pour les vaccins et les prises de sang, moi je trouve que c'est exagéré »

Groupe « sensibilisés »

� La douleur est un tout « physio-psychologique » à traiter comme tel

� Chez l’enfant, il n’y a pas de petite douleur

� Profit de la prévention de ces douleurs à moyen et long terme pour construire un rapport plus serein aux soins et aux praticiens

Un généraliste : « j'ai dépassé cette histoire qu'il fallait que l'enfant souffre pour apprendre à vivre »

Une mère : "l'idée traîne toujours qu'il faut connaître la douleur pour apprendre la vie, pour moi c'est une connerie"

Un pédiatre : "il faut se méfier de cette notion de petite douleur, c'est un a priori d'adulte : un enfant est facilement envahi par la douleur, dépassé, il a pas les moyens de défense d'un adulte"

Lutter contre la douleur, c’est aussi lutter contre la peur du médecin, des soins

CNRD Epidémiologie et traitement des gestes douloureux chez les nouveau-nés en réanimation (Etude Epippain )

Carbajal R. JAMA 2008

Etude prospective. 13 centres de réanimation néonatale d’ Île de France. 2005

430 nouveau – nés. 14 premiers jours suivant leur admission

79,2 % des gestes douloureux ont été réalisés sans analgésie

spécifique

34,2 % ont été effectués alors que le nouveau-né recevait simultanément

une analgésie et/ou sédation en intraveineux continu pour d’autres

raisons

72 515 gestes : 52 779 douloureux (420413 1ère tentative) / 19 736 stressants

→ 70 gestes douloureux chacun

Résultats préliminaires de l’étude Epippain 2

6 ans après Epippain 1:

Etude couplée avec l’étude Epipage 2 : association entre le nombre de gestes douloureux, les traitements analgésiques reçus et le développement neurologique ultérieurA suivre…

- gestes douloureux toujours très fréquents

- analgésie spécifique pour les gestes a peu augmenté

Pain in Canadian NICUs: have we improved over the p ast 12 years?

Johnston C, Barrington KJ, Taddio A, Carbajal R, Filion F

Clin J Pain. 2011 Mar-Apr;27(3):225-32

582 nouveau – nés, suivis une semaine

Etude prospective observationnelle. 14 centres de réanimation néo-natale

3 508 procédures invasives, 14 085 non invasives

Pas d’intervention analgésique spécifique pour :

46 % des gestes invasifs57 % des gestes non invasifs

Solutions sucrées utilisées dans 14.3 % des gestes invasifs

Conclusion: bien que le nombre de procédures invasives a diminué depuis 1997 et que l’utilisation d’analgésiques a augmenté, la gestion de soins douloureux est loin de suivre les recommandations

un enfant sur 10 de moins de 4 ans « bénéficie » d’une contention deniveau 4 (score maximum) pour des soins douloureux habituels

Crellin D, Babl FE, Sullivan TP et al. Procedural restraint use in preverbal and early�verbal children. Pediatr Emerg Care 2011 ; 27 (7) : 622�7.

Urgences pédiatriques de Melbourne 2011

4 types de gestes : pose VVP, pose SNG, aérosol, mesure SpO2

124 patients de 6 mois à 4 ans

82 % des gestes réussis à la première tentative

Dans 72 % des cas (n 89), recours à la contention physique

Pose VVP / SNG, 100 % contention

« Primum non nocere »

� Hippocrate - 410 av JC

� Chartre de l’enfant hospitalisé - 1988

« On évitera tout examen ou traitement qui n’est pas indispensable. On

essaiera de réduire au maximum les agressions physiques ou

émotionnelles et la douleur »

De quelle douleur parle- t-on ?

Se dit d’une douleur de courte durée :

• causée par le médecin, le soignant ou une thérapeutique

• dans des circonstances de survenue prévisibles

• susceptible d’être prévenue par des moyens adaptés

Se sont des gestes très fréquents, souvent répétés :

- abords vasculaires et prélèvements sanguins- ponction lombaire- sondages, pose SNG, lavement- pansements- ablation points, redons- myélogramme, biopsie osseuse- drains- petites chirurgies (sutures…)- vaccins- kiné ….

Quelles en sont les conséquences ?

• Conséquences néfastes à court et long terme

• Douleur → activation du cortex somato-sensoriel , réponses neuro-endocriniennes de stress

• Douleur répétée → soit diminution des réponses comportementales à la douleur

→ soit développement d’une sensibilité accrue

• Apparition d’une phobie des soins, du monde médical

• L’enfant qui les perçoit et les subit n’a pas les capacités psychiques et cognitives de comprendre leurs raisons d’être et de les gérer

Traumatisme psychique

Comportements phobiques vis-à-vis des soins et des

soignants

Violence, terreur, douleur

• La cascade se met vite en place

• Ces douleurs sont prévues et évitables

• De nombreux moyens existent :

Quels moyens pour les éviter ?

- sédatifs et anxiolytiques

- solutions orales sucrées

- anesthésie locale topique

- MEOPA

- Kétamine

- moyens non pharmacologiques, méthodes psycho-corporelles ….

SOLUTIONS SUCREES ORALES

• Nouveau-nés / nourrissons jusqu’à l’âge de 4 mois (Grade B)

Indications

Effet médié par les systèmes opioïdergiques endogènes

• Douleurs provoquées légères à modérées :

- effraction cutanée: ponction veineuse ou au talon, injection IM ou SC, ponction lombaire (+ EMLA) …- pose d’une sonde gastrique- aspiration rhino-pharyngée, trachéale- ablation d’un adhésif…

L’analgésie sucrée est plus efficace pour les ponctions veineuses (Grade A) que pour les ponctions capillaires (Grade B)

• Actes nécessitant un enfant calme : échographie…

Déroulement

• Utiliser des solutions de saccharose 24% ou de glucose 30% (Grade A)

• Doses recommandées (Grade A): de 0,012 à 0,12 g (0,05 à 0,5 ml d’une solution à 24%) chez le prématuréde 0,24 à 0,50 g chez le nouveau-né à terme (1 à 2 ml de S24%)

• Effet synergique solutions sucrées + succion (Grade A)

• Respecter un délai de 2 minutes entre le début de la succion et le geste douloureux (Grade A)

• Durée de l’analgésie : 5 à 7 minutes

(environ 1 goutte / kg)

• Administration : tétine ou directement sur la languegoutte par goutte pour les enfants intubés

• Aucun connu à ce jour

• Le jeun n’est pas une contre-indication

Contre-indications / précautions

• Contre-indications absolues :

- atrésie de l’œsophage non opérée - fistule œso-trachéale non opérée - troubles majeurs de la déglutition

• CI relative : entérocolite ulcéro-nécrosante

• Intolérance au fructose = contre-indication au saccharose glucose autorisé

• Utilisation prudente chez les prématurés < 27 SA

Effets indésirables

• Ne modifie pas les glycémies

• L’allaitement maternel est une alternative aussi efficace qu’une solution sucrée (Grade A)

• Le sucrose doit être considéré comme un médicament, prescrit et inclus dans un protocole de prise en charge de la douleur

• Dose maximale journalière :

Il n’existe actuellement pas de données disponibles La plus petite quantité efficace doit être utilisée

Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures

Stevens B, Yamada J, Lee GY, Ohlsson A

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1

- diminution significative des scores PIPP à 30 et 60 secondes

Après ponction au talon :

- diminution significative de la durée totale des pleurs

ANESTHESIE LOCALE TOPIQUE

18 millions de ponctions veineuses par an dans le monde

Seulement 10 % faites avec des moyens de prévention de la douleur !!

• Seul topique disponible en France :

mélange eutectique de prilocaïne 2.5 % et de lidocaïne 2.5 %

→ Emla ®

• Existe en crème et en patch

• Bloque la transmission des canaux sodiques voltage dépendant impliqués dans le message douloureux

Indications

Prévention de la douleur lors d’effraction cutanée sur peau saine :

- ponctions veineuse, artérielle, lombaire, myélogrammes…- certains actes de dermatologie superficielle (molluscum..)- urologie type libération d’adhérences prépuciennes

Contre-indications

- méthémoglobinémie congénitale- porphyrie

Précautions / effets indésirables

• AMM : > 37 SAUtilisation avant en diminuant les doses

• éruption cutanée dans 1 à 2 % des cas

Déroulement

• Couche épaisse + pansement occlusif ou patch

• Dose adaptée à l’âge

• Profondeur d’anesthésie : 3 mm après 1 h de pose5 mm après 2 h de pose

1 patch = 1 gramme 1 tube = 5 grammes

MELANGE OXYGENE – PROTOXYDE D’AZOTE

• MEOPA = Mélange Equimolaire Oxygène – Protoxyde d’Azote

• Effet antalgique significatif

• Action euphorisante, amnésique et anxiolytique

• Rapidité et réversibilité d’action +++

Points positifs

• Sécurité d’emploi

Analgésie de surface et sédation consciente pour un geste < 1 heure

Efficacité moindre si âge < 2-3 ans

Attention à l’âge

(CAM efficace plus élevée que chez les grands)

• gaz inodore et incolore, agit vraisemblablement sur les récepteurs opiacés en favorisant la sécrétion endorphinique

Indications

Le MEOPA doit être proposé pour tous les soins provoquant une douleur légère à modérée (recommandation Anaes)

• Effractions cutanées : ponction lombaire, myélogramme, ponction veineuse, petite chirurgie superficielle, pansements...

• Analgésie lors de l’aide médicale d’urgence : traumatologie, brûlés, transport de patient douloureux

• Soins dentaires chez les enfants anxieux ou handicapés

• Soins infirmiers douloureux : pansement, ablation de redons, de drains, mobilisation de lames, irrigation, pose de sonde urinaire, gastrique, toilette...

• Actes invasifs médicaux en association avec les anesthésiques locaux : biopsies, actes de radiologie, d’endoscopie...

• Actes de kinésithérapie : mobilisations, rééducation,...

Déroulement

• Privilégier l’auto-administration ++ (enfant > 4 ans)

• Jeun non nécessaire

• Informer le patient, créer un environnement calme

Masque facial + filtre antibactérien à usage

unique

Bouteille MEOPA + manodétendeur et débitmètre

Kit MEOPA réutilisable 15 fois (ballon, valve,

tuyaux)

• Le débit est fonction de la ventilation du patient. Le ballon ne doit être ni collabé ni distendu

• Attendre une inhalation d’au moins 3 minutes avant le geste

• Poursuivre durant tout le geste en gardant un contact verbal

• L’effet de dissipe dès le retrait du masque (réversibilité en moins de 5 minutes) , l’enfant peut manger normalement et reprendre ses activités

Ne pas appliquer le masque de force, laisser l’enfant s’acclimater

La présence des parents peut être une aide précieuse

Les r ègles d ’orMaintenir le contact

Evaluer le contenu de la bouteille

Obtenir la coopération de l’enfant

Prévenir l’enfant des effets

Adapter le débit en fonction de la respiration

Contre - indications absolues

• Hypertension intracrânienne, traumatisme crânien non exploré

• Toute altération de conscience empêchant la coopération du patient

• Pneumothorax, bulles d’emphysème, accident de plongée

• Distension gazeuse abdominale, occlusion abdominale

• Patients nécessitants une ventilation en oxygène pur

• Traumatisme facial intéressant la région d’application du masque

Contre - indications relatives

• Phobie du masque / refus de l’enfant

• Intensité douloureuse trop élevée et/ou durée trop longue

Précautions

• Toute prémédication (psychotrope, morphinique…) nécessite une vigilance accrue (Accord professionnel)

• La sécurité du MEOPA est maximale quand il est utilisé seul sans association médicamenteuse (Grade C)

Effets associés

• Modification des perceptions sensorielles : sons éloignés, vision double, paresthésie au niveau buccal et des extrémités

• Dysphorie, rêves

Cède en quelques minutes après l’arrêt de l’administration

Effets indésirables

Ils sont réversibles pour la plupart en quelques minutes à l’arrêt du MEOPA

• Vertiges, malaise, somnolence, hypotonie musculaire, sensation de chaleur, sueurs, approfondissement de la sédation, parfois amnésie

• Céphalées

• Agitation, angoisse, cauchemars

• Nausées, vomissements (souvent si inhalation > à 15 min)

Risques

• L ’utilisation intermittente occasionnelle du MEOPA ne présente pas de risque notable pour le personnel

• « L’inhalation du mélange ne doit pas dépasser 60 minutes en continu. En cas de répétition, elle ne doit pas dépasser 15 jours » (AMM)

• Oxydation de la vitamine B12 par le N2O

Donc en cas d’utilisation prolongée ou répétée :

- risque de toxicité hématologique :anémie mégaloblastique et leucopénie

- risque de neuropathie périphérique

Plusieurs centres d’Australie et de Nouvelle-Zélande recommandent que les patients inhalant du N2O, 3 jours ou plus par semaine pendant 2 semaines reçoivent 250 mcg/kg/j (max 10 mg) d’acide folique et 5 mg de vitamine B12 par voie orale

Krajewski W et al. Impaired vitamin B12 metabolic status in healthcare workers occupationally exposed to nitrous oxide. Br J Anaesth 2007;99:812-8

• Echec : 20 à 30 % d’échecs sont observés

• Le texte de l’AMM (2001) n’inclut pas l’administration de MEOPA dans le cadre d’une anesthésie générale

→ s’affranchit des contraintes de l’AG : consultation, jeûne, monitoring

• Monitorage par oxymètre de pouls si :

- enfant prémédiqué ou recevant un morphinique et/ou un psychotrope- enfant présentant une pathologie respiratoire sévère- enfant présentant un trouble de conscience

Aspects juridiques

• Le MEOPA s’administre sur prescription médicale, «dans des locaux adaptés, par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé et dont les connaissances sont périodiquement réévaluées » (AMM)

• Possibilité de protocole de service autorisant l’IDE à utiliser le MEOPA en l’absence de contre-indications

FICHE KALINOX®Document à remplir en préalable à l'application du protocole d'utilisation du MEOPA en l'absence de

prescription médicale individualisée

KETAMINE A FAIBLES DOSES

• Littérature abondante sur la grande sécurité de la kétamine à petites doses

Krauss B, Green SM. Procedural sedation and analgesia in children. Lancet 2006;367:766-780

• Profil original et idéal :

- maintien des réflexes laryngés

- respiration spontanée

- pas de dépression cardio-vasculaire

- analgésie puissante

- rapidité d’action et d’élimination

- niveau de sédation et d’immobilité suffisant

De faibles doses de Kétamine permettent:

• un effet antalgique propre au produit

• une prévention de l'hyperalgésie induite par l'administration de morphine ou morphinomimétiques (tolérance aiguë aux morphiniques de fait de la réduction d'efficacité des récepteurs morphiniques)

• une épargne morphinique

• une diminution des risques de mémorisation par sensibilisation centrale secondaire à la sommation des stimuli nociceptifs et donc une diminution de la chronicisation de la douleur

« Pour la réalisation de soins et d’actes douloureux, il n’existait pas encore

en France de recommandations permettant de faire bénéficier les enfants

d’une sédation-analgésie plus puissante que le MEOPA, dont l’efficacité

est inconstante.

Pour réaliser dans de bonnes conditions un geste douloureux, la kétamine

à faible dose (titration de bolus iv. de 0,5 mg/kg sans dépasser 2 mg/kg)

apparaît le seul médicament potentiellement utilisable par un médecin

formé, sans la présence d’un médecin anesthésiste (Grade A). Avec ces

posologies, sans association médicamenteuse, le niveau de sécurité

optimal dépend largement de la qualité de l’environnement hospitalier

(Grade A) »

• Pratiques et réglementations variables suivant les pays

• En France,recommandations de l’Afssaps en 2009 :

• Injection lente et titrée +++

• Injection initiale de 0.3 à 1 mg/kg

• Si sédation insuffisante, réinjection de 0.5 mg/kg par 10 minutes

• Alternative : voie IM (< 4 mg/kg) mais délai de récupération plus long

• Sans dépasser 2 mg/kg

Indications

• échec du MEOPA

• actes douloureux de courte durée nécessitant une immobilisation de l’enfant (suture sur le visage, pansement de brûlure, réduction de fracture, incision drainage d’abcès, pose de cathéter central…)

Posologies

• Variables suivant la littérature

• La dose nécessaire ne dépend pas du soin

• Délai d’action 2 à 3 min, durée d’action 10 à 15 min, ½ d’élimination 2 à 3 h

• « les effets indésirables graves sont liés aux posologies (> 2 mg/kg), maisaussi au lieu de réalisation du soin, avec un risque majoré en dehors du milieu hospitalier, et aux associations médicamenteuses avec un risque augmentéau‐delà de 3 médicaments associés »

• « les incidents étant plus importants au‐delà de 2 mg/kg, avec majoritairement des problèmes respiratoires, et un temps de récupération plus long »

Effets indésirables / incidents

Murat I. Procedural pain in children : Evidence �based best practice and guidelines. Region Anesth PainMed 2003 ; 28 (6) : 561 �72.

Cote CJ. Adverse sedation events in pediatrics : A critical incident analysis of contributing factors. Pediatrics 2000 ; 105 (4) : 805�14.

→ peu de risque en respectant les recommandations

« Sur les 11589 administrations de kétamine colligées dans 97 articles, le risque de laryngospasme est de 0,02% »

Green SM, Krauss B. Ketamine is a safe, effective, and appropriate technique for emergency department paediatric procedural sedation. Emerg Med J 2004;21(3):271-2.

Effets indésirables / incidents (2)

• Respiratoires :

- laryngospasme

- détresse respiratoire, apnée (administration rapide ++)

• Cardio-vasculaires : tachycardie, hyper ou hypotension, arythmie

• Neuropsychiques: agitation, rêves ± agréables, hallucinations…

• Oculaires: diplopie, nystagmus

• Vomissements

• Musculaires: mouvements toniques ou cloniques

Contre-indications absolues

• enfant de moins de 3 mois

• enfant psychotique (suspicion ou diagnostic avéré)

Contre-indications relatives

• enfant de 3 à 12 mois

• acte impliquant une stimulation du pharynx postérieur (risque de laryngospasme)

• «airway» instable (chirurgie trachéale, sténose trachée, macroglossie)

• infection des voies aériennes

• maladie cardio-vasculaire (insuffisance cardiaque, HTA…)

• traumatisme crânien avec perte de connaissance

• hypertension intra-crânienne

• glaucome, traumatisme du globe

• porphyrie, maladie thyroïdienne

Associations médicamenteuses

• Pas de bénéfice à associer atropine et kétamine

• Pas de bénéfice à associer benzodiazépine et kétamine

• Le délai de jeûne est variable selon l’urgence, la durée du geste, les facteurs de risque du patient (2h liquides, 4 à 6h solides)

Conditions / déroulement

• La kétamine doit être utilisée par des médecins compétents en réanimation respiratoire et sachant gérer l’«airway» d’un enfant

• La personne qui administre la sédation ne doit pas être la même que celle qui réalise le soin douloureux

• Ils doivent également être entraînés et connaître les effets habituels de lakétamine, ses contre-indications et les effets indésirables possibles

Conditions / déroulement

• évaluation médicale préalable de l'enfant

- les médicaments associés,- les antécédents médicaux,- vérification de la perméabilité des voies aériennes supérieures

• matériel de réanimation, aspiration (hypersalivation), oxygène à disposition

• monitorage FC, FR, PA, SpO2, conscience

• surveillance adaptée durant un délai minimum de 2 heures

En cas de surdosage :

Maintenir une ventilation spontanée si possible

Pas d’antidote

Phono-photophobie : laisser le patient dans le noir et le calme

• aptitude à la rue envisageable après avis médical à la 4ème heure

• reprise des liquides à H1 et des solides à H2

� Permettre à l’enfant de faire face à l’évènement de façon positive en

fonction de ses propres ressources et de l’aide que l’on peut lui proposer

� Contribuer à la diminution de la douleur provoquée par les soins, en

agissant sur l’anxiété, le stress, la peur de la douleur

� Développer les mécanismes inhibiteurs de la perception douloureuse

propre à chaque individu

Agir sur la composante émotionnelle et cognitive de la douleur

Objectifs

METHODES PSYCHO-CORPORELLES

� L’enfant est acteur

� L’attention de l’enfant est focalisé sur l’imaginaire

� Le soignant est centré sur l’enfant

� L’enfant utilise ses propres ressources pour faire face

L’enfant subit le soin

L’enfant est focalisésur sa peur, sur sa douleur

Le soignant est centrésur le soin

Tous les actes générant de l’anxiété chez l’enfant, qu’ils soient douloureux ou non, à condition que l’acte ne soit pas trop long

Indications

méthodes psycho-corporelles moyens antalgiques

+composante émotionnelle composante sensorielle

Méthodes

DistractionHypnoseSophrologieRelaxation….

Méthodes de distraction

- distraction passive (regarder des bulles de savon …)

- distraction active (compter sur ses doigts…)

- avec support : DVD, iPad, livre, marionnettes, kaléidoscope…

- sans support matériel : conte, voyage imaginaire, comptage d’objets..

• Nombreuses possibilités :

• But = détourner l’attention du soin

• Chercher à connaître les goûts de l’enfant, ce qui l’intéresse et pourra le distraire

• A adapter à la situation, aux besoins et aux envies de l’enfant, à ses capacités du moment

Déroulement

• A débuter avant le déroulement du soin

• Dispensée par une tierce personne complètement disponible

• S’assurer de l’absence de signes de douleur et d’anxiété

McMurtry CM, Chambers CT, McGrath PJ, Asp E. When d on’t worry communicates fear : Children’s perceptions of paren tal reassurance and distraction during a painful medical procedure. Pai n 2010 ; 150 (1) : 52�8.

100 enfants entre 5 et 10 ans

Ponction veineuse, geste filmé

Distraction > réassurance

• Visionnage de leur vidéo:

tendance à attribuer un niveau de peur plus élevé au parent qui disait des paroles de réassurance comparé aux parents disant des paroles de distraction

• Visionnage de 12 vidéos avec un acteur figurant le parent:

niveau de peur attribué au parent avec des paroles de réassurance (« tout ira bien ») était plus élévé par rapport à des paroles de distraction

Buzzy®

Permet une distraction en dehors du point d’injection

Froid

Vibre

Diminution significative des scores de douleur et d’anxiété

3 fois plus de chance de réussir la prise de sang en une seule fois

Alderaban Robotics ®

85 % des enfants veulent être vaccinés de nouveau avec le robot !

Hypnose

• Etat naturel caractérisé par un état de conscience modifié

• Partir de là où est l’enfant

Que nous dit-il?Quel est son univers, quelles sont ses passions? …

• Garder contact tout au long de la séance

• Réclame une formation plus longue

• Quelques astuces « hypno-analgésiques » abordables pour tous les soignants

La relaxation

• Relâchement musculaire

• Concentration sur les sensations corporelles

La sophrologie

• recherche d’un état modifié de conscience

• permet de reconnecter à des sensations agréables

• différentes étapes: induction, approfondissement, suggestions positives, reprise …

• utilisation d’un langage métaphorique

Saturation sensorielle

Gitto E, Pellegrino S, Manfrida M et al. Stress res ponse and procedural pain in the preterm newborn : the role of pharmacological and non �pharmacological treatments. Eur J Pediatr 2012 ; 17 1 (6) : 927�33.

• Stimulation multisensorielle

• Simultanément:

- maintien de l’enfant en captant son attention- massage- paroles douces et fermes- solutions sucrées sur la langue

Revue de la littérature : Sensorial saturation for infants’ pain. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2012

• Plus efficace que les SSO seules chez les nouveaux-nés pour les prélèvements sanguins et les gestes douloureux mineurs

150 prématurés entre 27 et 32 SA, ponction au talon

3 groupes: bolus de fentanyl / regroupement en flexion / saturation sensorielle

Score CRIES significativement < dans les groupes FE et SS (4,71 et 4,39 contre 9,33)

Taux de cytokines les plus bas dans le groupe SS

AUTRES MOYENS NON PHARMACOLOGIQUES

• Informer avant le soin (pas pendant)

• Impliquer l’enfant s’il le souhaite, lui donner une tâche à faire (tenir une compresse)

• Permettre la présence et l’implication des parents

• Pour les équipes : ne pas parler entre nous, éviter les excuses

• Changer nos expressions et utiliser des mots qui rassurent

N’aie pas peur → sois tranquilleC’est pas grave → ce n’est pas facile ce que tu vis en ce momentFaut pas pleurer → tu as bien raison de pleurer maintenant , car si tu ne pleures pas maintenant je ne vois pas quand tu vas le faire

• Regrouper les soins

Présence des parents

• Souhaitée par l’enfant et par les parents

• Réticences : gêne dans le travail, peur du regard des parents, les parents transmettent leur angoisse, les enfants pleurent plus…

• Semblerait pourtant être bénéfique, d’autant plus que la douleur induite a été prévenue

248 enfants subissant prises de sans ou sutures aux urgences.

Randomisé groupe parents présents / parents absents

Aide à tenir son enfant 72 (55,8%)S’énerve ou crie sur l’enfant 1 (0,8%)Rassure son enfant 86 (66,7%)Reste figé sans rien dire 30 (23,3%)

Comportements parents présents (n129)

Les soignants ont jugé que cette présence était une bonne idée dans 93,8 %

94.6 % des parents resterait si c’était à refaireCarbajal R. Présence des parents lors des gestes agressifs aux urgences. 1999

Crème anesthésiante

Saccharose*(chez l’enfant de moins de 3 mois)

MEOPA*Distraction

+ présence des parents

Trempage ou utilisation d’un

dissolvant

Utilisation d’anesthésiques

locaux*(Xylocaïne®)

Évaluation de la douleur

lors du geste et arrêt du geste si

analgésie insuffisante ou état d’agitation

important

Effraction cutanée simple (ponction veineuse, injection sous-cutanée, etc.)

Systématique SystématiqueOui, en cas de soins itératifs, de phobie des soins

Systématique

Ponction lombaire Systématique Systématique

Oui, sauf dans les troubles de la conscience non étiquetés

Systématique

Sutures Systématique Oui Systématique

Oui, par infiltration de la plaie 2 min avant le début des sutures

Change, toilette, mobilisation

Oui, selon l’état émotionnel et le niveau de douleur initial

Oui, en cas de soins itératifs, et chez les enfants avec un état douloureux initial

Systématique

Pansement + décollement d’adhésif

Systématique

Oui, selon le type de pansement, systématique lorsque l’enfant présente une anxiétéimportante

Systématique SystématiqueSpray dans le nez pour la pose de sonde gastrique

Pose de sonde urinaire

Systématique Systématique Systématique

Gel de Xylocaïne® àappliquer sur l’extrémité de la sonde vésicale

Tableau récapitulatif des soins et des méthodes ant algiques proposées

PEDIADOL

CONCLUSION

• Les douleurs induites sont les douleurs les plus fréquentes chez l’enfant

• Leur prise en charge, plus qu’une obligation éthique, est indispensable pour en prévenir les conséquences, notamment à long terme

• Nombreux moyens pharmacologiques disponibles avec une sécuritémaximale

• Importance des moyens non pharmacologiques pour diminuer l’anxiété, distraction ++++

« Avoir peur d’avoir mal, c’est déjà avoir mal »

Montaigne

Moyens disponiblesnon utilisés

Brutacaïne

• Evaluation du Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010. Mars 2011. Haut Conseil de la Santé Publique

BIBLIOGRAPHIE

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• Recommandations Afssaps 2009 Prise en charge médicamenteuse de la aigüe et chronique chez l’enfant

• Recommandations Anaes 2000 Evaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aigüe en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 mois

• pediadol.org

• sparadrap.org

• adarpef.org

• La douleur de l'enfant .Quelles réponses? 18émes journées. Décembre 2011