• DOWÓD Z OPINII BIEGŁEGO LEKARZA

PSYCHIATRY Janusz Heitzman

Instytut Psychiatrii i Neurologii

• ROZPOWSZECHNIENIE CHORÓB PSYCHICZNYCH

• Zaburzenia „nerwicowe” (lękowe

, związane ze stresem, pod postacią somatyczną)

• Zaburzenia osobowości • Psychozy ostre • Psychozy przewlekłe • OBJAWY CHORÓB PSYCHICZNYCH:

• Zewnętrzne cechy zaburzeń psychicznych:

1.Wygląd zewnętrzny 2.Nastrój 3.Przekaz werbalny

4.Zaburzenia myślenia 5.Zaburzenia spostrzegania 6.Zaburzenia funkcji poznawczych

Względność oceny środowiska –

szerokie pojęcie normy

• WYGLĄD ZEWNĘTRZNY • sposób ubierania się

(zaniedbania higieniczne, niemożność dobrania stroju,wiele warstw odzieży,styl i kolor)

• sposób poruszania się (zaburzenia ruchowe, przyspieszenie, spowolnienie, niepokój)

• sposób zachowania (agresja, niepewność, szukanie aprobaty osoby towarzyszącej)

• NASTRÓJ

• Beztroska, nieśmiałość i

niepewność - otępienie; • Euforia, postawa wyższościowa –

mania; • Smutek, osłabienie reakcji

emocjonalnych, twarz amimiczna – depresja;

• Euforia, krotochwilność, brak dystansu - uszkodzenie płatów czołowych;

• Apatia, zubożenie ekspresji emocji –schizofrenia.

• Zaburzenia przekazu werbalnego • Mowa spowolniała, dyzartryczna,

jąkanie; • Afonia • Afazja: – - ruchowa – - czuciowa – - mieszana

• Zaburzenia myślenia

I. Dotyczące formy: • natłok, gonitwa myśli; • spowolnienie, otamowanie; • drobiazgowość. II. Dotyczące treści: • urojenia;

• myśli natrętne; • fobie; • konfabulacje; • odpowiedzi przybliżone.

• Zaburzenia spostrzegania • Wytwórcze: - omamy - iluzje

• Ubytkowe: - nie rozpoznawanie znanych miejsc,

twarzy.

• DOWÓD Z OPINII BIEGŁEGO

LEKARZA • Proces karny • Proces cywilny

• Zakres opinii w sprawach karnych

• art.31kk. – ocena

poczytalności;

• zdolność do udziału w

czynnościach procesowych;

• zdolność do pobytu w areszcie

śledczym;

• zdolność do odbywania kary;

• ocena działań innych lekarzy.

• Zakres opinii w procesie cywilnym:

• Postępowanie odszkodowawcze: psychiczne skutki urazów fizycznych, ocena „reakcji żałoby”, PTSD;

• Ocena zdolności do czynności prawnych (testament, umowa cywilno-prawna);

• Orzecznictwo rentowe, w tym: „inwalidztwo wojenne”;

• Sprawy rodzinne; • Ubezwłasnowolnienie.

• Problem doboru biegłych • Kwalifikacje • Kompetencje

• Podejście do materiału dowodowego

• Sposób formułowania i uzasadniania wniosków

• Opinie wielospecjalistyczne – indywidualne czy kompleksowa.

• Odmienne oczekiwania:

Lekarz leczący

– empatia

– zaufanie

– postawa terapeutyczna

Lekarz – biegły

– podejście neutralne

– krytycyzm

– obiektywizm

• Cele medycznych nauk

stosowanych:

1. Epidemiologia:

- obejmuje zmienność zjawisk

masowych, typowe sploty

okoliczności, metody sterowania

zjawiskami masowymi i ich

ocenę - opis zbiorowości nabiera

waloru kategorycznego.

- (K.Jaegerman, Z. Marek)

• Cele medycznych nauk

stosowanych:

2. Medycyna kliniczna

- obejmuje proces diagnozy,

leczenia, rokowanie- sfera tego

co prawdopodobne (de facto

sfera niewiedzy) kwalifikowana

jest jako kategoria akceptująca.

• Cele medycznych nauk

stosowanych:

3. Opiniowanie lekarskie:

obejmuje ustalanie związku

przyczynowego, klasyfikację,

identyfikację z rekonstrukcją- sfera

tego co prawdopodobne (sfera

niewiedzy) w postępowaniu karnym

kwalifikowana jako kategoria

odrzucająca („brak podstaw, aby

tak było�h)-

• Przesłanki do zasięgnięcia opinii o poczytalności:

• Rodzaj czynu.

• Informacje, że podejrzany w przeszłości korzystał z pomocy psychiatry.

• Informacje wskazujące na występowanie uzależnienia.

• Przesłanki wymagają spełnienia kryteriów:

• psychiatrycznych (zakłócenia

funkcji psychicznych); • psychologicznych ( poziom

wydolności intelektualnej); • wolicjonalnych (kierowania

swoim postępowaniem).

Nie ma prostej zależności pomiędzy

rozpoznaniem choroby a oceną poczytalności.

• Ocena zdolności do udziału w czynnościach procesowych

• Postępowanie zawiesza się gdy (art. 22 § 1 k.p.k.):

– zachodzi długotrwała przeszkoda uniemożliwiająca jego prowadzenie,

– oskarżony nie może brać udziału z powodu choroby psychicznej lub innej ciężkiej choroby.

• Stwierdzenie tej przyczyny zawieszenia wymaga dopuszczenia dowodu z opinii biegłych psychiatrów (art. 202 § 1 k.p.k.).

• Prawna wykładnia pojęcia choroby

psychicznej uzasadniającej zawieszenie postępowania:

Wyrok Sądu Najwyższego z 1979r.: • Nie każda choroba psychiczna

wyklucza udział w postępowaniu. • Choroba musi pozbawiać

oskarżonego faktycznej

możliwości brania udziału w czynnościach i rozumnej obrony.

• Oskarżony mimo udziału obrońcy:

– nie rozumie w sposób właściwy znaczenia czynności procesowych,

– nie potrafi składać sensownych oświadczeń.

• Jak jest na świecie? • Zasady orzekania cechują się dużą

dozą pragmatyzmu i opierają się na licznych, precyzyjnych wytycznych (Kanada, Australia, USA, Europa Zach.)

• Nacisk położony jest szczególnie na elementarne czynności procesowe: – zdolność bronienia się, – komunikacja z prawnikiem, – zrozumienie przedmiotu sprawy i

możliwych konsekwencji swoich działań przed Sądem.

• A jak w Polsce? • Nie ma jednoznacznych kryteriów

ustawowych i wykładni prawnej. • Brak precyzyjnych wytycznych

medycznych oraz chęci ich uzgodnienia.

• Znacząca subiektywność opinii. • Kryteria choroby psychicznej

uzasadniające zawieszenie postępowania.

• Realna możliwość zaistnienia konsekwencji w postaci zagrożenia dla życia lub zdrowia oskarżonego.

(kryterium medyczne)

• Brak faktycznej możliwości do brania udziału w procesie lub zdolności rozumnej obrony, mimo obecności obrońcy.

(kryterium medyczno-psychologiczne)

• Inne choroby uzasadniające

zawieszenie postępowania.

• możliwość zaistnienia Realna

konsekwencji w postaci zagrożenia dla życia lub zdrowia oskarżonego.

Uwaga: Druk ZUS-ZLA nie

przesądza o niezdolności do

udziału w czynnościach procesowych!

• Zdolność do zatrzymania w

areszcie śledczym

Pytania do biegłego:

• Czy stan zdrowia pozwala na zatrzymanie

• Jakie warunki należy zapewnić (policyjna izba zatrzymań, „zwykły” areszt, wyłącznie szpital);

Czynniki ryzyka przy ocenie

biegłego:

• Wpływ nagłego stresu na choroby somatyczne;

• Brak dokumentacji lekarskiej.

• Zdolność do odbywania kary

• Czy skazany rozumie sens odbywania kary

• Czy jego stan zdrowia pozwala na pobyt w zakładzie karnym

• Czy może być leczony przez więzienną służbę zdrowia

• Problem oceny zdolności do wykonywania kary zastępczej

• TYPOWA REAKCJA NA UJAWNIONY KONFLIKT Z PRAWEM:

ostry stres; przygnębienie, lęk; wizyta u psychiatry –

zaświadczenie;

ulga; dalsza ucieczka przed

konfrontacją z rzeczywistością; utrwalone zaburzenie

funkcjonowania we wcześniejszych rolach.

• OBAWY ZWIĄZANE Z

ROZPOZNANIEM DEPRESJI

• Zachowania autodestrukcyjne i próby samobójcze. – Nie mogą być traktowane jako

bezsprzeczny, niewątpliwy i wyłączny dowód na istnienie takich zaburzeń psychicznych, które stanowią podstawę zawieszenia postępowania.

– Wieloraka motywacja takich zachowań.

• Zachowania autodestrukcyjne i

próby samobójcze • Z wyroku Europejskiego Trybunału

Praw Człowieka (30210/96) – październik 2000: – Zaburzenia osobowości przejawiające

się w postaci reaktywnych objawów depresyjnych z tendencjami samobójczymi nie stanowią same w sobie przeszkody do udziału w rozprawach.

– Mogą być wynikiem subiektywnego poczucia krzywdy i cierpienia.

– Sposób nacisku na organy wymiaru sprawiedliwości.

• JATROGENNE SKUTKI ZAŚWIADCZEŃ LEKARSKICH:

• Przewlekłość procesu jest stanem niekorzystnym, często pogarszającym kondycję zdrowotną.

• Ucieczka w chorobę jest szkodliwa i pogłębia sytuację stresową.

• Doraźna korzyść pozbawia motywacji do skutecznego leczenia.

• OCENA DZIAŁAŃ INNYCH

LEKARZY

• I. Poświadczenie nieprawdy • II. Prawidłowość postępowania

lekarskiego • III.Ocena narażenia –

wątpliwości biegłych związane z brzmieniem art. 160 kk.

Problematyka uzależnień w codziennej pracy

prokuratora:

- ocena, czy Przesłuchanie

nietypowe zachowanie osoby

przesłuchiwanej wynika z wpływu środka uzależniającego, choroby psychicznej, czy też przyjętej linii obrony;

– Decyzja o zatrzymaniu

możliwość wystąpienia objawów zagrażających życiu;

dowodów Zgromadzenie

umożliwiających opracowanie opinii lekarskiej.

Wg wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

pod pojęciem uzależnienia należy rozumieć:

„ Patologiczne używanie substancji prowadzące

do wyraźnego upośledzenia

funkcjonowania lub cierpienia

psychicznego”.

• Działanie pod wpływem

narkotyku nie jest równoznaczne z uzależnieniem. Ustalenie, czy sprawca działał w stanie po użyciu tego środka jest możliwe na podstawie:

• Badania lekarskiego

(wyjątkowo)

• Analizy zeznań świadków (trudne)

• Badań laboratoryjnych

• Zespół odstawienia:

• Dominujące: głód substancji,

lęk, drażliwość, osłabienie, zmęczenie, ziewanie

• Somatyczne: nudności, wymioty, obfite pocenie się, łzawienie, katar, „gęsia skórka”, drżenia i drgawki, źrenice (szerokie), biegunka, gorączka, bóle mięśni

• Sterydy anaboliczne

• W początkowym okresie – euforia, wzmożenie aktywności

• W dalszej fazie – agresja, drażliwość, lęk, depresja lub faza maniakalna, wybuchy gniewu.

• PODSUMOWANIE • Jakie kwalifikacje powinien

posiadać biegły w danej sprawie?

• Jak stawiać biegłym pytania? • Jakie dowody udostępnić? • Jak ocenić opinię? • „DOBRA” OPINIA LEKARSKA: • Musi odpowiadać ogólnym zasadom

opiniowania sądowo-lekarskiego.

• Porusza się wyłącznie w ramach określonych przez obowiązujące prawo.

• Oparta na wiarygodnych przesłankach oraz obiektywnych danych i wynikach badań.

• Wnioski logiczne i umotywowane zgodnie z obowiązującą wiedzą.

• Krytyczna ocena wszystkich dostępnych informacji.

• „DOBRA” OPINIA LEKARSKA

/c.d./: • Wnioski nie mogą wypływać z

przypuszczeń lub domniemań. • Rola lekarza biegłego vs. lekarza

klinicysty.

• Nie może pomijać oceny psychologicznej – postulat integracji biegłych.

• W konkluzji opisuje aktualny stan psychiczny, a informacje o przeszłości chorobowej traktuje pomocniczo.

• Biegły ma odpowiedzieć ściśle na zadane pytanie - o możliwość stawania przed Sądem – nie opisywać czy oskarżony jest zdrowy czy chory.

• NAJCZĘSTSZE POWODY

BŁĘDNYCH OPINII PSYCHIATRYCZNYCH

• Mylenie roli /lekarz, biegły, prawnik/.

• Lęk przed zachowaniami autodestrukcyjnymi i próbami samobójczymi podejrzanego.

• Agrawacja, symulacja, „depresja udawana”.

• Niedostateczny czas i uwaga poświęcone badaniu oraz analizie danych.

• Mała wiedza i doświadczenie orzecznicze.

• Zbytnia łatwowierność biegłego.