487

Doğ

um A

nalje

zisi

1

DOĞUM ANALJEZİSİA)TravayveDoğumdaNöraksiyelAnaljeziI.NöraksiyelAnaljeziHazırlığıII.EndikasyonveKontrendikasyonlarıa.NöraksiyelAnaljeziTipleri1)Epidural2)KombineSpinalEpidural3)SürekliSpinal4)TekdozSpinalb.Onamc.Malzemed.MonitörlerIII.AnneninpozisyonuIV.NöraksiyelAnaljeziİndüksiyonua.EpiduralTestDozub.EpiduralveKombineSpinal-EpiduralAnaljeziİndüksiyonundailaçSeçimiV.NöraksiyelAnaljeziİdamesia.EpiduralveyaKombineSpinal-EpiduralAnaljeziİdamesib.TekDozSpinalAnaljezic.Ambulatuar(mobil)EpiduralAnaljeziVI.DoğumAnındaAnaljezi/AnesteziVII.NöraksiyelAnaljezininTravay-DoğumSürecineEtkileriVIII.NöraksiyelAnaljezininFetusveYenidoğanaEtkileria.DirektEtkilerb.IndirektEtkilerIX.NöraksiyelAnaljezininMaternalYanEtkileria.Hipotansiyonb.Kaşıntıc.BulantıveKusmad.AteşveTitremee.İdrarretansiyonuf.HerpesSimpleksVirüsününAlevlenmesig.MideBoşalmasınınGecikmesi

BerrinGunaydin

Doğum Analjezisi

488

Doğ

um A

nalje

zisi

2

DoğumAnaljezisi

X.NöraksiyelAnaljezininKomplikasyonlarıa.YetersizAnaljezib.KazaraDuraPonksiyonuc.SolunumDepresyonud.İntravaskülerLokalAnestezikEnjeksiyonue.YüskekNöralblokyadaTotalSpinalBlokf.AşırıMotorBlokg.UzamışNöralBlokh.MentalDurumDeğişikliğii.BelAğrısıj.PelvikTabanHasarıB)TravayveDoğumdaSistemikAnaljezi:SonuçveÖnerilerDoğumAnaljezisiUygulamaKılavuzu-ProtokolÖrnekleri(Ek1,2ve3) NöraksiyelDoğumAnaljeziUygulamaKılavuzuEkleriEK1.Nöraksiyel(KSE,epiduralveyatekdozspinal)analjeziprotokolüörneği

KSE Epidural TekdozSpinal

İntratekal:2mg%05bupivakain+15µgfentanilVEYA2µgsufentanil

Epiduralkateterden:3mLtestdoz(5µg/mLepinefriniçe-ren%1.5lidokain)+7mL%0.1bupivakain+50µgfentanil

2mghiperbarikbupivakain+10µgFentanil

*HKEA ile2µg/mLfentanilVEYA 2µg /mL sufentanil içeren %0.0625bupivakain-10mL/stbazalinfüzyon-5mLbolus-10dkkilitikalma-Saatlikboluslimit15mL

HKEA ile 2 µg/mL fentanil içeren%0.0625bupivakain-10mL/stbazalinfüzyon-5mLbolus-10dkkilitikalma-Saatlikboluslimit15mL

*100mL%09NaCliçinde15mL%0.5bupivakaineya5mL(250µg)fentanilyada5mL(25µg)sufentanileklene-rek2µg/mLfentanilveyasufentaniliçerenHKEAsolüsyonuhazırlanır.

EK2.Acilsezaryengerektiğindeepiduralkateterdenuygulanacakprotokolörneği

Fonksiyonelepiduralkateterden;10mL%2lidokain+1mLsodyumbikarbonat+50µgfentanil*uygulanarakblokseviyesininT4seviyesineulaşıpulaşmadığıkontroledilir,gerekirselokalanestezikeklenir.

*HKEA’dankullanılantoplamfentanildozudikkatealınarakeğer<150µgisefentanileklenmesidüşünülür(32).

489

Doğ

um A

nalje

zisi

3

DoğumAnaljezisi

A)Travay ve Doğumda Nöraksiyel Analjezi İdealbirdoğumanaljezisitekniğihemannehemdebebekiçingüvenliolurken,di-ğeryandandatravayve/veyadoğumsürecinietkilemedendeğişenkoşullaraesnek-liksağlayabilmelidir.Nöraksiyelanaljezi,travayınherikievresindedetamanaljezisağlayantekanaljeziformudur.Efektifbirepiduralanaljeziylehemenanneninplaz-makatekolamin(epinefrinvenorepinefrin)seviyeleridüşer.Azalanalfavebetaad-renerjikreseptörstimülasyonuyla,dahaiyiuteroplasentalperfüzyonsonucundadahaefektifuterusaktivitesigözlenir.Çünkünormaldoğumağrısı,uteruskontraksiyonla-rıylaannedehiperventilasyonanedenolarakrespiratuaralkalozsonucuoksihemog-lobindisosiasyoneğrisinisolakaydırır.Böyleceanneninhemoglobininoksijeneafi-nitesiartarken,fetsuaoksijentaşınmasıazalır.Hipokarbidekontraksiyonlararasın-dahipoventilasyonanedenolarakannedekiPaO2’yiazaltır.Etkinbirepiduralanal-jeziilebuhiperventilasyon-hipoventilasyondöngüsümaskelenir.Eğeröncedentakıl-mışiyiçalışanfonksiyonelbirepiduralkatetervarsa,acilsezaryeniçinhızlacerra-hianestezibaşlatılabilir(1).Bubölümdeözelliklenöraksiyelanaljezitekniklerininuy-gulanmasıveyönetimi,yanetkivekomplikasyonlarınyanındanöraksiyelanaljezi-yealternatifsistemikopioidanaljeziseçeneklerinindesunulmasıamaçlanmaktadır.

EK3.Acilsezaryengerektiğindeepiduralkateterfonksiyoneldeğilseuygulanacakgenelanesteziprotokolüörneği

•Preoperatifolarakhızlıcazorhavayoludeğerlendirilir!!!!!!!!!•MONİTÖRİZASYON oStandart(EKG,Kalphızı,Non-invazifkanbasıncı,SpO2,ETCO2,idrarçıkışı) oEkstra(Isı,invazifkanbasıncı,SVB,PAB,sinirkasstimülatörü,TEE,BİS,prekordiyaldopler,BT,MR,İKB,kanşekeri,trombo-elastogram,eksternal/internalpacemaker)•POZİSYON:Enaz15°(27°yekadar)operasyonmasasınınsolaçevrilmesiGENELANESTEZİUYGULAMASI•İntravenöz(İV)Ringerlaktattakılır•Aspirasyonprofilaksisi oİV50mgranitidinve10mgmetoklopramid•Antibiyotikprofilaksisi o1gramsefazolin•Preoksijenasyon(denitrojenasyon) o3dk%100oksijenveya1dkiçinde8vitalkapasitesolunum•Anesteziİndüksiyonu•İVindüksiyonilaçalternatifleri oPropofol2-2.5mg/kg oTiyopental4-5mg/kg oKetamin1mg/kg oEtomidat0.2-0.3mg/kg•Kasgevşeticiler oİVroküronyum(0.6-0.9mg/kg)veyasüksinilkolin(1-1.5mg/kg)•Entübasyoniççapı6.5-7.0mmendotrakealtüpSellickmanevrasıeşliğinde(krikoidbası-hızlı-seriindüksiyon)•Anesteziİdamesi o0.75MAKsevofluranveyadesfluranilebirlikteanaljezikolarak%50-33N2Oveya50-100µgfentanilİVbolusveya0.05-0.1µg/kg/dkremifentanilİVinfüzyonveya oTİVA(propofol+remifentanil)•Rezidüelnöromüskülerblokantagonizması oİV1-2mgneostigmin+0.5-1mgatropinveya oİV2mg/kgsugammadeks•Ekstübasyontamamenuyanıkken•UterotonikKullanımı(umbilikalkordklemplendiktensonra) 1.1000mLRLiçine20İÜoksitosinİVinfüzyon 2.İM0.2mgmetilergonovin 3.Transrektalmizoprostol(PGE1)(cytotec200µg)•PostoperatifAnaljezi(epiduralkateterfonksiyoneldeğilse) oTramadol,Parasetamol,NSAİve/veyaTranversusAbdominisPlan(TAP)Bloğu

490

Doğ

um A

nalje

zisi

4

DoğumAnaljezisi

I. Nöraksiyel Analjezi Hazırlığıa. Endikasyon ve KontrendikasyonlarıÖnce2006yılındaAmerikanObstetrisyenve JinekologlarBirliği (ACOG:AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists)vedahasonra2007yılındaAmerikanAnesteziyologlarDerneği (ASA:AmericanSocietyofAnesthesiologists) tarafındanalınanortakkararagörehiçbirtıbbikontrendikasyonyoksaanneninağrısızdoğumisteğiyeterlibirendikasyonkabuledilerek,bukararobstetrisyen,anesteziyolog,has-ta ve deneyimli destek personel ortak işbirliğiyle koordine edilir (2,3). Nöraksiyelanaljezi,progresifefesmananedenolandüzenliuteruskontraksiyonlarınınolduğutravayınerkendönemindeyapılanuygunbirağrısızdoğumyöntemidir(4).Kesinkontrendikasyonlarıarasındahastanınistememesivehastaylailetişimkuru-lamaması, intrakraniyalkitleyebağlıkafaiçibasınçartışı, iğnegirişyerindeciltyadayumuşakdokudaenfeksiyon,aşikarkoagülopati,annededüzeltilmemişhipovole-mivarlığı(örneğinhemorajiyebağlı)veyetersizdeneyimsayılabilir.Bazıanesteziyo-loglarannedesistemikenfeksiyonveyavarolannörolojikhastalığıgörecelikontren-dikasyonolarakkabulederler(1).Tambirnöraksiyeldoğumanaljezisihazırlığıiçinyapılmasıgerekenbirtakımanah-tarnoktalaraşağıdabelirilmiştir(1):• Obstetrisyenleerkendeniletişimegeçilereköndenobstetriköyküalınır• Preanestezikdeğerlendirmedeanneninobstetrik,anestezikvetıbbiöyküsügöz-dengeçirildiktensonrafizikmuayeneyapılır(vitalbulgular,havayolu,kalp,akciğervebelbölgesi)• Varsaeğerilgililaboratuarvegörüntülemesonuçlarıgözdengeçirilir• Kangrubuveyacross match gereksinimiolupolmadığıdeğerlendirilir• Analjeziplanıyapılır• Onamalınır• Rutinmalzemeileacilresüsitasyonekipmanıkontroledilir• Periferikintravenöz(iv)damaryoluaçılır• Annemonitörizeedilir(kanbasıncı,kalphızı,pulsoksimetre)• Fetalkalphızı(FKH)monitörizeedilir• Ekibedinlenmezamanıayarlanır

b. Nöraksiyel Analjezi TipleriNöraksiyelteknikler,doğumanaljezisindeensıktercihedilenetkinvegüvenlirejyo-nalblokyöntemleridir.Bundanbaşkaparaservikal,lombersempatikvepudendalblokilelokalperinealinfiltrasyongibialternatifrejyonalyöntemlerolsada,bunlardahaçokobstetrisyenlertarafındankullanılanvetravayıntamamındaetkinbirşekildegü-venlidoğumanaljezisisağlayamayantekniklerdir(1).Nöraksiyelteknikleriseanneadaylarınabiryandandoğumeylemisırasındaanaljezisağlarken,diğeryandanbe-beğinindoğumunaşahitolmaimkanıtanır.Parenteralveinhalasyonanesteziteknik-leriilekıyaslandığında,fetusveyenidoğandailacınnedenolduğudepresyonveanne-deaspirasyonpnömonisiriskideoldukçadüşüktür.Onedenlebubölümdeensıkkul-lanılanepiduralvekombinespinal-epidural(KSE)analjeziiledahanadirolaraktercihedilensüreklispinalanaljeziveyatekdozspinalanaljezigibinöraksiyelanaljezitek-niklerininkendineözgüavantajvedezavantajlarındanbahsedilecektir.

1) Epidural AnaljeziDoğumunfizyolojisinebakıldığındaklasikolaraktravay3evreyeayrılır.Birincievre(servikalevre)annenindüzenli-ağrılıuteruskontraksiyonlarınıalgılamasıylabaşlayıp,

491

Doğ

um A

nalje

zisi

5

DoğumAnaljezisi

termgebedeserviksintam(komplet)dilastasyonuolan10cm’ekadaraçılmasıylabi-ter.Temelolarakbuevredekiviseralağrı,paraservikalbölgedenT12–L1sempatikafferentliflerletaşınır.İkincievre(pelvikevre);serviksintamdilatasyonuylabaşlarvebebeğindoğmasıylabiter.Buevredekiağrıisesomatikkökenliolup,dahaçokS2-S4(pudendalsinir)lifleriyletaşınır.Üçüncüevre(plasentalevre);bebekdoğduktanson-rabaşlayıpplasentanınçıkmasıylasonlanır.Bazıotoritelerpostpartumhemorajininoluşabileceğipostpartumilksaatiise4.evreolaraktanımlarlar(1).Klasik lomberepiduralanaljeziuzunyıllardırnöraksiyeldoğumanaljezisininteme-liolarakkabuledilmiştirvehalendeböyleolmayadevametmektedir.Takılanepidu-ralkateterlesağlanananaljezidoğumgerçekleşenekadarkullanılır.Duraponksiyonugerektirmez.Eğeracilsezaryengerekirsede,varolankateterleepiduralanesteziyegeçilebilir.Epiduralaralığaenjekteedilenilaçhemsefaladhemdekaudalyöndeya-yılabilir.Analjeziyledoğumun1.evresindeT10-L1spinalsegmentleriblokeedilirken,2.evredeiseS2-4spinalsegmentlerinblokajıgerekir(1).Analjeziindüksiyonuepidu-raliğneve/veyakateterdenilaçlarınbolusenjeksiyonuylayapılır.Analjezininidame-siisearalıklıbolusve/veyasürekliepiduralinfüzyonilegerçekleştirilir.Eğeranaljeziyadaanesteziiçingereksinimyoksadoğumdansonraepiduralkateterçekilir(1,5). 2) Kombine Spinal-Epidural (KSE) AnaljeziMinimalyanetkilerlehızlıdoğumanaljezisiindüksiyonusağlamakiçinkullanılanKSE,spinaldenverilenanaljezikilaçlarınardındanyerleştirilenepiduralkateterileanalje-ziidamesinininfüzyonlasağlandığıbirtekniktir.EpiduralileKSEanaljezilerininkar-şılaştırıldığıbiraraştırmadanormalvajinal,operatifvajinalveyasezaryenledoğumşekli,Apgarskorları,umbilikalarterkangazları,anestezikomplikasyonlarıvebaşarıyüzdeleriaçısındanbirfarkbulunmamıştır(1).KompletanaljezininbaşlamasıKSE’deepiduralegörebelirginşekildedahahızlıdır.Özellikledesakralanaljezi,lomberepiduralegöreoldukçahızlıbaşlar.Budurumdo-ğumun1.evresiningeçdönemindeanaljeziisteyenveyatravayıhızlıilerleyengebe-lerdeoldukçaavantajlıdır.Spinalanaljeziiçingerekendozlarepiduralegöreçokdahaazolduğundan,sistemiktoksisiteriskidüşüktür.Spinalanestezik ilaçlarınannenindolaşımınasistemikabsorpsiyonudahaazolduğuiçinfetalplazmailaçkonsantras-yonlarıdaepiduralegöredahadadüşüktür(1).Sadecelipiddeçözünenopioidilaçverilerekyapılanspinalanaljeziilesempatikblok-tankaçınılarak,motorblokvehipotansiyonriskibertarafedilmişolur(1,5,6).Bume-tot,gebeninmobilizasyonunaolanakverdiğigibistenotikkalphastalıklarıolange-belerdedeidealbirkompletanaljezisağlar.Ayrıcalomberepiduralanaljezidebazenkateterçalışmayabilir.EğerbaştanKSEtekniğiseçilmişsebaşarısızlıkoranıdahaazolabilir.BunarağmenKSE’ninbirtakımistenmeyenyanetkilerivardır.Kullanılanincekalemuçluspinal iğnelerleduraponksiyonusonrasıbaşağrısı (DPSB) riskiartma-sada,analjeziyibaşlatmakiçinKSE’deduraponksiyonugerekir.Diğerbirendişededuraponksiyonusonrasıçoknadirolarakgözlenenpostpartumnöraksiyelenfeksiyonriskidir. İntratekalopioiduygulamasınabağlıkaşıntı,epiduralegöredahafazladır.Ayrıcaanaljezibaşladıktan1-2saatsonrasınadekepiduralkateterinyerindeolupol-madığıkesinanlaşılamaz.Bunedenlefonksiyonelbirepiduralkateterinzorunluoldu-ğu,zorhavayolubeklenenveyafetalkalphızı(FKH)anormallikleririskiolangebeler-deKSEtercihedilmez.SıklıklalomberbölgedeortahattaniğneiçindeniğnetekniğikullanılarakKSEanaljezibaşlatılırveepiduralkateterdenanaljeziidameettirilir(1).

492

Doğ

um A

nalje

zisi

6

DoğumAnaljezisi

3) Sürekli Spinal AnaljeziAğrısızdoğumamacıylasıktercihedilmeyenancakyinededurumagörekullanımalanıolanbirtekniktir.Genellikletravaydakigebeyeepiduralkatetertakılırkenkaza-raduraponksiyonuolursaepiduralkateterinintratekalkullanımıbiropsiyonolaraktercihedilir.Bugebedeacilsezaryenegeçilecekolursa,intratekalkateterdenhızlacerrahianestezisağlamaavantajıvardır(1).

4) Tek doz Spinal Travaydakigebelerdeetkisüresininkısıtlıolmasınedeniyletercihedilmesede,vaji-naldoğumunhemenöncesindeepiduralyapılmasınınmümkünolmadığıanaljeziveyaanestezigerekendurumlardatercihedilebilir(1).

b. OnamEpidural kateteryerleştirmedenöncehastanın işlemianladığı veonayladığı kont-roledilir.Başvurusırasındahastanınimzaladığıonayformuanesteziyikapsamasınarağmensözelonaydaalınır(7).

c. MalzemelerEpiduralanaljezininciddikomplikasyonlarının(hipotansiyon,totalspinalblok,siste-miklokalanesteziktoksisitesigibi)yönetiminderesüsitasyonmalzemeleriveilaçlarelaltındahazırbulundurulur(Tablo1).Acilhavayolugereçlerinöraksiyelanaljeziya-pılmadanöncekontroledilir(1).

d. MonitörlerAnnedenöraksiyelanaljeziindüksiyonusırasındaotomatikkanbasıncıvepulsoksi-metrekullanılarakkanbasıncıveperiferikoksijensatürasyonutakipedilir.Terapö-tikvetestdozlokalanestezikenjeksiyonlarındanyaklaşık15-20dksonrasınayadaannehemodinamikolarakstabilolanadek1-2.5dkaraylakanbasıncıölçülür.Dahasonraanaljeziidamesisürecinde15-30dk’dabirölçümyapılır.Ancakhipotansiyonvarsadahasıktakipgerekir.Analjeziidamesindesüreklipulsoksimetretakibisadeceobstrüktifuykuapnesiveyakardiyakhastalığıolanseçilmişgebelerdegerekir.Nadi-reninvazifhemodinamikmonitörizasyondagerekebilir(1).Sürekliterapötikvetestdozlokalanestezikenjeksiyonlarındansonraduyusalblokseviyesivemotorblokderecesi (tamblok:ayakparmaklarınıvedizlerinihiçhare-ketettiremez,tama-yakın:sadeceayaparmaklarınıoynatabilir,parsiyelblok:sade-

Tablo1.Nöraksiyelanaljeziuygulamasısırasındabulundurulmasıönerilenresüsitasyonmalzemeleriveilaçları(1).

İlaçlar Malzemeler

Sedatif-hipnotiklerTiyopental,propofol,ketamin,midazolam

Oksijenkaynağı

Süksinilkolin Aspiratörveaspirasyonsondaları

Efedrin Balonvalfmaske(Ambu)ile+basınçlıventilasyon

Epinefrin Yüzmaskeleriveoralhavayolu

Fenilefrin Laringoskopvebleydleri

Atropin Endotrakealtüp,stile,buji

Kalsiyumklorür Kapnograf

Sodyumbikarbonat İntravenözkateter,set,sıvı

Naloksan İğneveenjektörler

493

Doğ

um A

nalje

zisi

7

DoğumAnaljezisi

cedizlerinioynatabilir,hiçblokyok:ayakparmaklarıvedizlerinitamfleksiyonyapa-bilir)değerlendirilir(8).EğermümkünsenöraksiyeldoğumanaljezisiindüksiyonusırasındasürekliFKHtakibiyapılır.ASA’nınObsterikAnesteziKomitesi,nöraksiyeldoğumanaljezisindenöncevesonrakalifiye/deneyimlibirpersoneltarafındanFKH’nınmonitörizeedilmesiniöner-mektedirçünküherkliniktenöraksiyelanesteziindüksiyonundasürekliFKHmonitö-rizasyonumümkünolamayabilir.Ancakherkoşuldaanestezikler/analjeziklerFKH’yıetkileyebileceklerindenfetal/neonatalkomplikasyonlarınazaltılmasıamacıylasürek-liyadaişlemdenönceveyasonraFKHmonitörizasyonuönerilir(1,7).Nöraksiyelanaljeziuygulamasısırasındaannedehipotansiyonbeklenmezancakint-ratekalopioidkullanımınabağlıgüvenliolmayanFKHdeğişiklikleri riskivardır.BuaradahalenACOGtarafındanbelirtilennöraksiyelanaljeziiçinspesifikbirFKHmoni-törizasyonukılavuzubilgisiyoktur.Onedenlekurumumuzdahemenherzamanmüm-künsenöraksiyelanaljeziyapılırkenbaşlayıp,doğumadeksürekliFKHtakibiyapıl-maktadır.

Hidrasyon (sıvı seçimi ve miktar)Travayvedoğumiçinnasılbirhidrasyonyöntemiseçileceğivehangisıvınınnemik-tardauygulanacağıönemlidir.Tercihen18gauge(G)birkateterleivdamaryoluaçı-lıraknormalhidrasyonyapılır.Artıknöraksiyelanaljeziyebağlısempatikbloğabağ-lıolasıhipotansiyonuönlemekiçinrutinsabitmiktardaivvolümyüklemesiyapılma-maktadır.Çünküdilüelokalanesteziklerleyapılanepiduralanaljeziyadaintratekalopioidlerleyapılanspinalanaljeziuygulamalarındansonraşiddetlihipotansiyongöz-lenmesibeklenmez.Bunedenledesabitvolümdeivsıvıyüklemesi,nöraksiyelanalje-ziöncesizorunludeğildir(7).TravayvedoğumsırasındadekstroziçermeyenlaktatlıRingersolüsyonuhembolushemdeidameamacıylakullanılır.Travaydakigebelerdedekstroziçerensolüsyonlarınbolusuygulamalarındanisekaçınılır(1).

b. Annenin pozisyonuNöraksiyelanaljeziindüksiyonuyaotururyadalateraldekubituspozisyonundayapı-lır.Lateraldekubituspozisyonun,otururpozisyonagörebildirilenavantajlarıarasın-daortostatikhipotansiyonundahaazolması,epiduralkateteryerleştirilirkensürek-liFKHmonitörizasyonunadaharahatolanakvermesivebazıgebelerinbupozisyo-nudahakonforlubulmasisayılabilir.Dezavantajlarıisemaksimumlomberfleksiyon-daanneninkardiyakdebisininazalmasıveaortakavalkompresyonunmaskelenme-sidir.Bunakarşıngebeotururpozisyondafleksiyondayken,uterusununilerigiderekaortakavalkompresyonanedenolmadığıbildirilmiştir.Ayrıcaobezgebelerdedeotu-rurpozisyon,dahaavantajlıkabuledilmektedir.Epiduralkatetertakılmasısırasın-daannepozisyonunun,kazaraduraponksiyonusıklığınıetkilemediğiancakyanya-tarkenbaşaşağıpozisyondaepiduraltakılırkendahaazintravazalkateteryerleşimigözlendiğibildirilmiştir(1).Normalkardiyakdebiveuteroplasentalperfüzyonunidamesiiçinaortakavalkomp-resyondanherzamankaçınılır.Çünküanestezialtındaolmasabilesupinpozisyon-dakigebedehipotansiyonsonucuuteroplasentalperfüzyonazalır.Ayrıcanöraksiyelanesteziyebağlısempatikbloksonucuazalanvenözdönüşvekardiyakdebiuterop-lasentalperfüzyonudahadaazaltır(1).

II. Nöraksiyel Analjezi İndüksiyonuNöraksiyelanaljeziseçeneği,uterusdaprogresifefasmanyadadilatasyonaneden

494

Doğ

um A

nalje

zisi

8

DoğumAnaljezisi

olacakdüzenlikontraksiyonlarınolduğudoğumunerkensafhasındabellibirservikalaçıklıkbeklemedentravaydakigebeyesunulurveistenirseyapılabilir(1-4).Nöraksiyel doğumanaljezisi başlatılmadan önce gerekli ilaç vemalzeme hazırlığıkontroledilir (Tablo1).Eğersadecelomberepiduralanaljeziyapılacaksa,epiduralaralıkbelirlenerekkateterepiduralaralığayerleştirildiktensonratestdozuuygula-narakkateterinintratekalyadaintravazalyerleşipyerleşmediğininkontroledilme-sigerekir(1). a. Epidural Test Dozuİntravasküleryadaintratekaltestdozubiraradaveyabuolasılıklarıntektekkont-rolü yapılabilir. Test dozunanegatif yanıt alınması, epidural kateterin neepiduralaralıktadoğruyerleşimininededamariçindeveyasubaraknoidaralıktaolmadığı-nıgarantietmez.Dahaçokkateterucunun,damariçinde(intravazal)yadasubarak-noidaralıktaolmadığınıgösterir.Aslındaepiduralkateterinintravasküleryerleşimi-niekarteettirecekidealbirintravaskülertestdozukonusutartışmalıdır.Bunarağ-men15µgepinefriniçeren3mLlokalanesteziksolüsyon(1:200.000epinefrin)uy-gulamasındanyaklaşık45saniye(sn)sonrakalphızındagözlenen20atım/dk’lıkartı-şın,premedikasyonsuzsağlıklıgönüllübireylerde%100duyarlıveözgünolduğugös-terilmiştir.Bazıanesteziyologlarisetravaydakiannelerde,eğerkateterintravaskü-leryerleşmişse,alfareseptöraracılıuteruskontraksiyonlarısonucuuteruskanakı-mınıazaltacağındanepinefrinlitestdozunupektercihetmezler.Ancaksağlıklıgebe-lerdeuteruskanakımındaepinefrininyaratacağıbugeçicietki,sistemiklokalanes-tezitoksisiteriskininolumsuzsonuçlarıylakıyasladığındadahaazönemlidir.Sade-ceepinefrinlilokalanesteziktestdozunun,şiddetlihipertansiyonuveuteroplasentalyetmezliğiolangebelerdekullanımıuygundeğildir(1).Farklı intravasküler ve/veya intratekal test doz rejimleri vardır (Tablo 2). Bunlar-danlomberepiduralanaljeziyapıldığında3mLlidokain%1.5ileepinefrin5µg/mL(1:200000)ve3mLbupivakain%0.25ileepinefrin5µg/mL(1:200000)sırasıylauy-gulanarak,intravenözveintratekalyerleşimolupolmadığıtestedilir.EğerKSEanal-jeziyapıldıysa,kateterikullanmadanönceintratekaltestdozu(40mglidokain)veri-lerekkontrolüyapılırancakivtestdozununiseatlanmasıönerilir(9). Tablo2.Epiduraltestdozrejimleriveyanıtları(1)

+İntravaskülertestdozyanıtı +İntratekaltestdozyanıtı

İntravenözveİntratekalTestdozpeşpeşe-3mLLidokain%1.5ileepinefrin5µg/mL(1:200000)-3mLBupivakain%0.25 ile epinefrin 5µg/mL(1:200000)

≈1dkiçindekalphızında20atım/dk’lıkar-tış

3-5dk’damotorblok*

SadeceİntravenözTestdoz-Lidokain100mgveya-Bupivakain25mg

kulak çınlaması, ağız çevresinde uyuşma,başdönmesi

-Fentanil100µgveya-Hava1Ml

başdönmesi,uykuluhal

Doppler’dekalpseslerindedeğişme

Sadeceİntratekaltestdoz-Lidokain40-60mgveya-Bupivakain7.5mg

3-5dk’damotorblok*

*kalçafleksiyonundagüçsüzlük

495

Doğ

um A

nalje

zisi

9

DoğumAnaljezisi

b. Epidural ve KSE Analjezi İndüksiyonunda ilaç SeçimiTestdozuuygulanarakkateterinintratekalyadaintravazalyerleşmediğikontroledil-diktensonraepiduralanaljezi,lokalanestezikilebirliktelipiddeçözünenbiropioidenjeksiyonuylasağlanır(1).Ancakidealilaç;minimalmotorblokvematernaltoksisi-teriskiolan,uterusaktivitesiveuteroplasentaldolaşımaihmaledilebiliretkilivehız-lıbaşlayanbirnöraksiyelanaljezisağmalıdır.İlaçlarınhemplasentalgeçişihemdefetusveyenidoğanadirektveindirektetkilerisınırlıolmalıdır.Aynızamandabuidealilacınetkisüresideuzunolmalıdır.Ancakböylemükemmelbirilaçhenüzolmadığın-dan,buhedefeuzunetkilibiramidlokalanesteziğinlipiddeçözünenopioidlekombi-nasyonuylayaklaşılabilmektedir.Nöraksiyelolarakuygulananbupivakain,doğumağ-rısınınhemviseralhemdesomatikbileşenleriniblokeeder.Beraberindeuygulananlipiddeçözünenopioidleriseanaljeziketkilerinispinalkordarkaboynuzundakiopio-idreseptörleriüzerindengösterirler.İntratekalopioidlertekbaşınauygulandıkların-dasadecedoğumun1.evresininerkenfazındaviseralağrıyıetkinşekildegeçirme-lerinerağmendoğumun1.evresiningeçfazındave2.evredekisomatikağrıyıgeçi-rebilmeleriiçinlokalanesteziklerlekombineedilmelerigerekir.Bunedenlenöraksi-yellokalanesteziklerveopioidleradetasinerjistiketkigösterereknöraksiyelanalje-zisağlarlar(10).Lokalanestezikolarakbupivakain(rasemikkarışım),uzunyıllardırepiduralanaljezi-nintemeltaşıolmuştur.SıklıklafentanilveyasufentanillekombineedilerekepiduralveyaKSEanaljeziamacıylakullanılmıştır.Lokalanestezikleryüksekorandaplazmaproteinlerinebağlandığıiçinplasentalgeçişleriminimaldirveetkisüreleriyaklaşık2saattir.Bupivakaindendahaazplazmaproteinlerinebağlananlidokaininisekısaetkisüresiveyüksekumbilikalven/maternalvenoranınedeniyledoğumanaljezisinderu-tinkullanımıoldukçasınırlıdır.Bupivakainhomoloğu, tek levojirenantiyomeriolanropivakainisebupivakainebenzeretkisüresinesahipfakatdahaazkardiyotoksiktir.Ropivakaininpotensi,bupivakaininyaklaşık%40’ıolmasınarağmendoğumanaljezi-sindekullanılandüşükkonsantrasyonlardaherikiilacınduyusalblokaçısındaneşde-ğergüçteolduğubildirilmiştir.Ayrıcaeşdeğerdozlardaropivakaininmotorbloket-kisibupivakaindendahaazkabuledilsede,bupivakainindüşükdozlarındabukliniketkibelirginolmayabilir.BupivakaininS-enantiyomerilevobupivakaindebupivakain-dendahaazkardiyotoksiktir.Etkibaşlangıcıvedevamsüresiropivakainvebupiva-kainebenzerdir.Levobupivakaindebupivakaindendahaazmotorblokyapar(10,11).Nöraksiyelanaljezi indüksiyonuamacıyla lokalanestezik veopioidlerin tekbaşınaveyabirliktekullanıldığıfarklıbirçokrejimvardır.GeleneksellomberepiduralileKSEanaljezininkıyaslandığıbiraraştırmadaepiduralgrubundaanaljeziindüksiyonundaöncetestdozuolarak3mLlidokain%1.5ileepinefrin5µg/mL(1:200000)uygu-landıktansonra7mL%0,1bupivakainve1mL(50µg)fentanilverilirken,KSEgru-bundaanaljeziindüksiyonundaiseintratekalolaraktekbaşına20µgfentaniltercihedilmiştir(6).Lokalanestezik+opioidkombinasyonuileyapılanKSEanaljeziindüksi-yonundaiseintratekal2.5mgbupivakain+15µgfentanilkullanılmıştır(11).OysayapılandozçalışmalarınagöreKSEanaljeziindüksiyonuiçinintratekal15µgfenta-nilileuygulanacakbupivakainin%95efektifdozu(ED95)1.66mg’dır.Fakatbudozudahapratikbirdeğerolan1.75mgolarakuygulanmasıyla%100efektifyanıtalın-dığıbildirilmiştir(12).DiğeryandanfentanilegöreopioidolaraklipiddedahafazlaçözünensufentanililedeKSEanaljeziindüksiyonuyapılabilir.Buamaçlaintratekalsufentanili,herüçlo-kalanesteziklekombineedenkarşılaştırmalıaraştırmalaryapılmıştır.Buaraştırma-lardanilkindeintratekal10µgsufentanilvarlığında2.5mgbupivakainile2mgve4

496

Doğ

um A

nalje

zisi

10

DoğumAnaljezisi

mgropivakainkarşılaştırıldığındaherikiropivakaindozuyladahızlıbaşlayanvemo-torblokgözlenmeyenancakbupivakainebenzeranaljezisüresiveyanetkilergöz-lenmiştir(13).Dahasonranöraksiyeldoğumanaljezisindelipiddeçözünenopioidek-lemedenintratekalropivakainvelevobupivakainileED50olarakdabilinen“medi-anefektifdoz(MED)”araştırmalarıyapılmıştır.RopivakaininiçinED50dozu:1.4mg(%95güvenaralığı0.88-1.25)iken,levobupivakainiçin1.31mg(%95güvenaralı-ğı1.04-2.01)olarakbulunmuştur(14).Ancakyapılansondoz-yanıtaraştırmasındaeğerintratekal1.5µgsufentanilbirlokalanesteziklekombineedileceksebupivaka-in,ropivakainvelevobupivakainiçinseçilecekED95dozlarısırasıyla3,3mg,4,8mgve5mgolduğubelirlenmiştir(15).Levinveark(13),intratekalsufentanilvarlığın-daropivakainibupivakainlekarşılaştıran ilkaraştırmalardanbiriolmasınarağmenseçilen10µg intratekalsufentanildozuoldukçayüksektir.AyrıcaAmerikaBirleşikDevletleri’ndeşuandaropivakaininintratekalkullanımıGıdaveİlaçİdaresitarafın-danonaylıdeğildir(1).Onedenleintratekalsufentanillivesufentanilsizlokalanes-tezikdozseçimlerinde,ED50veED95dozlarınıgösterendoz-yanıtaraştırmalarıte-melalınaraknöraksiyeldoğumanaljezininindüksiyonunyapılmasıgüvenliveuygun-dur(14,15).Eğernöraksiyelanaljezideintratekalfentanilkullanılacaksayinefen-taniliçinbildirilenED50=14-18µgveED95=20-30µgolandozlarıntercihedilmesiönerilir(16).BuaraştırmalarınışığındakurumumuzdaKSE’despinaldenlokalaneste-zikolarak2mgbupivakainigenellikle15µgfentanililekombinekullanmaktayız.An-cakfentanilealternatifolarak2mgbupivakainile1.5µgsufentanildedeneyimle-rimizvardır.Eğerhiçlokalanestezikvermedenambulatuarepidural(walkingepidu-ral)analjeziisteniyorsaozamandaKSEanaljeziindüksiyonundatekbaşınaintrate-kalfentaniligenellikle20µgvermeyitercihetmekteyiz.(5,6,9,11,12,14-16).Nöraksiyeldoğumanaljezisiindüksiyonundakullanılanlokalanestezikveopioidilaç-lariledozaralıklarıbelirtilmiştir(Tablo3)(10).

III. Nöraksiyel Analjezi İdamesia. Epidural veya KSE’de Analjezi idamesiEpiduralveKSEanaljezi;düzenliaralıklıbolus,sürekliepiduralinfüzyonyadabazalinfüzyonuolanveyaolmayanhastakontrollüepiduralanaljezi(HKEA)şeklindeida-meettirilebilir(17).Genellikledeanaljezi,dilüebupivakainveyaropivakainlefentanilveyasufentanilkombinasyonuylasağlanır.Sürekliepiduralinfüzyonlahastamemnu-niyetidahafazlaveekstrabolusenjeksiyongereksinimidahaazolsada,toplamdadahayüksekdozlarkullanılmışolur.Bunakarşındüşükkonsantrasyondakibupivaka-ini,yüksekhızlainfüzyonudahaazmotorbloklaberabertotaldozuartırmadanben-

Tablo3.Nöraksiyelanaljezininindüksiyonundakullanılanilaçlarvedozları(10).

EpiduralAnaljezia SpinalAnaljezi

LokalAnesteziklerab Konsantrasyon Dozaralığı

Bupivakain %0.0625-0.125 1.25-2.5mg

Ropivakain %0.08-0.2 2.5-4.5mg

Levobupivakain %0.0625-0.125 2.5-4.5mg

Opioidlerb Dozaralığı Dozaralığı

Fentanil 50-100µg 15-25µg

Sufentanil 5-10µg 1.5-5µg

aEpiduralanljeziyibaşlatmakiçingereklilokalanestezikvolümü5-15mLbİlaçlarkombineedildiğizamanlokalanestezikdoz/konsantrasyonuvefentanilyadasufentanildozlarınınazaltılmasıönerilir.

497

Doğ

um A

nalje

zisi

11

DoğumAnaljezisi

zeranaljezisağlayabilir(10).Lomberepiduralblokiçinepiduralanaljezi indüksiyonubolus5-10mLbupivakain,ropivakainyadalevobupivakainilesağlandıktansonraanaljeziidamesiiçinfarklıhızvekonsantrasyonlardasürekliepiduralinfüzyonyadaHKEAprotokolleritercihedi-lebilir(18).İnfüzyonhızıolarak8-15mL/stolacakşekilde%0.05-0.125bupivaka-inveya%0.08-0.2ropivakainkonsantrasyonuyafentanil(1.5µg/mL)yadasufen-tanil(0.2-0.33µg/mL)ileuygulanabilir(1).Başkabiralternatifanaljeziidameside,fentanil(1-2µg/mL)yadasufentanili(0.3-0.5µg/ml),düşükkonsantrasyondalokalanestezik(%0.0625’likbupivakainyadalevobupivakainiveya%0.1’likropivakain)ilekombineederek8-12mL/stinfüzyonlauygulanabilir(19).Epiduralanaljeziidamesihemenherzamanlokalanesteziklerinlipiddeçözünenbiropioidlekombinasyonuylayapılır.ÇünküHKEAsolüsyonundakifentanilebağlıseg-mentalanaljezispinaletkiyleolurken,sürekliinfüzyonlaoluşannon-segmentalanal-jezininisesupraspinalmekanizmayabağlıolduğundan,bolusyadainfüzyonrejimle-rindelokalanesteziklerefentanilyadasufentanileklenmesigereklidir(20).Bugünekadarlipiddeçözünenopioidlerlelokalanesteziklerinfarklıkonsantrasyonlarıylaçe-şitliHKEAprotokolleritanımlanmıştır.HKEA’daençokkullanılanlokalanestezikolanbupivakainin%0.0625,%0.11,%0.125veya%0.25’likkonsatrasyonları2µg/mLfentanil içerensolüsyonlarhalinde4-10mL/sthızındabazal infüzyonve/veya3-5mLbolusistekile5-20dkarasındadeğişenkilitlikalmaayarlarıkullanılmıştır(21).Dahasonralarımotorbloketkisinidahaazolmasınedeniyletercihedilenropivakai-nin%0.1’likkonsantrasyonlarıilefentanil(2µg/mL)veyaropivakain(%0.16)ilesu-fentanil(0.5µg/mL)kullanılmayabaşlanmıştır(22,23).KSE’despinaldozdanson-rahemensonraHKEAbaşlayanlarolsada,HKEA’yaoptimalbaşlamazamanınınneolduğukonusutartışmalıdır.İntratekalbupivakain2.5mg+25µgfentaniluygulan-dıktansonraepiduralkatetere3,30,60yada90dksonrabağlananHKEAcihazındabazalinfüzyonaekolarakkaydedilenilkepiduralbolusistekzamanınınönemliolma-dığıancakepiduralbolusisteksayısının3ile30dkarasındaHKEAtakılangebelerdedahaazolduğugösterilmiştir.BöyleceKSE’debaşlangıçintratekaldozundansonraHKEA’yaoptimalbaşlamazamanınıneniyi3-30dkarasındaolmasıönerilmiştir(24).Örneğin;KSEanaljeziidamesindeiseintratekal2mgbupivakainve15µgfentanilleanaljeziindüksiyonundansonraki30dkiçinde2µg/mLfentaniliçeren%0.0625’likbupivakainsolüsyonuHKEAcihazıyla10mL/sthızındabazalinfüzyon,5mLbolusis-tek(30mL4saatliklimit)ve10dkkilitlikalmaayarlanarakuygulanmasıbirseçe-nekolabilir(9).

b. Spinal AnaljeziDoğumanaljezisiiçintekdozsubaraknoidenjeksiyon,hızlıvegüvenlispinalblokbaş-latmaavantajınasahiptir.Ancakuzunsürendoğumlarda,tekrarlayanenjeksiyonlargerekebileceğindenduraponksiyonusonrasıbaşağrısıriskiartabilir.Genellikleuzunetkililokalanestezik,kısaetkililipiddeçözünenopioidlerdenfentanilveyasufentanililekombineedilir.Birbuçuksaatgibikısasürmesibeklenenmultiparlarındoğumun-daintratekalfentanil10µgveyasufentanil2-5µgtekbaşınayada1mL%0.25izo-barikbupivakainlekullanılabilir(18).Diğeryandansudaçözünenuzunetkili(12-24saat)veetkibaşlangıcıdahayavaş(30-60dk)olannöraksiyelmorfininkaşıntıvebulantı-kusmagibirahatsızediciyanetkileriolmasınarağmentekdozspinalanalje-zidelokalanesteziklekombinekullanılabilir(10).Nöraksiyeldoğumanaljezisitalepedenhemmultiparhemdeprimipargebelerikap-sayanprospektifgözlemselbir klinikaraştırmada ise intratekalolarakbupivakain

498

Doğ

um A

nalje

zisi

12

DoğumAnaljezisi

2.5mg,morfin0.25mgveklonidin45µgkombineedilerekannedememnuniyetin%79olduğugösterilmiştir(25).Kliniğimizdespinaldoğumanaljezisindeadjuvanola-rakmorfinveyaklonidintercihedilmediğinden,doğumayakınnöraksiyelanaljeziis-teyengebeye2mghiperbarikbupivakain+10µgfentanilletekdozspinalanaljeziuy-gulanmaktadır(11).Tekdozspinalanaljezinindezavantajı,doğumuçokhızlıilerleyengebelerdebiledo-ğumsüresininbeklenendendahauzunolmasıveacilsezaryenendikasyonukondu-ğundayenidenanestezigerektirmesidir.Ancakspinalanaljezi(saddleblok)yinedemüdahalelidoğumdagenelanesteziyegüvenliveefektifbiralternatiftir(19).

a. Ambulatuar (mobil) Epidural AnaljeziFarklılokalanesteziklerinfarklıkonsantrasyonlardakullanılmalarınınavantajlarıvar-dır.Düşükkonsantrasyonlardalokalanestezik(≈%0.0625-0.1)fentanilveyasufen-tanil kombinasyonuyla veya sadece intratekal opioid ile nöraksiyel analjezi indük-siyonuyapılarakgebelerdoğumeylemisırasındamobilizeedilebilirler(thewalkingepidural)(1,6).Böylecehemmotorbloktankaçınılmışolurhemdedahaazhipotan-siyongözlenir.ÖncelerisadeceKSEtekniğindetekbaşınaintratekalopioidleyapılananaljeziiçinbuterimkullanılırken,bugüngüvenliambulasyonaolanakverenherhan-gibirnöraksiyelanaljezitekniğiiçinambubulatuaryadawalkingepiduraldenilebilir.Bukavramçokpopülerolmasınarağmengebelertravaysırasındaeğerağrısızvera-hatlarsayürümek/hareketetmekyerineçoğunlukladinlenmeyiveyauyumayıtercihederler.Yoğunbirmotorblok,spontanvajinaldoğumoranınıetkileyebilirsedeam-bulasyonuntekbaşınatravay-doğumsürecineolumluyadaolumsuzetkisigösteril-memiştir.Bunedenleanesteziyoloğunamacıgebe,ambulasyonuistesinyadaiste-mesinminimummotorbloğanedenolananaljezisağlamakolmalıdır(10).GaziÜniversitesiTıpFakültesi(GÜTF)AnesteziyolojiKliniği’ndetravaysırasındaaki-tifeylemdekigebelereyaKSE’desadeceintratekal20µgfentanilileyadaintrate-kal2mgbupvakain+15µgfentanillegebetalepedersegüvenleambulasyonunaola-nakverennöraksiyelanaljeziindüksiyonuprotokolüuygulanmaktadır(6,9).Nöraksi-yelanaljeziidamesiiseHKEAile2µg/mLfentaniliçeren%0.01-0.0625bupivakainsolüsyonu,10mL/stbazalinfüzyonhızıve/veya5mLbolusistek-10dkkilitlikalmasüresiayarlanarakyapılmaktadır(6,9,11,26).

IV. Doğum Anında Analjezi/AnesteziDoğumanındasakraldermatomlar10ml%0.5bupivakainveya%1lidokainleblokeedilebilir,eğerçokhızlıanaljeziketkiisteniyorsaülkemizdeenhızlıetkibaşlangıcınasahiplokalanestezik,lidokainverilebilir(11).

V. Nöraksiyel Analjezinin Travay-Doğum Sürecine EtkileriNöraksiyelanaljezinintravayve/veyadoğumseyrinietkilediğinedairfarklısonuçlarvardır.Nöraksiyeldoğumanaljezisi,tekbaşınasezaryenoranınıartırmazvedoğu-mun1.evresiniuzatmazancakoperatifdoğumoranınıartırırvedoğumun2.evresi-niuzatır(1).Nöraksiyelanaljeziylesistemikanaljezininkarşılaştırıldığı2005’deyapı-lankapsamlıbiraraştırmadanöraksiyelanaljezinin,sistemikanaljeziyegöresezar-yenoranınıartırmadan,hattadahaiyianaljezisağlayaraktravayıkısalttığıgösteril-miştir(4).Epidural ileKSEnöraksiyeldoğumanaljezisi indüksiyonlarınınkıyasladı-ğırandomizekontrollübaşkabiraraştırmadaisedoğumsüresivesezaryenoranları-nınbenzerşekildeetkilendiğigösterilmiştir(6).Nöraksiyelanaljezininsadecetrava-yınseyriüzerineetkilerinebakıldığındaanaljezibaşlangıcınınKSEile2-5dkikenepi-

499

Doğ

um A

nalje

zisi

13

DoğumAnaljezisi

duraldensonra15-20dkolduğugösterilmiştir(10).AncakbiryandandaKSEanal-jezininepiduralanaljeziyegöreservikaldilatasyonhızınıartırıptravayıhızlandırdı-ğıgösterilirken,diğeryandanherikiteknikarasındafarkolmadığıbildirilmiştir(1).Tümbunlararağmenbugündünyadayaygınolarakbukonudaendişeedilmemesige-rektiğigörüşükabulgörmektedir.Travayınilerlememesindesuçlanandiğerfaktörlerarasındatravaysırasındadahaçokağrıdanşikayetedenkadınlarındahafazlaoran-daanaljezitalepettikleriveböylecesezaryenledoğumoranınındadahayüksekol-masısayılabilir.Fetalmakrozomi,malpozisyon(örneğin;oksiputposterior)vefonksi-yonelolmayantravay,forsepsvesezaryengibioperatifdoğumoranınınyüksekoldu-ğuağrılıdurumlardır(10).Acilendoğumgerektirenbugibidurumlardadahaönceta-kılmışkateterdenanaljezive/veyaanestezisağlamaavantajıvardır.Biryandanepi-duralveyaKSEanaljeziuygulanangebeninağrısı0-10arasındasözelbirskala(0;hiçağrıyok,10;hayaledilebilecekenşiddetliağrı)ileherikisaattebirdeğerlendirilerekağrıskorukaydedilirken,diğeryandanduyusalblokseviyesivekanbasıncıtakipedi-lir.Buaradaforsepsledoğumkararıalınmışsa,forsepsuygulanmadanönceepidu-ralkateterdengenellikle%2lidokain5mLkullanılaraksakralanaljezisağlanır.AynızamandasefaladyöndeT8seviyesindeblokeldeetmekiçingerekirse%2lidokain5mLdahaverilebilir(9).Alternatifolarakepiduralkateterden10mL%0.25bupivaka-inverilebileceğigibieğerkateteryoksatekdozspinaldeyapılabilir(17).EğeracilensezaryenledoğumgerekiyorsacerrahianesteziiçinduyusalblokseviyesiT4seviyesineulaşmışolmalıdır.Bununsağlanmasıiçingenellikleenhızlıetkibaşlan-gıcıolanesteryapılıbirlokalanestezikkloroprokainveyaamidyapılıbirlokalanes-tezikolaraklidokainönerilir(1,10).Ancakbugünekadarlidokaineepinefrin,bikarbo-natve/veyafentanilgibifarklıadjuvanlareklenerek levobupivakainveropivakain-lekarşılaştırmalarıyapılmıştır(27-29).Biraraştırmadalidokain+epinefrin+fentanil(LEF) ile%0.5 levobupivakainveya%0.75 ropivakainle karşılaştırıldığındagrup-lar arasında T4’te blok oluşma zamanlarında fark olmadığı için levobupivaka-in ve ropivakainin LEF’ye alternatif olabileceği belirtilmiştir (27). Oysa sadecelidokain+epinefrin+fentanil ile%05levobupivakaininkıyaslandığıaraştırmadaLEFileT4’tedahahızlıblokeldeedilmiştir(28).Bu2araştırmaarasındakifark,2.araştır-madalidokaineeklenenepinefrinvefentanildozlarınındahafazlaolmasındankay-naklanabilir.Başkabiraraştırmadalidokain+epinefrin+sodyum-bikarbonat(LES)ile%0.5 levobupivakainkarşılaştırıldığındabloğunT4’eulaşması içingeçenzamanınLES ile levobupivakainin yaklaşık yarısı olduğugösterilmiştir (29). Lidokain düşükpKa’sınedeniylenon-iyonizeformufazlaolduğundanetkisihızlıbaşlarken,lidokainesodyumbikarbonateklenmesiyleilacınnon-iyonizeformuartaraketkidahadahız-lıbaşlar.BöyleceT4’teblokbaşlamazamanıhızlanırvebudaacilsezaryendehızlacerrahiyebaşlanmasınaolanakverir(1).Buseviyeyeulaşmakiçinülkemizdelokalanestezikolarakenhızlıetkibaşlangıcınasahipolan%2lidokaintercihedilir.GÜTF’de10mL%2lidokaine,etkisinindahahızlıbaşlamasıamacıyla1mLbikarbonateklenir(11).AyrıcaHKEA’dankullanılantoplamfentanildozudikkatealınarakepiduralden50µgfentanileklenebilir(11).VI.NöraksiyelAnaljezininFetusveYenidoğanaEtkileri

500

Doğ

um A

nalje

zisi

14

DoğumAnaljezisi

Nöraksiyelanaljezininhemfetushemdeyenidoğanabazıdirektve/veyaindirektet-kilerivardır(10).

a. Direkt EtkilerFetusaulaşanherilaçmetabolizmaveekskresyonauğrar.Bunedenleplasentayıge-çenserbestilaçgradientitersinedöndüğüzamanilaçtekraranneyegeçebileceğin-denfetus,yenidoğanagöredahaavantajlıdır.Ülkemizdebulunmasadaesteryapılıbirlokalanestezikolankloroprokain,fetalkandahızlametabolizeolarakasidozday-kenbilefetustabirikmez.Bupivakaininfetaleritrositmembranınayüksekafinitesiy-lefiltrasyonvedeformasyonuazaltarakhemolizsonucuyenidoğansarılığınanedenolabileceğibildirilmişolsabileepiduralbupivakainuygulananannelerinbebeklerindebilirübinyapımındaartışgösterilmemiştir(19).Nöraksiyelanaljezidekullanılandüşükdozlokalanestezik/opioidkombinasyonunundirektetkilerinigösterenkanıtyoktur.Ancakepiduralbupivakainanaljezisiylesiste-mikmeperidinanaljezisikarşılaştırıldığında,sistemikmeperidininFKHvariabilitesikaybıvedahaazFKHakselerasyonuiledahayüksekorandaneonatalsolunumdep-resyonuyaptığıgösterilmiştir(10).Anneyeperipartumdönemdeuygulananilaçlarabağlıneonataldepresanetkilergöz-lenebilirsedebuetkilersubjektifveyeterinceözgünolmayannörodavranışsaladap-tifkapasite(NAK)testleriylebelirlenmeyeçalışılmaktadır(10).Özetlenöraksiyelanaljezidekullanılanbirçoklokalanestezikve/veyaanaljeziklerpla-sentayıfarklıderecelerdefetusageçmelerinerağmenfetüstarafındançokiyitole-reedilirler.Hemtermhemdepretermyenidoğanlariseamidlokalanesteziklerinbi-yotransfromasyonuiçingerekenbaşlıcakaraciğerenzimlerinesahipolmalarınede-niylebuilaçlarırahatlıklametabolizeederler.Builaçlaraçısındanfetusileyenido-ğankarşılaştırıldığında,yenidoğanınfetustandahafazlaolandağılımhacminin,tok-sikilaçetkilerioluşmasıiçindahayüksekdozdailaçuygulamalarıgerektirdiğibilin-mektedir(19).Ayrıcanöraksiyelanaljezidesempatikbloğabağlıveyagebedeherhangibirneden-legözlenenhipotansiyonuntedavisindekullanılanvazopressörilaçlarındaplasentalgeçişisonucudirektfetalmetaboliketkilerivardır.Eşdeğerdozefedrin(8mg/mL)veyafenilefrin(100µg/mL)uygulanangebelerinmedianumbilikalven/maternalar-terdekiplazmaefedrinvefenilefrinkonsantrasyonoranlarısırasıyla1.13ve0.17bulunmuştur.Efedrinvefenilefrininumbilikalarter(UA)/umbilikalvenöz(UV)kanda-kioranlarıisesırasıyla0.83ve0.71’dir.Fetustaefedrinlegözlenendahayükseklak-tat,glukozvekatekolaminkonsantrasyonları,fetalbetaadrenerjikreseptöruyarımısonucufetalpHdüşüklüğünüvebazfazlalığınıaçıklayabilir.Fenilefrinegöreplasen-tayıdahafazlageçtiğigösterilenefedrin,fetustadahaerkenmetabolizmave/veyaredistribüsyonauğradığıgösterilmiştir(30).Bunedenlevazopressörolarakmaternalbradikardiyoksahipotansiyontedavisindefetaletkileridahagüvenliolduğuiçinva-zopressörolarakfenilefrinkullanımınındahauygunolduğukabuledilmektedir(31).Nöraksiyelopioidlerinemzirmevesütegeçmesisonucuyenidoğanetkilenebilir.Epi-duralanaljeziiçinstandartbolus(10mLbupivakain)dozdansonraeklenecekopti-malfentanildozunuaraştırmakamacıylagebelerrastgele3grubaayrılmiş.İlkgru-banebolusnedeinfüzyonlahiçfentanilverilmedenstandartbolusdoz+10mL/sthızla%0.125bupivakaininfüzyonuyapılmıştır.Ikincigruptakigebelerestandartbo-lussonrası10mL/sthızla2µg/mLfentaniliçeren%0.0625bupivakaininfüzyonuyapılırken,3.grubastandartbolusdozadnsonra+10mL/sthızda2µg/mLfenta-niliçeren%0.0625bupivakainbazalinfüzyonunaekolarakepiduralden100µgfen-

501

Doğ

um A

nalje

zisi

15

DoğumAnaljezisi

tanilverilmiştir.Üçgruparasında1.(p=0.51)ve5.dk(p=0.61)Apgarskorlarıaçı-sındanbirfarkarastlanmamasınarağmenNAKskorlarının(p=0.03)fentanilverilenikigruptadaetkilendiğigözlenmiştir.Ayrıcaortalamatoplamfentanildozunun150µgüzerindeolduğu3.gruptapostpartum6.haftadaemzirmeyenannelerindiğer2gruptandahafazlaolduğugösterilmiştir(p=0.002)(32).Bunedenleemzirmegüçlü-ğündenkaçınmakiçinnöraksiyelopioidlerinminimumefektifdozlarınınkullanılma-sıönerilmiştir(33). b. İndirekt EtkilerEpiduralveintratekalopioidlerinindirektfetaletkileridirektetklerindendahaönemliolabilir.Gebeannedebirçokfaktörebağlıolarakensıkhipotansiyongözlenirvebunabağlıuteroplasentalperfüzyonvefetaloksijenasyondaazalmaolabilir.Eğerannedeciddisolunumdepresyonuvehipoksemivarsa,bunufetalhipoksemivehipoksita-kipeder(10).Nöraksiyelanaljezi indüksiyonusonrasıannedekihipotansiyondanbağımsızolarakfetalbradikardigözlenebilir.Nöraksiyelanaljeziöncesitravay-doğumeyleminebağ-lıağrıvestressonucumaternaldolaşımdakiplazmaepinefrinvenorepinefrinsevi-yeleriartmıştır.EpiduralveKSEanaljeziyapıldıktan15-45dksonragözlenenfetalbradikardi,anneninplazmaepinefrinseviyelerindekiakutazalmaylailgilidir.Hipote-zegöretokolitiketkisiolanepinefrinkonsantrasyonundakiakutazalma,uterusunto-kolitik/tokodinamikgüçlerindeoluşangeçicibirdengesizliksonucuuterushipertonu-suveuteruskanakımınıazalmaveböylecefetalbradikardinedenidir.Fetalbradikar-didahaçokintratekalopioidanaljezisiyleilgiligibigörünsedesezaryenoranınıartır-dığınadairkesinbirkanıtyoktur.Genelliklegeçiciolanbufetalbradikardi,eğerok-sitosininfüzyonuyapılıyorsainfüzyonundurdurulmasıylavebolusintravenözsıvıuy-gulamasıylakonservatifolarakdüzeltilebilir.Ayrıcanöraksiyelanaljeziyebağlıuterushipertonusunun,nitrogliserinlebaşarıylatedaviedildiğibildirilmiştir(1,10).

VII. Nöraksiyel Analjezinin Maternal Yan Etkileria. HipotansiyonLokalanesteziklerpreganglionikotonomBlifleriniblokeederekvazodilatasyon,ve-nözdönüşvekardiyakdebideazalmasonucundahipotansiyonanedenolurlar(17).Uterus kan akımının otoregülasyonu olmadığından, annedeki hipotansiyon sonucuuteroplasentalperfüzyonazalır.Budurumdahipotansiyon,bolusintravenözefedrinveyafeniefrinletedaviedilir.BunedenleanneninkanbasıncıveFKHnöraksiyelanal-jezidensonra15-30dkmonitörizeedilir.Ayrıcaanneyeuterususoladevirecekpozis-yonverilir(10).Ancakhipotansiyonkomplikasyonu,düşükdozlokalanestezikveopi-oidlerinbirliktekullanımıylaartıkçoknadirgözlenmektedir(17).

b. KaşıntıKaşıntıintratekalopioiduygulamasındansonraensıkgözlenenkomplikasyonlardan-dır.Nedenikesinbilnmemesinerağmenhistaminleilişkilideğildir.Sıklığıveşiddetidozbağımlıdır.Semptomlargenellikleilaçuygulamasındansonraki30dk’dagözle-nir.Kendinisınırlayanbirkomplikasyonolduğuiçinsemptomlarhafifsetedaviedil-mez.Ancakkaşıntışiddetliyse,birkereyemahsusnalokson(40-80µg)veyanalbufin(2.5-5mg)veriliebilir(17).

c. Bulantı ve KusmaNöraksiyeldoğumanaljezisindekullanılanopioidlerebağlıbulantı-kusma,aynıilaçlar

502

Doğ

um A

nalje

zisi

16

DoğumAnaljezisi

sezaryenanestezisindekullanıldığındagözlenendendahaazdır(1).Bunedenleeğerhipotansiyondankaçınılırsanöraksiyelanaljeziyebağlıbulantı-kusmasıklığıartmaz(10).

d. Ateş ve TitremeAltısaattenuzunsürenepiduralanaljezisırasındaannedeateşgözlenir.Mekanizma-sıtamolarakbilinmemesinerağmentitremeyebağlıartanısıüretimi,ısıkaybı(nö-ralbloğabağlıterlemeninbaskılanmasıyadahiperventilasyonolmadığıiçinrespira-tuarısıkaybınınazalması)veyaepiduralanaljeziyleindüklenenısıregülasyonundakideğişikliklersorumluolabilir(10).

e. İdrar retansiyonuGözlemselaraştırmalaragöreintrapartumveyapostpartumidrarretansiyonuriskiyüksekolmasınarağmengenelliklepostpartumbirgündedüzelir.Gebeninkontraksi-yonlarsırasındasuprapubikağrıduymasıidrarretansiyonununklinikbirgöstergesi-dir(10).Budurumaizinverilmedenservikalaçıklığın6cm’igeçtiğidurumlardaidra-rınsondaylaboşaltılmasıönerilir(17). f. Herpes Simpleks Virüsünün Alevlenmesi SezaryendenöraksiyelopioiduygulamasınabağlıpostpartumdönemdeHSVenfek-siyonunalevlenmesibugünekadarklinikolarakneannedenedeyenidoğandabirkomplikasyonlasonuçlanmadığıiçinoralherpesöyküsüolangebelerindoğumanal-jezisindenöraksiyelopioiduygulamasınadevamedildiğibildirilmiştir(1).

g. Mide Boşalmasının Gecikmesiİntratekal25µgfentanilileepiduralbolusfentanil(50-100µg)veyauzunsüreliin-füzyonlardan sonramide boşalması gecikebilir. Bu durumbulantı-kusmaya nedenolabileceğigibiacilsezaryeniçingenelanestezigerektiğindeaspirasyonriskiaçısın-danproblemyaratabilir(1).

VIII. Nöraksiyel Analjezinin Komplikasyonlarıa. Yetersiz AnaljeziEpiduralanaljezidebaşarısızlık insidansıhasta faktörleri (obezite, lomberbölgedeanatomikanormallik,epiduralaralığınderinliği)veanesteziyoloğunbecerisinebağ-lıolarak%1.5-5arasındadeğişir.Düşükdozlokalanesteziklerkullanıldığıiçinblokyaasimetrikolabilirveyabazısegmentleritutmayabilir.Anneninpozisyonuasimet-rikbloğanedenolabilir.Epiduralkateteriniçindebulunduğuyapılar,analjezininda-ğılımınıvekalitesinietkileyebilir.Ligamentumflavumileduraarasındalongitudinalbantlargibianatomikbariyerler,kateterucununepiduralaralığınönüneveyapara-vertebralaralığayerleşmesiasimetrikyadaunilateralbloğuaçıklayabilir.Katetertı-kanması,kinkyapması,düğümlenmesiveyakateterin intervetebralforamene,epi-duralvene,subduralyadasubaraknoidaralığagirmesisözkonusuolabilir.Katete-rintipiveyerleştirilenderinlikbaşarıyıetkiler.Çokdeliklikateterlerlebloksimetrikvetatminkardır.Tekdeliklikateterlerunilateralbloğanedenolurlar.Yandan3delik-likateterlerledahaçokintravasküleryerleşimgözlenir.Kuvvetliaspirasyondayalan-cınegatifsonuçlaranedenolabilirler.Yediile8cm’yeyerleştirilenkateterlerdeint-ravenözyerleşimvebaşarısızlıkdahafazladır.Unilateralveasimetrikblokvarsadi-lüeyüksekvolüm(10mL%0.125)uygulanaraksimetrikblokeldeedilir.Ayrıcafe-tusoksiput-posteriorpozisyondaysaiseanneninağrısıgidermedeyardımcıolur(1).

503

Doğ

um A

nalje

zisi

17

DoğumAnaljezisi

Epiduralkateterinbirvenemigrasyonuyadaepiduralaralıktançıkmasıdayeter-sizanaljeziylesonuçlanabilir.Kateterinsubaraknoidaralığamigrasyonuiseçokteh-likelidir.Bunedenlebolusdozöncesisubaraknoidveintravenözkatetermigrasyonuekarteedilmelidir.Eğerintravenözyerleşimekarteedilemezsehastanıniznialınarakbirdahakatetertakılmalıdır.

b. Kazara Dura PonksiyonuEpidural iğneyle kazaraduraponksiyonuolursaBOSkaçağınabağlımeninkslerdetraksiyonsonucubaşağrısıolur.İskandinavülkelerindeveKuzeyAmerika’dayapılananketçalışmalarınagörekazaraduraponksiyonu insidansısırasıyla%1ve%2’dir(34,35).Retrospektifolaraktaradığımızepiduralanesteziyapılmış972gebedeisebuoran%1.2olaraktespitedilmiştir(36).Epiduraliğneyle(16Gveya18G)yapılankazaraduraponksiyonusonrasıbaşağrısıinsidansıyaklaşık%75’tir.Eğerbaşağrısışiddetliysepostpartum24saattensonrayapılanepiduralkanyaması%70etkinlik-tedir.Bazen2.birkezepiduralkanyamasıyapılmasıdagerekebilir(17).Kazaraduraponksiyonusırasındaepiduralkateter,subaraknoidaralığayerleştirile-reksüreklispinalanaljeziyapılır.Bukateterin36saattutulmasıylaoluşaninflama-tuaryanıtduradakideliğindahahızlakapanmasınanedenolur.

c. Solunum DepresyonuLipiddeçözünenopioidBOS’yegeçtiğizamanöncelipofilikdokularaabsorbeolur.Sonradaaynenbirivilaçenjeksiyonunabenzerşekildeklirensveeliminasyonauğ-rar.Bunedenle spinal yadaepidural yolla uygulanan fentanil veya sufentanildensonra2saatiçindesolunumdepresyonugözlenir.Bunedenlekısabirsüreöncesis-temikopioidanaljezisiuygulanmışsabolusepiduralveyaspinalopioiddenkaçınılır(1).Nöraksiyelopioiduygulamasınabağlısolunumdepresyonununönlenmesi,tanın-masıveyönetimiAmerikanAnesteziyologlarDerneğiüyelerivekonsültanlartarafın-danyayınlanankılavuzagöreyapılır(37).Güvenlibirdoğumanaljezisiiçintekdoznöraksiyelopioiduygulandıktansonrakiilk20dkiçindesürekliveuygulamadanenaz2saatsonrasaattebirkezmonitörizasyon(klinikbelirtiler,pulsoksimetre,end-tidalkarbondioksit)gerekir.EğersürekliinfüzyonveyaHKEAuygulanıyorsamonitörizas-yonaşağıdabelirtildiğişekildeyapılır:1)tüminfüzyonboyunca2)infüzyonbaşladıktansonrailk20dksüreklive12saatboyuncaenazsaattebirkez3)12-24saatboyuncaher2saattebir4)24saattensonraenazher4saattebir5)sürekliinfüzyonyadaHKEAdurdurulduktansonrahastanınklinikdurumuvealdı-ğıilaçlaragöreayarlamayapılır(37).

d. İntravasküler Lokal Anestezik EnjeksiyonuTestdozuygulamasındansonraağızdametaliktad,görmedebulanıklık,başdönme-si,uykuhalivedeliryumgözlenirkentamdozuygulandığındagrandmalnöbet,bi-linç kaybımetabolik/respiratuar asidoz, asfiksi, kardiyakarrest, hattaölümolabi-lir(1,10).İlkkez1979yılındarejyonalanestezikullanılanbupivakainebağlıgözle-nenkardiyakarrestsonrasılokalanesteziksistemiktoksisitesi(LAST)gözlenmiştir(38).EpiduralanesteziyebağlıLASTinsidansı10000’de1.2-1.1olarakbildirilmiş-tir(39).TedavisiiseAmerikanRejyonalAnesteziDerneği’ninaşağıdabelirttiğişekil-deyapılır(40).• Öncelikleyardımçağrılırvehementedaviyeodaklanılır

504

Doğ

um A

nalje

zisi

18

DoğumAnaljezisi

• AritmilerinyönetimindeTemelveİleriYaşamDesteğiuygulanır.Ancakilaçlardabazıdeğişikliklergerekebilir(Vazopressin,Ca+2kanalblokörü,betablokörvelokalanestezikilaçlardankaçınılırveepinefrindozu1µg/kg’ınaltınaazaltılır).• Lipidemülsiyon(%20)tedavisinebaşlanır(mLdozlar70kgerişkiniçin)o 1dkiçindeiv1.5mL/kg(bolus100mL)o 0.25mL/kg/dksürekliinfüzyon(18mL/dk)• Dirençlikardiyovaskülerkollapstabolusdoz1veya2keztekrarlanır• Hipotansiyonvarsainfüzyondozu2katınaçıkarılır(0.5mL/kg/dk)• İnfüzyonadolaşımstabilhalegeldiktensonraenaz10dkdahadevamedilir• Maksimumlipidemülsiyondozu:ilk30dkboyuncayaklaşık10mL/kg’dır• LASTolgularıwww.lipidrescue.orgadresine,lipidkullanımıisewww.lipidregistry.orgadresinebildirilir.

e. Yüksek Nöral blok ya da Total Spinal BlokEpiduralblokyapılırkeneğerduraponksiyonufarkedilmezveepiduraliçinhazırlan-mışolandozintratekalverilirsehızlabilinçkaybı,apnevehipotansiyongelişir.Bazendedoğumeylemisırasındakateterinsubaraknoidveyasubduralaralığamigrasyonusonucugözlenir.Dikkatlikateteraspirasyonuvetestdozuygulamasıylabukompli-kasyonminimumaindirilmeyeçalışılır.Acilendotrakealentübasyon,%100oksijenleventilasyonveivsıvıileefedrinledolaşımdesteğigerekir(17).BuaradaaortakavalkompresyonengellenmeliveFKHmonitörizeedilmelidir(1,17).

f. Aşırı Motor BlokYatekrarlananbolusdozlardanyadauzunsüreliinfüzyonlardansonragözlenir.Epi-nefrinlibupivakainle,epinefrinsizolanagöredahayoğunmotorblokoluşur.Budu-rumdoğumun2.evresindeıkınmayıkısıtlayacağındanmüdahalelidoğuminsidansıartar.Sürekliepiduralinfüzyonsırasındaeğeryoğunblokgelişirseinfüzyonabirsüre(30dk)araverilirvesonradahadilüelokalanesteziksolüsyonlarıyladüşükhızdain-füzyonadevamedilir.Analjeziyetersizseopioideklenebilir(1).

g. Uzamış Nöral BlokÇoğunlukla yüksek konsantrasyonda epinefrinli lokal anestezik uygulamasını taki-bengözlenir.Bazendeperiferiksinirhasarı,epiduralhematomyadaabsenedeniy-legelişir(1).

h. Mental durum değişikliği Sadeceikiolgusunumundaintratekalfentanilvesufentanildensonraafaziveoto-matizmgözlenmiştir.Ancakbusemptomlarkısmennaloksanlaantagonizeedilebil-miştir(41,42).

i. Bel AğrısıYapılanprospektifaraştırmalaragöreepiduraldoğumanaljezisiileuzunsürelipost-partumbelağrısıarasındabirilişkiyoktur(1).Gebelerin%50’sindeponksiyonyerindelokaldokutravmasınabağlıkısasüreli(5-7gün)hassasiyetolabilir.Kronikbelağrısıepiduralanaljeziiçinkontrendikasyonoluşturmaz(17).

j. Pelvik Taban HasarıEpiduralanaljeziyapılanveyapılmayangebelerarasındastresinkontinansı(üriner/anal)vevajinalprolapsusaçısındanfarkbulunmamıştır.Ancakaletlivajinaldoğum-

505

Doğ

um A

nalje

zisi

19

DoğumAnaljezisi

lardansonrapeliviktabanhasarıveyadisfonksiyonuriskiartabilir(1).

B) Travay ve Doğumda Sistemik Analjezi Başlıca nöraksiyel doğum analjezisine anlatılmış olmasına rağmen bu kısımdatravay-doğum için sistemik opioid analjezisinden kısaca bahsedilecektir. Örneğin;koagülopati veya geçirilimiş bel-sırt cerrahisi nedeniyle nöraksiyel doğum analje-ziiçinuygunadayolmayangebelerefentanilveyaremifentanilgibilipiddeçözünenopioidlerle sistemik analjezi seçeneği sunulabilir. Bu seçeneklerden birisi iv hastakontrollüanaljezi(HKA)ilefentaniluygulamasıdır.Bunagöreuygulamaaşağıdabe-lirtilenşekildeyapılır(43):• Önceivbolus40-60µgfentanilverilir.• Sonrahazırlanmışolan20µg/mLfentanilsolüsyonundano HKAile20µgbolus,o 10dkkilitlikalmasüresio 4saatlikmaksimumdoz300µgayarlanır(43).AncakepiduralanaljeziylekıyaslandığızamanmaternalivHKAilefentanilileyenido-ğanda12saatevaranoksihemoglobinsatürasyonundadüşmeizlenmiştir(44).DiğerbirseçenekdehemivHKAhemdeintramüsküleryollauygulananmeperidingibigelenekselsistemikopioidleregöredahaiyianaljezisağlayanivHKAileremi-fentaniluygulamasıdır.Remifentaniliçininfüzyondurdurulduktansonrakandakikon-santrasyonunun%50azalmasıiçingeçenzaman(contextsensitivehalftime)yakla-şık3dkveUA/UV=0.29olup,oldukçadüşüktür.Fetustahızlametabolizeolmasıvebüyükdağılımhacminedeniyleremifentanilineliminasyonuçokhızlıdır.Bunedenlesistemikdoğumanaljezisindeparenteralopioidlerarasındaiyibirseçenekolarakka-bulgörmektedir(45).GüvenlibirivHKAileremifentaniluygulamasıiçinbirçokinternetsitelerivardıran-cak bunlardan IngiltereObstetrik Anestezi Birliği’nin sitesindeki uygulama kılavu-zundakiprotokolörnekverilebilir(46).İkimg’lık1ampülremifentanil100mL%0.9NaCliçinekonarakhazırlanarak20µg/mL’liksolüsyonodaısısında24saatsta-bilsaklanabilir.Protokollerdefarklıremifentanilbolusdozlarına(0.4-1µg/kg)rast-lanabilir(45).Ancakdahadüşükbolusdoz(10-30µg)sonrası20µg/mLsolüsyon-danivHKAileayarlanan2dkkilitlikalmasüresi,yanetkileraçısındandahagüven-liolabilir(47).RemifentanilivHKA’yabaşlamadanöncemutlakaanneninkalphızı,kanbasıncı,so-lunumhızı,SpO2,ileağrıvesedasyonskorlarıkaydedilir.SpO2tüminfüzyonboyun-ca sürekli takipedilirken, diğerparametrelerher30dk’dabirölçülebilir. Endikas-yonuyoksakardiyotakografimonitörizasyonugerekmez.OnbeşsaniyeveüzerindeSpO2<%90olursa,tüminfüzyonboyuncanazalkanülle2L/dkoksijenverilir.EğerhalendevamederseivHKAdurdurulur(46).İV-HKAileremifentanilNöraksiyelanaljeziyapılamadığızamanveyatekbaşınaiyibirdoğumanaljezisiseçeneğiolmasınarağmenmaternaldesatürasyonvesedasyongibiçokönemlidezavantajlarıvardır.Bunedenlebirebirhemşiretakibigerekenbiruygulamaolabileceğiunutulmamalıdır(17).

Sonuç ve Öneriler GerekASAgerekseACOG,doktorkontrolüaltındabirinsanınağrıçekmesininkabuledilebilirolmadığıgörüşündedirler.Bunedenletravay-doğumiçinheranneyedoğumanaljezisiseçeneklerisunulur.Anneadaylarınınistekleridoğrultusundabuteknikler-denbiriyapılıryadayapılmaz.Doğumanaljeziyöntemleriarasındakompletanalje-

506

Doğ

um A

nalje

zisi

20

DoğumAnaljezisi

zisağlayantekseçeneknöraksiyelanaljezisidir.Elbettevücudunyarısındanöralblokyapanbirteknik,bazınörohumoralvemekanikkomplikasyonlaranedenolabilir.Yo-ğunbirnöraksiyelblok, travay-doğumsüreciniolumsuzetkileyebilir.Zatenbirçokgebekadın,yoğunbirmotorblokyerineuteruskasılmalarınıhissetmekister.Çağ-daşvemoderntravay-doğumiçinyapılanbugünkünöraksiyelanaljeziveivHKAsis-temikopioidanaljeziprotokolleriyleminimalyanetkilerlegüvenliveyeterlianaljezisağlanabilmektedir.Bunedenlebubölümdesıklıklatercihedilennöraksiyelanaljezi(epiduralveyaKSE)için(EK1)(6,9,11,12,15,16)veacilsezaryengerektiğindeepidu-ralkateterdensezaryendecerrahianesteziiçin(EK2)(1,5,9,11,32)vehattabusağ-lanamadığıtakdirdeacilsezaryendepratikgenelanesteziuygulamasınaörnekpro-tokollersunulmuştur(EK3)(1).

Kaynaklar1.WongCA.EpiduralandSpinalAnalgesia/AnesthesiaforLaborandDelivery.In:ChestnutDH,PolleyLS,TsenLC,WongCA(eds).Chestnut’sObstetricAnesthesiaPrincipalsandPractice.4thedition.Philadelphia:ElsevierMosby2009;429-92.2.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsCommitteeonObstetricPractice.ACOGCommitteeOpinion.No.339:Analgesiaandcesareandeliveryrates.ObstetGynecol2006;197:1487-8.3.AmericanSocietyofAnesthesiologists.Statementonpainreliefduringlabor.1999(lastamendedon2010.Availableathttp://www.asahq.org/For-members/Standards-Guidelines-and-Statements.aspx).4.WongCA,ScavoneBM,PeacemanAM,McCarthyRJ,SullivanJT,DiazNT,YaghmourR,MarcusRJ,SherwaniSS,Spro-vieroMT,YilmazM,PatelR,RoblesC,GrouperS.Therisksofcesareandeliverywithneuraxialanalgesiagivenearlyver-suslateinlabor.NEngJMed2005;352:655-65.5.GunaydinB.ObstetricPainandItsManagementinthePerinatalPeriod:Whatdoweneedtoknow?In:KuczkowskiKM,DrobnikL(eds).InternationalTextbookofObstetricAnaesthesiaandPerinatalMedicine.Medmedia,Warsaw2010;34-9.6.SezerAÖ,GunaydinB.Efficacyofpatientcontrolledepiduralanalgesiaafterinitiationwithepiduralorcombinedspi-nalepiduralanalgesia.IntJObstetAnesth2007;16:226-30.7.Practiceguidelinesforobstetricanesthesia:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskFor-ceonObstetricAnesthesia.Anesthesiology2007;106:843-63.8.BromagePR.Epiduralanalgesia.Philadelphia,WBSaunders,1978:144.9.GunaydinB.ObstetrikveJinekolojikAnestezi.In:KeçikY,AlkışN,YörükoğluD,AlanoğluZ(eds).TemelAnesteziElKi-tabı.GüneşTıpKitabevleri,Ankara,2013;365-84.10.WongCA.Advancesinlaboranalgesia.IntJWomen’sHealth2009;1:139-54.11.GunaydinB.ObstetricPainandItsManagementinthePerinatalPeriod:Whatdoweneedtoknow?TürkAnestReanDerDergisi2010;38:320-30.12.WhittyR,GoldszmidtE,ArkesRK,CarvalhoJCA.DeterminationofED95forintrathekalplainbupivacainecombinedwithfentanylinactivelabor.IntJObstetAnesth2007;16:341-5.13.LevinA,DataS,CamannWR.Intrathecalropivacaineforlaboranalgesia:Acomparisonwithbupivacaine.AnesthAnalg1998;87:624-7.14.SiaAT,GoyRW,LimY,OcampoCE.Acomparisonofmedianeffectivedoseofintrathecallevobupivacaineandropi-vacaineforlaboranalgesia.Anesthesiology2005;102:651-6.15.VandeWeldeM,DreelinckR,DuboisJ,KumarA,DeprestJ,LewiL,VandermeerschE.Determinationofthefulldose-responserelationofintrathecalbupivacaine,levobupivacaine,andropivacaine,combinedwithsufentanil,forlaboranal-gesia.Anesthesiology2007;106:149-56.16.RileyET,RossBK.EpiduralandSpinalAnesthesia/AnalgesiaII.OpioidTechniques.In:ChestnutDH(ed).ObstetricAnesthesiaPracticeandPrinciples.Philadekphia,Elsevier,2004:349-68.17.PangD,SullivanG.Anesthesiaandanalgesiainlabour.ObstetGynaecolRepMed2008;4:87-92.18.SantosA,BravemenFR,FinsterM.In:BarashPG,CullenBF,StoeltingRK(eds).ClinicalAnesthesia.5thedition.Lip-pincottWilliamsandWilikins,2006;1152-80.19.GunaydinB.ObstetrikAnestezi.In:GunaydinB,DemirkıranO(çevirieditörleri).KlinikAnestezi.Ankara:NobelTıpKi-tabevleri,2012;1152-180.16.20.GinosarY,RileyET,AngstMS.Thesiteofepiduralfentanylinhumans:Thedifferencebetweeninfusionandbolusad-ministration.AnesthAnalg2003;97:1428-38.21.PolleyLS,GlostenB.Epiduralandspinalanalgesiaandanesthesia.I.LocalAnestheticTechniques.In:ChestnutDH(ed),ObstetricAnesthesiaPrincipalsandPractice,3rded,Philadelphia:ElsevierMosby,2004;324-348.22.BremerichDH,WAibelHJ,MierdlS,MeiningerD,ByhanhnC,ZwisslerBC,AckermannHH.Comparisonofcontinuousbackgroundinfusionplusondemanddoseanddemandonlyparturient-controlledepiduralanalgesia(PCEA)usingropi-vacainewithsufentanilforlaboranddelivery.IntJObstetAnesth2005;14:114-120.23.OkutomiT,SaitoM,MochizukiJ,AmanoK,HokaS.Adoubleblindrandomizedcontrolledepiduralanalgesiawithorwithoutabackgroundinfusionfollowinginitialspinalanalgesiaforlaborpain.IntJObstetAnesth2009;18:28-32.24.OkutomiT,SaitoM,MochizukiJ,KuczkowskiKM.Combinedspinal-epiduralanalgesiaforlaborpain:besttimingofepiduralinfusionfollowingspinaldose.ArchGynecol2009;279:329-34.25.KuczkowskiKM,ChandraS.Maternalsatisfactionwithsingle-dosespinalanalgesiaforlaborpaininIndonesia:a

507

Doğ

um A

nalje

zisi

21

DoğumAnaljezisi

landmarkstudy.JAnesth2008;22:55-58.26.GunaydinB,KayaK.AretrospectivesevenyearsauditofmodeofdeliveriesinatertiarycareuniversityhospitalofTurkey.AnesthPainIntensiveCare2013;17:51-4.27.SngBL,PayLL,SiaATH.Comparisonof2%lignocainewithadrenalineandfentanyl,0.75%ropivacaineand0.5%levobupivacaineforextensionofepiduralanalgesiaforurgentcaesreansectionafterlowdoseepiduralinfusionduringlabour.AnaesthIntensiveCare2008;36:659-64.28.BalajiP,DhillonP,RussellIF.Los-doseepiduraltopupforemergencycaesareandelivery:arandomisedcomparisonoflevobupivacaineversuslidocaine/epinephrine/fentanyl.IntJObstetAnesth2009;18:335-41.29. Allam J,Malhotra S,HemingwayC, Yentis SM. Epidural lidocaine-bicarbonate-adrenaline vs levobupivacaine foremergencycaesareansection:arandomisedcontrolledtrial.Anaesthesia2008;63:243-9.30.NganKeeW,KhawKS,TanPE,NgFF,KarmakarMK.Placentaltransferandmetaboliceffectsofphenylephrineandephedrineduringspinalanesthesiaforcesareandelivery.Anesthesiology2009;111:506-12.31.SmileyRM.Burdenofproof.Anesthesiology2009;111:470-2.32.BeilinY,BodianCA,WeiserJ,HossainS,ArnoldI,FeiermanDE,MartinG,HolzmanI.Effectsoflabourepiduralanal-gesiawithandwithoutfentanylonbreast-feeding.Aprospectivedouble-blindstudy.Anesthesiology2005;103:1211-7.33.DevroeS,CosterJD,VandeWeldeM.Breastfeedingandepiduralanalgesiaduringlabor.CurrOpinAnesthesiol2009;22:327-9.34.DarvishB,GuptaA,AlahuhtaS,DahlV,Helbo-HansenS,ThorsteinssonA,IresdtL,DahlgrenG.Managementofacci-dentalduralpunctureheadacheafterlabour:ANordicSurvey.ActaAnaesthesiol2011;55:46-53.35.BaysingerCL,PopeJE,LockhartEM,MercaldoND.Themanagementofaccidentalduralpunctureheadache:ANorthAmericansurvey.JClinAnesth2011;23:349-60.36.Güngörİ,GünaydınB,TekgulZ,DumanlarTanE,KayaK.Gebelerdeepiduralaralığınbelirlenmesindeistemsizduraponksiyonusıklığı:Retrospektifaraştırma.AnesteziDergisi2008;16:192-5.37.Practiceguidelinesfortheprevention,detection,andmanagementofrespiratorydepressionassociatedwithneura-xialopioidadministration.Anesthesiology2009;110-218-30.38.AlbrightA.Cardiacarrestfollowingregionalanesthesiawithetidocaineorbupivacaine.Anesthesiology1979;51:285-7.39.MulroyMF.Systemic toxicity and cardiotoxicity from local anesthetics: incidenceandpreventivemeasures.RegAnesthPainMed2002;27:556-61.40.http://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity41.ScavoneBM.Alteredlevelofconsciousnessaftercombinedspinalepidurallaboranalgesiawithintrathecalfenatnylandbupivacaine.Anesthesiology2002;96:1021-2.42.FragnetoRY,FischerA.Mentalstatuschangeandaphasiaafterlaboranalgesiawithintrathecalsufentanil/bupiva-caine.AnesthAnalg2000;90:1175-6.43.WongCA.ObstetricalAnesthesiologyHandbookCA-2.Chicago:NortwesternUniversityPrenticeWomenHospitalPublisher,2007;p2644.NikkolaEM,EkbladUU,KeroPO.IntravenousfentanylPCAduringlabour.CanJAnesth1997;44:1248-55.45.VolmanenP.Willremifentanilbealabouranalgesic?IntJObstetAnesth2004;13:1-4.46.file://C:/Documents%20and%20settings/PC/Desktop/pca_remi_labour_ninewells.pdf47.www.remipca.org/bxt/fr/information.htlm