Dr Michel Mallaret Dr Michel Mallaret

Centre Evaluation Information Centre Evaluation Information Pharmacodépendance/AddictovigilancePharmacodépendance/Addictovigilance

Octobre 2012 Octobre 2012

Dépendance aux médicaments, Dépendance aux médicaments, aux “drogues”, (et alcool, aux “drogues”, (et alcool,

tabac)tabac)

Dépendance- relation aliénante à une substance psychoactive dont l’absence de

consommation entraine un malaise psychique, voire physique caractérisé par un état de manque.

- sensation de plaisir et/ou le soulagement du mal être apporté par la substance induisent un désir obsessionnel incontrôlable hautement prioritaire de s'en procurer et d'en consommer de manière compulsive, quelles que soient les conséquences pour sa santé.

Addiction=> Elargissement du concept aux toxicomanies sans drogue- - dépendances sans produits = addictions comportementales

- le jeu pathologique, les achats compulsifs,- les troubles du comportement alimentaire (anorexie, boulimie)- le sexe, le sport, le travail pathologique, internet

(cyberdépendance)...

L’usage de “drogues” :L’usage de “drogues” :

““Autrefois et ailleurs” : rituel religieux (chaman, Autrefois et ailleurs” : rituel religieux (chaman,

“sorcières”, etc.), de chasse, de passage à l’âge adulte“sorcières”, etc.), de chasse, de passage à l’âge adulte

Sanctions si usage non rituelSanctions si usage non rituel

Contexte actuel d’hyperconsommation, de jouissance ; Contexte actuel d’hyperconsommation, de jouissance ;

“je veux tout tout de suite” ; “je m’éclate, je me “je veux tout tout de suite” ; “je m’éclate, je me

défonce”défonce”

Le toxicomane ne fait qu’aller au bout de cette logiqueLe toxicomane ne fait qu’aller au bout de cette logique

Usage simple

consommation ponctuelle par curiosité, par entrainement

Abus, Usage nocif ou abusif

- consommation répétée avec dommages physiques, psycho-affectifs ou sociaux, pour le sujet ou son environnement ; accidents, violences sous l'emprise du produit

Dépendance ou Assuétude

- incapacité à ne pas consommer, sous peine d'une souffrance physique et/ou psychique, en pleine conscience des conséquences négatives personnelles ou professionnelles.

- vie du sujet focalisée autour de la recherche et de la prise du produit.

L’usage de médicaments :L’usage de médicaments :

Frontière ténue entre drogues et médicamentsFrontière ténue entre drogues et médicaments

Des médicaments peuvent devenir des drogues Des médicaments peuvent devenir des drogues

(héroïne, etc.)(héroïne, etc.)

Tout dépend de son usageTout dépend de son usage

Dépendance peut être inévitable et “acceptée”Dépendance peut être inévitable et “acceptée”

Ex. : douleur et morphine/ Ne pas arrêter brutalement !Ex. : douleur et morphine/ Ne pas arrêter brutalement !

Médicaments ne peuvent pas être “solution à tout”Médicaments ne peuvent pas être “solution à tout”

La dépendance est-elle nocive ?La dépendance est-elle nocive ?

Conséquences médicales ?Conséquences médicales ?

Conséquences sociales ?Conséquences sociales ?

Prise en charge médicalePrise en charge médicale

Prise en charge socialePrise en charge sociale

Prise en charge de la sociétéPrise en charge de la société

““La seule répression ne marche pas”La seule répression ne marche pas”

«Environnement»

Personne Substance

Dépendance :Dépendance :

RencontreRencontre

entre...entre...

puis …puis …

perte de contrôleperte de contrôleconséquences néfastesconséquences néfastes

Drogues, médicaments, alcool, tabac, Drogues, médicaments, alcool, tabac, “même prévention” ! “même prévention” !

Prévention primaire : on ne se “drogue” pasPrévention primaire : on ne se “drogue” pas

Prévention secondaire : on évite de devenir davantage Prévention secondaire : on évite de devenir davantage

dépendant ; on réduit les risques et complications liés dépendant ; on réduit les risques et complications liés

à la dépendanceà la dépendance

Prévention tertiaire : on ne se drogue plus mais on Prévention tertiaire : on ne se drogue plus mais on

évite de rechuterévite de rechuter

Les trois sont utiles !!!!!!!Les trois sont utiles !!!!!!!

Prévention de dépendance ?Prévention de dépendance ?

Ne pas être seulNe pas être seul !!! Ne pas se “décharger” sur les seuls : !!! Ne pas se “décharger” sur les seuls :

CopainsCopains

ParentsParents

EducateursEducateurs

Médecins, psychothérapeutes, pharmaciens, etc.Médecins, psychothérapeutes, pharmaciens, etc.

PoliciersPoliciers

Etc.Etc.

Communiquer sur les drogues, Communiquer sur les drogues, médicaments, alcool, tabac ! (1)médicaments, alcool, tabac ! (1)

En parler et en En parler et en REREparler ++++ !!!!!parler ++++ !!!!!

Tôt chez l’Enfant ; répéter messages pour prévenir Tôt chez l’Enfant ; répéter messages pour prévenir

rencontres multiplesrencontres multiples

Lutte difficile contre publicités (ex : alcool,etc.) et Lutte difficile contre publicités (ex : alcool,etc.) et

l’hyperconsommation de toutl’hyperconsommation de tout

““Je veux tout, tout de suite et en jouir” = “discours du Je veux tout, tout de suite et en jouir” = “discours du

toxicomane”toxicomane”

Communiquer ! (2)Communiquer ! (2)

Ecologie, valeur positive : éviter les toxiques de Ecologie, valeur positive : éviter les toxiques de

l’environnement (industries chimiques, amiante, etc;)l’environnement (industries chimiques, amiante, etc;)

Pourquoi ne pas valoriser un comportement évitant les Pourquoi ne pas valoriser un comportement évitant les

toxiques qu’on s’administre ?toxiques qu’on s’administre ?

Communiquer ! (3)Communiquer ! (3)

Ne pas en prendreNe pas en prendre (Prévention primaire) ! Ex. : les (Prévention primaire) ! Ex. : les

médicaments ne sont pas des bonbons ! Ne pas en médicaments ne sont pas des bonbons ! Ne pas en

“demander” au médecin ! “demander” au médecin !

Connaître bénéfices de faible accessibilité : cocaïne en Connaître bénéfices de faible accessibilité : cocaïne en

F au XXF au XXièmeième

Connaître bénéfices de l’interdit : certains ne Connaître bénéfices de l’interdit : certains ne

transgressent pas !Les valoriser (ne pas brocarder ltransgressent pas !Les valoriser (ne pas brocarder les es

abstinents d’alcool) !abstinents d’alcool) !

Communiquer ! (4)Communiquer ! (4)

Connaître effets pervers de l’interdit : transgression Connaître effets pervers de l’interdit : transgression

‘’ ‘’ ‘’ ‘’ ‘’ ‘’ diabolisation: satanisme attire certains diabolisation: satanisme attire certains

‘’‘’la drogue, c’est de la merde” ne décourage pas la drogue, c’est de la merde” ne décourage pas

usagers de cannabis (Shit!) !usagers de cannabis (Shit!) !

Connaître effets pervers de la prohibition (cf alcool Connaître effets pervers de la prohibition (cf alcool

prohibé aux USA, années 1920 : prohibé aux USA, années 1920 : alcool ; alcool ; trafics trafics

Communiquer ! (5)Communiquer ! (5)

Informer sur risques des substances Informer sur risques des substances (insuffisant : “Fumer tue”)(insuffisant : “Fumer tue”)

Informer sur risques “d’accessibilité à tout” :Informer sur risques “d’accessibilité à tout” :

Ex : alcool et tabac plutôt accessibles en FranceEx : alcool et tabac plutôt accessibles en France

= 90.000 morts / an en F. Coût social,etc.= 90.000 morts / an en F. Coût social,etc.

Prendre en compte le PLAISIR ressenti, le Prendre en compte le PLAISIR ressenti, le

SOULAGEMENT de symptômes (ex : angoisse) par drogue, SOULAGEMENT de symptômes (ex : angoisse) par drogue,

médicament, alcool, tabacmédicament, alcool, tabac

Communiquer sur complications ; ne pas banaliser !Communiquer sur complications ; ne pas banaliser !

Communiquer ! (6)Communiquer ! (6)

Pourquoi se drogue -t-on ? Prévenir si facteurs favorisants de Pourquoi se drogue -t-on ? Prévenir si facteurs favorisants de

risque ; inégalité d’appétence et de dépendance aux substancesrisque ; inégalité d’appétence et de dépendance aux substances

Ne pas culpabiliser “à tort et à travers” : “si le jeune se drogue, Ne pas culpabiliser “à tort et à travers” : “si le jeune se drogue,

c’est la faute des parents” ! c’est la faute des parents” !

Avoir un discours cohérent (Avoir un discours cohérent (≠ de : “les jeunes ne doivent pas ≠ de : “les jeunes ne doivent pas se se

droguer mais Papa boit et Maman se bourre de médicaments”)droguer mais Papa boit et Maman se bourre de médicaments”)

La dépendance (addiction) est une La dépendance (addiction) est une maladie, doit être prise en maladie, doit être prise en

chargecharge (la délinquance liée à la toxicomanie doit être prévenue (la délinquance liée à la toxicomanie doit être prévenue

mais aussi réprimée)mais aussi réprimée)

Tout pousse à plus de médicaments!Tout pousse à plus de médicaments! Les malades consultent un médecin surtout pour une prescription Les malades consultent un médecin surtout pour une prescription

Médicament soulage vite les symptômes (insomnie)Médicament soulage vite les symptômes (insomnie)

(plus vite qu’une psychothérapie)(plus vite qu’une psychothérapie)

Moins d’effets indésirables qu’alcool (ex : tranquillisants)Moins d’effets indésirables qu’alcool (ex : tranquillisants)

C’est “remboursé”C’est “remboursé”

C’est plus “facile” pour un médecin de prescrire un somnifère que de parler C’est plus “facile” pour un médecin de prescrire un somnifère que de parler

avec l’insomniaque des causes d’insomnieavec l’insomniaque des causes d’insomnie

Somnifère : peu cher ; les industriels ont intérêt à en vendre beaucoup !Somnifère : peu cher ; les industriels ont intérêt à en vendre beaucoup !

Sécurité Sociale : moins de contrôles pour médicaments peu chersSécurité Sociale : moins de contrôles pour médicaments peu chers

Antipsychotiques

HallucinogènesPsychodysleptiques

Stimulants

Psycholeptiques= Dépresseurs

PsychoactifsPsychoactifs

Hallucinogènes (cannabis, LSD,…)

Stimulants:nicotine,amphétamine cocaïne

Dépresseurs: hypnotiques, anxiolytiques, alcool opiomimétiques

MDMA PCP

Cannabis

L'herbe (marijuana, ganja, beuh, ....) - feuilles, tiges et sommités fleuries, séchées +/- écrasées- fumée généralement avec du tabac, roulée en cigarette ("joint", "pétard"...)- teneur en THC selon l’espèce, la maturation de la plante et la méthode de culture

La résine (haschisch, hasch, shit, chichon, ...) - à partir des sommités fleuries de la plante- en plaques compressées, barrettes vertes, brunes ou jaunes selon les régions de production- fumée généralement avec du tabac ("le joint")«Coupé» avec des substances +/- toxiques=> henné, cirage, paraffine ... sable, farine, silice, microbilles de verre !!!

Cannabis

Mécanismes d'action- 1964 : découverte du principe psychoactif : Δ9-tétrahydrocannabinol (THC)- 1990 : identification des récepteurs CB1 dans le système nerveux central- 1992 : découverte des ligands endogènes : endocannabinoïdes.

-THC : molécule très liposoluble => effet quasi immédiat lors de sa consommation en joints.- s'accumule dans les graisses =>

- présent longtemps dans l'organisme- effets cannabiniques lors des régimes

Usage de cannabisen France

Cannabis- consommation de cannabis des jeunes français : une des plus élevées d'Europe=> 38% des 15-16 ans scolarisés déclarent avoir déjà expérimenté le cannabis !!!

- au delà de 45 ans, chute de la consommation

- cannabis consommé en Europe provient surtout du Maroc (Rif) et de l'Espagne.

Effets psychoactifsde l’héroïne

L'héroïne est un opiacé puissant, obtenu par

synthèse à partir de la morphine, extraite du pavot.

Cocaïne, Crack

Présentation et modes de consommation- fine poudre blanche, cristalline sans odeur.- "sniffée" (ligne de coke) ; parfois injectée IV, mais pas fumée car détruite

- Crack (cocaïne base ou free base)=> inhalé, fumé seul ou avec tabac ou marijuana.=> Parfois injecté sous forme d'huile.

Ecstasy (MDMA) L’ecstasy est un produit de synthèse recherché pour ses effets stimulants,

particulièrement dans les milieux festifs.

Poster pour une rave

Nouvelles drogues de synthèse

Accès via InternetAccès via Internet

Un «DHL bien anodin» : de «l’encens végétal»«spice» :1518 sachets ; 3,294 kg ; 492 €

«spice» :«encens végétal» contenantHU-210, cannabinoïde de synthèse 800x

plus puissant que THC

Plantes hallucinogènes

Datura

                                                                  

Peyote

Détournement des médicaments, lié à l’abus et à la dépendance

« Problème n°1 » aux USA Médicaments opiacés, première entrée dans la

dépendance (> cannabis) chez jeunes américains Coût sanitaire, social et économique En France, sous-estimation diminue Ex : un antidépressseur dont l’abus est méconnu,

est l’objet de détournement, d’abus chez 1/ 1000 patients

Questionnaire auprès de patients«toxicomanes»

Ordonnances falsifiées et dépendance

Neurone : site d’action des psychoactifs

SiteSite d’action des psychoactifs d’action des psychoactifs

5 Intra-cellulaire5 Intra-cellulaire

3 le neuromédiateur

2Transporteur du neuromédiateur2Transporteur du neuromédiateur

4 membranaire: le récepteur4 membranaire: le récepteur

1 le neurone1 le neurone

Neuromédiateurs concernés par drogues et médicaments:

Dopamine GABA Glutamate Sérotonine Noradrénaline Opioïde Acétyl choline Anandamide (ligand des récepteurs CB)

Substances, neuromédiateur, site d’actionSubstances, neuromédiateur, site d’actionVTA, N. Accumbens, amygdaleVTA, N. Accumbens, amygdale

Cocaïne, amphétamines : DA, GABA Cocaïne, amphétamines : DA, GABA

Opiacés : P.opioïde, DA, endocannabinoïdesOpiacés : P.opioïde, DA, endocannabinoïdes

Delta 9 THC : ‘’ ‘’ ‘’Delta 9 THC : ‘’ ‘’ ‘’

Ethanol : ‘’ ‘’ ‘’, GABA Ethanol : ‘’ ‘’ ‘’, GABA

Nicotine : ‘’ ‘’ GABA, A.C nicotinique, Nicotine : ‘’ ‘’ GABA, A.C nicotinique,

Inhibition de recapture de dopamine

Inhibiteur de transporteur de dopamine:Cocaïne

synaptique (DAT) vésiculaire (VMAT)

Transporteur de la dopamine synaptique(DAT)

Le THC agit sur les récepteurs aux cannabinoïdes CB1 (et CB2 périphériques)

Cannabis

Mode d’action des antidépresseurs : inhibition recapture Mode d’action des antidépresseurs : inhibition recapture noradrénaline, sérotoninenoradrénaline, sérotonine

Récepteur GABAA

- récepteur canal chlore- hyperpolarisation

Pharmacodépendance ; abusPharmacodépendance ; abus

Dépendance psychologique ; potentiel d’abus “Accrochage” ; Dépendance psychologique ; potentiel d’abus “Accrochage” ;

rechuterechute

Tolérance pharmacodynamique ; Tolérance pharmacodynamique ; doses “Accoutumance” doses “Accoutumance”

Sensibilisation : augmentation d’effets quand reprise de substanceSensibilisation : augmentation d’effets quand reprise de substance

Dépendance physique ; S. sevrage ; “Manque”Dépendance physique ; S. sevrage ; “Manque”

Diagnostic de pharmacodépendance, Diagnostic de pharmacodépendance, pas toujours facile si :pas toujours facile si :

Médicament (héroïne : médicament en 1951)Médicament (héroïne : médicament en 1951)

Usage intermittent (usage, abus, rechute Usage intermittent (usage, abus, rechute Dc) Dc)

(dépendance psychologique +++ ; tolérance +++) (dépendance psychologique +++ ; tolérance +++)

Ex : hallucinogènes , cocaïne Ex : hallucinogènes , cocaïne

Dépendance à posologie normale (BDZ)Dépendance à posologie normale (BDZ)

Pas de sevrage (substance non arrêtée) Pas de sevrage (substance non arrêtée)

(troubles neuropsy. ; 1/2 vie élimination longue) (troubles neuropsy. ; 1/2 vie élimination longue)

(cocaïne ; cannabis ; antidépresseurs,...)(cocaïne ; cannabis ; antidépresseurs,...)

Dépendance chez usagers USA (Anthony, 1994)

Agent EVER USED*% ADDICTION % RISK OF ADDICTION %

Tobacco 75.6 24.1 31.9

Alcohol 91.5 14.1 15.4

Illicit drugs 51.0 7.5 14.7

Cannabis  46.3 4.2 9.1

 Cocaine   16.2 2.7 16.7

 Stimulants  15.3 1.7 11.2

 Anxiolytics  12.7 1.2 9.2

Analgesics  9.7 0.7 7.5

Psychedelics  10.6 0.5 4.9

 Heroin  1.5 0.4 23.1

 Inhalants  6.8 0.3 3.7

Dépendance psychique (« accrochage »)Voie méso-cortico-limbique et dopamine

Un «accrochage» : Voie méso-cortico-limbique (dopamine) «circuit de la récompense»

Plaisir et mémorisation du plaisir

nucleus accumbens dopamine

Airetegmentoventrale

CxLimbiquepréfrontal

Interaction des opioïdes (vert) avec le système dopaminergique

(rouge) de la récompense

Echelle d’hédonie selon évolution dans dépendance (1ère administration)

II Tolérance pharmacodynamique«Accoutumance»

• Diminution des effets pour une même dose• Nécessité d’augmenter les doses pour obtenir le

même effet

Echelle d’hédonie selon évolution dans dépendance (administration chronique)

III SensibilisationIII Sensibilisation

Augmentation des effets à la deuxième Augmentation des effets à la deuxième administrationadministration

Connue pour activité locomotriceConnue pour activité locomotrice ‘’ ‘’ ‘’ ‘’ amphétaminesamphétamines ‘’ ‘’ toutes substances entraînant toutes substances entraînant

une dépendanceune dépendance

                                                      

        

Tomographie à émission de positons :sensibilisation comportementale (cocaïnomane)•La visualisation de vidéo de cocaïne «active» l’amygdaleet le cortex cingulaire

Une vidéo de paysage n’a pas le même effet !

Réadministration augmente libération de Réadministration augmente libération de NoradrénalineNoradrénaline

IV Syndrome de Sevrage (« manque »)IV Syndrome de Sevrage (« manque »)

« Up-regulation », hypersensibilité« Up-regulation », hypersensibilité Augmentation de densité des récepteurs à Augmentation de densité des récepteurs à

surface membranairesurface membranaire Libération de catécholamines Libération de catécholamines Effets en «miroir» (majorés par antagoniste)Effets en «miroir» (majorés par antagoniste) Phénomène de stressPhénomène de stress

IV Syndrome de Sevrage (« manque »)IV Syndrome de Sevrage (« manque »)

Attention aux arrêts brutaux intempestifs ! Attention aux arrêts brutaux intempestifs ! 

Benzodiazépines (tranquillisants, somnifères)Benzodiazépines (tranquillisants, somnifères)

Rebond d’insomnieRebond d’insomnie Angoisse : nouveau symptômeAngoisse : nouveau symptôme Crise d’épilepsie de sevrage (100.000 si tous Crise d’épilepsie de sevrage (100.000 si tous

les français arrêtent les BDZ, brutalement !)les français arrêtent les BDZ, brutalement !)

Echelle d’hédonie pendant sevrage

Echelle d’hédonie selon évolution:Sevrage prolongé- Rechute

Atteinte fonctionnelle activité cérébrale Atteinte fonctionnelle activité cérébrale après méthamphétamine («speed»)après méthamphétamine («speed»)

14 mois après l’arrêt14 mois après l’arrêt de méthamphétamine de méthamphétamine

Ecstasy et terminaisonsdes neurones

Lésionsterminaisonsneuronalessérotoninergiques:

Élagage («pruning»)

Complications de dépendanceComplications de dépendance

Alcool, tabac : 90.000 mortsAlcool, tabac : 90.000 morts Cannabis : Accidents routiers, psychoseCannabis : Accidents routiers, psychose Cocaïne : complications cardiaquesCocaïne : complications cardiaques Héroïne : décès (overdose)Héroïne : décès (overdose) Complications injection (etc) : SIDA, hépatite Complications injection (etc) : SIDA, hépatite

C, B,…C, B,… Benzodiazépines : risque Benzodiazépines : risque tr.cognitifsRebond tr.cognitifsRebond

d’insomnied’insomnie