+

Douleurs abdominales de la personne âgée aux urgences

Pr Nathalie SALLESPôle de Gérontologie Clinique

+ 2 Questions

1. Résultats de l’évaluation gériatrique ? 92 ans

89 ans93 ans87 ans

2. Balance Bénéfices-Risques ?

(traitement médical, chirurgical, endoscopique, …)

+

Le problème aigu survient le plus souvent sur un terrain particulier• Comorbidités ? Sévérité ?• Syndrome gériatrique ?• Pb socio-économiques ?

2 Questions

92 ans89 ans93 ans

87 ans

Èvaluation gériatrique

Mossakowska, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014

Évaluation globale

Évaluation

médicale

Comorbidités et sévérité

Liste des médicaments

Évaluation

fonctionnelle

ADL (Katz et al)

Évaluation psy État cognitif – Démence

+

Niveau : “PAERPA” (70%)Fort risque d’hospitalisation et de complication(SAU répétés, chutes, confusion, problème social,

comorbidités et polymédication)

Niveau : “Fragilité” (15-20% après 70 ans)Syndrome réversible

(Indicateurs de fragilité: anorexie, vitesse de marche < 1m/sec, activité physique diminuée)– autonomie

fonctionnelle

Niveau : “pathologique” (10%)Haut risque de mortalité

(Comorbidité sévère – dépendance)

Esp

éran

ce d

e vi

e

−

+

Évaluation gériatrique

Risque de complications : - Risque de « cascades »

- Décompensation aigue de pathologie chronique: cardiovasculaire (…)

- Signes cliniques souvent atypiques:- Confusion, Chutes (…)

- Eviter la surmédicalisation- Eviter les situations iatrogéniques

+ Motifs fréquents d’admission aux urgences

Douleurs abdominales aigues aux urgences Symptôme rare mais qui aboutit souvent à un fort taux

d’hospitalisation et de recours à la chirurgie en urgence

Maladie diverticulaire et infections biliaires +++ 2 pathologies principalement diagnostiquées

Retards diagnostiques dans 40% des cas Taux de mortalité élevés du sujet âgé Diminution taux de mortalité si diagnostic précoce (10%) vs tardif (20%)

(Fenyo, 1992) Diagnostic difficile et retardé car symptomatologie larvée et atypique

Duron JJ, Duron E, Maneglia R: [Digestive surgery in the elderly]. J Chir (Paris) 2005;142:150-159

+ Pathologies abdominales du sujet âgé

Voies biliaires

Colon

Diverticulite

Hustey, Am J Emerg Med 2005

+

Colon

Diverticulite

(Dig Dis 2007)Prévalence diverticulose

Maladie diverticulaire : Diverticulite

+ Maladie diverticulaire : Diverticulite

Diverticulite sigmoïdienne : complication la plus fréquente 2/3 des sujets âgés après 90 ans (Lyon, 2006)

Polypathologie complique l’interprétation des signes cliniques Signes cliniques sont souvent frustres Anorexie, nausées/vomissements ou sd confusionnel sans signes

digestifs ou douleur FIG ni fièvre Signes urinaires peuvent être présents dans 10 à 15% des cas Irritation du plexus sacré ou une atteinte des voies urinaires par contiguïté Risque de diagnostic erroné d’infection urinaire (Stollman, 2004)

Examen physique : signes cliniques atténués : retard diagnostique et mauvais pronostic

+

Stratégie diagnostique en urgence Diagnostic radiologique : TDM (12)

Élévation de la CRP (+/- hyperleucocytose)

Hémocultures et ECBU en urgence (+/- fièvre)

Examens non recommandés ASP : anormal dans 30 à 50% des cas Signes indirects de complications: pneumopéritoine ou occlusion

Lavement aux hydrosolubles Sensibilité inférieure au scanner et ne permet pas d’évaluer la région péricolique

Coloscopie contre indiquée: risque de perforation colique A distance chez les patients à risque élevé de cancer rectocolique

Maladie diverticulaire : Diverticulite

+

TDM: examen de référence (Se 93-98% - Sp 75-100%) L’HAS recommande l’examen TDM chez tous les patients âgés

cliniquement suspects Dans les 24 H suivant l’admission à l’hôpital Dans les 72 H suivant le diagnostic et le début du traitement AB si non

hospitalisés

Permet d’établir le diagnostic différentiel Cancer colique abcédé (signes chroniques, AEG, anémie, etc.) Colite ischémique (F de R cardiovasculaires, images lacunaires en empreinte de

pouce ASP) Colites ulcérées (C difficile) Pathologies abdomino-pelviennes inflammatoires (pyélonéphrite, …)

Maladie diverticulaire : Diverticulite

+ Colite ischémique Prévalence et incidence augmentent avec l’âge Comorbidités cardiovasculaires Athérosclérose, HTA, insuffisance cardiaque, arythmie

Polymédication (HTO) et complications hypovolémiques fréquentes Choc hypovolémique, septique ou cardiogénique

Diagnostic souvent tardif car symptomatologie larvée Douleurs abdominales atypiques voir confusion

Pronostic variable chez les sujets âgés Simple angor mésentérique (50-70%) : bon pronostic Disparition des lésions coliques en 1 à 2 semaines Intérêt d’un traitement antibiotique pour diminuer les complications

infectieuses puis AAP dans ce contexte d’artériopathie chronique (MacDonald, 2002)

Colite gangréneuse: mortalité post-op > 50%

+

Quand hospitaliser ? Si TDM positif : hospitalisation si mauvaise tolérance clinique

(Reco – 2007) Déshydratation avec vomissements et impossibilité de maintenir une

hydratation orale Absence d’amélioration après 48-72 heures de traitement ambulatoire Impossibilité de surveillance ambulatoire Terrain fragilisé (comorbidités modérées à sévères, défaillance d’organe) Présence de signes de gravité tomodensitométriques Fuite extra-digestive d’air ou de produit de contraste Abcès

Maladie diverticulaire : Diverticulite

+

Traitement antibiotique et régime sans résidu (épargne colique) Actifs sur les bactéries aérobies, bacilles gram négatif,

entérocoques, et anaérobies

En ambulatoire: amoxicilline-acide clavulanique ou association fluoroquinolone et

dérivé nitro-imidazolé Pendant 7 à 10 jours

En cas d’hospitalisation En IV, amoxicilline-acide clavulanique ou association céphalosporine

3ème génération et dérivé nitro-imidazolé

Maladie diverticulaire : Diverticulite

+ Formes compliquées de diverticulites

Classification pronostique TDM de Hinchey en 4 stades

Stade Lésion Acte en urgenceMortalité

post-op

Stade IPhlegmon ou abcès

péricolique

Traitement médical (< 5 cm)

Drainage radiologique (> 5 cm)

Chirurgie si échec

0%

Stade II

Abcès pelvien, abdominal

ou rétropéritonéal

(péritonite localisée)

Drainage radiologique

Chirurgie si échec4%

Stade IIIPéritonite généralisée

purulente

Chirurgie d’emblée, résection +/-

Hartmann20%

Stade IV Péritonite stercorale Intervention Hartmann 45%

+ Abcès

La gravité de cette complication en fonction de la taille de l’abcès Si petite taille (< 5cm) et peu accessible Traitement médicamenteux recommandé

En cas d’échec du traitement antibiotique ou si l’abcès est accessible et de taille suffisante (>5 cm), Drainage par voie radiologique Résection-anastomose, éventuellement protégée par une stomie

d’amont, indiquée en cas d’impossibilité ou d’échec du drainage

+ Péritonite ou fistules

En cas de péritonite purulente Résection sigmoïdienne indiquée

En cas de péritonites stercorales Intervention de Hartmann (fermeture du moignon rectal et

colostomie iliaque gauche) : intervention de référence

En cas de fistules (<10% des cas) Drainage d’un abcès ou diverticule inflammatoire vers la vessie +++ Signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, pneumaturie, fécalurie…) Traitement chirurgical recommandé si possible

+ Sténoses

Sténoses inflammatoires sigmoïdiennes Asymptomatiques au cours des poussées de diverticules Régression sous antibiotiques Sténoses symptomatiques Sous la forme de pseudotumeurs inflammatoires difficiles à

différencier d’un cancer colique par TDM Typiquement la sténose de la diverticule sigmoïdienne est centrée,

progressive, à bords réguliers S’opposant à la sténose cancéreuse, excentrée et à bords

irréguliers, se raccordant à angle aigu avec le colon sain

+

Voies biliaires

Lithiase de la voie biliaire principale

+ Lithiase de la voie biliaire principale

Diagnostic clinique, biologique et radiologique Un tiers ont de la fièvre et 1 quart ont une douleur de l’hypochondre droit Échographie abdominale est l’examen à réaliser en 1ère intention en

préopératoire

Stratégie thérapeutique 2 éléments essentiels : Antibiothérapie et drainage des voies biliaires Méta-analyse de Cochrane (13 essais randomisés) (Martin, 2006) Supériorité de la chirurgie versus traitement endoscopique (adulte)

Méta-analyse de Clayton, 2006 Chirurgie équivalent au traitement endoscopique (adulte) Choix dépendant des ressources et des compétences locales

+ Drainage biliaire

Chez les SA à risque (pathologies chroniques, dénutrition etc.) avec ou sans ATCD de cholécystectomie Indication à réaliser une cholangio-pancréatographie rétrograde par

voie endoscopique (CPRE) +/- extraction calculeuse Sphinctérotomie endoscopique pour drainer les voies biliaires

Incidence et prévalence des complications chez le sujet âgé Très faible taux de complications après 90 ans (Katsinelos, 2006 ) Complications dans 6% des cas alors que plus de 85% des patients

avaient un score ASA supérieur à 3 Taux de réadmission de 600 SA > 80 ans avec CPRE surveillés 6h avant

leur sortie: 0,2%

+ Taux de complications - CPRE

(Katsinelos, 2006)

+ Drainage bilaire

Stratégie thérapeutique en urgenceÉtude rétrospective après 85 ans de Bergman, 2006 Drainage biliaire par CPRE le plus souvent réalisé en urgences notamment chez les sujets âgés avec index élevé de

comorbidités Plus la CPRE est précoce moins la chirurgie avec

cholécystectomie est réalisée dans les suites

+ Conférence de consensus 2007 (Les Tokyo Guidelines)

Critères de gravité Définition Prise en charge

Grade 1 Inflammation modérée de la VB - Antibiothérapie- Cholécystectomie < 4-7J

Grade 2

Au moins 1 signe:- GB > 18 000/mmm3- Masse de l’hypochondre droit- Signes cliniques > 72H- Péritonite biliaire, abcès péri-VB- Abcès hépatique- Cholécystite gangréneuse,

emphysémateuse

- Antibiothérapie- +/- drainage biliaire- Cholécystectomie < 4-7J

Grade 3

Au moins 1 dysfonctionnement- Cardiovasculaire (choc)- Neurologique (conscience)- Respiratoire (PaO2)- Rénal (oligurie, creat>150)- Hémato (plaquettes< 100 000)

- Drainage biliaire percutané- Antibiothérapie- Cholécystectomie

(6-8 semaines)

+Antibiothérapie

Premier épisode d’angiocholite sans signes de gravité Céphalosporines et aminosides en première intention Adapter en fonction des résultats des cultures bactériologiques Association de type amoxicilline-acide clavulanique ou métronidazole n’est

pas consensuelle dans la littérature

Pour les cas d’infections considérées comme nosocomiales Antibiothérapie à large spectre notamment sur le Pseudomonas

aeruginosa (Tazocilline-Pipéracilline-Aminoside)

Durée de l’antibiothérapie n’est pas clairement définie dans la littérature Durée courte d’antibiothérapie si drainage biliaire efficace

+ Pathologies abdominales du sujet âgé

Colon

Stase stercoralefécalome

Sd d’Ogilvie

+

Pseudo-obstruction colique aigue Distension colique sans obstacle mécanique fréquente chez le SA Complication majeure: péritonite stercorale

Diagnostic différentiel Occlusion colique par strangulation de type volvulus du sigmoïde

Causes et mécanismes Déséquilibre entre l’innervation sympathique et parasympathique Sepsis abdominal ou pulmonaire Désordre électrolytiques, iatrogénie (anticholinergiques) Traumatismes osseux, pathologies neurol (AVC, Parkinson,

Démence)

Syndrome d’Ogilvie

+

Signes cliniques et radiologiquesDistension colique clinique peu ou pas douloureuse Météorisme abdominal, rares BHA et ampoule rectale vide

Distension colique radiologique Localisée ou diffuse (un tiers des cas)

Le lavement avec produit de contraste Permet d’éliminer une cause mécanique d’occlusion

Syndrome d’Ogilvie

+ Traitement

Traitement conservateur suffit dans 30 à 80% des cas Traitement de l’affection sous-jacente, réa hydroélectrolytique

Problèmes de syndromes d’Ogilvie chroniques Néostigmine (para sympathomimétique) Surveillance sous scopie, risque de bradycardie

Nicotine (situation palliative) Exsufflation colique endoscopique (devrait être évité en gériatrie) 40% de récidives et risque de perforation colique

Stomie colique (épisodes sévères et répétés)

(Ponec, NEJM 1999)

+Dans tous les cas: Risques péri-opératoires chez le SA

Augmentation de la durée de prise en charge du sujet âgé Retard diagnostique avant admission, durée de séjour plus longue

aux urgences avant accès au bloc: fort taux de polypathologie (…)

Evaluer le risque de morbi-mortalité péri-opératoire +++ > 80 ans: Score SPI (Simple Prognosis Index) (Abbas, 2002) Association du score de comorbidités (sévérité) au score ASA Améliore la prédiction du risque de mortalité péri-opératoire à 30 jours Défaillance d’organe + comorbidités = 49-69% mortalité post-opératoire

> 80 ans: association de plusieurs facteurs de risque (Arenal, 2003) Délai d’admission aux urgences (>48 H) – prise en charge chirurgicale

(>72 H) – score ASA : multiplie le risque de mortalité par 2 après 80 ans

+

Les douleurs abdominales typiques rares en gériatrie !

Prendre en compte les spécificités des sujets âgés Importance de l’évaluation gériatrique (comorbidités-sévérité,

autonomie) Pour réduire le taux de complications et la iatrogénie hospitalière Balance Bénéfices – Risques

Pauvreté des symptômes +++ Les pathologies digestives peuvent souvent être mise en évidence

par une confusion ou une chute …Diagnostic souvent retardé Et obtenu durant les complications: augmentation des taux de

mortalité

En conclusion,